Echokardiografia ľavej predsieneMUDr.Peter Kapusta, OFD SsÚSCCH

VII. Stredoslovenský kardiologický deň

20.október 2016Hotel LUX Banská Bystrica

Anatómia ľavej predsiene

- zadná časť - pľúcne žily

- predná stena - uško ĽP

- IAS oddeľuje ľavú a pravú predsieň

- mitrálna chlopňa - integrálna súčasť ľ. komory

- patológia má vplyv na ĽP

Variabilita anatomických štruktúr:

- FOA : 25-30% zdravej populácie

- variabilita veľkosti a tvaru uška ĽP

Veľkosť a objem ľavej predsienie

- BMI, veľkosťou ľavej komory, vek, pohlavie, obezita

- vek : A > E transmitrálneho prietoku

- veľkosť ĽP s vekom narastá

- aktívny šport ↑ objem ĽP

- pohlavie: ženy ↓ menší ESV ĽK ↔ majú väčšiu EF ĽP

- rasa: Aziati ↓ BMI ↔ ↓ objem ĽP

Funkcia ľavej predsienie- optimálna náplň ĽK pre efektívny systolický vývrh ĽK

- rezervoár pre plniaci objem ĽK

- volumový senzor pre krvný obeh

↑ napätie steny ĽP ↔ ↑ átrialny natriuretický peptid

ĽP je skôr citlivá na objemové, ako tlakové zmeny veľkého obehu

Rezervoárová funkcia ĽP

- plnenie ĽP z pľúcnych žíl

- v systolickej fáze ĽK - mitrálny anulus sa pohybuje anteriórne

- vlna S /pľúcneho žilového prietoku/

- hlavný objemový prírastok ĽP

- časovo ohraničená začiatkom pasívneho vyprázdnenia ĽP

Prietoková-konduktívna funkcia ĽP

- prebieha vo včasnej fáze diastoly ĽK

- v pľúcnych žilách je charakterizovaná vlnou D

- charakterizovaná vlnou E transmitrálneho prietoku

- nasledovaná diastázou = vyrovnané tlaky v ĽP a v ĽK

Kontraktilná, aktívna funkcia ĽP- začína depolarizáciou svaloviny a uška ĽP tlak v ĽP > tlak v ĽK

- neskorá diastolická fáza ĽK

- návrat minimálneho objemu do ústia PŽ → vlna Arev

- Frank-Starlingov zákon platí aj pre ĽP

- najväčšia časť pohybu steny sa uplatňuje v mediolaterálnej oblasti ĽP

Korelácia Ekg, tlakových a prietokových kriviek ľavého srdca

- tlaková krivka z ĽK- tlaková krivka z ĽP- Dopplerovské prietoky MCH, PŽ

Echokardiografia pri vyšetrení morfológie a funkcie ĽP

- projekcie: PLAX, 4 CH, 2 CH, subxifoidálny prístup

- pôvodný štandart- PLAX TM

- aneteroposteriórny rozmer

- na vrchole systoly ĽK

- koreluje s objemom ĽP

- reproducibilný parameter

Ženy Muži

2.7-3.8 3.8-4.0 cm

indexovaný na BSA 1.5-2.3 1.5-2.3 cm/m²

Echokardiografia pri vyšetrení veľkosti a funkcie ĽP

Echokardiografia pri vyšetrení morfológie a funkcie ĽP

2D echo: objem ĽP - LAV- metóda area/dĺžka LAV=/0.85 x A1 x A2/L- metóda elipsoidu LAV= D1 x D2 x D3 x 0,523- Simpsonova rovnica

limitácie výpočtu objemu ĽP :- z transtorakálneho prístupu nie je zahrnutý objem uška ĽP- väčšia odchýlka v meraní a tracingu predsiení s ohľadom

na hodnotenie objemu ĽK

Ženy Muži22-52 18-52 ml

indexovaný na BSA 22 ± 6 22 ± 6 ml/m²

Echokardiografia pri vyšetrení morfológie a funkcie ĽP

2D Volumetria ĽP - Simpson ↔ MRI, CT chyba = ↑ 30%

- os ĽP v 4CH je skrátená, vyosená ĽP v porovnaní s osou ĽK...

- nezachytené optimálne projekcie na ĽP

3D echo – 3D volumetria ĽP

-optimalizované rezy rešpektujú 3 osi ĽP

- 3 D data set - full volume

- výpočet objemu 3 rozmerných útvarov

- môžeme stanoviť objemy všetkých fáz funkcie ĽP

- limitácie ← kvalita zobrazenia akustických rozhraní

-stanovila normálnu hodnotu objemu ĽP - 19-41 ml/m2

Echokardiografické hodnotenie funkcie ĽP

- funkcia ĽP → kontraktilná funkcia = EF ĽP

LAEF = /LAEDV- LAESV/LAEDV %

SV /stroke Volume/= VTIA x MVA

limitácia merania plochy mitrálneho ústia – „3D štruktúra“

zmena rozmeru a tvaru mitrálneho ústia počas srdcového cyklu

- ĽP sa vyprázdňuje do ĽK pasívne aj aktívne - SV

vyplýva z poddajnosti ĽK

E/É = odhad plniacich tlakov ĽK

Echokardiografické hodnotenie funkcie ĽP

tkanivový doppler-TDI strain myokardu zadnej steny ĽP

- dopplerov jav aplikovaný na pohyb

tkanív-high pass filter

- spektrálna analýza pohybu mitrálneho anulu

Hodnotenie patofyziologických stavov ĽP

patologické stavy /zvýšenie intraátrialneho tlaku

preťaženie ĽP

mechanizmy

↑ preloadu ĽP ↑ afterloadu ĽP- objemové preťaženie - mitrálna stenóza

- skratové chyby na úrovni sept - poruchy atrioventrikulárnej synchrónie

- mitrálna regurgitácia - diastolická dysfunkcia ĽK

- hyperkinetické stavy

Hodnotenie patofyziologických stavov ĽP

- preťaženie ĽP stáza krvi v ĽP FA/“typická arytmia ĽP“/

dilatácia ĽP

trombóza ĽP 45% všetkých kardiologických trombembólii

- v 90% vzniká trombóza v ušku ĽP

- uško ĽP je TTE vizualizovateľné ca u 2% pacientov

- senzitivita TTE pri detekcii trombov v ĽP je 39-63 %

TEE senzitivita pre nález trombu 93-100%, špecificita 99-100%

Trombóza ĽP - echokardiografické hodnotenie

stáza krvi v ĽP ↔ dilatácia ĽP ↔ FA ↔ znížená systolická funkcia ĽP

TROMB0EMBOLICKÉ RIZIKO

TTE TEE vyšetrenie /morfológia, funkcia, trombóza/

strata predsieňového príspevku plnenia ĽK

Trombóza ĽP - echokardiografické hodnotenie

funkcia ĽP funkcia uška ĽP systolická funkcia ĽP

vypudzovacia rýchlosť uška ĽP < 25 cm/s = ↑↑ riziko tromboembolizmu

SEK /spontánny echokontrast/ - US „fenomén“ charakteru hmloviny

-pretrombotický stav, detekovaný u 35-74% s FA

-u 15-20% pacientov s cerebrálnou ischémiou

Trombóza ĽP - echokardiografické hodnotenie

-SEK - pretrombotický stav → trombóza uška ĽP

- predispozícia = ↓ systolická funkcia ĽP

= morfológia uška ĽP

- kľúčové diagnostika - TEE vyšetrenie

- diferenciálna diagnostika útvarov v ĽP

Echokardiografia pri fibrilácii predsiení

TEE - systolická funkcia ALA → prítomnosť SEK/trombózy

- pred verziou FA/fluttera predsiení/ ↑ SEK, 1.7-7% riziko embolizmu/, AK th ?

- pred intervenčnými výkonmi v ĽP

- limitácie: artefakty/tieň kariny pľúcnej žily/, trabekuly ALA, musculi pectinati

3D TEE - zobrazenie 2 na seba kolmých rovín

- vysoká senzitivita na trombus ALA

- hodnotenie veľkosti a tvaru ostia ALA

2D TEE 3D TEE

trabekula trombus

CT vyšerenie srdca pri fibrilácii predsiení

- 30-40% senzitivita na trombózu uška ĽP

- vysoké % falošne pozitívnych nálezov interpretácia rôznych vyšetrujúcich

- CT limitácia : odlíšenie SEK ↔ trombus pri dysfunkcii uška ĽP

- TEE interindividuálna zhoda v interpretácii trombózy 98%

Patológia interatriálneho septa

komunikácia na úrovni IAS vo fetálnom období

uzáver fetálneho skratu bezprostredne po narodení

- FOA-25-30% dospelej populácie- fyziologická variácia

Defekt IAS:-I.typ-septum primum-II.typ – v oblasti fossa ovalis-defekt v oblasti sinus venosus

Patológia interátriálneho septa-skrat IAS

nepriamo prispieva k tromboembolizmu cestou ĽP , ↑ preload ĽP

Aneuryzma IAS

- redundantné, hypermobilné tkanivo IAS rôznej veľkosti

- dg: vyklenutie /ovanie > 11 mm, s bázou šírky 15 mm- prítomná u 3-16% všetkých TEE vyšetrovaných pacientov- ↑prevalenciu u cerebrálnej ischémie- 50% pacientov s ASA má FOA- 20% pacientov má prolaps mitrálnej chlopne

ĽP

Patológia interátriálneho septa-skrat IAS

FOA -25-30 % dospelej populácie, cesta paradoxnej embolizácie,

pri tlaku v PP > tlak v ĽP- vyšetrenie technikou kontrastnej echo v kombinácii s Valsalvovými manévrami

↓↓↓významná opacifikácia KL do 3.cyklov v ĽP = kritérium PĽ skratu- Eustachova chlopňa ↑↑ riziko PĽ skratu

Skrat IAS II.typ

-2D TEE preukázanie významnosti skratu-3D TEE nápomocné v určení lokalizácie skratu -významnosť defektu :

- Qp/Qs > 1,5- morfologicky veľký defekt 15-20 mm-CAVE TEE podhodnocuje veľkosť skratu !

-Metóda - plocha skratu x VTI skratu ani PISAnepoužiteľné-popísanie vzťahu skratu k ostatným štruktúram/pľúcne žily, koreň aorty, DDŽ/

Echokardiografia pri intervenčných výkonoch v predsieňach srdca

Sledovanie morfológie a funkcie ĽP v súvislosti s FA:

-reverzná remodelácia ĽP u pacientov so zachovanou mechanickou funkciou

-pacienti s ↑objemom ĽP majú častejšie recidívy FA

-hodnotenie vústenia žíl do ĽP sa vykonáva CT a MR zobrazovacími technikami

Echokardiografická navigácia katétrov :

-pri intervenčných výkonoch v ĽP

-2D TEE, 3D real time TEE, intrakardiálne echo

-Transseptálna punkcia IAS: bezpečné miesto punkcie vzhľadom na koreň aorty

-Uzáver uška ĽP- usadenie oklúderov

-Uzáver skratu IAS – kombinácia skiaskopie a periprocedurálneho TEE

- kontrola umiestnenia oklúdera a reziduálneho skratu

Následné TTE a TEE kontroly po výkonoch

Ďakujeme za pozornosť

Ďakujeme za pozornosť