MORNING REPORT

MORNING REPORTnight shift 4-5/7/2015 (21.00-07.00 wib)ERLIN IRAWATI (I11109059)PASIEN LAKI-LAKI USIA 64 TAHUN DATANG PADA HARI MINGGU 5 JULI 2015 SEKITAR PUKUL 05.00 WIB DENGAN KELUHAN KEPALA TERASA MENGAMBANGPRIMARY SURVEYA: Tidak ada sumbatan jalan napas B : Pengembangan dada kanan=kiri, RR=22x/mnt, SpO2 99%C : Tekanan darah120/80 mmHg nadi 64 kali/menit, kuat angkat, ireguler; akral dingin; CRT < 2 detikD : GCS E4V5M6, Pupil isokor 3mm/3mm, RC (+/+) lateralisasi (-)E : -

Pasien masuk prioritas 2

SECONDARY SURVEY (IDENTITAS)Nama: Tn. AAKJenis Kelamin: Laki-lakiUsia: 64 tahunPekerjaan: Buruh bangunanAlamat: Jl. Komyos Sudarso Gg. Rambutan 1 No.5

Prioritas 2SECONDARY SURVEY (KELUHAN UTAMA)Pasien mengeluhkan kepalanya terasa mengambang SECONDARY SURVEY (RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG)Pasien menyatakan bahwa keluhan kepalanya terasa mengambang sudah dirasakan sejak 2 minggu yang lalu terutama saat bangun tidur, shalat, atau setelah beraktivitas berat. Keluhan mual, muntah, telinga berdenging disangkal. Pasien juga menyangkal adanya sesak nafas dan nyeri dada, hanya saja sejak 10 jam yang lalu ia merasa tubuhnya terasa lelah. 2 jam yang lalu saat bangun tidur keluhan kepala mengambang dan tubuh terasa lelah terasa semakin berat. Oleh karena itu pasien dibawa ke IGD rumah sakit Kharitas Bakti oleh keluarganya dan di sana dilakukan pemeriksaan tekanan darah (150/...) dan rekam jantung serta diberikan obat yang diletakkan di bawah lidah. Dari pihak IGD rumah sakit Kharitas Bakti menyarankan pasien untuk dirawat di rumah sakit Bhayangkara karena pertimbangan biaya.SECONDARY SURVEY (RIWAYAT PENYAKIT DAHULU)Pasien memiliki riwayat hipertensi dan penyakit prostatSECONDARY SURVEY (RIWAYAT OBAT-OBATAN)Pasien mengonsumsi obat prostat tiap 3 atau 4 hari sekali.Status Generalis Keadaan Umum: Tampak sakit sedangKesadaran : E4V5M6TTV:Tekanan darah: 120/80 mmHgNadi: 64 kali/menit, ireguler, kuat angkatPernapasan: 22 kali/menit, regulerSuhu: 36,8oCSECONDARY SURVEY (PEMERIKSAAN FISIK)Kepala: NormosefaliMata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik(-/-) Hidung: Sekret (-) Telinga : Sekret (-)Mulut : faring hiperemis (-)Leher : Pembesaran KGB (-)

SECONDARY SURVEY (PEMERIKSAAN FISIK)Jantung:Ictus cordis terlihat dan teraba di ICS 5 linea midklavikula sinistra.Batas jantung kanan di linea parasternalis dextra ICS 4Batas jantung kiri di linea midaxilaris anterior ICS 5Suara jantung I, II ireguler, m(-), g(-)Paru:Bentuk dada normal, dada kiri dan kanan simetris, fremitus taktil normal. Suara napas dasar vesikuler, rh (-/-), wh (-/-)

SECONDARY SURVEY (PEMERIKSAAN FISIK)

Abdomen: Datar (+), BU (+) normal, nyeri tekan (-)Extremitas: akral dingin, CRT