Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 197 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

Artículos originales

Método de mortalidad ponderado según múltiples causas demuerte

Weighted Mortality Method According to Multiple Causes ofDeathLisbeth Fernández González1 Armando Humberto Seuc Jo1 Carlos Antonio Rodríguez García1

1 Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología, La Habana, La Habana, Cuba

Cómo citar este artículo:Fernández-González L, Seuc-Jo A, Rodríguez-García C. Método de mortalidad ponderado según múltiplescausas de muerte. Revista Finlay [revista en Internet]. 2019 [citado 2021 Oct 24]; 9(3):[aprox. 12 p.].Disponible en: http://www.revfinlay.sld.cu/index.php/finlay/article/view/701

ResumenFundamento: los estudios de mortalidad muestranla muerte como un fenómeno unicausal, por lo quese considera necesaria la discusión de métodos queincluyan en el análisis, todas las enfermedadesregistradas en los certificados médicos de defunción.Objetivo: identificar las condiciones bajo las cualesel enfoque multicausal ponderado difiere delenfoque unicausal clásico.Método: se realizó un estudio de tipo descriptivo yse aplicó un método de ponderación para calcularlas tasas de mortalidad a partir de las múltiplescausas de muerte de los certificados médicos dede func ión y e l método c lás i co que usaexclusivamente la causa básica. El universo loconformó el total de fallecidos en el primer semestredel año 2016 en La Habana, según certificadosmédicos de defunción. Se identificaron las causas enlas que los dos métodos mostraron mayoresdiferencias en las tasas de mortalidad resultantes. Elprocesamiento se realizó mediante el paqueteestadístico IBM-SPSS versión 21,0.Resultados: enfermedades como las cardiopatías,demencia y Alzheimer, tumores malignos y asma nomostraron diferencias entre las tasas calculadas porambos métodos; enfermedades como lahipertensión arterial esencial primaria, diabetesmellitus y neumonía, mostraron diferenciasimportantes.Conclusiones: el método multicausal ponderadodifiere del método unicausal clásico, a medida que lacausa de interés aparezca más como secundaria ymenos como básica; la tasa de mortalidad según elmétodo multicausal ponderado es mayor que la delmétodo clásico para la correspondiente causa.

Palabras clave: mortalidad, causas de muerte

AbstractFoundation: mortality study usually shows death asa single-caused phenomenon, so it is considerednecessary to discuss methods which include in theanalysis, all diseases recorded in medical deathcertificates.Objective: to identify the conditions under whichthe weighted multi-causal approach differs from theclassical single causal approach.Method: a descriptive study was conducted and aweighting method was applied to calculate mortalityrates from the multiple causes of death of medicaldeath certificates and the classic method thatexclusively uses the basic cause. The universe wasthe total of deaths in the first semester of 2016 inHavana according to death certificates. The causesin which the two methods showed greaterdifferences were identified. Data processing wascarried out using the statistical package IBM-SPSSversion 21.0.Results: diseases such as heart disease, dementiaand Alzheimer's, malignant tumors and asthma didnot show differences between the rates calculatedby both methods; diseases such as primary essentialhypertension, diabetes mellitus and pneumonia,showed important differences.Conclusions: the weighted multi-causal methoddiffers from the classic single causal method, as thecause of interest appears more as secondary andless as basic; the mortality rate according to theweighted multicausal method is higher than that ofthe classical method for the corresponding cause.

Key words: mortality, cause of death

Recibido: 2019-02-26 11:40:52Aprobado: 2019-07-08 09:40:56

Correspondencia: Lisbeth Fernández González. Instituto Nacional de Higiene, Epidemiología y Microbiología.La Habana. lisbeth@inhem.sld.cu

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 198 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

INTRODUCCIÓN

Una de las mayores necesidades de la saludpública es conocer el estado de salud de lapoblación. Esta información es esencial para laplanificación de las actuaciones en el ámbito dela salud en general y de la salud pública enparticular. Son muchas y muy variadas lasfuentes de datos que pueden aportar informaciónsobre el binomio salud-enfermedad de lapoblación, pero entre ellas se sitúan de formadestacada las estadísticas de mortalidad.(1)

El sistema de registro de mortalidad es, enpaíses como Cuba, una fuente de datosexhaustiva, y ha sido recopilada durante un largoperiodo de tiempo en países/regiones concondiciones para ello. Este sistema de registrorecoge todas las muertes ocurridas en una zonao país, con información sobre fecha, edad, sexo,lugar/zona de residencia y causasde cadadefunción,(2,3) entre otras variables.

Una adecuada comprensión y uso de los datos demortalidad, son esenciales para el desarrollo yevaluación de las políticas de salud de cualquierpaís. Las causas de muerte se registran en elcertificado médico de defunción (CMD) de lascuales en Parte I aparecen: la causa directa(inciso a), causas intermedias (incisos a y b), yuna causa básica (inciso c o última línea que daorigen a la cadena de causas que llevaron a lamuerte); en la Parte II: se reflejan las causascontribuyentes; todas debidamente clasificadassegún la Décima Edición de la ClasificaciónInternacional de Enfermedades (CIE-10), vigenteen el mundo desde 1995 y en Cuba desde el2000.(4)

En la Conferencia para la Sexta Revisión de la CIEse acordó que la causa de muerte paratabulación primaria se denominará causa básicade la defunción. Desde el punto de vista de laprevención de la muerte, es necesario romper lacadena de sucesos o realizar la curación en algúnmomento de la evolución de la enfermedad.

El objetivo más efectivo de los programas desalud pública es prevenir la causa que da origena todos los demás trastornos o afecciones queconducen a la muerte. Por esta razón, la causabásica de la defunción ha sido definida como “(a)la enfermedad o lesión que inició la cadena deacontecimientos patológicos que condujerondirectamente a la muerte, o (b) las circunstanciasdel accidente o violencia que produjo la lesiónfatal”.(4)

Las reglas de selección y modificación demortalidad del Volumen 2 de CIE-10 han sidoelaboradas para permitir a los codificadoresseleccionar la información útil sobre la causa demuerte, con fines de salud pública como la únicacausa básica, por ser la información másventajosa que se necesita para los servicios desalud y las intervenciones de salud pública y asíevitar otras defunciones.(5)

En Cuba, así como en muchos países del mundo,las estadísticas de mortalidad se basan en lallamada “causa básica”o “causa subyacente”, lacual es definida por la Organización Mundial de laSalud (OMS) como “la enfermedad o lesión queinició/desencadenó la secuencia de eventosmórbidos que llevó directamente a la muerte olas circunstancias del accidente o la violenciaque produjo la lesión fatal.”(6) Este enfoqueunicausal que atribuye/asigna todas y cada unade las defunciones a una única causa es; lo quedenominamos en este artículo el enfoque(unicausal) clásico/tradicional.(7,8)

Sin embargo, en la actualidad cuando se estudiala salud de un mundo caracterizado por unapoblación envejecida con alta mortalidad, lasmuertes por enfermedades infecciosas han sidoprogresivamente remplazadas por muertesdebido a enfermedades crónicas y degenerativasque se caracterizan por la comorbilidades.(9,10) Enese contexto, el método/enfoque clásico esespecialmente inadecuado, porque prescinde deinformación potencialmente importante sobre lacontribución de otras entidades y enfermedadesa la muerte, las cuales están en ocasionesregistradas pero en la práctica casi siempre sonsubvaloradas o incluso ignoradas en los análisisde mortalidad.

Cuba no está exenta de lo descrito anteriormente;los estudios y análisis de mortalidad en el país serealizan casi siempre utilizando solo la causabásica e ignorando las restantes causas,(3) lo cualconlleva a una visión incompleta del estado desalud en lo que a mortalidad se refiere.

El presente estudio no propone evaluar la calidadde las estadísticas de mortalidad; otros estudioshan abordado ese tema.(2) En general, se puedeafirmar que en Cuba los procedimientos deproducción de estadísticas de mortalidad sonperfect ib les, pero per iódicamente seimplementan técnicas de validación como larevisión de causas y códigos de todos los CMDque han recibido el aval y reconocimiento de laOrganización Panamericana de la Salud (OPS) y

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 199 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

la Organización Mundial de la Salud (OMS), lo quepropicia una elevada proporción de certificadosllenados y codificados de forma correcta yoportuna, así como bases de datos con la calidadal menos adecuada.

Hoy, el análisis de los datos de mortalidadprecisa del uso de un enfoque multicausal,(11-16)

definido como cualquier tratamiento estadísticoque considere simultáneamente más de una (oeventualmente todas) las causas de muerteinformadas en el certificado médico de defunción.

El enfoque multicausal en los estudios demortalidad ha sido propuesto y utilizado desdehace tiempo en varias investigaciones,(6) aunquecasi siempre partiendo de una perspectiva“estrecha y/o sesgada”; por ejemplo, cuando serea l i za un estud io de morta l idad porenfermedades como la diabetes mellitus tipo 2y/o hipertensión esencial primaria, se revisan losCMD de cierto período de tiempo y se extraentodos aquellos en los que aparece registrada enc u a l q u i e r p a r t e d e l d o c u m e n t o l a scausas/enfermedades antes mencionadas. Estees un enfoque multicausal, pues tiene en cuentalas causas de muerte, aunque no esténregistradas como “causa básica”; pero cuandouna defunción posee las dos causas antesmencionadas, registradas en el CMD, una mismacausa se contabiliza dos veces, por lo que lasuma del número de muertes por cada una deellas será mayor que el total de fallecidos.

El presente estudio incorpora al contextonacional y extiende una metodología alternativareciente,(17) donde se aplica una ponderación alas diferentes causas de muerte que aparecen enel CMD, de forma que a cada causa registrada encualquier parte del CMD de cada fallecido lecorresponda una fracción, que al sumarse paralas distintas causas se obtenga 1 y no altere eltotal de fallecidos, como ocurre en el ejemploantes descrito; la lógica indica que en general laponderación debe darle mayor peso a la “causabásica”, dividiendo el peso restante entre las“causas secundarias, pero cuánto mayor puedaser y cómo redistribuir el resto entre lassecundarias ha sido motivo de debate.

Este estudio es una tarea del proyecto Carga deEnfermedades y Factores de Riesgo en Cuba:1990-2016, aprobado por el consejo científico yel comité de ética de la investigación del InstitutoNacional de Hig iene, Epidemiología yMicrob io log ía ( INHEM) y dentro de lacolaboración de este con el Instituto de MedicinaTropical (Amberes, Bélgica).

Por las razones antes expuestas se deciderealizar esta investigación con el propósito deidentificar las condiciones bajo las cuales elenfoque multicausal ponderado difiere delenfoque unicausal clásico.

MÉTODOS

Se realizó un estudio de tipo descriptivo en elcual se aplicó un método de ponderación paracalcular las tasas de mortalidad según enfoquemulticausal.

El universo lo conformó el total de fallecidos en elprimer semestre del año 2016 en La Habanasegún CMD. (N=11155).

Fue excluida del análisis una defunción la cual noreportó la totalidad de las variables de interés,por tanto, el universo quedó constituidopor11154 defunciones.

Las variables analizadas en el estudio fueron:causa básica de muerte, causas secundarias ysexo.

Los datos procedieron de la base de datos demortalidad, digitalizadas por la Dirección deRegistros Médicos y Estadísticas de Salud delMin is ter io Nac iona l de Sa lud Púb l ica(DRMES/MINSAP), para el primer semestre delaño 2016 en La Habana, Cuba, donde apareceinformación sobre todas las causas de defunción,que incluyen la causa básica de la muerte,codif icada según la décima revisión deC l a s i f i c a c i ó n I n t e r n a c i o n a l d eEnfermedades y Problemas Relacionadoscon la Salud (CIE- 10).

Existen varios métodos de ponderación decausas múltiples.(17)

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 200 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 201 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

En el presente estudio el método de ponderaciónque se aplicó fue el (2)

Para la aplicación del método alternativo decálculo de mortalidad que se usó en este estudio,se hizo una selección de algunas enfermedadesque aparecen registradas dentro de las 10

primeras causas de muerte en Cuba, extraídasdel Anuario Estadístico de Salud del año 2016(17)

y de otras que no aparecen frecuentementecomo causas de muerte, para de esta formalograr una comparación efectiva y ver lasdiferencias entre ambos métodos.

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 202 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

D a d o q u e e n l a i n v e s t i g a c i ó n n o s epretendiórealizar comparaciones respecto adiferentes regiones/lugares con distintosp a t r o n e s d e m o r t a l i d a d p o redad,nicomparaciones en el t iempo, la

estandarización de las tasas de mortalidad no fuenecesaria.

Para el procesamiento y análisis de los datos seElprocesamiento se realizó usando el paqueteestadístico IBM-SPSS versión 21.0. (Tabla 1).

En esta investigación no se trabajó con personasdirectamente, pues solo se utilizaron los registrosde mortalidad. Se solicitó por consentimientoinformado la autorización del Director de laDirección de Registros Médicos y Estadísticas deSalud del Ministerio Nacional de Salud Pública(DRMES/MINSAP). Los datos se utilizaronsolamente con fines docentes e investigativos.

RESULTADOS

El primer paso para el análisis de los resultadosfue mostrar cómo se comportó la distribución dedefunciones según aparecieron registradas enCMD en causa básica, causa secundaria o ambas;de esta forma se comprobó las diferencias entrelas enfermedades incluidas en el estudio y suactual calificación (posición relativa) en lamortalidad del país. (Tabla 2).

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 203 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

Existieron diferencias entre ambos enfoques enenfermedades, donde el número de defuncionescalculadas por el método de ponderación fuemayor que el obtenido cuando se analizó

solamente la causa básica, pues dichasenfermedades aparecieron registradas conmayor frecuencia como causa secundaria ymenor frecuencia como causa básica. (Tabla 3).

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 204 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

Una de las principales entidades donde seobservó una diferencia importante fue en tumormaligno secundario a pulmón, que pasó de teneruna tasa de 0 calculada usando el método clásico,a una tasa de 5,1 fallecidos por cada 100000habitantes cuando se usó el método secundario,le siguen los tumores malignos secundarios, quecambió de una tasa de 0 a 5 fallecidos por cada100000 habitantes; la neumonía hipostáticaaumentó casi 6 veces su tasa; la diabetesmel l i tus no insu l inodepend iente s incomplicaciones aumentó la tasa de 0,19 a 2,7fallecidos por cada 100000 habitantes. Otraenfermedad con un importante impacto en lapoblación cubana y el resto del mundo con unaalta inc idencia y prevalencia como lahipertensión arterial esencial primaria, aumentósu tasa con el método ponderado de 3,20

fallecidos por cada 100000 habitantes a 20,8fallecidos por cada 100000 habitantes. Laneumonía bacteriana y la bronconeumonía deentidad no especificada fueron otras de lasenfermedades con una diferencia positiva en elcálculo de la tasa de mortalidad por dichascausas. Enfermedades muy frecuentes en lasestadísticas de mortalidad, o sea, que aparecenmucho como causa básica como es el caso de lasenfermedades cardíacas, tumores malignos,demencia y enfermedad de Alzheimer, asma ydiabetes mellitus en todas sus formas, noexhibieron diferencias en el cálculo de las tasascuando se uti l iza el método clásico o elponderado, incluso puede disminuirla si se usa elsegundo ya que al quitarle el peso de 1 a lacausa básica y darle una ponderación de 0,6 lasuma total de defunciones por dicha causadisminuiría. (Tabla 4).

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 205 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

Al realizar el análisis por sexo se apreció uncomportamiento similar en ambos, se observarondiferencias en los enfoques en las mismasenfermedades, o sea, en los mismos contextos.

Las diferencias en las tasas entre ambos sexosvienen dadas generalmente a la incidencia yprevalencia de la enfermedad en ellos. (Tablas 5y 6).

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 206 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 207 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

DISCUSIÓN

En el análisis que se realizó a la base de datos decertificados médicos de defunción en La Habanaen el 1er semestre del 2016, en el cual se usó elmétodo de ponderación multicausal o enfoquemulticausal ponderado, en el cálculo de las tasasde mortalidad por diversas causas seleccionadas,para br indar una mejor est imación, seconfirmaron los resultados de estudios previos,en los que ciertas entidades que rara vez seregistran como causa básica con el uso de estemétodo de ponderac ión, br indan unacontribución sustancial a la mortalidad, en estecaso por ejemplo: enfermedades como diabetesmellitus,(17-20) y tumores malignos secundarios.(11)

La hipertensión arterial esencial primaria fue otrade las enfermedades en que se observó uncambio positivo en la tasa calculada al usar elmétodo ponderado, este resultado coincide conlo obtenido en un estudio realizado por la oficinade estadísticas vitales y epidemiología deMontana, Estados Unidos.(21) En el presenteestudio se exponen entidades como la influenzay la neumonía que no experimentan cambios con

el uso del método de ponderación, el cual nocoincidió con los resultados de esta investigación,para el cual, sí se observó un cambio positivo enlas tasas obtenidas, esto puede estar dado algran número de veces reportadas dichasentidades como causas secundarias en Cuba, nofue así en la localidad de dicho estudio.(22)

Enfermedades como los tumores malignos,enfermedades cardíacas y demencia o Alzheimer(15)

no mostraron cambios relevantes, inclusoalgunas experimentaron cambios negativosligeros, esto está dado a que estas entidades sonde alta frecuencia de aparición como causabásica de muerte, sobre todo en países endesarrollo o vías de desarrollo con un sistema desalud sólido, estos resultados se corresponden aestudios realizados en Francia en 2016 porPiffareti(17) y en Montana, Estados Unidos 2015por la of ic ina de estadíst icas vitales yepidemiología. ( 2 1 )

En el análisis que se realizó en ambos sexos, nose evidenciaron diferencias sustanciales entreellos en el uso del método de ponderación, lo quecoincide con los resultados de Piffareti (17) y

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 208 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

Désesquelles(15) la distribución de los fallecidos ylas tasas calculadas con dicho métodoexperimentaron cambios similares en ambossexos y en general. Los cambios positivos onegativos obtenidos en el análisis general seobservaron de igual manera en el sexo masculinoy el femenino.

Las enfermedades crónicas son las que mayornúmero de comorbilidades poseen, por tanto, seregistra un mayor número de causas secundariasen los certificados médicos de defunción dondeestas aparecen como causa básica, esto exponela importancia del uso de este método deponderación para darle peso a estas “otrascausas”, los resultados obtenidos en el estudiode Montana 2015 (21) así lo confirman.

Los patrones de las estadísticas de mortalidadhan ido cambiando de acuerdo a la transiciónpoblacional, a la transición de las enfermedadesinfecciosas a las enfermedades crónicas;(10) por loplanteado anteriormente con respecto a lasenfermedades crónicas es necesario el uso delenfoque mult icausal ponderado comocomplemento del enfoque clásico para obteneruna mejor visión de la mortalidad y los procesosmórbidos que las acompañan, de esta manera segarantizará una mejor comprensión de la saludpública y se podrá actuar sobre dichos procesos.(23)

El método multicausal ponderado utilizado eneste estudio difiere del método unicausal clásicoel cual se basa exclusivamente en la causabásica, a medida que la causa de interésaparezca más como secundaria y menos comobásica; cuando esto ocurre, la tasa de mortalidadsegún el método multicausal ponderado esmayor que la del método clásico para la causa.No se evidenciaron diferencias entre ambossexos en el uso del enfoque multicausalponderado.

Se recomienda realizar y extender el cálculo delas tasas de mortalidad, usando el enfoquemulticausal ponderado a estudios que abarquenun mayor número de causas y años, paracomparar en distintos escenarios.

Conflicto de intereses: los autores declaran lano existencia de conflictos de interesesrelacionados con el estudio.

Contribución de los autores:

Idea conceptual: Armando Humberto Seuc Jo.

Análisis estadístico: Lisbeth Fernández González,Carlos Antonio Rodríguez García.

Revisión de la literatura: Lisbeth FernándezGonzález, Armando Humberto Seuc Jo, CarlosAntonio Rodríguez García.

Escritura del artículo: Lisbeth FernándezGonzález.

Revisión crítica: Lisbeth Fernández González,Armando Humberto Seuc Jo.

Financiación: Instituto Nacional de Higiene,Epidemiología y Microbiología. La Habana.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Ibáñez C. Estadísticas de mortalidad [Internet].Madrid: Salud Pública y algo más; 2007 [citado2 3 O c t 2 0 1 8 ] . D i s p o n i b l e e n :http://www.madrimasd.org/blogs/salud_publica/2007/08/12/71610

2. Zacca E, Gran MA, Martínez MA, Fernández MR.Calidad de las estadísticas de mortalidad enCuba según cuantificación de causas de muerteimprecisas. Rev Cubana Salud Pública [revista enInternet]. 2010 [citado 4 Dic 2017];36(2):[aprox.6 p ] . D i s p o n i b l e e n :http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0864-34662010000200002&lng=es

3. Albizu-Campos JC. Un marco para el estudio dela mortalidad en Cuba. Rev Nov Pob [revista enI n t e r n e t ] . 2 0 1 5 [ c i t a d o 2 4 O c t2017];11(21):[aprox. 10p]. Disponible en:http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-40782015000100008&lng=es&tlng=es

4. OMS/OPS. Clasi f icación estadíst icainternacional de enfermedades y problemasrelacionados con la salud. Décima Revisión[Internet]. Washington, D.C: OMS/OPS; 2013[c i tado 23 Oct 2018] . D ispon ib le en :http://iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/6282/Volume1.pdf

5. OMS/OPS. Guía OMS para la aplicación de laCIE10 a las muertes ocurridas durante elembarazo, parto y puerperio: CIE-MM [Internet].Ginebra: OMS/OPS; 2012 [citado 23 Feb 2019].D i s p o n i b l e e n :

Descargado el: 24-10-2021 ISSN 2221-2434

Revista Finlay 209 octubre 2019 | Volumen 9 | Numero 3

https://www.paho.org/clap/index.php?option=com_content&view=article&id=175:guia-oms-aplicacion-cie10-a-las-muertes-ocurridas-durante-el-embarazo-parto-y-puerperio-cie-mm&Itemid=234&lang=es

6. Redel ings MD, Sorvi l lo F, Simon P. Acomparison of underlying cause and multiplecauses of death: US vital statistics, 2000–2001.Epidemiology. 2006;17(1):100-3

7. Dorn HF, Moriyama IM. Uses and significanceof multiple cause tabulations for mortalitystatistics. Am J Public Heal Nations Heal.1964;54(1):400-6

8. Broderick JB. Classification of Multiple Causeso f D e a t h . J S t a t S o c I n q S o c I r e l .1955;29(1):159-79

9. Israel RA, Rosenberg HM, Curtin LR. Analyticalpotential for multiple cause-of-death data. Am JEpidemiol. 1986;124(2):161-79

10. Omran AR. The epidemiologic transition: atheory of the epidemiology of population change.1971;49(4):509-38

11. Désesquelles A, Salvatore MA, Pappagallo M,Frova L, Pace M, Meslé F, et al. Analysingmultiple causes of death: which methods forwhich data? An application to the cancer-relatedmortality in France and Italy. Eur J Popul.2012;28(4):467-98

12. Steenland K, Nowlin S, Ryan B, Adams S. Useof multiple-cause mortality data in epidemiologicanalyses: US rate and proportion files developedby the National Institute for Occupational Safetyand Health and the National Cancer Institute. AmJ Epidemiol. 1992;136(7):855-62

13. Désesquelles A, Salvatore MA, Frova L, PaceM, Pappagallo M, Meslé F, et al. Revisiting themorta l i ty of France and I ta ly with themultiple-cause-of-death approach. Demogr Res.2010;23(1):771-806

14 . Bah S , Rahman MM. Measu res o fmultiple-cause mortality: a synthesis and anotational framework. Genus. 2009;65(2):29-43

15. Désesquelles A, Demuru E, Salvatore MA,Pappagallo M, Frova L, Meslé F, et al. Mortalityfrom Alzheimer’s disease, Parkinson’s disease,

and dementias in France and Italy: a comparisonusing the multiple cause-of-death approach. JAging Health. 2014;26(2):283-315

16. Polednak AP. Trends in bipolar disorder ordepression as a cause of death on deathcertificates of US residents, 1999-2009. SocP s y c h i a t r y P s y c h i a t r E p i d e m i o l .2013;48(7):1153-60

17. Piffaretti C, Moreno M, Lamarche A, Rey G.Quantifying cause-related mortality by weightingmultiple causes of death. Bull World Heal Organ.2016;94(2):870-9

18. Ministerio de Salud Pública. AnuarioEstadístico de Salud 2016 [Internet]. La Habana:Dirección Nacional de Estadísticas; 2017 [citado5 S e p 2 0 1 8 ] . D i s p o n i b l e e n :http://files.sld.cu/dne/files/2017/05/Anuario_Estadístico_de_Salud_e_2016_edición_2017.pdf

19. Cho P, Geiss LS, Burrows NR, Roberts DL,Bullock AK, Toedt ME. Diabetes-related mortalityamong American Indians and Alaska Natives,1990–2009. Am J Public Health. 2014;104 Suppl3:496-503

20. Lin YP, Lu TH. Trends in death rate fromdiabetes according to multiple-cause-of-deathd i f f e r e d f r o m t h a t a c c o r d i n g t ounderlying-cause-of-death in Taiwan but not inthe United States, 1987–2007. J Clin Epidemiol.2012;65(5):572-6

21. Office of Epidemiology and Scientific Support.Multiple and Underlying Causes of Death usingMontana Death Certificates, 1999-2014[Internet]. Montana: Office of Epidemiology andScientific Support; 2015 [citado 23 Ene 2019].D i s p o n i b l e e n :http://dphhs.mt.gov/publichealth/epidemiology

22. Mendoza JH, Álvarez R, Borrajero I .Discrepancias diagnósticas en causas de muertedetectadas por autopsia. Cuba, 1994-2003.Patología. 2009;47(2):81-9

23. Moriyama IM, Loy RM, Robb AHT. History ofthe Statistical Classification of Disease andCauses of Death [Internet]. Maryland: NationalCenter for Health Statistics; 2011 [citado 13 Sep2 0 1 8 ] . D i s p o n i b l e e n :https://www.cdc.gov/nchs/data/misc/classification_diseases2011.pdf