MTEV Quoi de neuf?emc2-congres.com/files/105/comm2018/200918-penalozza.pdfEmbolie pulmonaire en...
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MTEV Quoi de neuf?
Pr Andrea Penaloza Clinique Universitaire Saint-Luc
Bruxelles - Belgique
Conflits d’intérêt
Bayer, Boehringer, BMS-Pfizer, Daiichi Sanofi, Aspen, Leo Pharma Roche, Stago
MTE: Quoi de neuf ?
• 1- Diagnostic
• 2- Hospitalisation
• 3 -Prophylaxie
Un peu d’histoire
• 1ère description par Virchow
• Angiographies pulmonaires
• Scintigraphie V/P
• Echographie MI
• D-dimères
• Angioscanner thoracique mono-barette
• Angioscanner thoracique multi-barettes
1859
1960
1990
1998
Évaluation de la probabilité Clinique
<500ug/L Pas de ttt
Angioscanner thoracique
+
≥ segment Traitement
+Négatif Pas de ttt
-
-
Faible Modérée Élevée
D-dimères ultrasensibles
Perrier A. et al. Arch Int Med 2000 ESC. Eur Heart Journal 2008-2014
La rationalisation
Les conséquences aux USA
Wiener RS et al. Arch Int Med 2011
Incidence et mortalités des EP aux USA
D-dimères et CTPA
Mortalité
EP Diagnostic principal
EP
↘ létalité = N décès/N diagnostic
Les conséquences aux USA
0
75
150
225
300
1990 1995 2000 2005 2010
EPPas d'EP
PIOPED JAMA 1990 (33%) Wells et al. Ann Intern Med 1998 (18%) Ginsberg et al. Ann Intern Med 1998 (17%) Wells et al Ann Intern Med. 2001 (9,5%) Anderson et al. J Emerg Med 2005 (9%)
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
1990 1995 1998 2000 2003 2005
PIOPED 1
WellsAnderson
Ginsberg
Wells
Dia: courtoisie PM Roy, Angers
Suspecter TROP souvent
Ne PAS suspecter assez souvent
Défi diagnostique en 2018
• Morbidité-Mortalité • 3ème cause de mortalité CV • Encore souvent ratées • Cf autopsies
• Craintes médicolégales • Attitude normalisée • Attentes des patients • « Tolérance 0 » pour erreur
Les pistes d’amélioration
1. Limiter les démarches diagnostiques
➢ optimiser les « critères de suspicion clinique »
2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant
➢ optimiser l’utilisation des D-dimères
Les pistes d’amélioration
1. Limiter les démarches diagnostiques
➢ optimiser les « critères de suspicion clinique »
2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant
➢ optimiser l’utilisation des D-dimères
Pulmonary Embolism Rule out Criteria
Règle de PERC
Age <50 ans
FC <100/’
Saturation O2> 94%
Pas de gonflement unilatéral MI
Pas hémoptysie
Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.
Pas antcds de MTE
Pas de traitement hormonal PO
Kline et al. JTH 2004
Taux de FN <2%
Pulmonary Embolism Rule out Criteria
1 % (0.6-1.6)
Règle de PERC
Age <50 ans
FC <100/’
Saturation O2> 94%
Pas de gonflement unilatéral MI
Pas hémoptysie
Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.
Pas antcds de MTE
Pas de traitement hormonal PO
USA
Kline et al. JTH 2004 Hogg et al JTH 2005 Kline et al. JTH 2008 Wolf et al. Am J Emerg Med 2007
✓
Pulmonary Embolism Rule out Criteria
1 % (0.6-1.6)
Règle de PERC
Age <50 ans
FC <100/’
Saturation O2> 94%
Pas de gonflement unilatéral MI
Pas hémoptysie
Pas chirurgie ou trauma. <4 sem.
Pas antcds de MTE
Pas de traitement hormonal PO
USA
Kline et al. JTH 2004 Hogg et al JTH 2005 Kline et al. JTH 2008 Wolf et al. Am J Emerg Med 2007
✓
> 5%
Europe✗
+ faible PC par SRG
Righini et al. JTH2005 Hugli et al. JTH 2011
Prévalence EP en Europe
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
1990 1995 1998 2000 2003 2005
Amerique Europe
PIOPED 1
PIOPED 2
Wells
Anderson
EMDEPUCTEP2
Perrier
Ginsberg
PISAPED
Dia: courtoisie PM Roy, Angers
Règle N (%)
Prévalence EP (95%CI)
Suspicion d’EP 959 29.8%
PERC- et suspicion d’EP 74 (7.7%)
5.4% (1.4-12.7)
PERC- et faible suspicion clinique (SRG)
65 (6.7)
6.2 % (2.0-14.8)
PERC- et faible suspicion clinique (jugement implicite)
58 (6.0)
0 % (0-5.0)
Penaloza et al. Thromb Research 2012
PERC en Europe
Penaloza et al. Lancet Haematol 2017 dec; 4 (12)
Freund et al. JAMA 2018 feb; 319 (6)
PERCEPICFaible probabilité clinique implicite
n=1052
PERC Négatif n=337 PERC Positif n=715
ETE à 3 mois de
suivi n=0 (0%)
EP confirmée
n=4 (1,2%)
ETE à 3 mois de
suivi n=2 (0,3%)
Total MVTE n=4
(1.2%) (95%CI: 0.5-2.8%)
Total MVTE n=45
(6,3%) (IC95% 4,7-8,3%)
EP exclue n=333 (98,8%)
EP confirmée
n=43 (6%)
EP exclue n=672 (94,0%)
Patients suspects EP, inclus n=1757
PCI faible - PERC négatif : 337 patients
- Examens complémentaires: 372 322 D-Dimères 46 AngioCT 3 scinti. V/Q 4 écho MI
- Durée médiane entre PCI et diagnostic final : 2h38
✓
01/05/2015 au 30 avril 2016
A Penaloza et al, Lancet Haematol. Déc 2017
PERCEPIC
Patient FR Antcd Diagnostic Stratification risque
Traitement Suivi 3 mois
M 22 Trauma thoracique
bénin au foot
Dyspnée < 12h
EP lobaire bilatérale
faible Rivaroxaban ok
F 29 Post-partum < 1 sem
D+ thorax < 2h
Malaise < 3j
EP lobaire bilatérale
faible Rivaroxaban ok
F 43 aucun Malaise D+ basithor
EP sous-segmentaire
isolée
faible HBPM STOP
lendemain
ok
F 31 Hospit. (pneumonie)
< 2 sem
dyspnée EP proximale unilatérale
faible Rivaroxaban ok
FN : 1.2% (95%CI: 0.5-2.8%)
Penaloza et al. Lancet Haematol 2017; 4 (12)
=> 0.9% ( 95% CI 0.2–2.4)
PROPER
Control vs. PERC
- Scanner : 23% vs. 13%
- Durée SAU: 5:14 vs. 4:36
- Hosp. : 16% vs. 13%
Y Freund et al, JAMA Feb 2018
Faible suspicion clinique d’EP (implicite) n=1916
Groupe Contrôle n=954 > 908
Groupe PERC n=962 > 847
ETE à 3 mois n=0 (0%)
EP confirmée
n=26 (2.7%)
ETE à 3 mois n=0 (0%)
Total faux négatif n=0
Total faux négatif n=1
EP exclue n=333 (98,8%)
PERC (-) n=462 (55%)
PERC (+) n=385 (45%)
ETE à 3 mois
n=1 (0,1%)
✓
EP confirmée
n=14 (1,5%)
EP exclue n=333 (98,8%)
Différence entre les deux groupes 0.1% (95% CI 0% - 0.8%).
✓✓
Les pistes d’amélioration
1. Limiter les démarches diagnostiques
➢ optimiser les « critères de suspicion clinique »
Fiabilité et intérêt de la règle PERC chez les patients ayant une faible suspicion d’EP évaluée de façon implicite
2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant
➢ optimiser l’utilisation des D-dimères
Les pistes d’amélioration
1. Limiter les démarches diagnostiques
➢ optimiser les « critères de suspicion clinique »
2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant
➢ optimiser l’utilisation des D-dimères
MTE à 3 mois
n % IC 95%
1/810 0,1 0-0,7
Righini et al,JAMA, Mars 2014
MTE à 3 mois
n % IC 95%
1/331 0,3 0,1-1,7
Évaluation de la PC: 3324
Faible/Modéré 2898
Élevée 426
D-dimères <500 817
(28.2%)
D-dim >500 et <AA 337
(11.6%)
MTE à 3 mois
n % IC 95%
1/810 0.1 0-0.7
MTE à 3 mois
n % IC 95%
1/331 0.3 0.1-1.7
Évaluation de la PC: 3324
Faible/Modéré 2898
Élevée 426
D-dimères <500 817
(28.2%)
D-dim >500 et <AA 337
(11.6%)39.8% Recours au scanner 72% → 60%
Prévalence 11%
Righini et al.,JAMA Mars 2014 ✓
> 75 ans N= 673
DD< 500 DD< AA
43 200
6.4% 29.7%
FN 0% ( 0-1.9)
Nouveau seuil de positivité D-dimères Age x10
x 5
Recours au scanner + 75 ans
94% → 70%
Righini et al.JAMA,Mars 2014
✓
Adjust-DVT
Righini et al.,en cours de recrutement
• Quid pour TVP ?
• En cours d’inclusion…
Van der Hulle T et al. Lancet 2017; 390: 289-97
Valeur seuil DD adaptée à la PC
Van der Hulle T et al. Lancet 2017; 390: 289-97
Prévalence 13%
Évaluation de la probabilité Clinique Règle YEARS
Pas Traitement
CT scan TraitementPas Traitement
Faible =0 Élevée > 0
DD 1000 ng/ml1320DD 500 ng/ml
Pas Traitement
<331
Signes cliniques de TVP Hémoptysie
EP = diagnostic le plus probable
<
> >
+-
1743 1722
432 1391
3465
N Faux négatifs - suivi à 3 mois n (%)
Démarche négative 2946 18 : 0.61% (IC 95% : 0.36-0.96)
Y=0 et Dd<1000 1320 4 : 0.3% (IC 95% : 0.0-0.6)
Y>0 et Dd<500 331 3 : 0.9% (IC 95%: 0.1-1.9)
Démarches sans CT scan 1629 7 : 0.43% (IC 95%: 0.2-0.88)
Van der Hulle T et al. Lancet 2017; 390: 289-97
Recours au scanner
Classique → DDAA →YEARS 66% → 61% → 52%
✓✓✓✓
Les pistes d’amélioration
1. Limiter les démarches diagnostiques ➢ optimiser les « critères de suspicion clinique »
⇒ règle PERC chez faible PC implicite
2. Limiter le recours aux examens d’imagerie irradiant ➢ optimiser l’utilisation des D-dimères
⇒ ajustement des DD à l’âge (âge x 10) chez PC non forte
⇒ ajustement des DD à la PC (borne 1000) chez PC « faible » par la règle YEARS
Prévalence EP en Europe
0 %
10 %
20 %
30 %
40 %
1990 1995 1998 2000 2003 2005 2010 2015
Amerique Europe
PIOPED 1
PIOPED 2
Wells
Anderson
EMDEPU
CTEP2Perrier
Ginsberg
PISAPED
Dia: courtoisie PM Roy, Angers
PERCEPIC PROPER YEARS
Le futur ?
PC
Gestalt + PERC si faible PC
Score révisé de Genève
Score De Wells
Règle YEARS (2 niveaux)
Combinaison? Score mixte à 4 niveaux de proba?
DDAA
Combinaison PERC-YEARSFaible suspicion clinique d’EP (implicite)
n=1951 Prévalence EP= 3.5% 503 CT scan réalisés
PERC=0 n=685 (35%)
FN n=11 0.57%
95%CI: 0.32-1.02
PERC>0 YEARS=0
Ddim <1000
PERC>0 YEARS>0
DDAA
Y.Freund, A.Penaloza et al, Acad Emerg Med. 2018 June
PERC-YEARS combinés YYEARS <0
Ddim <1000 n=1427 (73%)
FN n=11 0,57%
95%CI: 0.32-1.02
PERC=0
n=1526 (78%)
FN n=16 0,83%
95%CI: 0,51-1,35 ✓CT scan épargné
n=117 (23%)CT scan épargné
n=249 (50%)CT scan épargné
n=208 (41%)✓
Hospitalisation
EP
Amélioration qualité de vie du patient Augmente l'activité physique et sociale Réduit durée hospitalisation Réduit coûts, risque d’infection acquise
✓
Métaanalyses
Traitement ambulatoire
à 3 mois
N: 1657
Sortie rapide < 72 heures
à 3 mois
N: 256
1.7% (0.92-3.1)
1.1% (0.22-5.43)
0.97% (0.58-1.6)
0.78% (0.16-3.73)
1.9% (0.79-4.6)
2.3% (1.08- 5.12)
Piran. Thromb Research 2013
Ambulatoire ou sortie rapide
à 14 jours
N: 1528
Ambulatoire ou sortie rapide
à 3 mois
N: 1528
Récidive MTE 0.28% (0.01-0.89)
1.47% (0.47 – 3)
Saignements majeurs
0.46% (0.02 – 1.46)
0.81% (0.37 – 1.42)
Mortalité toute cause 0.41% (0.01-1.46)
1.58% (0.7-2.8)
Zondag. Eur Resp J 2012
Recommandations
« Can be => should be » « Suggest early discharge => Suggest treatment at home »
ACCP 2016
Grade IIa-B
Low risk PE
Embolie pulmonaire en France
!36Delluc A. ISTH 2015
Olié V . Bull Epidémiol Hebd. 2013;(33-34):417-24
Durée moyenne d’hospitalisation : 10,3 j Mortalité hospitalière : 5,4 - 9,6%
TVP (n=279)
EP±TVP* (n=297)
Total (n=576)
Passage aux urgences 64 (22,9%) 198 (66,9%) 262 (45,6%)
Ambulatoire 187 (67,0%) 13 (4,4%) 200 (34,8%)
Hospitalisation 33% 95.6% 65.2%
PESIPulmonary Embolism Severity Index
Points Class 30 days overall mortality
≤ 65 I 0-1.6 Low 2%
66-85 II 1.7-3.5
86-105 III 3.2-7.1
High 14%
106-125 IV 4-11.4
>125 V 10-24.5
Aujesky et al, 2005 Am J Respir Critical Care Med
#38
Out-Treatment of Pulmonary Embolism
Exclusion Hypotension - choc Sp02<90% Nécessité morphinique IV Insuffisance rénale Saigt ou risque important Grossesse Obésité morbide Suivi difficile Refus du patient
Randomisation N=339
Exclusion Classe PESI > II (score >85)
Etude de non infériorité CJP Récidive à J30
Borne 4% α=0.05 1-β=80%
N=168 Hospitalisation
N =171 Traitement ambulatoire
Inclusion EP symptomatique
Age > 18 ans N=1544
PESI : 1 RCP
Aujeski et al, Lancet, July 2011
Aujeski et al, Lancet, July 2011
«Traitement ambulatoire patients à faible PESI au moins aussi sur et efficace que traitement intra-hospitalier »
Ambulatoire N=171
Hospitalisation N=168
p Non-inf
14 jours
Récidive 0 0 0,003
HH majeure 1,2 0 0,003
Mortalité 0 0 0,031
30 jours
Récidive 0,6 0 0,011
HH majeure 1,8 0 0,086
Mortalité 0,6 0,6 0,005
Durée µ hospitalisation 0,5j+/-1 3,9+/- 3,1
PESI simplifié
Jimenez et al, 2010 Arch Intern Med
Points 30 days overall mortality
0 1% (0%-2.1%)
≥1 10.9% (8.5%-13.2%)
Critères de Hestia
* AVC<4 sem,
HH digestive <14j,
chirurgie<2 sem,
Zondag et al J JTH 2011;9:1500-7
Critères d’exclusion oui non
1 Instabilité hémodynamique (TAS<100mmHg, FC>100/’)
2 Thrombolyse ou embolectomie
3 Besoin d’un apport en O2 > 24 h
4 Saignement actif ou risque élevé de saignement *
5 EP diagnostiquée sous anticoagulation
6 D+ sévère, besoin antalgie parentérale > 24 h
7 Raison médicale ou sociale d’hospitalisation > 24 h
8 ClCr < 30 mL/min selon Cockroft-Gault
9 Atteinte hépatique sévère
10 Grossesse
11 Antécédents connus de TIH
2 études prospectives
Exclusion Règle HESTIA positive Suivi impossible Refus du patient
N=297 Traitement ambulatoire
Inclusion EP symptomatique
Age > 18 ans N=581
Etude pragmatique CJP récidive à J90 : 3% borne supérieure <7%
Zondag W et al. J Thromb Haemost 2011
Récidive TE J90
2.0% [0.75-4.3]
HH majeure J90 0.7%
Décès J90 1.0%
HESTIA study
Cohorte prospective dans 12 hôpitaux Pays-Bas
« …outpatient treatment efficient and safe in patients selected on predefined and easy-to use criteria…»
Critères décisionnels
Exclusion criteria Aujesky 2011
Zondag 2011
Den Exter 2016
N 171 297 550
Nécessité d’un traitement à l’hôpital X X X
-Monitoring cardiaque (PR, BP) X X X
- Oxygénothérapie (sP02) X X X
- Gestion de la douleur X X X
- Co-morbidité X X X
Contre-indication HBPM - AOD X X X
- Insuffisance rénale sévère X X X
Risque hémorragique majeur X X X
Choix du patient X X X
Critère spécifique de gravité PESI
Mortalité à 3 mois 0.6% 1% 1.4%
Récidive thromboembolique 0.6% 2% 1%
Hémorragie majeure 1.8% 0.7% 0.8%
Sécurité semblant similaire
Aujesky et al. Lancet 2011 Zondag et al. JTH2011
Den Exter et al. Am J Respir Crit Care Med 2016
Critères décisionnels
#44
Exclusion criteria Aujesky 2011
Zondag 2011
Den Exter 2016
N 171 297 550
Nécessité d’un traitement à l’hôpital X X X
-Monitoring cardiaque (PR, BP) X X X
- Oxygénotherapie (sP02) X X X
- Gestion de la douleur X X X
- Co-morbidité X X X
Contre-indication HBPM - AOD X X X
- Insuffisance rénale sévère X X X
Risque hémorragique majeur X X X
Choix du patient X X X
Critère spécifique de gravité PESI
Mortalité à 3 mois 0.6% 1% 1.4%
Récidive thromboembolique 0.6% 2% 1%
Hémorragie majeure 1.8% 0.7% 0.8%
Taux de traitement ambulatoire 22% 51% 55%
HOME PE
Taux de traitement ambulatoire
du simple au double
Aujesky et al. Lancet 2011 Zondag et al. JTH2011
Den Exter et al. Am J Respir Crit Care Med 2016
Patients éligibles au traitement ambulatoire
Deux approches cliniques différentes
Score PESI ou PESI simplifié Règle HESTIA
• Analyse du risque de décès à moyen terme (+ critères pragmatiques)
• Analyse pragmatique des soins nécessaires et des possibilités de suivi
Etude HOME-PE
Patients incluables (TA, délais, absence d’opposition)
Patients avec EP
Recueil données
Groupe A: Prise en charge basée sur la règle HESTIA
Règle HESTIA négative > Ambu recommandé
Règle HESTIA positive > Hospit recommandée
Traitement ambulatoire
Traitement à l’hôpital
RGroupe B: Prise en charge basée sur s-PESI
Score s-PESI = 0 > Ambu recommandé
Score s-PESI > 0 > Hospit recommandée
Traitement ambulatoire
Traitement à l’hôpital
Diagnostic d’EP Inclusion - randomisation Orientation Suivi 3 mois
Suivi
Suivi
J0<24H<24H
J3 J14 J30 J90
EP ambulatoirePM Roy, O Sachez, A.Penaloza et al, en cours de recrutement
Prophylaxie
• Immobilisation- contention
• Hospitalisation médicale
• Post-chirurgicale
Traumatisme mineur = FR thromboembolique ?
• Etude cas (n=2471 MTEV) - témoins (n=3534) : MEGA study • Traumatismes « mineurs » dans les 3 mois précédents • Exclusion : chirurgie, plâtre, hospitalisation, alitement > 4 jours
Van Stralem et al. Arch Intern Med 2008
Plâtre = FR thromboembolique ?
• Etude cas (n=4418 MTEV) – témoins (n=2933) : MEGA study
Van Adrichem et al. J Thromb Haemost 2014
En France en 2004
Riou et al. Am J Emerg Med 2007
450 SAU 750 urgentistes
3658 Patients
Traumatisme MI Immobilisation Non hospitalisé
2761 ED au retrait
60 % prévention MTEV
177 TVP (6,4%) 25 symptomatiques (1%) 5 TVP proximales (0,2%)
0 EP
Recommendations
• Ligamentoplastie, fracture rotule, tibia, cheville, tendon d’Achille, plâtre
Les HBPM réduisent le risque d’ETEV asymptomatique sans augmentation significative du risque HH majeur dans ces situations. Compte tenu du risque TE modéré, la prescription d’HBPM est recommandée (1+). Toutefois, une prophylaxie prolongée pendant l’immobilisation est suggérée jusqu’à l’appui plantaire (2+).
•
Samama et al. SFAR- Ann Fr Anesth Reanim 2011
Falk-Ytter et al. (ACCP) Chest 2012
Chapelle et al. Arthroscopy 2014
Major VTE = Symptomatic VTE and/or proximal DVT Symptomatic VTE = distal or proximal VTE
HBPM vs. pas de traitement
Quels patients ?
Chapelle et al. Arthroscopy 2014
Traumatisme non chirurgical : 2 + 1 études
591 + 205 patients
Etude POT-CAST
Van Adrichem et al. N Engl J Med 2017
• Etude multicentrique randomisée ouverte avec évaluation en aveugle du CJP
Etude de supériorité CJP : ETE sympto à 3 mois
Exclusion Polytraumatisme grave Antécédent MTEV Contre indication HBPM Traitement anticoagulant Grossesse Perdus de vue (23) Autre critères (33)
Randomisation N=1519
N=716 Pas de traitement
préventif N=719
Nadroparine 2850 UI ou Dalteparine 2500 UI*
> mobilisation complèteEP
ambulatoire
Inclusion Plâtre > 1 semaine
Age > 18 ans
Etude POT-CAST
Pas d’effet significatif des HBPM chez « tous » les patients ayant un traumatisme non grave avec une immobilisation.
Van Adrichem et al. N Engl J Med 2017
Méta-analyse 2017
• Plâtre Non hospitalisés => HBPM vs. 0
• 8 études dont POT-CAST Zee et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017
Méta-analyse Cochrane 2017
– Heterogeneity +++ -> low grade of evidence – Future research might give more directives on specific advice for
different patients or patient groups, based on patient and trauma characteristics.
Zee et al. Cochrane Database Syst Rev. 2017
Stratification du risque
L-TRiP(cast)
Nemeth et al. Plos One. 2015
→ Dérivation et validation sur BD de cas-témoins (MEGA Study) → AUC 0.76 (95% CI 0.66–0.86) 0.77 (95% CI 0.58–0.96) 0.95 (95% CI 0.91–0.99) → Pas de prise en compte du type de traumatisme
TIP score : Trauma – Immobilisation - Patient
Douillet et al. Submitted Eusem 2018
• Méthode Delphi
• 27 experts
Results analysis
Litterature review
Final list: TIP score
Consensus if > 75% of identical quotations
on at least 75% of items
Expert group
1 (n=7)
Preliminary list
Results analysis
Expert group
2 (n=27)
Fourth round
First round
Consensus if > 75% of identical quotations :
Validated criteria
Results analysis
Third round
Second round
Results analysis
Consensus if > 75% of identical quotations:
Validated criteria
Consensus if > 90% of identical quotations:
Validated criteria
Figure 1. Flow chart of the Delphi method
Douillet et al. Submitted Eusem 2018
TIP score
Douillet et al. Submitted Eusem 2018
Performances sur population MEGA study
• Valeur seuil ≥ 5
• Prévalence = 1.8%
- Sensibilité : 89.9% - Spécificité : 30.7%
- VPN: 99.4% - VPP: 2.32%
AUC : 0.77 (95% CI: 0.70-0.85)
TIP score
Douillet et al. Submitted Eusem 2018
Utilité sur cohorte prospective observationnelle angevine n=197
• Score < 5 : n=165 (84.2%) -> thromboprophylaxis : n= 52 (31.5%) MTEV symptomatique à 3 mois = 0
• Score ≥ 5 : n=31 (15.8%) -> thromboprophylaxis : n= 20 (64.5%) MTEV symptomatique à 3 mois = 1 (non anticoagulé)
→ Réduction théorique du taux de prescription : 15,8% (TIP) vs 35.7% (pratique courante) : -20.9% [IC à 95% -15.7 à -27]
TIP score
Conclusions
• Evolution vers individualisation de prise en charge
– Démarche diagnostique: diminuer recours examens et irradiation • DDAA, PERC, YEARS, combinaisons…
– Lieu de traitement: Ambu vs Hospit
• PESI, sPESI, HESTIA
– Prophylaxie (trauma non chirurgical immobilisé) • Guidée par stratification du risque dans le futur
✓
✓…
Questions?
Prophylaxie
• Des patients différents
– stratification du risque – outils d’aide en cours de validation
• Des traitements différents??
– Fondaparinux ? HBPM? Aspirine ? AOD ?
Stratification du risque Stratification thérapeutique?
• Trauma ss genou • Immob >21j • ≥ 1 FdR : -Fracture -Age > 40ans -IMC > 30 Kg/m2
-Ttt hormonal -Cancer actif -ATCD ETEV -hypercoagulabilité
n = 675
n = 675
V4 Contact
Téléphonique (V3+5 sem.)
J21- 45
Fondaparinux 2,5 mg/j ou 1,5 mg/j (ClCr 30-50 ml/min)
J1
Durée du traitement 21- 45 jours
HBPM (nadroparine 2850 UI/j)
V3 EchodopplerV1 Randomisation
R
V2 Contact
Téléphonique
Etude FONDACAST
Étude de supériorité
• CPJ: ETE ou décès entre inclusion et mobilisation complète (Adjudication)Samama et al. J Thromb Haemost 2013
Critère principal : ETEV ou décès à la
mobilisation
OR = 0,30 IC 95% : [0,15-0,54]
p < 0,001
8,2 %
n = 48
2,6 %n = 15
0,5 %n = 3
1,5 %n = 111,3 %
n = 7
7,4 %n = 42
0 %
2 %
4 %
6 %
8 %
10 %
ETEV ou décès EP/TVP
Sympto
TVP Asympto
Fondaparinux, n=584Nadroparine, n=586
Tolérance hémorragique
Fonda parinux
Nadro parine p
HH Majeure 1 (0,1 %) 0 NS
HH Non Majeure Cliniquement pertinentes
1 (0,1 %)
3 (0,4 %) NS
HH mineures
9 (1,3 %)
3 (0,4 %) NS
Samama et al. J Thromb Haemost 2013
Stratification, Traitement et orientation
ESC guidelines. Eur Heart J 2014.
VD < VG VD > VG
(s) PESI Risque faible
Examen clinique
Biomarqueur (troponine)
Taille du Ventricule droit
ElevéFaibleIntermédiaire
- faibleStratification
Risque
Hémodynamique NormotenduHypotension
Choc
(s) PESI Risque non-faible
Normal Augmenté
Intermédiaire - élevé
% patients
% complic. 30j
35 %
1%
40 %
1-10%
20 %
10%
5 %
>15%
Age > 80 ans SaO2 < 90% TAS < 100 mmHg FC > 110 /min Cancer Insuf. card/ respi
Traitement Thrombolyse
et HNFHBPM ou HNF
AOD d’emblée HBPM ou Fx puis AOD ou AVK
DestinationDomicile/
Hospitalisation brève
HospitalisationUnité de
surveillance continueRéanimation
ou USI
DIAGNOSTICTRAITEMENT
INITIALTRAITEMENT D’ENTRETIEN TRAITEMENT PREVENTION SECONDAIRE
• démarche diagnostique
• analyse de gravité
• traitement d’attaque
• orientation
Urgences
• confirmation démarche initiale et choix thérapeutique initial
• débriefing patient
• plan de soins
CS ≤ 72 h MT
• suivi clinique • suivi
thérapeutique • orientation
étiologique • débriefing
patient • ETP
CS 1 mois
• diagnostic étiologique
• évaluation des séquelles
• durée optimale du traitement
• choix traitement et ETP
CS 3-6 mois
• suivi clinique • suivi
thérapeutique • évaluation des
séquelles • analyse du
rapport bénéfice risque du traitement
CS annuelle
T0 1 mois 3-6 mois
Filière de soins!!
Dia: courtoisie de PM Roy
MT MT MT