TRASTORNOS DEL

MOVIMIENTO IATROGÉNICOS

AGUDOS

Temblor inducido por Drogas

• Relación temporal clara entre el inicio del temblor y el

inicio de la droga

• Ausencia de progresión

• Exclusión causas: TE, hipertiroidismo

• Fármacos: SIRS, Litio, triciclicos, antiepilepticos (AV),

broncodilatadores, amiodarona e inmunosupresores

• Tratamiento: reducir dosis o cambiar por agente menos

inductores de temblor

Síntomas Extrapiramidales

• Agudas: parkinsonismo, distonía, acatisia, catatonía

• Emergencias: SNM, Síndrome serotoninérgico, catatonía

inducida por drogas, Sindrome de retiro

• Largo Plazo: Disquinesia Tardía, Parkinsonismo

Fármacos

• Neurolépticos

• Depletores Dopamina

• Antieméticos

• Bloquadores Dopamina

• Estabilizantes del Animo

• Antidepresivos

• Antiepilepticos

• Antiemeticos

Reacción Distónica Aguda

• Precoz post uso de antisicóticos (hrs-días)95% post

horas de dosis única parenteral

• No depende de acción ni estímulo sensorial

• Puede precederlo calambre o sensación de tensión en

mandibula o lengua con disartria

• Prevalencia 3-60% con neurolepticos típicos- 3% atípicos

• Puede durar segundos o horas

• Puede recurrir incluso post dosis única pero se resuelve

en 24-48 hrs de descontinuación

Distonías Agudas

• Compromete cualquier grupo muscular, pero afecta

principalmente cabeza, cuello, ojos, mandibula

• Buco-lingual

• Torticolis

• Oculogira

• Tortipelvica

• Opistotona

Distonía Aguda

• Historia es crucial

• Buscar en forma dirigida: antisicoticos, antiemeticos o

prokineticos (del paciente o familiar)

• Confundido frecuentemente con histeria

• Dificultades

• Paciente puede no ser capaz de hablar

• Puede no recordar fármaco o no reconocer el uso de antisicótico

• Puede no hacer conexión entre fármaco y síntoma

Tratamiento Distonía Aguda

• Anticolinérgico o Antihistaminico im (responde a los 10-20

min)

• Es diagnóstico y terapeutico

• Ev sólo en emergencia (Ej: estridor laringeo)

• Si no responde considerar diferencial: tetano, convulsivo,

hipomagnesemia, hipocalcemia, alcalosis, enfermedad

muscular o considerar distonía tardía

• Mantener terapia anticolinérgica por 24-48 hrs post

suspensión antisicótico (o mantener hasta suspensión)

Acatisia

• Imposibilidad de mantenerse quieto

• Sensación de inquietud

• Necesidad de mantenerse en movimiento

• Urgimiento de mantener pies en alto

• Afecta EEII

• Escasa respuesta a tratamiento

• Incidencia 21-75%

• Dificultad de diferenciar con piernas inquietas (agentes

dopaminérgicos lo empeoran) y de trastornos

conductuales

Acatisia

• Factores de Riesgo

• Mayor Edad

• Sexo Femenino

• Síntomas Negativos

• Disfunción Cognitivo

• Deficit Hierro

• Acatisia preva

• Parkinsonismo concomitante

• Trastorno del ánimo

Tratamiento Acatisia

• Disminuir dosis fármaco

• Anticolinérgicos con escaso efecto

• Propanolol 10-80 mg/d

• Clonidina 0,1-0,8 mg/d

Catatonía

• Es un estado aparente de falta de respuesta a estímulos

externos en una persona aparentemente despierta:

estupor

• Más que trastorno del movimiento se considera un

trastorno del habla y de la voluntad

• Síntomas consisten en acinesia, estupor y mutismo, y

menos frecuente cataplejía y flexibilidad cérea

Tratamiento Catatonía

• Diferenciar: neuredegenerativo, del desarrollo,

metabólico, tóxico, estructural e infeccioso

• Debiera resolverse en horas o días post discontinuación

• Tratamiento de elección: Benzodiacepinas.

• amantadina y memantina pueden probarse

• Tratamiento electroconvulsivo (además de la catatonía

resuelve el trastorno de ánimo o sicosis)

Sindrome de Retiro

• Corea secundario al retiro súbito de Agentes Bloquadores

de Receptores de Dopamina

• Principalmente en niños, auto-limitada, días o semanas

post discontinuación

• En tronco y extremidades más que oro-facial

Parkinson Inducido por Drogas

• Criterios Diagnósticos PID

• Parkinsonismo

• Sin historia de parkinsonismo previo al uso de droga

• Inicio de parkinsonismo durante el uso de la droga

• 3 formas de presentación

• PID “puro”: Parkinsonismo se resuelve del todo post suspensión

• EP desenmascarado por exposición a bloqueadores de receptores

de dopamina: parkinsonismo se mantiene meses o años post

discontinuación con DAT scan anormal

• Parkinsonismo Tardío: síntomas se mantienen por años post uso

del fármaco y DAT scan es normal, daño permanente inducido por

droga

SNM

• Potencialmente fatal (complicaciones sistémicas y disautomía)

• Ocurre por bloqueo transmisión dopaminérgica (neurolépticos tipicos, atípicos y antieméticos)

• Idiosincrático

• Incidencia 0,02-3% de pacientes que toman neurolépticos

• Mayor riesgo: Uso de típicos potentes y mayor riesgo a dosis altas, uso endovenoso, escalada rápida

• Rápidamente progresivo: peak 72 hrs

• 2/3 ocurre en 7-14 días post inicio

• 2:1 H:M

• Cualquier edad, más en adultos jóvenes (0,9 a 78 años)

• Ciertas condiciones siquiatricas tienen más riesgo: agitación extrema, catatonía, uso de litio u otros, deshidratación

• Mortalidad 20-30% sin tratamiento, con tratamiento 5% (depende del diagnóstico precoz e intervención agresiva)

Etiología

• Predisposición genética

• Bloqueo de los receptores de dopamina central en el

hipotálamo puede causar hipertermia y otros signos de

disautonomía

• Interferencia con vías de la dopamina nigroestriatales

puede conducir a síntomas de tipo Parkinson, tales como

la rigidez y temblor

• Otros neurotransmisores: GABA, epinefrina, serotonina y

acetilcolina también parecen estar implicados

Clínica SNM

• Compromiso Conciencia síntoma inicial (delirio, confusión, catatonía y mutismo a coma)

• Hipertermia

• Rigidez generalizada (temblor 45-92%)

• Inestabilidad Autonómica• Taquicardia (88 %)

• PA elevada (61 a 77 %)

• Taquipnea (73%)

• Arritmias

• Sudoración

• Otros motores: disquinesias, mioclonias, opistótonos, trismus, distonías.

• Además sialorrea, disartria y disfagia

• En casos avanzados o severos se encuentra tetrada, pero considerarlo con al menos 2 síntomas

Complicaciones SNM

• Deshidratación-trastorno ELP

• IRA

• Arritmias cardíacas (IAM, paro cardíaco)

• Insuficiencia respiratoria

• Alteración coagulacion (CID, TVP)

• Convulsiones

• Insuficiencia hepática

• Septicemia

LAB SNM

• CK elevada >90%

• Leucocitosis Polimorfonucleares 75%

• Hipoferremia 95%

• Fosfatasas y enzimas elevadas (ALT, AST)

• Hipocalcemia 50%

• Hipomagnesemia 60%

• Proteinuria y miogobinuria

• Acidosis Metabólica

• Disminución Albúmina

• VHS y PCR elevada (IL-6 tb)

TTO SNM

• 2/3 se resuelve en 1-2 semanas post suspensión

• Diagnóstico precoz, suspensión de antagonistas de

dopamina y tratamiento intensivo

• Antipiréticos, aporte de fluidos, alcalinización orina para

prevenir falla renal

• Dantroleno relajante de accion directa en músculo

esquelético

• Benzodiacepinas para agitación

• Levodopa/carbidopa (bromocriptina y amantadina no

aprobados)

• TEC

Sindrome Parkinson-Hiperpirexia

• Crisis acinesia, sindrome maligno en EP o síndrome

neuroléptico maligno-like

• Similar a SNM: rigidez, temblor, fiebre

• Suspensión antiparkinsonianos o reducción terapia

dopaminérgica o amantadina

• Infección aguda, enfermedad metabolica o cirugía (GI

especialmente) son desencadenantes

Sindrome Serotoninérgico

• Antidepresivos SIRS

• Inicio es más agudo que SNM, 6-8 horas del inicio droga

• Empeorado por interacciones con otros fármacos

(IMAOS, anfetaminas, opiaceos, excesos

anticolinérgicos)

• No idiosincrático (predecible) dependiente de dosis

Clinica Sd Serotoninérgico

• Cambios autonómicos: fiebre, hiperpirexia, midriasis

• Cambio del estado mental: ansiedad, delirio a coma

• Hallazgos neurológicos: temblor, hiperreflexia a clonus,

mioclonias

• Rabdomiolisis

TTO Sd Serotoninérgico

• Suspender droga

• Cuidados Intensivos

• Ciproheptadina, antisicóticos (olanzapina y

clorpromazina) con precaución SNM

Claves

• Movimientos inducidos por drogas son importantes:

diagnóstico precoz mejora el pronóstico

• La historia es clave

• Suspender el agente causal

• Manejo agresivo para reducir morbi-mortalidad en casos

severos como SNM y Sd Serotoninérgico

Diagnóstico Diferencial

• Sindrome Serotoninérgico

• Hipertermia Maligna

• Catatonía Maligna

• Sindrome Central Anticolinérgico

• Intoxicación aguda con drogas o abstinencia a fármacos

Otras

• Infección del sistema nervioso central o

sistémicas

• Convulsiones

• Hidrocefalia aguda

• “El golpe de calor”

• Distonía aguda

• Tétanos

• Vasculitis SNC

• Tirotoxicosis

• Porfiria aguda

Reinicio Neurolépticos

• Pueden recurrir (recaída entre el 10 y 90 %)

• Si la medicación neuroléptica es necesario, siga las

siguientes pautas :

• Espere por lo menos dos semanas

• Agentes de menor potencia

• Comenzar con dosis bajas

• Evite litio concomitante

• Evitar la deshidratación.

• Seguimiento cuidadoso de los síntomas del SNM.