MRC i hipertensió arterial

CURS CURS CURS CURS D’ATENCIÓ A D’ATENCIÓ A D’ATENCIÓ A D’ATENCIÓ A LA MALALTIA LA MALALTIA LA MALALTIA LA MALALTIA

RENAL RENAL RENAL RENAL CRÒNICA I LA CRÒNICA I LA CRÒNICA I LA CRÒNICA I LA HIPERTENSIÓ HIPERTENSIÓ HIPERTENSIÓ HIPERTENSIÓ ARTERIALARTERIALARTERIALARTERIAL

MRC i hipertensió arterialJavier Sobrino

Divendres 15 de marçDivendres 15 de marçDivendres 15 de marçDivendres 15 de marçHospital Universitari Hospital Universitari Hospital Universitari Hospital Universitari Germans Trias i PujolGermans Trias i PujolGermans Trias i PujolGermans Trias i Pujol

Relación riñón-HTA

• Las enfermedades renales se suelen acompañar de HTA,

especialmente si el filtrado glomerular (FG) está disminuido.

• La HTA juega un importante papel en la evolución de las

enfermedades renales.

• La HTA es una causa de daño renal.

• La HTA se puede originar en el riñón.

Enfermedad Renal Crónica

Hipertensión ArterialHipertensión Arterial

Malaltia renal crònica (MRC): disminució de la funció renal, expressada per un filtrat glomerular

estimat (FGe) <60 ml/min/1,73 m2 o per la presència de dany renal de forma persistent durant al

menys 3 mesos.

Dany renal: alteracions histològiques a la biòpsia renal o presència de marcadors com albuminúria o

proteïnúria, alteracions del sediment urinari o en proves d’imatge.

Insufi ciència renal crònica (IRC): filtrat glomerular <60 ml/min/1,73 m2 de forma persistent

durant al menys 3 mesos.

Fisiopatologia

Mecanismos por los que las enfermedades renales

producen hipertensión

• Expansión de volumen extracelular.

• Aumento de la producción de agentes “vasopresores”.

• Disminución de la producción de “vasodepresores”.• Disminución de la producción de “vasodepresores”.

• Retención de inhibidores endógenos de NO.

• Aumento de actividad SNS.

• HTA esencial preexistente.

FG disminuido

↑↑↑↑ actividad SRA

Retención sodio

↑↑↑↑ actividad SNS

Disfunción endotelial

↓↓↓↓ renalasaInflamación

Anemia

Alteraciones metabolismo fosfocálcico

Relación riñón-HTA. Etiopatogenia

Enfermedad cardiovascular

PA elevada

↑↑↑↑ rigidez arterial

↓↓↓↓ renalasa

↑↑↑↑ endotelina

↑↑↑↑ ADMA

SAOS

Hipertrofia y remodelado

ventricular

↑↑↑↑ resistencia vascular

La HTA influye en la evolución

de las distintas nefropatías

(Bidani AK, Griffin KA. Hypertension 2004; 44: 595-601)

A mayor PA, mayor deterioro de la función renal

(Pohl MA et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 3027-37)

Presión arterial y progresión de ERC

–6

–4

–2

095 97 99 101 103 105 107 109 111 113 115 117 119

MAP (mmHg)

GF

R(m

l/m

in/

yr)

(mm

Hg

)

121

–14

–12

–10

–8

–6

GF

R(m

l/m

in/

yr)

(mm

Hg

)

Untreated HTN

140/90130/85

Graph: (Bakris GL. J Clin Hypertens. 1999) *Trials marked by * are non-diabetic renal disease patients.(Parving HH, et al. Br Med J. 1989) (Viberti GC, et al. JAMA. 1993) (Klaur S, et al. N Engl J Med. 1993*) (Herbert L, et al. Kidney Int. 1994) (Lebovitz H, et al.

Kidney Int. 1994) (Moschio G, et al. N Engl J Med. 1996*) (Bakris GL, et al. Kidney Int. 1996) (Bakris GL, et al. Hypertension. 1997) (GISEN Group, Lancet.

1997)Trials:

Bidani KA et al. Nat. Rev. Nephrol. 7, 128–130 (2011)

Prevalencia y control HTA en la ERCla ERC

Prevalencia de ERC en hipertensos

• Atención primaria en España: 34% de hipertensos

Gomez-Marcos: Hipertension riesgo vasc.2 010; 27(5):187–194

ERCcreatinina > 1,5 mg/dl (varon) o >1,4 mg/dl(mujer)microalbuminuria cociente albumina/creatinina entre 30 – 300 mg/g en mujeres o entre 22 – 300 mg/g en varones,macroalbuminuria (cociente albumina/creatinina >300 mg/g), FG por MDRD < 60 ml/min/1,73m2, o por Cockrofk-Gault < 60 ml/min

Prevalencia de HTA según el nivel de FG

75 77

68

55

39 4240

60

80

100

Población (%)

42

0

20

40

15 30 45 60 90 120

Nivel de FG (mL/min.)

Población (%)

(ARIC Study. JACC 2003; 41: 47)

Control de HTA en ERC

• 2.501 pacientes con IRC (creat ≥ 1,3 mg/dl en ♀ y ≥ 1,4 mg/dl en ♂)

• 52 servicios de nefrologia del territorio español

• Control HTA (<140/90 mmHg) 45,5%• Control HTA (<140/90 mmHg) 45,5%

• Un total de 1.899 patients (75.9%) con BSRA

• 1.048 patients (41.9%) en tratamiento con 3 o mas farmacos

antihipertensivos

Blood pressure control in patients with chronic renal insufficiency in Spain: a cross-sectional studyRafael Marın. Journal of Hypertension 2006, 24:395–402

Control HTA en ERC

• 34.563 hipertensos de Mapapres• 1.728 pacientes (5,0%) con enfermedad renal (creatinina sérica

≥ 1,2 mg/dl en mujeres o ≥ 1,3 mg/dl en varones o por microalbuminuria / proteinuria).

Control HTA clínica 19,3%

Control HTA MAPA 40,7%

Tratamiento antihipertensivo

Número nEdad años

Sexo masculino n (%)

PAS clínica mmHg

PAD clínica mmHg

Número medio de fármacos nDatos MAPAPAS 24 horas mmHg

PAD 24 horas mmHg

PAS diurna mmHg

PAD diurna mmHg

PAS nocturna mmHg

PAD nocturna mmHg

Grado de control mediante MAPAPA 24 horas < 130/80 mmHg n (%)

p

< 0,001< 0,001< 0,001< 0,001

< 0,001

< 0,001< 0,001< 0,001< 0,001< 0,0010,008

< 0,001

1.728

Con enfermedad renal

64,6 ± 12,91.085 (62,8)154,5 ± 21,885,2 ± 13,3

2,4 ± 1,4

136,2 ± 17,675,8 ± 11,4138,4 ± 17,778,0 ± 11,8130,1 ± 20,469,5 ± 11,9

572 (33,1)

32.835

Sin ERC

58,7 ± 13,717.201 (52,4)149,2 ± 19,187,9 ± 11,6

1,4 ± 1,3

130,3 ± 14,377,1 ± 10,2133,5 ± 14,780,0 ± 10,7121,1 ± 16,368,8 ± 10,3

13.922 (42,4)

Características de hipertensos con MRC

PAS, presión arterial sistólica; PAD, presión arterial diastólica; MAPA, monitorización ambulatoria de la presión arterial; PA, presión arterial.

PA 24 horas < 130/80 mmHg n (%)

PA diurna < 135/85 mmHg n (%)

PA nocturna < 120/70 mmHg n (%)

< 0,001< 0,001< 0,001

572 (33,1)706 (40,9)487 (28,2)

13.922 (42,4)16.056 (48,9)13.481 (41,1)

Patrón circadiano2 categorías

Patrón circadiano4 categorías

Sin ERC Con ERC

Dipper 47,9%No dipper 52,1%

Dipper extremo 7,1%Dipper 40,9%No dipper 39,6%Riser 12,4%

p<0,001

32,6%67,4%

4,0%28,6%45,0%22,4%

p<0,001

HTA nocturna 71,8 %IC 95% 69,6 73,9

Control de la presión arterial en la enfermedad renal crónica

PA <130/80 mmHg PA <140/90 mmHg

COPARENAL (España) 17,4 % 45,5%

IV NHANES (USA) 37% 56%

NKF (USA) 46,1% 67,1%

Marín R, J Hypertens. 2006.Zamboli P, Curr Hypertens Rep. 2006. Segura J, Adv Chronic Kidney Dis. 2011.

Cifras de PA para control HTA en la ERCHTA en la ERC

• < 120/75 mmHg

• < 130/80 mmHg• < 130/80 mmHg

• < 140/90 mmHg

En pacientes con nefropatía no diabética

• Estudio REIN-2 (Ramipril Efficacy In Nephropathy trial):

• 338 pacientes aleatorizados a control convenciona PAD < 90 vs control intensivo PA < 130/80

• En tto con ramipril añadiendose felodipino para objetivo control

• Seguimiento 36 meses

• Evento final enfermedad renal terminal

Hazard ratio 1,00 [IC 95% 0,61–1,64]; p=0,99).

Piero Ruggenenti The Lancet 2005; 365: 939 - 946

En pacientes con nefropatía no diabética

• Estudio AASK (African American Study of Kidney Disease and Hypertension)

- 1094 Pacientes afroamericanos con enfermedad renal hipertensiva FG 20-65 ml/min/1,73 m2

- Seguimiento 3-6,4 años- PAM habitual 107-102 vs PAM < 92 mmHg- Evento: cambio en FG y disminución del FG ≥ 50%, ERT o muerte

- :

JAMA. 2002;288:2421-2431

RR para grupo PA baja 2%; IC 95% −22% - 21%; P=0,85).

Hypertension. 2011;57:1061-1068

N Engl J Med 2010;363:918-29.

En pacientes con nefropatía no diabética

Seguimiento de estudio AASK entre 8,8 y 12,2 años

En pacientes con nefropatía no diabética

• Estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease) Estudio 1989-1993 Seguimiento 2000- 840 pacientes con predominantemente nefropatia no diabetica con FG 13-55 ml/min/1,72 m2

- PAM habitual <107 (≈ 140/90) vs PAM intensiva < 92 mmHg (≈ 125/75).

En pacientes con nefropatía no diabética

• Estudio ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: Preterax and Diamicron Modified Release Control Evaluation):J Am Soc Nephrol 2009;20:883-92

En pacientes con nefropatía diabética

• Mejor evolución renal si PAS <110 mmHg.

• Estudio IDNT (Irbesartan in Diabetic Nephropathy Trial): Mejor evolución renal si objetivo de PA inferior, pero PAS <121 mmHg supuso triplicar el riesgo de mortalidad.

• Estudio ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes): No mejor evolución renal ni cardiovascular si objetivo de PAS <120 mmHg.

4.733 pacientes con DM tipo 2 de alto riesgo CV Terapia intensiva PAS < 120

vsTerapia convencional PAS < 140

Seguimiento medio 5 años

• Estudio ACCORD (Action to Control CardiOvascular Risk in Diabetes): No mejor evolución renal ni cardiovascular si objetivo de PAS <120 mmHg (excepto ictus).

Kidney International 2012; 81:586–594;

Desarrollo microalbuminuria

Desarrollo macroalbuminuria

Desarrollo insuficiencia renal

PLoS Med 2012;9(8):e1001293. doi: 10.1371/journal.pmed.1001293. Epub 2012 Aug 21.

PLoS Med 2012;9(8):e1001293. doi: 10.1371/journal.pmed.1001293. Epub 2012 Aug 21.

Recomendaciones:

Si EUA < 30 mg PA objetivo ≤ 140/90 (1B)

Sugieren:

Global Outcomes (KDIGO) Blood Pressure Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for the Management of Blood Pressure

in Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2012; 2: 337-414.

Sugieren:

Si EUA > 30 mg PA objetivo ≤ 130/80 (2D) si > 300 mg (2C)

Tratamiento de la HTA en la ERCERC

Modificaciones higiénico dietéticas

Consejos para moderar el consumo de sal

Reducir gradualmente la sal añadida en la comida

< 100 mEq/dia de NaCl, < 6 g/dia de NaCl

Cocinar con especies mas que con sal

Si Alimentos frescosNo Comida procesada o transformada

Comer pan bajo en sal

Mirar el contenido de sodio en las etiquetas de alimentos

Fármacos antihipertensivos

• Diuréticos: si no dieta sin sal (Na > 100 meq/dia)– Tiazidas si FG > 40 ml/min– Asa si FG < 40 ml/min

J Clin Hypertens (Greenwich). 2012;14:32–37

23 hipertensos con ERC estadio 4-5

•Bloqueadores del sistema renina-angiotensina:• IECAs

• ARA II

• IDR

De elección especialmente en las nefropatías que se acompañen de proteinuria >1 g/día.

Efecto protector de ARA II en nefropatia diabetica (RENAAL, IDNT)

No indicación especifica en ERC no proteinurica

• El efecto superior en disminución de eventos cardiovasculares de la combinación de IECA y ARA II (por su mayor efecto antiproteinúrico) respecto a otros regímenes terapéuticos, en el tratamiento de las nefropatías proteinúricas, está aún por demostrar.

• Contraindicada la asociación de IDR, aliskiren, con otro BSRA (estudio ALTITUDE)

Recomendaciones:

Si EUA > 300 mg (1B)

Sugieren:

Si EUA > 30 mg y < 300 mg (2D)

Efecto a corto y medio plazo de los IECA sobre la función renal

-5

0

5

Bjorck 92 MDRD 96

Ihle 96

Kamper 92

Cam

bio en el filtrado glomerular (m

l/min)

Bakris GL, Weir MR. Arch Intern Med 2000;160:685.

basal inicial final-20

-15

-10Bakris 96

Nielsen 94

MDRD 96

Cam

bio en el filtrado glomerular (m

l/min)

Recomendaciones para el tratamiento con BSRA

Evaluar en las primeras semanas cambios en K y creatinina

Evitar alimentos ricos en K

Evitar AINEs

Si es necesario administrar resinas fijadoras de K

Retirar fármaco si persiste hiperK o ▲ > 30% creatinina sobre basal

Mg de potasio por cada 100 g de producto

1.300

705

441

396

328

600

220

Evaluar función renal y

potasio plasmático a las 2-4

semanas de tratamiento

↑ creatininapl ↑ creatininapl K K K

< 35 % valor basal ≥≥≥≥ 35% valor basal < 5,6 mEq/l 5,6-6 mEq/l > 6 mEq/l

Suspender fármacoDescartar:

Consumo de AINEs

Precauciones con la utilización de IECAs y ARA2

Descartar:

Hipoperfusión

Estenosis bilateral art. renal

Consumo de AINEs

Suspender fármaco

Continuar tratamiento

Consumo de AINEs

Suplementos de K

Depleción de volumen

Practicar:Restricción dietética

Suspender suplementos de K y AINEs

Resinas antipotasio

Corrección acidosis

Diuréticos de asa

Hiperpotasemia persistente

Suspender fármaco

• Calcioantagonistas: importantes para el control de la PA, siempre y cuando el control de PA logrado sea óptimo (para evitar empeoramiento de la autorregulación renal).

• Vigilar nicardipino y nimodpino en anciano con ERC

DiuréticosDiuréticos

ARA IIARA IIββ--bloqueantesbloqueantes

IECAIECA

CalcioantagonistasCalcioantagonistasαα11--bloqueantesbloqueantes

Reappraisal ESH/ESC Guidelines. J Hypertens 2009; 27: 2121-2157

,060

,080

,100

,120

Pro

po

rtio

n o

f P

ati

en

ts

B+A (events=113)

B+H (events=215)

p < 0,0001

Progresión de Enfermedad Renal en el estudio ACCOMPLISH

Kaplan-Meier Curves for Renal Progressión(GFR < 15 + Dialysis + 2xCr ).

11.506 hipertensos con alto riesgo vascular

,000

,020

,040

Pro

po

rtio

n o

f P

ati

en

ts

Time to derived renal progression (months)

B+A 5743 5578 5452 5336 5203 5022 3016 1559

Numberat Risk

0 6 12 18 24 30 36 42

Bakris GL, et.al. Lancet 2010;375:1173-81.

En los pacientes con ERC (1.093 con > 50% nefropatia diabetica)

Progresión de la ERC no difiere entre grupos

16 (4,8%) en B+A vs. 17 (5,5%) en B+H (HR 0,78,IC 95% 0,38–1,56; p=0,48)

Añadir mortalidad cardiovascular tampoco diferencias

B+A 28 eventos (8,4%) vs. 30 eventos (9,7%; HR 0,79, IC 0,47–1,34; p=0.39)

ACCOMPLISH

Bakris GL, et.al. Lancet 2010;375:1173-81.

Criteris de derivació. Quan consultar? Quan derivar ?

Taula 5: Criteris de derivació a l’atenció especialitzada

Criteris Indicació

HTA MRC amb HTA mal controlada malgrat l’ús de 3 fàrmacs sinèrgics, un d’ells un diürètic a sinèrgics, un d’ells un diürètic a dosis plenes tolerades

Sospita d’estenosi d’artèria renal

Muchas gracias