Mpp Pdrh Anovulasi
Transcript of Mpp Pdrh Anovulasi
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
1/32
PENATALAKSANAANPERDARAHAN ANOVULASI
ACOG PRACTICE BULLETIN
PANDUAN
PENATALAKSANAAN KLINIS
UNTUK AHLI OBSTETRIGINEKOLOGI
NO. 14, MARET 2000
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
2/32
Perdarahan Anovulasi
Penyebab tersering dari perdarahan uterus non siklik
Sebabkan wanita sering mencari perawatan ginekologiSebabkan wanita cemas dan tidak nyaman
Selama dekade terakhir tdpt kemajuan yg signifikan
dalam evaluasi dan penatalaksanaan wanita dgn
perdarahan anovulasi Pilihan pengobatan tgtg bbrp faktor
Umur, beratnya perdarahan, harapan thd fertilitas y.a.d
Tujuan dari tulisan iniMemberikan panduan penatalaksanaan pengobatan
pasien dgn perdarahan anovulasi berdasar bukti-bukti yg
tersedia
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
3/32
LATAR BELAKANG
DefinisiPerdarahan anovulasi
aliran darah menstruasi non siklik
dpt mulai bercak perdarahan banyak
disebabkan oleh produksi hormon steroid seks anovulasi
kelainan anatomi ( - )
Beberapa tipe perdarahan :
menoragia
metroragiapolimenorea menometroragia
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
4/32
Siklus ovulasi
Siklus ovulasiperkembangan folikel, ovulasi, fungsi korpus luteum,luteolisis
endometrium terpapar hormon estrogen & progesteron
histologi : proliferasi, sekresi, deskuamasi dan perbaikan
Dari pandangan klinik hasilnya adalah :
kehilangan darah menstruasi yang siklik,
dapat diramalkan, dan relatif tetap
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
5/32
Patofisiologi
Anovulasi Korpus luteum tidak diproduksi gagal mensekresi
progesteron
Produksi estrogen tetap berlanjut
Proliferasi endometrium terus-menerus endometriumsangat banyak mengandung pembuluh darah, tanpa
ditunjang stroma yg cukup dan menjadi rapuh
perdarahan endometrium
Secara klinis perdarahan yang non siklik, tidak dapatdiperkirakan dan tidak menetap volumenya
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
6/32
Pada anovulasi :
Terjadi perubahan sintesis dan pelepasan
prostaglandin endometrium
Konsentrasi PGF2lebih rendah
Korelasi yg berlawanan antara rasio PGF2/PGE2dan jumlah darah menstruasi yang hilang
Perubahan prostaglandin endometrium
vasokonstriksi abnormalmeningkatkan
kehilangan darah
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
7/32
Penetapan diagnosis
Diagnosis ditegakkan setelah menyingkirkan kelainan
anatomi, dengan :
pemeriksaan fisik sampel endometriumUSG transvaginal sonohisterografi
histeroskopi kuretase
kultur endometrium kadar progesteron serum
Sebab-sebab anovulasi (kotak 1) harus diwaspadai ketika
mengevaluasi riwayat medis & hasil pem. fisik
Diagnosis banding dari perdarahan abnormal/nonsiklik
tersebut dalam kotak 2.
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
8/32
Penyebab anovulasi
Fisiologis Masa remaja perimenopause
Laktasi kehamilan
PatologisAnovulasi hiperandrogenik (sindroma ovarium polikistik, hiperplasia
adrenal kongenital, tumor yg memproduksi androgen)
Disfungsi hipotalamus (anoreksia nervosa)
Hiperprolaktinemia
HipertiroidismePenyakit hipofisis primer
Kegagalan ovarium prematur
Iatrogenik (sekunder oleh karena radiasi atau kemoterapi)
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
9/32
Diagnosis diferensial Perdarahan uterus nonsiklikAnovulasi
Leiomioma uterus
Polip endometriumKarsinoma atau hiperplasia endometrium
Neoplasia serviks atau vagina
Endometritis
Adenomiosis
Perdarahan yang berkaitan dengan kehamilan
Abortus imminens atau abortus inkompletus
Penyakit trofoblas
Kehamilan ektopik
Perdarahan yang berkaitan dengan nifasKoagulopati (peny. Von Willebrands,abnormalitas trombosit,
purpura trombositopenia)
Penyakit iatrogenik dan oleh karena pengobatan
Penyakit sistemik
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
10/32
Perdarahan anovulasi berdasarkan umur
Remaja ( 1318 tahun ) Proses fisiologis yg normal pada usia perimenarche ok.
imaturasi aksis hipotalamus-hipofise-gonad
Perdarahan dpt berlebihanemia
Dihubungkan dgn penyakit diskrasia darah beberapa
studi : variasi prevalensi 520 % remaja
Penapisan rutin kelainan koagulasi perlu dilakukan,
PTT, PT dan fungsi trombosit
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
11/32
Wanita usia reproduksi ( 1939 tahun )
610 % wanita tdpt hiperandrogenik anovulasi kronik (misalPCO) perdarahan menstruasi nonsiklik, hirsutisme &obesitas
Pada 65 % hirsutisme obese
Kelainan biokimia yg sering mendasari : produksi estrogennonsiklik, pe testoteron serum, hiper sekresi hormon LH &hiperinsulinemia
Wanita dgn menoragia, metroragia & amenorea perluevaluasi spesifik penilaian laboratorium : tes kehamilan,kadar prolaktin, TSH & FSH
Wanita dgn amenorea : tes kehamilan
, kadar FSH, TSH &prolaktin normal anovulasi
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
12/32
Wanita diatas usia reproduksi
( 40 tahunmenopause )
Insiden perdarahan anovulasi me pada wanitamendekati akhir usia reproduksi
Terjadi penurunan fungsi ovarium
Penyuluhan tentang risiko kesehatan ~ menopause perludiberikan lebih aktif
pendekatan pro aktif
Perlu Terapi Sulih Hormon utk mengendalikan siklus,termasuk olahraga, modifikasi diet & penghentianmerokok
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
13/32
REKOMENDASI DAN
PERTIMBANGAN KLINIS
Pada wanita dalam kelompok perdarahananovulasi, kapankan indikasi evaluasi
endometrium ?
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
14/32
Remaja ( 13 18 tahun )
Insiden kanker endometrium pada usia 15-19 th0,1 / 100.000 (1995)
Ca endometrium pada remaja
riwayat perdarahan uterus anovulasi 23 tahun,
dengan obesitas
Bila remaja dgn riwayat perdarahan anovulasi
selama 2-3 th yg tidak diobatipertimbangkan utk
pemeriksaan endometrium, khususnya mereka yangobesitas
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
15/32
Wanita usia reproduksi ( 1939 tahun )
Insiden Ca endometrium meningkat seiring dgn usia
Pada tahun 1995 :
Usia 1939 th 9,5 / 100.000
Usia 3034 th 2,3 / 100.000
Usia 3539 th 6,1 / 100.000 ( )
Wanita usia 35 th keatas dgn perdarahan anovulasi
penilaian endometrium
Wanita usia 1935 th dgn perdarahan anovulasi kronis ygtidak respon thd pengobatan medis
penilaian endometrium
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
16/32
Wanita diatas usia reproduksi
( 40 tahunmenopause )
Insiden Ca endometrium pada wanita usia 4049 th
36,2 / 100.000 ( th 1995 )
Oleh karena itu
Semua wanita usia 40 th keatas dengan perdarahan
uterus anovulasi
harus dilakukan penilaian endometrium
( setelah kehamilan disingkirkan )
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
17/32
Apakah terapi medis yang paling tepat untuk
setiap kelompok umur ?
Perdarahan uterus anovulasi adalah karena abnormalitas
endokrinpenatalaksanaan medis merupakan terapi
terpilih
Tujuan pengobatan medis adalah :
Mengurangi perdarahan akut
Mencegah perdarahan nonsiklik
Penurunan risiko pasien dgn komplikasi
Memperbaiki kualitas hidup pasien
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
18/32
Remaja ( 1318 tahun )
Perdarahan akutditerapi dgn Estrogen dosis tinggi
memacu pertumbuhan endometrium
Estrogen equine konjugasi
per oral : 10 mg/hr dibagi dlm 4 dosis
IV : 25 mg tiap 4 jam
93 % punya respon yang baik
Perdarahan anovulasi rekuren dihindari dgn progesteronsiklik atau kontrasepsi oral
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
19/32
Anovulasi kronisditerapi dgn progesteron siklik ataukontrasepsi oral
Kontrasepsi oral
menekan ovarium & produksi androgen adrenal
meningkatkan sex hormone binding globulin
menurunkan bioavaibilitas androgenmenghambat aktifitas 5 reduktase
Pengobatan dgn kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah ( 90 % wanita perimenopause yg menerima estrogen dan
progesteron siklik secara kontinyu akan mengalamiperdarahan withdrawal akibat progesteron yang dapat
diperkirakan
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
22/32
Pasien dengan cukup anak, apakah keuntungan
pengobatan perdarahan anovulasi secara bedah
dibandingkan dengan pengobatan medis ?
Beberapa percobaan random membandingkan reseksi endometrium
dgn pengobatan medis pada wanita dgn menoragia
yang menjalani pengobatan medis kurang puas dgn hasil
pengobatan
Pengobatan medis hrs ditawarkan sebelum intervensi bedahbiaya & risiko
Terapi bedahindikasi pada perdarahan anovulasi yg berlebihan &
telah diterapi medis namun gagal serta telah mempunyai cukup anak
Tujuan terapi medis pengurangan perdarahan yg berlebihan
menghindari anemia
Keberhasilan & kegagalan terapi medis hrs dijelaskan
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
23/32
Pada wanita yang cukup anak, apakah bukti dari
efikasi pada teknik pembedahan ?
Pilihan pembedahan :Histerektomi dan ablasi endometrium
Studi terbaru angka morbiditas 7% & 15% pada wanita
yang menjalani histerektomi dgn indikasi bervariasi
Angka mortalitas histerektomi12 / 100.000 untuk semua
indikasi
Pembedahan alternatif ablasi endometrium
Ablasi endometrium dapat dilakukan dengan atau tanpa
penggunaan histeroskopi
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
24/32
Dengan histeroskopi :Ablasi endometrium dpt dilakukan dgn resektoskop
endometrium diangkat/direseksi dgn loop elektrokauter
atau ablasi dgn rollerball
Ablasi endometrium juga dapat dicapai dgn laser YAG Sbg alternatif dgn penuntun histeroskopiablasi
endometrium dgn balon termal
Komplikasi yg sering dilaporkan dari tindakanhisteroskopi adalah :
perforasi ( 14 / 1000 ) dan kelebihan cairan( 2 / 1000 )
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
25/32
Proporsi dari wanita amenore setelah dilakukan
reseksi endometrium dgn resektoskop atau ablasi laser
endometrium 45 %
Prosentase wanita 12 bulan post operatif yang puas dgn terapi
90 %
Ablasi endometrium dgn balon termal:
Angka amenore+ 15 %
Kepuasan setelah 12 bulan + 90 %
Dilakukan perbandingan kepuasan pasien thd tindakan histerektomi
dan ablasi endometrium pada perdarahan uterus disfungsional
Suatu studi kepuasan yg lebih tinggi pada histerektomi dibanding
ablasi endometrium
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
26/32
Dalam 3 tahun follow up
8,5 % wanita yg menjalani ablasi endometrium akan
menjalani ablasi endometrium ulang dan 8,5 % akanmenjalani histerektomi
Selama 5 tahun studi follow up
34 % wanita yg menjalani ablasi histeroskopik
akan
menjalani histerektomi
Ablasi endometrium dapat terjadi endometrium residu aktif
harus menerima progesteron jika mereka menerima terapi
sulih hormon estrogen
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
27/32
Beberapa studi telah membandingkan biayadan hasil
pembedahanantara reseksiatau ablasi endometriumdgn
histerektomi
Ablasi endometrium histeroskopik :
Morbiditas lebih rendah & masa penyembuhan lebih
pendek shg lebih efektif dibanding histerektomi
1/3 wanita yg menjalani ablasi endometrium juga menjalani
histerektomi dalam 5 tahun
bukti yg signifikan dalam analisa biaya
Bukti dari percobaan random penggunaan GnRH agonis
atau Danazol sbg awal untuk ablasi endometrium (pilihan
berdasar biaya, efikasi dan efek samping) Progesteron sbg terapi awal ablasi belum cukup data
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
28/32
Apakah peranan estrogen dosis tinggi pada
perdarahan pervaginam akut ?
Perdarahan anovulasi akut & profuse terapi estrogen
+ 90% kasus dgn perdarahan akut tidak perlu intervensi
bedah Terapi estrogen :
Estrogen equine konjugasi iv 25 mg tiap 4 jam24 jam
atau per oral 1020 mg/hari dibagi dalam 4 dosis
Dari randomized trial estrogen vs plaseboestrogen konjugasi lebih efektif dgn proporsi 72 %
dibanding plasebo 38 %
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
29/32
Pasien yg tidak memberikan respon thd terapi estrogen
dilatasi kuretase
Estrogen dosis tinggi mual anti emetik
Setelah perdarahan akut terkontrol, amenore harus
dipertahankan utk beberapa mingguperbaikan pada
anemi
metode terbaik dgn kontrasepsi oral kombinasi
bisa diberikan untuk beberapa bulan
tetap rentan utk terjadi perdarahan Semua pasien anemia harus diberikan preparat Fe
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
30/32
KESIMPULAN
Rekomendasi berdasar bukti-bukti ilmiah (level A)
Terapi pilihan untuk perdarahan uterus anovulasi adalah
dengan kontrasepsi oral. Progestin siklik juga efektif
Wanita yg gagal dgn terapi obat & tidak lagi ingin anak
calon untuk ablasi endometrium
Alternatif yg efisien & juga dalam hal biaya dibanding
histerektomi
Ablasi endometrium bukan terapi definitif
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
31/32
Rekomendasi berdasarkan konsensus & opini
para ahli (level C)
Kelainan koagulopati harus dipertimbangkan pada semua
pasien (khususnya remaja) dengan perdarahan uterus
abnormal
terdapat perdarahan yang tidak mudah dijelaskan
dan tidak respon terhadap terapi medis
Walau dgn bukti yg terbatas pada efikasi estrogen equine
konjugasi utk perdarahan anovulasi
Estrogen equine konjugasi efektif untuk
mengontrol perdarahan uterus abnormal
-
8/10/2019 Mpp Pdrh Anovulasi
32/32