MRSA und c-MRSA Die alte und neue...

MRSA und c-MRSA

Die alte und neue

Herausforderung

Dr. med. Thomas Mertes

MVZ Labor Koblenz

Staphylococcus aureus

Besiedelt beim Menschen

Vestibulum nasi

Stirn-Haar-Grenze

Axillen

Perineum

Vorderen Vaginalbereich


Dispositonsfaktoren für Staphylokokken -

Infektionen:

Diabetes mellitus

Dialysepflicht

Fremdkörper (v.a. Plastikmaterialien)

Immunsuppression

Influenzavirus-Infektion (bakt.Grippepneumonie)


Infektionen

Lokale Infektionen

Follikulitis

Furunkel

Pyodermie

Impetigo

Pemphigus

Wundinfektionen

Invasive Infektionen

Tiefe Haut- und

Weichteilinfektionen

Organ-Abszesse

Pyomyositis

Osteomyelitis

Pneumonie

Sepsis

Endokarditis


Toxinvermittelte Infektionen

Lebensmittel-Intoxikation durch Enterotoxine

Toxic shock Syndrom

Staphylogenes Scalded Skin Syndrom

(Dermatitis exfoliativa)


produziert extrazelluläre Produkte

Koagulase

Haemolysine

Hyaluronidase

DNAse

Enterotoxine

Exfoliative Toxine

Leukocidine z.B. Panton-Valentin Leukocidin


Panton-Valentin Leukocidin

Wird kodiert durch lukS-lukF-Gen

Bewirkt Porenbildung in Makrophagen

Körpereigene lokale Abwehr stark geschädigt

Erreger kann tief in das Gewebe eindringen

Gefahr der Bakteriämie und Sepsis

Ausbildung von Abszessen in inneren Organen


lukS-lukF-positiv

Ausbruch von Furunkeln in einem Dorf in

Brandenburg 2002 – 2004 (Epid. Bulletin 10/2005)

Bei einer Gesamtpopulation von 144 Einwohnern

42 Fälle und 59 Rezidive von Furunkeln oder Abszesse der

Haut

Ein Nierenabszess

Ein Abszess im tiefen Weichteilgewebe nach

Hüftgelenksoperation

Zweimal wurde eine Mastitis diagnostiziert



Folgende Faktoren waren signifikant mit einem

erhöhten Risiko für eitrige Hautinfektionen

assoziiert:

Direkter Kontakt zu einer Person, die an einem

Furunkel erkrankt war

Nasale Beseidlung mit lukS-lukF-positivem

Staph. aureus

Austausch von Dingen wie Geschirr oder

Spielzeug mit dem Nachbarn

Mitgliedschaft in der freiwilligen Feuerwehr



Aufwendige Sanierungsmaßnahmen: Dekolonisation der Nasenvorhöfe (Mupirocin-Salbe)

Dekolonisation des Rachenraumes (Chlorhexidin-Lösung)

Ganzkörperantiseptik (Ganzkörperwaschung/Haare mit einer antiseptischen Waschlotion z.B. Octenisan

Nach jedem Benutzen der Dusche bzw. Wanne Flächendesinfektion mit Meliseptol rapid

Haushaltshygiene:

Tägliches Wechseln und Waschen von Handtüchern, Bettwäsche und Kleidungsstücken

Tägliche Desinfektion von Zahnbürsten und Brillen

Stofftiere der Kinder mit 60° C waschen etc.etc……..

MRSA

Viele unterschiedliche Epidemiestämme in

Deutschland mit unterschiedlichem Phänotyp,

also unterschiedlicher Resistenz

In unserer Region am häufigsten:

Rhein-Hessen Epidemiestamm

Resistenz gegen alle Betalactam-Antibiotika,

Fluorchinolone und Makrolide bei erhaltener

Empfindlichkeit gegen Genta, Cotrimoxazol,

Tetrazykline, Fosfomycin und Fusidinsäure

MRSA

Resistenzphänotypen

Genotyp Resistent gegen

Norddeutscher Stamm Pen, Oxa, Gen, Ery, Clinda, Tetra, SXT, Rifa, Cip

Süddeutscher Stamm Pen, Oxa, Gen, Ery, Cip, (Gen), (Tetra)

Hannover Stamm Pen, Oxa, Gen, Ery, Clinda, Tetra, SXT, Cip

Berliner Epidemiestamm Pen, Oxa, Cip, (Gen, Ery, SXT)

Barnimer Stamm Pen, Oxa, Ery, Clinda, Cip

Phagengruppe I MRSA Pen, Oxa, (Ery, Clinda)

Rhein-Hessen-Stamm Pen, Oxa, Ery, Clinda, Cip

W. Witte et al. Inf Control Hosp Epidemiol 2001;22

PFGE - Typisierung

MRSA

Gezielte Diagnostik (fast) nur möglich mit entsprechenden Selektiv-Nährböden

Schwierigkeiten:

Ausgeprägte Heteroresistenz

Mischkulturen

MRSA/MSSA

MRSA/MRKNS

MRSA und schnell wachsende andere Erreger wie Enterobacteriaceae und Enterokokken

MRSA

Resistenzverhalten

Antibiotikum 1994 1996 1998 Koblenz 2005

Ciprofloxacin 80% 89% 84% 96%

Erythromycin 94% 73% 68% 90%

Clindamycin 85% 68% 53% 90%

Gentamicin 94% 75% 46% 18%

Tetrazyklin 75% 27% 29% 6%

Trimethoprim 68% 23% 18% 5%

MRSA

Resistenzverhalten

Resistenzlage von MRSA ändert sich im

Laufe der Zeit

Antibiotische Therapie nur nach genauer

Überprüfung der Therapieindikation

Auswahl der antibiotischen Therapie

unter Berücksichtigung des

Antibiogramms und der klinischen und

pharmakologischen Gesichtspunkte

Faktoren für die zunehmende

Verbreitung von MRSA

Selektionsvorteil durch häufige und teilweise

ineffiziente Antibiotikagabe

Fehler oder Inkonsequenz im Hygieneregime

Zunahme von Infektionen bei prädisponierten

Patienten

Zunahme intensivmedizinischer Maßnahmen

Mangelnde Information bei Verlegung von MRSA-

Patienten in andere Einrichtungen

Nachweis von MRSA

Labor Koblenz 2005

40383633

405

2432

1615

817

0

1000

2000

3000

4000

5000

ambulant stationär

Staph.aureus

MSSA

MRSA

Community acquired MRSA

Auftreten unabhängig von Krankenhäusern und

anderen Pflegeeinrichtungen

Isolate oft nur resistent gegen Oxacillin und ein

weiteres Antibiotikum (CIP,ERY)

Bildung von Panton-Valentin Leukocidin

In Mitteleuropa: Resistenz gegen Fusidinsäure

und Tetrazyklin


Auftreten und Verbreitung

In Australien bei Aboriginees seit Anfang der

90er Jahre

In den USA und Kanada seit 1994, zunächst bei

nationalen Minderheiten (Indianer) mit

tiefgehenden Hautinfektionen

Später sporadisch bei Kindern in Wisconsin

2002 Ausbruch in der Homo-Szene von San

Francisco sowie in einem Gefängnis in LA

2002 Infektkette auf einem Schiff der US-Navy


Besitzen durch das PVL-Toxin eine besonders

hohe Virulenz

tiefe Haut- und Weichteilinfektionen,

Abszesse der inneren Organe

Nekrotisierende Pneumonie

Sepsis

und durch den Ausfall der Betalactam-

Antibiotika eine erhöhte Mortalität


Daher muss bei ambulant erworbenen, tiefen

Haut- und Weichteil-Infektionen eine

mikrobiologische Diagnostik zum Ausschluss

von c-MRSA erfolgen:

Verdacht durch besonderen Phänotyp (resistent

gegen Fusidinsäure evtl. auch Tetrazyklin)

PCR zum Nachweis des mecA-Gens und des

lukS-lukF-Gens

Sichere MRSA – Diagnostik

mittels PCR

Nachweis von

Staph.aureus

mecA-Gen

PVL-Toxin-Gen

Differenzierung von

KNS

Staph. hämolyticus

Staph. epidermidis

Staph. hominis

Staph. warneri

Staph. simulans

MSSA

lukS-lukF Gen positiv

c-MRSA

Fight MRSA

Folgende Aktivitäten haben sich als wichtig

erwiesen:

Bildung einer interdisziplinären Arbeitsgruppe aus Ärzten

und Pflegepersonal

Entwicklung von Leitlinien für den Umgang mit MRSA-

Patienten

Markierung von MRSA-Patienten im

Krankenhausinformationssystem (Wiederaufnahme)

Kontinuierliche Schulung der Mitarbeiter

Fortlaufende Evaluation der Screeningmaßnahmen

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