Mr Dabitude PacômeMr Dabitude Pacôme

• Mr Dabitude Pacôme de 52 ans vous consulte pour des rectorragies avec l’impression de « boule à l’anus. Il s’agit d’un patient tabagique aux antécédents d’infarctus de myocarde et d’hypertension artérielle traité par IEC et Plavix 75 mg/j depuis 5 ans. Son médecin traitant vous l’envoie pour avis proctologique après l’inefficacité du traitement veinotonique et application locale. Il existe par ailleurs sur le bilan de débrouillage une anémie.

• 1°/ Critiquer la prise en charge de votre 1°/ Critiquer la prise en charge de votre confrère ?confrère ?

1°/ Critiquer la prise en charge 1°/ Critiquer la prise en charge de votre confrère ?de votre confrère ?

• Toute rectorragie chaque un patient de plus de 40 ans doit faire pratiquer une coloscopie une coloscopie .

• L’examen proctologique et le toucher rectal n’ont apparemment pas été réalisés. On ne doit pas prescrire un traitement sans avoir examinerexaminer (2pts)(2pts) un patient.

• Les veinotoniques sont recommandés uniquement pour la thrombose hémorroïdaire.

• Devant une anémie : rechercher une cause central ou périphérique : RETICULOCYTESRETICULOCYTES. (2pts)(2pts)

Quelle aurait du être la prise en Quelle aurait du être la prise en charge optimale ?charge optimale ?

• Examen proctologique, une consultation avec un gastro entérologue pour prévoir une coloscopie. (5pts)une coloscopie. (5pts)

Vous réalisez donc à la demande de votre confrère un examen proctologique qui vous permet de mettre en évidence cette pathologie (cf photo ci-jointe).

• 2 °/ Quel est votre diagnostic ? 2 °/ Quel est votre diagnostic ?

• Prolapsus hémorroïdaireProlapsus hémorroïdaire (5pts)(5pts) • Il s’agit au moins d’un stade II

– Prolapsus hémorroïdaire plus gênant que douloureux, dont on décrit 4 stades :

• le stade I correspond à des hémorroïdes "internes";• le stade II correspond à des hémorroïdes prolabées lors d'un

effort et se réduisant spontanément• le stade III correspond à des hémorroïdes extériorisées, ne

se réduisant qu'avec le doigt;• le stade IV correspond à un prolapsus hémorroïdaire

irréductible.

Quelle sera votre prise en charge pour cette pathologie ?

• Méthodes médicales– Règles hygièno-diététiques (2pts)Règles hygièno-diététiques (2pts) : éviter épices, alcool, station debout prolongée,

hydratation.– Régularisation du transit par laxatif doux (2pts)Régularisation du transit par laxatif doux (2pts) : mucilage, son, paraffine, sorbitol, PEG.– Médications :

• Phlébotoniques et anti-inflammatoires, pour le traitement par voie orale• Topiques hémorroïdaires en pommades ou suppositoires, associant diversement des protecteurs

muqueux, des anesthésiques locaux, des antiinflammatoires, des anti-oedémateux, des veinotoniques, des spasmolytiques, des anticoagulants, etc.

• Méthodes endoscopiques– Elles sont réalisées en ambulatoire et peuvent être renouvelées plusieurs fois.– Elles sont pratiquement toutes suivies de douleurs à type de ténesme, de pesanteur, de

faux besoins et de rectorragies pendant quelques jours. L'infection sur le site du geste est exceptionnelle, mais souvent grave.

• Ces méthodes sont multiples, et aucune n'a franchement démontré sa supériorité sur une autre, dans la littérature.

– Il s'agit des techniques suivantes :• Ligatures élastiques de la base d'un paquet hémorroïdaire (PAS SOUS AAP) pmz(PAS SOUS AAP) pmz • Photocoagulation infrarouge• Injections sclérosantes (efficacité transitoire)• Electrocoagulation monopolaire ou bipolaire• Cryothérapie

Le patient avait décrit à l’interrogatoire un syndrome rectal, il se plaint également de l’émission fréquente de glaires. Le toucher rectal est douloureux avec une masse au bout du doigt.

• 3°/ Quels examens prévoyez vous et 3°/ Quels examens prévoyez vous et dans quelles conditions ?dans quelles conditions ?

• On demande un complément de bilan d’anémie : réticulocytes, VGM, bilan martial (2pts)réticulocytes, VGM, bilan martial (2pts).

• Coloscopie totale– à la recherche d’une origine (diagnostic) (2pts)(2pts) au

syndrome rectale et à l’anémie,– après une consultation d’annonce et d’explication

(5pts)(5pts) quand à l’intérêt et aux risques d’une coloscopie (perforation+++, hémorragie ++) ,

– biopsie de lésions éventuelles avec examen anatomopathologiques (2pts)(2pts) des prélèvements,

– Biopsie possible sous AINS, AAP, AVK. (2pts)(2pts)

–  !! Pas de mucosectomie sous Plavix.

Il n’existe pas d’autre lésions et l’examen anatomopathologique est une faveur d’un cancer.

• 4°/ Quelle est l’histologie la plus 4°/ Quelle est l’histologie la plus fréquente d’un cancer du rectum ?fréquente d’un cancer du rectum ?

• Adénocarcinome lieberkuhnienAdénocarcinome lieberkuhnien. (5pts)(5pts)

•Quel bilan Quel bilan préthérapeutique préthérapeutique prévoyez vous ?prévoyez vous ?

• Examen cliniqueExamen clinique : (5pts)(5pts) – l’interrogatoire, – examen clinique : recherche ganglion et hépatomégalie

• Les examens complémentaires du bilan locorégional sont – l’EER permet un bilan d’extension précisl’EER permet un bilan d’extension précis. (5pts)(5pts)

• permet de mesurer la distance entre le pôle inférieur de l’infiltration tumorale et le plan du plancher pelvien (plan des releveurs de l’anus).

• intérêt démontré pour confirmer le franchissement pariétal ou affirmer le caractère superficiel (muqueuse ou sous muqueuse) de la tumeur.

– L’IRM pelvienneL’IRM pelvienne (2pts)(2pts) • faite en cas de grosse tumeur suspectée d’être T3 ou T4 et dont la

résécabilité R0 n’est pas certaine à l’issue des explorations précédentes

• montre le fascia recti (2pts)(2pts) (limite externe du méso-rectum) et il est possible de mesurer la distance entre la marge latérale de la tumeur ou d’un ganglion et ce fascia Si la plus petite distance est < 1 mm, la résection chirurgicale risque de rester incomplète. Cette distance peut augmenter après traitement néo-adjuvant.

• L’IRM permet de plus d’étudier l’infiltration tumorale du sphincter anal.

• Le bilan à distance comporte la recherche des métastases hépatiques et pulmonaires par le scanner thoraco-abdominal – La recherche de lésions associées sus-jacentes est faite par la

coloscopie, Echographie abdominale et radiographie de thorax si le scanner thoraco-abdominal (2pts)scanner thoraco-abdominal (2pts) est difficilement accessible.

– IRM et TEPscanIRM et TEPscan (2pts)(2pts) : en cas de doute sur la nature métastatique d’une lésion vue en TDM, une IRM (foie) et/ou un TEP Scan au FDG-glucose (toutes localisations) peuvent être nécessaires pour écarter cette hypothèse.

• Bilan du terrain : (5pts)Bilan du terrain : (5pts) – ECG + Cs cardiologique + Echographie cardiaque + /-

Coronarographie– EFR + Cs pneumologique

• Bilan préopératoire– Consultation préanesthésique

Les différents examens réalisés sont en faveur d’un cancer du moyen rectum T3N1M0

• 5°/ Quelles est votre prise en charge 5°/ Quelles est votre prise en charge thérapeutiquethérapeutique ? Quels en sont les ? Quels en sont les effets indésirable ?effets indésirable ?

• Aide au sevrage tabagiqueAide au sevrage tabagique (2pts)(2pts) – Substituts nicotiniques– Soutien psychologique

• Traitement néoadjuvant : radiothérapie (5pts)Traitement néoadjuvant : radiothérapie (5pts) – RT 45 Gy en 5 semaines et CT concomitante par FU

continu,• Puis dans les 6 semaines : Chirurgie

– avec exérèse complète du mésorectumavec exérèse complète du mésorectum (5pts)(5pts) – traitement post-opératoire dépend de l’analyse de la

pièce opératoire et du traitement reçu en pré-opératoire.

• SurveillanceSurveillance coloscopique (et familiale) (pmz)(pmz)

• Les effets de l’irradiation peuvent être séparés entre entre réaction précoces et réactions tardives. réaction précoces et réactions tardives. – Les réactions précoces se développent dans les 3 mois après le

début de l’irradiation et sont réversibles.(asthénie +++) (2pts).(asthénie +++) (2pts) – Ils sont le fait des tissus à renouvellement rapide (moelle

hématopoïétique, muqueuse…). – Les effets tardifs apparaissent après 3 mois, ils sont le plus

souvent irréversibles et sont le fait des tissus à renouvellement lent (tissus cérébral, conjonctif…).

• Les risques de complications à long terme, donc les complications tardives dépendent principalement de la dose par fraction et du volume irradié.– Afin de ne pas développer de telles complication, les doses

dans certains organes critiques ne doivent pas être dépassées: • 70 Gy pour la peau, RADIODERMITE (2pts)RADIODERMITE (2pts) • 15 Gy pour le rein, NEPHRITE• 30 à 50 Gy pour l’intestin grêle • CYSTITE radique (2pts)CYSTITE radique (2pts) • RECTITE RADIQUERECTITE RADIQUE (2pts)(2pts)

La femme du patient vous demande s’il n’aurait pu bénéficié lors des premiers symptômes pris en charge par son médecin traitant d’un test HémocultII.

• 6°/ Qu’en pensez vous ?6°/ Qu’en pensez vous ?

• Non Non (2pts)(2pts), Mr D. n’aurait pu bénéficier du dépistage de masse car il était symptomatiquesymptomatique. (2pts)(2pts)

•Quels sont les Quels sont les critères du critères du

dépistage de dépistage de masse ?masse ?

• Les critères établis par l’OMS en 1970 pour la mise en œuvre du dépistage d’une maladie étaient les suivants :– La maladie dont on recherche les cas constitue une menace grave menace grave

pour la santé publiquepour la santé publique. (2pts)(2pts) – Un traitementUn traitement (2pts)(2pts) d’efficacité démontrée peut être administré aux

sujets chez lesquels la maladie a été décelée.– Les moyens appropriés de diagnostic et de traitement sont disponibles.– La maladie est décelable pendant une phase de latence (2pts)maladie est décelable pendant une phase de latence (2pts) ou

au début de la phase clinique.– Une épreuve ou un examen de dépistage efficace existeexamen de dépistage efficace existe. (2pts)(2pts) – L’épreuve utilisée est acceptable (2pts)L’épreuve utilisée est acceptable (2pts) pour la population.– L’histoire naturelle de la maladie est connue, notamment son évolution

de la phase de latence à la phase symptomatique.– Le choix des sujets qui recevront un traitement est opéré selon des

critères préétablis.– Le coût de la recherche des casLe coût de la recherche des cas (2pts)(2pts) (y compris les frais de

diagnostic et de traitement des sujets reconnus malades) n’est pas disproportionné par rapport au coût global des soins médicaux.

– La recherche des cas est continue et elle n’est pas considérée comme une opération exécutée « une fois pour toutes »