Chirurgická léčba IBD u

adolescentů

MUDr. Tomáš Dušek, Ph.D.

Chirurgická klinika Fakultní nemocnice Hradec Králové

Adolescence

dorostové období - dospívání je vývojové

období mladého člověka mezi pubertou a

ranou dospělostí, od 11–13 do 21 let věku

Nespecifické střevní záněty

Crohnova choroba – incidence 11,2/100tis

Ulcerosní kolitida – 4,2/100tis

Indeterminovaná kolitida

Nespecifické střevní záněty

• 25 % pacientů je diagnostikováno v prvních 20

letech života

• peak diagnózy IBD mezi 15 – 35 lety

• mnoho pacientů diagnostikováno v dřívějším

věku

Nespecifické střevní záněty v

dětském věku a adolescenci

• výrazné střevní postižení, závažnější průběh choroby,

větší rozsah postižení v porovnání s dospělými pacienty

• CD častější postižení orálních částí GIT (až 50%)

• CD pantenterické postižení až v 53 %, u dospělých 3%

Nespecifické střevní záněty v

dětském věku a adolescenci

• extenzivní postižení UC u adolescentů, těžší průběh v době diagnózy

• ¾ nemocných mají pankolitidu

• izolovaná proktitida je vzácnější

Klinické a sociální dopady

• opožděný nástup puberty

Klinické a sociální dopady

• opožděný nástup puberty

• retardace fyzického růstu

Klinické a sociální dopady

• opožděný nástup puberty

• retardace fyzického růstu

• opoždění menstruace

Klinické a sociální dopady

• opožděný nástup puberty

• retardace fyzického růstu

• opoždění menstruace

• osteoporóza

Klinické a sociální dopady

• opožděný nástup puberty

• retardace fyzického růstu

• opoždění menstruace

• osteoporóza

• ztráta na váze, průjmy, enteroragie

Klinické a sociální dopady

• opožděný nástup puberty

• retardace fyzického růstu

• opoždění menstruace

• osteoporóza

• ztráta na váze, průjmy, enteroragie

• sociální vyloučení

Klinické a sociální dopady

• opožděný nástup puberty

• retardace fyzického růstu

• opoždění menstruace

• osteoporóza

• ztráta na váze, průjmy, enteroragie

• sociální vyloučení

• absence školní docházky

Psychologické dopady

• významné je přijetí projevů choroby

• strach z bolesti doprovázející léčbu

• chirurgický zásah – porucha integrity

vlastního těla – jizvy, stomie, porucha

kontinence

• vnímání možného ohrožení fertility

Kdy se operuje

CD

medián 13,7 roku od stanovení diagnózy

X

dospělí 7,8 roku

Van Limbergen J. Gastroenterology. 2008; 135: 1114-1122.

Kdy se operuje

UC

medián 11,1 roku od stanovení diagnózy v dětském a adolescentním věku

X

2 a více dekád u dospělých

Van Limbergen J. Gastroenterology. 2008; 135: 1114-1122.

Kdo má operovat?

komplikace nebo rehospitalizace

• dětští chirurgové….. .24 %

• koloproktologové …..35 %

• břišní chirurgové…… 39 %

Jan S. Pediatrics. 131; 2013:81-88

Laparoskopie

• kratší doba hospitalizace

• kratší rekonvalescence

• nižší spotřeba analgetik

• časnější obnovení pasáže

• nižší morbidita (8% vs 16%)

• delší operační čas?

• konverze?

• kosmetika

• u vícečetných lézí, komplikovaných stavů nebo rekurentní choroby chybí důkazy pro LAP (EL3)

Laparoskopie

UC

• subtotální kolektomie až 5% konverze

• u IPAA cca 7% konverze

• laparoskopie významně redukovala incidenci

pooperačního ileu v 1-letém follow up

• srovnatelná morbidita

Diamond IR. Surg Endosc. 2010; 24: 2796-2802Linden BC. J Pediatr Surg. 2013;48: 1546-1550

Laparoskopie

CD

• 2519 pacientů

• LAP vs OP perioperační komplikace OR 0,71, p=0,001

• rekurence LAP vs OP OR 0,78, p=0,17

• pooperační ileus OR 0,63, p=0,28

• kýla v jivě OD 0,24, p= 0,02

Crohnova choroba

• Chirurgickou intervenci pro CD u dětí a adolescentů kumulativně podstoupí

• do 3 let 20 %

• do 5 let 34 %

Crohnova choroba

• 16 % pacientů postižení tenkého střeva

• 53 % pacientů enterokolické postižení

• 27 % pouze kolické postižení

• 30 % perianální forma MC

• 4 % postižení úst, jícnu, žaludku a proximálního jejuna

Levine A. Inflamm Bowel Dis. 2011; 17: 1314-1321.

Timing a rozhodnutí k operaci

• indikace k operaci – zvážení rizika plánovaného výkonu vzhledem k

přítomným symptomům, komplikací choroby a odpovědi na farmakoterapii

• zvolit nejlepší terapii v optimální čas

Předoperační příprava

• grafické vyšetření (CT, MRE, enteroklýza), koloskopie

• nutriční příprava– exkluzivní enterální výživa

– totální parenterální výživa

– sipping

– personalizovaná dieta

Indikace k operaci

• absces– intraabdominální, mezikličkový

• 70 % možno řešit perkutánní drenáží– retroperitoneální– břišní stěny

• perkutánní drenáž často selhává, nutná chirurgická intervence

- resekce při abscesu – až 30 % rekurence abscesu nebo dalších komplikací

Jones DW. Ann Surg 2010; 252:307.

Indikace k operaci

• krvácení

• selhání farmakoterapie– Noncompliance, non-respondibilita, komplikace

• neoplázie – častěji u kolické nebo rektálníformy

– HG dysplazie, mnohočetné LG dysplázie, DALM, karcinom

Indikace k operaci

• píštěle– enterokutánní

– enterovezikální

– enterovaginální

– enterokolické

– enteroenterální

Léčba ileocékální nebo ileální formy

• lokalizovaná IC forma s obstrukčními příznaky

• bez aktivního zánětu

• primární chirurgická léčba

•ECCO statement 7A (EL 2b)

Strikturoplastiky

• alternativou k resekcím tenkého střeva

• nejsou rozdíly v krátkodobých ani dlouhodobých výsledcích

• délka striktury do 10 cm

• při riziku SKS – nekonvenční techniky

•ECCO statement 7C (EL 2a)

Strikturoplastiky

Yamamoto T. Dis Colon Rectum. 2007; 50: 1968-1986.

• nejsou indikované u akutních operací

• vícečetné striktury na krátkém úseku –preference resekce

• 4% septické komplikace, rekurence v 5letech 28 % (metaanalýza 1112p)

Heinecke-Mickulicz

Finney

Michelassi

Michelassi

Typ anastomózy

Simillis C. Dis Colon Rectum. 2007; 50: 1674.Fichera A. J Gastrointest Surg. 2012; 16: 1412.

• Side to side

• Side to end

• End to end

• Antimesenterická funkční end to end Kono S

Technika anastomóz

• záleží na zkušenostech a preferenci chirurga

• side to side

– nižší riziko leaku anastomózy (OR 4,4)

– nižší incidence pooperačních komplikací (OR 2,6)

– nebyl rozdíl v rekurenci nemoci v anastomóze

Kono S

Resekce

• resekční okraje bez makroskopických známek aktivní choroby

• mikroskopický nález choroby v resekčním okraji není spojen s vyšším rizikem rekurence

Fazio VW, Ann Surg. 1996; 224:563.

Rekurence choroby

výskyt pooperační recidivy za 1 rok

• 90% endoskopické recidivy

• 30% klinická recidiva

• 50% relaps s nutností reoperace do 10 let

Kolické postižení

• pouze resekce– hemikolektomie/ sigmoidektomie

• riziko rekurence u segmentálních resekcí

– totální kolektomie s IRA

– proktokolektomie s terminální ileostomií

•strikturoplastiky tračníku nejsou doporučeny

Ulcerozní kolitida indikace ke kolektomii

• akutní těžká kolitida bez efektu farmakoterapie

• komplikovaná toxickým megakolon nebo perforací

• neřešitelná chronická kolitida nereagující na farmakoterapii

• prekancerozní změny

• komplikace farmakoterapie/biologické léčby

Ulcerozní kolitidatyp chirurgického výkonu

• restorativní proktokolektomie s IPAA

• vícedobý management

Tilney HS. J Pediatr Surg. 2006; 41:1799-1808.Seetharamaiah R. J Pediatr Surg. 2009; 44: 1410-1417.

Ulcerozní kolitidatyp chirurgického výkonu

• straight ileoanálníanastomóza

• obecně není doporučena

• výkon již prakticky opuštěn

Tilney HS. J Pediatr Surg. 2006; 41:1799-1808.Seetharamaiah R. J Pediatr Surg. 2009; 44: 1410-1417.

Ulcerozní kolitidastraight IAA vs IPAA

• selhání anastomózy u SIAA 15 % vs 8 % u IPAA

• vyšší frekvence stolic

• ↑ incidence pooperační sepse

• po 24 měsících se počet stolic u IPAA a SIAA mírně vyrovnává (8,4 vs 6,2)

• finská studie 3,3 ± 0,5 stolic denně

Tilney HS. J Pediatr Surg. 2006; 41:1799-1808.Seetharamaiah R. J Pediatr Surg. 2009; 44: 1410-1417.

Ulcerozní kolitida

IRA

• není běžně preferována v dětství a adolescenci

• není jednoznačná kontraindikace

• nutná přísná a trvalá kontrola rekta

• redukce infertility žen 15% vs 48% po IPAA

• nízké riziko změny sexuálních funkcí

• kontinence a frekvence stolic

Tilney HS. J Pediatr Surg. 2006; 41:1799-1808.Seetharamaiah R. J Pediatr Surg. 2009; 44: 1410-1417.

Ulcerozní kolitida

IRA

Scoglio. World J Gastroenterology. 2014; 20: 13211-13218.

Ulcerozní kolitida

IRA

Scoglio. World J Gastroenterology. 2014; 20: 13211-13218.

Závěr

• multioborový přístup

• racionální indikace k výkonu

• předoperační příprava

• úzká spolupráce s pacientem a jeho rodinou

Děkuji za pozornost