Một số dấu hiệu huyết học và ung thư

CHƯƠNG 4

CÁC DẤU HIỆU

HUYẾT HỌC VÀ UNG THƯ

2 Huyết học và Ung thư

Đây là bản draft, mọi góp ý vui lòng gửi tới [email protected] (Calo)

Viêm góc miệng (Angular stomatitis)

MÔ TẢ

Các chấm đỏ, nốt sần và mụn nước

(maculopapular and vesicular lesions) tập

trung tại vùng da góc miệng và chỗ gặp

nhau giữa da và niêm mạc.

Hình 4.1 Viêm góc miệng (và viêm teo lưỡi)

TÌNH TRẠNG LIÊN QUAN

Phổ biến

o Nhiễm candida miệng

o Răng giả không khớp (poorly

fitting dentures)

o Nhiễm khuẩn

Ít phổ biến hơn

o Thiếu dinh dưỡng (đặc biệt là

riboflavin, sắt và pyridoxine)

o HIV

CƠ CHẾ THIẾU DINH DƯỠNG

Sắt và các chất dinh dưỡng khác cần thiết

để phiên mã gene giúp cho các quá trình

sinh sản, sửa chữa cũng như bảo vệ tế bào

thiết yếu. Thiếu dinh dưỡng cản trở sự

bảo vệ, sửa chữa và thay thế các tế bào

biểu mô ở góc miệng, dẫn đến viêm teo

miệng (atrophic stomatitis).

GIÁ TRỊ

Các bằng chứng rõ ràng về giá trị của dấu

hiệu viêm góc miệng vẫn còn giới hạn.



Viêm teo lưỡi (Atrophic glossitis)

MÔ TẢ

Sự mất hay phẳng đi của các nhú lưỡi.1

Xem Hình 4.1.


Phổ biến

Liên quan đến thiếu các dinh dưỡng vi

lượng như

o Sắt

o B12

o Folic acid

o Thiamine

o Niacin

o Vitamin E


o Chứng lắng động tinh bột

(Amiloidosis)

o Hội chứng Sjogren

CƠ CHẾ

Thiếu các vi chất làm cản trở sự tăng sinh

niêm mạc. Vì các tế bào của nhú lưỡi có

tốc độ đổi mới cao, thiếu các chất vi lượng

cần cho sự tăng sinh hay sự ổn định màng

tế bào sẽ dẫn đến thoái hóa nhú

(depapillation).2

Thiếu dinh dưỡng cũng làm thay đổi hệ vi

khuẩn chí (microbial flora) của cơ thể,

góp phần gây viêm lưỡi.3

GIÁ TRỊ

Mặc dù vẫn còn giới hạn, một vài bằng

chứng cho thấy viêm teo lưỡi là 1 dấu

hiệu của thiếu dinh dưỡng và giảm chức

năng cơ.1 Trong một nghiên cứu quy mô

lớn,1 13,2% nam giới và 5,6% nữ giới tại

nhà có dấu hiệu này trong khi con số ở

bệnh viện lần lượt là 26,6% và 37%. Viêm

teo lưỡi cũng tương quan với sự sụt cân,

giảm BMI, các chỉ số sinh trắc thấp và

giảm vitamin B12.

Các báo cáo lâm sàng nhỏ hơn khác2,4

cũng thấy sự hữu ích của viêm teo lưỡi

trong việc xác định thiếu vi chất.



Đau xương khi ấn/không ấn (bone tenderness/bone pain)

MÔ TẢ

Cảm giác đau tại bất cứ vị trí nào của hệ

xương. Đau có thể xuất hiện khi sờ, ấn

hoặc không cần đến tác động.


Nhiều bệnh ác tính khác nhau có thể gây

đau xương, phổ biến là

o Ung thư tuyến tiền liệt

o Ung thư vú

o U đa tủy xương (multiple

myeloma)

o U lympho Hodgkin và không

Hodgkin

o Ung thư phổi

o Ung thư buồng trứng

CƠ CHẾ

Rất phức tạp. Các yếu tố chính góp phần

phát triển đau xương do ung thư bao

gồm:

1. Biến chứng của một xâm lấn ác

tính trực tiếp

2. Mất cân bằng giữa tế bào tạo

xương và tế bào hủy xương do ác

tính

3. Thay đổi các con đường dẫn

truyền cảm giác đau bình thường

Biến chứng của một xâm lấn ác tính

trực tiếp

Khi các tế bào khối u xâm lấn vào mô bình

thường và xương, chúng phá hủy kiến

trúc của cơ thể. Chúng có thể làm thương

tổn thần kinh, tắc mạch và/hoặc căng giãn

màng xương vốn nhạy cảm với đau – tất

cả dẫn đến kích thích các đường dẫn

truyền thần kinh hướng tâm và gây đau. 5-7

Hình 4.2 Cơ chế đau xương do ung thư



Mất cân bằng giữa tế bào tạo xương và

tế bào hủy xương do ác tính

Bệnh ác tính, giai đoạn đầu hay đã di căn

được cho thấy là làm thay đổi sự cân bằng

giữa tạo xương và hủy xương. Dẫn đến

làm tiêu (lytic lesions) hoặc yếu xương

bất thường (abnormally weakened) dễ

gây các tổn thương vi cấu trúc xương

(microfractures).

Tăng đổi mới xương cũng có thể gây đau,

tương tự như “đau tăng trưởng” (growing

pain) khi xương phát triển nhanh ở tuổi

thanh niên.

Cơ chế đau do mất cân bằng tạo và hủy

xương có thể do 1 vài yếu tố:

1. Sự tiết endothenin 1 và protein

liên quan đến hormone cận giáp

(PTH-rp) tác dụng gần làm tăng

hoạt động hủy xương.

2. Các tế bào ác tính cross-talk tới các

tế bào hủy xương, làm tăng hoạt

động hủy xương.8

3. Khi thoái hóa chất nền xương, các

yếu tố tăng trưởng được tiết nhiều

hơn, làm tăng sự tăng sinh tế bào

và cuối cùng càng thêm gánh nặng

khối u (tumour burden).

4. Viêm và việc tiết các cytokine yếu

tố hoại tử u (TNF) và interleukins

(IL1 và IL-6), prostanoids làm hoạt

hóa các sợi cảm giác đau.5,6,9

5. Sự biến đổi của con đường chuyển

hóa chất hoạt hóa thụ thể của yếu

tố nhân kappa (RANK).6 RANK là

một chất hoạt hóa thụ thể trên các

tế bào hủy xương. Chất gắn RANK

(RANK-L) nằm trên nhiều loại tế

bào, trong đó có các tế bào tạo

xương. Tương tác RANK và RANK-

L là trung tâm để suy trì sự hoạt

hóa bình thường của các tế bào

hủy xương.6

Trong ung thư, các tế bào T được

hoạt hóa và tế bào ung thư tiết

RANK-L và cô lập OPG (1 cytokine

giới hạn hoạt động của tế bào hủy

xương) dấn đến tăng hoạt động

hủy xương.

6. Con đường không cánh (WNT-

wingless-type). Các nghiên cứu gần

đây khám phá ra một họ mới các

glycoproteins ảnh hưởng đến quá

trình tạo thành và tái hấp thu

xương,10 trực tiếp và qua một vài

cơ chế ở trên. Sự ảnh hưởng chính

xác của nó với đau xương do ung

thư vẫn đang được tiếp tục nghiên

cứu.

Thay đổi các con đường dẫn truyền

cảm giác đau bình thường

Các nghiên cứu cho thấy ung thư di căn

vào xương có thể làm thay đổi các đường

dẫn truyền cảm giác đau.5,6,11 Những thay

đổi này làm giảm ngưỡng đau và tăng khả

năng hình thành cơn đau

Thay đổi trong hệ thần kinh trung ương

và các đường dẫn truyền cảm giác đau khi

ung thư xương đã được minh chứng:

1. Tái tổ chức sừng sau và độ nhạy

của các sợi cảm giác đau với chất P

(kích thích các đường dẫn truyền

cảm giác đau)8,9

2. Phì đại tế bào sao lớn (astrocyte)6

và giảm các transporter tái hấp thu



glutamate, dẫn đến tăng glutamate

và tổn thương neuron do cường

kích thích (excitotoxicity)8,9

3. Tăng các protein glia nhất định

trong tủy sống làm tăng sự dẫn

truyền đau8

4. Môi trường acid tạo bởi các tế bào

hủy xương có thể kích thích các

receptors đau5,9

GIÁ TRỊ

Đau xương mới khởi phát là một dấu hiệu

quan trọng ở cả bệnh nhân có chẩn đoán

ung thư và nhạy cảm với ung thư (cancer-

naïve).

Đau xương là biến chứng phổ biến nhất

của di căn xương,12,13 được báo cáo ở 50-

90% bệnh nhân di căn xương và 70-95%

bệnh nhân đa u tủy xương. Thực vậy, với

các bệnh nhân có di căn tiềm ẩn, đau

xương khi sờ ấn hay không cần tác động

có thể là triệu chứng đầu tiên được mô tả,

đặc biệt là các trường hợp u đa tủy.



Khuôn mặt Chipmunk ( Chipmunk faces)

MÔ TẢ

Bất thường các xương sọ mặt, làm xương

trán và xương đỉnh lồi ra, hạ sống mũi và

nhô các răng hàm trên (giống với loài sóc

chuột).


o Beta thalassaemia

o Phì đại tuyến mang tai

CƠ CHẾ BETA THALASSAEMIA

Do sự tạo máu ngoại tủy (EMH-

Extramedullary haematopoiesis).

Tạo máu ngoại tủy nơi sinh bất thường các tế bào

EMH tức là sinh ra các tế bào máu ở bên ngoài tủy xương. Đây là một bất thường không phổ biến thường thấy trong các rối loạn khiến tủy xương bị phá hủy, bao gồm xơ tủy (myelofibrosis), các rối loạn tăng sinh tủy (myeloproliferative) và các khối u xâm nhiễm (infiltrating tomours); hay trong các tình trạng tủy xương không thể đáp ứng đủ nhu cầu (như trong các bệnh hemoglobin…). Các vị trí phổ biến của EMH là gan, lách, tuyến thượng thận, thận và các hạch lympho.15 Nhưng nó cũng xảy ra những nơi khác, như khoang ngoài màng cứng, trong xương, màng hoạt dịch, hạ bì, các khoang màng phổi, cạnh sống và sau phúc mạc. Nguyên nhân của tình trạng này vẫn chưa rõ ràng. Người ta cho rằng đây là một cách đáp ứng bù lại các bệnh lý làm cho các tế

bào máu không sản xuất đủ hoặc do phá hủy tủy xương hoặc do tăng nhu cầu sử dụng. EMH cũng có thể bắt nguồn từ sự giải phóng các tế bào gốc từ tủy xương vào vòng tuần hoàn.16

Trong beta-thalassaemia, sự sản xuất các

chuỗi beta bất thường của hemoglobin,

tạo ra các phân tử Hb bất thường. Việc

này dẫn đến giảm tổng hợp Hb bất

thường. Việc này dẫn đến giảm tổng hợp

Hb và tăng tiêu hủy hồng cầu. Để bù lại sự

giảm Hb, tủy xương (nơi bình thường

hồng cầu được sinh ra) tăng hoạt động và

sự tạo máu xảy ra cả bên ngoài tủy xương

(EMH).14

EMH ảnh hưởng đến một số xương nhất

định nhiều hơn so với các xương khác và

hoạt động tủy ở những xương này gây

biến dạng tạo ra khuôn mặt Chipmunk.

Hình 4.3 Tạo máu ngoại tủy



Nhợt kết mạc (conjunctival pallor)

MÔ TẢ

Kéo mi mắt dưới xuống, niêm mạc mặt

trong mi mắt trắng và nhợt hơn so với

màu đỏ hồng bình thường.


Thiếu máu

CƠ CHẾ

Khi thiếu máu sẽ thiếu hemoglobin gắn

oxy (chất làm máu có màu đỏ bình

thường). Do vậy, các mao mạch và tiểu

tĩnh mạch sẽ nhợt, nhất là ở kết mạc.

GIÁ TRỊ

Nhiều nghiên cứu cho thấy giá trị của

nhợt kết mạc trong đánh giá thiếu máu.

Dấu hiệu có độ nhạy 25-62%, độ dặc hiệu

82-97% và PLR 4,7.17-21



Mảng xuất huyết (Ecchymoses), đốm/đám xuất huyết (Purpura), chấm

xuất huyết (Petechiae)

MÔ TẢ

Ám chỉ mảng, đám và chấm xuất huyết

dưới da với các kích thước khác nhau.

Lưu ý là một tình trạng có thể gây ra

nhiều xuất huyết với các kích thước khác

nhau. Như một bệnh gây chấm xuất huyết

cũng có thể gây cả mảng xuất huyết. Thực

tế, các nguyên nhân thường trùng lặp

(Bảng 4.1), và việc hiểu cơ bản các cơ chế

chung quan trọng hơn là học thuộc hàng

loạt rối loạn khác nhau dẫn đến chúng.

CƠ CHẾ CHUNG

Xuất huyết dưới da có thể do bất thường:

1. Thành mạch máu

2. Quá trình đông cầm

3. Số lượng và chức năng tiểu cầu

Biểu hiện xuất huyết dưới da (với màu

đỏ/xanh của Hb) sau đó được phân loại

dựa trên kích thước.

Giảm tiểu cầu (thromboxytopenia)

Tiểu cầu giảm tới mức nhất định sẽ không

đủ để kiểm soát và làm đông máu do suy

yếu sự hoạt hóa và tạo nút tiểu cầu. Chấn

thương từ bất cứ nguyên nhân gì, dù là

nhỏ tới đâu, cũng có thể nhanh chóng làm

chảy máu dưới da và niêm mạc, và do



không có sự đông máu toàn vẹn, các

chấm, đám và mảng xuất huyết có thể

xuất hiện trước khi cơ thể kiểm soát được

chảy máu.

Hình 4.4 Chấm xuất huyết ở một bệnh nhân giảm

tiểu cầu

Viêm mạch (vasculitis)

Viêm các tiểu động mạch và tĩnh mạch

nhỏ dưới da, liên quan với sự lắng đọng

phức hợp miễn dịch, gây phản ứng viêm

với các đốm phù và xuất huyết, hình

thành dấu hiệu đốm/đám xuất huyết có

thể sờ thấy.22

Hình 4.5 Các đốm xuất huyết sờ thấy được ở bệnh

nhân Henoch-Schonlein (trái) và bệnh nhân viêm

gan C với cryoglobulin huyết (phải)

Hội chứng Cushing

Các mảng xuất huyết trong hội chứng

Cushing được cho rằng có liên quan với

sự thiếu hụt mô liên kết nâng đỡ trong

thành mạch, do sự giảm tổng hợp collagen

cảm ứng corticosteroid.23

Cơ chế thay đổi màu sắc

Khi ra dưới da, hồng cầu bị thực bào và

giáng hóa bởi cá đại thực bào, với

hemoglobin được chuyển thành bilirubin

mang màu xanh. Bilirubin cuối cùng được

chuyển thành heamosiderin (màu vàng

nâu) trước khi da trở về màu bình

thường.

Hình 4.6 Mảng xuất huyết ở một bệnh nhân

haemophilia

GIÁ TRỊ

Mặc dù các bằng chứng về giá trị của các

dấu hiệu xuất huyết dưới da này còn giới

hạn và độ đặc hiệu thấp, chúng vẫn cho

thấy nhiều nguyên nhân bệnh lý tiềm

tang. Người khỏe mạnh hiếm khi xuất

hiện các mảng, đốm hay chấm xuất huyết.

Do vậy nên nghiên cứu kỹ khi khám thấy

các dấu hiệu này.



Tăng sản lợi (Gum hypertrophy/gingival hyperplasia)

MÔ TẢ

Tăng sinh và phát triển quá mức mô lợi

(nướu)

Hình 4.7 Tăng sản lợi


o Leukaemia

o Cảm ứng do thuốc (phenytoin,

cyclosporine)

CƠ CHẾ LEUKAEMIA

Được cho là do sự xâm lấn của các tế bào

ung thư vào trong mô nướu.24

CƠ CHẾ CẢM ỨNG THUỐC

Cơ chế vẫn chưa rõ rang. Có thể là do sự

tương tác giữa thuốc và các tế bào keratin

biểu mô, các nguyên bào sợi và collagen,

gây tăng sinh mô ở một số người nhạy

cảm.25

Phenytoin có thể tương tác với một nhóm

các nguyên bào sợi nhạy cảm, trong khi

cyclosporine có thể ảnh hưởng tới chức

năng chuyển hóa của các nguyên bào sợi.

Một điều kiện đi kèm (cofactor) như viêm,

có thể cần thiết để xuất hiện dấu hiệu này.

GIÁ TRỊ

Một dấu hiệu liên quan không phổ biến,

được thấy chủ yếu ở các ca leukaemia cấp

dòng tủy, nhưng chỉ ở khoảng 3-5%

trường hợp.26



Vàng da trước gan/vàng da tan huyết (pre-hepatic/haemolytic jaundice)

MÔ TẢ

Vàng da, kết mạc và niêm mạc

Hình 4.8 Kết mạc có màu vàng (dấu hiệu vàng da)


Các nguyên nhân của vàng da trước gan

hay vàng da tan huyết có thể được nhóm

lại theo nhiều các, một trong số đó là dựa

vào nguyên nhân của sự phá vỡ là các yếu

tố nội hay ngoại sinh (Bảng 4.2).

CƠ CHẾ CHUNG

Điểm cuối trong quá trình tiến triển của

vàng da là sự hình thành quá mức

bilirubin, mà sau đó sẽ lắng đọng ở da và

niêm mạc. Vàng da không phải là một

bằng chứng lâm sang cho đến khi

bilirubin vượt trên 3mg/L.

Trong vàng da trước gan, sự phá hủy hồng

cầu giải phóng ra lượng lớn heme, heme

sẽ đi vào gan và được chuyển hóa. Lượng

heme giải phóng ra vượt quá khả năng

liên hợp và bài tiết bilirubin của gan, dẫn

đến tăng bilirubin máu và gây vàng da.

Sự phá hủy

Bảng 4.3 là một bản tóm tắt các ví dụ về

cách hồng cầu bị phá hủy trong một số rối

loạn cụ thể (dẫn đến giải phóng bilirubin

gây vàng da)

GIÁ TRỊ

Vàng da có tính chất bệnh lý và cần được

chẩn đoán. Bản tổng quan các nguyên

nhân khác của vàng da được trình bày

trong Chương 6, Các dấu hiệu tiêu hóa.



Móng tay hình thìa (koilonychia)

MÔ TẢ

Giảm chiều dài và độ lồi của móng tay, với

phần xa mỏng và xước. Hoặc đơn giản là –

có dạng hình thìa.


Phổ biến

o Tình trạng sinh lý bình thường

o Móng tay mềm với các tổn thương

do yếu tố nghề nghiệp


o Thiếu máu thiếu sắt

o Bệnh tích lũy sắt

(haemochromatosis) – hiếm

o Hội chứng Raynaud

CƠ CHẾ

Cơ chế chính xác vẫn chưa được biết.

Móng tay hình thìa có liên quan với tình

trạng giường và khuôn móng mềm, nhưng

tại sao dấu hiệu này xảy ra thì vẫn chưa rõ

ràng.27

GIÁ TRỊ

Còn ít các bằng chứng về móng tay hình

thìa là một dấu hiệu của thiếu máu thiếu

sắt.

Hình 4.9 Móng tay có dạng hình thìa



Dấu hiệu Leser-Trelat (Leser-Trelat sign)

MÔ TẢ

Khởi phát đột ngột một số lượng lớn các

vết chai cứng da tiết bã nhờn

(seborrhoeic keratosis) với một quá trình

ác tính liên quan.

Hình 4.10 Dấu hiệu Leser-Trelat


Phổ biến

o Ung thư biểu mô tuyến dạ dày, gan,

tụy, đại trực tràng

o Ung thư vú

o Ung thư phổi


o Ung thư đường tiết niệu

o U hắc tố (Melanoma)

CƠ CHẾ

Hầu hết dường như do sự tiết các yếu tố

tăng trưởng biệt hóa của các thành phần

liên quan u bao gồm yếu tăng trưởng biểu

mô, hormone tăng trưởng và yếu tố tăng

trưởng biến đổi, làm thay đổi chất nền

ngoại bào và thúc đẩy các vết chai cứng da

tiết bã nhờn.28,29

GIÁ TRỊ

Giá trị của dấu hiệu Leser-Trelat ở các

trường hợp ác tính bên trong vẫn còn

được tranh cãi. Một vài nghiên cứu28 gợi ý

sự liên quan là trùng khớp, và một bài

tổng quan29 tìm thấy nó với mức độ sử

dụng giới hạn. Tuy nhiên, còn ít những

nghiên cứu nghiêm túc để làm rõ hình ảnh

này.



Mảng trắng khoang miệng (leukoplakia)

MÔ TẢ

Một mảng loét màu trắng cố định trong

khoang miệng, không loại bỏ được bằng

cách chải hay chà xát và không biến mất

một cách tự nhiên.


Ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC) ở đầu

hoặc cổ.

CƠ CHẾ

Chưa có nguyên nhân rõ ràng về sự phát

triển của mảng trắng khoang miệng.

Nó thường được mô tả như là một tổn

thương tiền ác tính có một số đặc điểm

của loạn sản. Yếu tố nguy cơ của

Leucoplakia bao gồm hút thuốc lá và các

sản phẩm thuốc lá, nhiễm Candida, tiền sử

bệnh ác tính và tiền ác tính, virus u nhú ở

người (HPV).30 Các yếu tố nguy cơ được

giả định bằng cách nào đó có thể gây ra

những thay đổi trong DNA và/hoặc gen ức

chế khối u của tế bào dẫn đến các tổn

thương ung thư.

GIÁ TRỊ

Tỉ lệ hiện hành (prevalence) chung của

mảng trắng khoang miệng khoảng 0,2-

5%; 2-6% với các tổn thương loạn sản

hoặc ung thư biểu mô tế bào vảy (SCC)

xâm nhập giai đoạn sớm;31 và 50% với

ung thư biểu mô vảy khoang miệng (oral

SCCs). Vì vậy tất cả các bệnh nhân được

chẩn đoán có dấu hiệu này nên được tầm

soát ung thư.

Hình 4.11 Mảng trắng khoang miệng



Phì đại hạch lympho / Bệnh tuyến lympho (Lymphadenopathy)

MÔ TẢ

Phì đại các hạch lympho, có thể sờ hoặc

nhìn thấy.


Có thể xuất hiện như một phần trong hình

ảnh lâm sàng của hàng trăm rối loạn khác

nhau. MIAMI là một từ viết tắt giúp dễ

nhớ các nhóm nguyên nhân chính của

Lymphadenopathy (Bảng 4.4) gồm có:

Malignancy (ác tính), Infectious (nhiễm

trùng), Autoimmune (tự miễn),

Miscellaneous (hỗn hợp, phức tạp), và

Iatrogenic (do điều trị).32

CƠ CHẾ CHUNG

Nhìn chung, phần lớn các tình trạng gây

bệnh tuyến lympho qua:

1. Sự truyền một đáp ứng viêm có

tính hệ thống, khu trú hay trực

tiếp.33

2. Sự xâm lấn và/hoặc tăng sinh của

các tế bào bất thường hay ác

tính.33,34

Ác tính

Gây phì đại tuyến lympho bằng cách xâm

lấn hay rò rỉ các tế bào ác tính vào trong

hạch lympho hoặc tăng sinh trực tiếp các

tế bào ác tính trong đó.

Hệ thống bạch huyết có cơ chế cho sự di

căn xa các tế bào của nhiều loại ung thư

rắn (solid-tumour cancer) khác nhau

(như đại trực tràng, buồng trứng, tuyến

tiền liệt). Các tế bào u di chuyển từ vị trí

khối u chính qua hệ thống bạch huyết để

tới các hạch lympho, nơi chúng tích lũy lại

và/hoặc tăng sinh, làm phì đại hạch

lympho.

Trong u lympho, sự tăng sinh bất thường

của các tế bào lympho trong hạch lympho,

liên quan đến sự quá sản của các cấu trúc

bình thường, dẫn đến Lymphadenopathy.



Nhiễm trùng

Hệ lympho là trung tâm chức năng của hệ

miễn dịch. Các đại thực bào và các tế bào

trình diện kháng nguyên khác di chuyển

đến các hạch lympho, để trình diện kháng

nguyên cho các tế bào T và B. Khi nhận

diện được các kháng nguyên, các tế bào T

và B tăng sinh trong các hạch lympho để

khởi phát một đáp ứng miễn dịch hiệu

quả. Phì đại tuyến lympho thấy trong

nhiễm trùng (hệ thống hay khu trú) có thể

coi như sự tăng cường đáp ứng miễn dịch

bình thường.

Trong trường hợp xâm nhiễm trực tiếp

(direct invasion), một hạch lympho đơn

độc bị nhiễm vi khuẩn hay dạng kháng

nguyên nào khác. Đáp ứng miễn dịch sẽ

làm quá sản (hyperplasia) cấu trúc hạch.

Sự tăng sinh tế bào T và B cùng với sự

thâm nhiễm các tế bào miễn dịch khác

giúp chống lại sự nhiễm trùng. Quá trình

này dẫn đến viêm và sưng hạch, dẫn tới

dấu hiệu phì đại.

Trong nhiễm trùng hệ thống, phản ứng

quá sản cũng có thể xảy ra. Đáp ứng với

kháng nguyên kích thích (nội bào hay

ngoại bào) được mang đến hạch lympho

trình diện với tế bào T và B, các tế bào

lympho và các tế bào khác trong hạch

cùng tăng sinh,35 dẫn đến phì đại hạch

lympho.

Tự miễn

Các nguyên nhân tự miễn tương tự như

nguyên nhân nhiễm trùng, ngoại trừ

kháng nguyên ở đây là của chính cơ thể và

đáp ứng viêm là một sự sai sót. Sự tăng

sinh tế bào B thường thấy trong các hạch

lympho ở bệnh nhân viêm khớp dạng

thấp, trong khi tăng sinh tế bào T hay gặp

ở bệnh lupus ban đỏ hệ thống (SLE).35

GIÁ TRỊ

Với rất nhiều nguyên nhân tiềm năng, độ

đặc hiệu của dấu hiệu phải bị giới hạn.

Vấn đề chính đối với nhà lâm sang là xác

định khả năng đây là một nguyên nhân

lành tính, như nhiễm trùng, hay cái gì đó

ác tính.

Một vài tính chất khiến ta phải nghi ngờ

đó là ác tính. Một bài tổng quan36 các

nghiên cứu cho thấy một số đặc điểm

hạch trong chẩn đoán bệnh ác tính hay

các bệnh nghiêm trọng tiềm ẩn khác

(Bảng 4.5) có độ đặc hiệu cao hơn độ

nhạy. Nghĩa là, nếu những tính chất này

xuất hiện sẽ gợi ý một bệnh nguyên

nghiêm trọng tiềm ẩn, nhưng nếu không

có những đặc tính này thì cũng không thể

loại trừ được.

Thời gian kéo dài của Lymphadenopathy

cũng được sử dụng như một chỉ thị cho

bệnh ác tính. Thời gian ngắn thì nhiều khả

năng là do nguyên nhân nhiễm trùng



trong khi thời gian dài gợi ý nguyên nhân

ác tính.

Trong một nghiên cứu 457 trẻ em có phì

đại hạch lympho, 98,2%

Lymphadenopathy cấp là do nguyên nhân

lánh tính và ác tính ở phần lớn các

trường hợp liên quan đến mạn tính và phì

đại nhiều hơn 2 nhóm hạch lympho

(không kề nhau).37

Hạch đau và không đau

Một điều thường được dạy là các hạch

đau dễ là do phản ứng và liên quan đến

quá trình viêm còn các hạch không đau thì

có khả năng là do ác tính. Tuy nhiên các

bằng chứng cho giả thuyết này còn giới

hạn.

Hình 4.12 Phì đại hạch lympho ở cổ

HẠCH VIRCHOW – CHỈ CÓ BỆNH ÁC TÍNH ĐƯỜNG TIÊU HÓA?

Hạch Virchow cho thấy phì đại hạch thượng đòn và thường được dạy như một dấu hiệu kinh điển chỉ cho bệnh ác tính đường tiêu hóa, nhưng các nghiên cứu gần đây đã cho thấy nhiều mối liên quan hơn thế. Cơ chế Hạch Virchow nằm ở chỗ kết thúc của ống ngực (thoracic duct).38 Giả thuyết được chấp nhận là các tế bào lympho và ác tính từ hệ tiêu hóa di chuyển qua ống ngực và được giữ lại ở hạch Virchow. Tình trạng liên quan Các nghiên cứu39 đến nay cho thấy hạch Virchow có thể xuất hiện trong:

o Ung thư phổi – phổ biến nhất39 o Ung thư tụy o Ung thư thực quản o Ung thư thận o Ung thư buồng trứng o Ung thư tinh hoàn40,41 o Ung thư dạ dày

o Ung thư tuyến tiền liệt o Ung thư cổ tử cung và tử cung o Ung thư túi mật – hiếm o Ung thư gan o Ung thư thượng thận o Ung thư bàng quang

PHÌ ĐẠI HẠCH LYMPHO VỊ TRÍ – VỊ TRÍ – VỊ TRÍ

Vị trí phì đại hạch lympho có thể giúp xác định nguồn gốc của các tình trạng tiềm ẩn. Các giải thích chi tiết về giải phẫu của hệ lympho có thể tìm thấy ở bất cứ giáo trình giải phẫu nào. Vùng dẫn lưu liên quan với các hạch lympho khác nhau được tóm tắt ngắn gọn trong Bảng 4.6. Sử dụng những chỉ điểm giải phẫu này, các nhà lâm sang có thể khu trú lại vùng tìm kiếm bệnh ác tính nguyên phát. Phì đại đa hạch (generalized lymphadenopathy) Phì đại đa hạch thường tức là phì đại từ 2 nhóm hạch lympho trở lên. Tình trạng này thường gây ra bởi các rối loạn hệ thống,



như tên gọi, ảnh hưởng đến không chỉ một vùng cơ thể. Những trường hợp như u lympho, leukaemia, lao, HIV/AIDS, giang mai, các bệnh nhiễm trùng và các rối loạn mô liên kết (như viêm khớp dạng thấp).

Mặc dù (như bất cứ cái gì trong y học) điều này không phải là tuyệt đối, nó cũng giúp các bác sỹ lâm sàng rút ngắn danh sách chẩn đoán phân biệt của mình.



Sốt u (Neoplastic fever)

MÔ TẢ

Thường là một chẩn đoán loại trừ ở bệnh

nhân ung thư, sau khi những nguyên nhân

có thể gây sốt khác đã được loại trừ.


Hầu hết các dạng ung thư. Chẩn đoán

phân biệt bao gồm những nguyên nhân

phổ biến khác gây sốt.

CƠ CHẾ

Cơ chế vẫn chưa rõ ràng. Các giả thuyết

được đề xuất bao gồm:43

o Các cytokine gây sốt do tế bào ung

thư tiết ra (như IL-1, IL-6, TNF-

alpha và interferon)

o Sự hoại tử khối u góp phần sinh ra

TNF và các chất gây sốt khác.

o Hoại tử tủy xương sinh ra các độc

tố và các cytokines từ các tế bào bị

tổn thương.

GIÁ TRỊ

Có ít thông tin về giá trị của dấu hiệu này.

Ung thư đã được thấy là nguyên nhân của

20% trường hợp sốt không rõ nguồn

gốc.44

Việc ghi nhận sốt u như điều trị với thuốc

NSAIDs (Naproxen) có thể làm giảm nhẹ

triệu chứng, không giống như việc sử

dụng “mù” kháng sinh.43

Hình 4.13 Sốt u



Dấu da vỏ cam (Peau d’orange)

MÔ TẢ

Hình 4.14 Dấu Peau d’orange

Nghĩa đen là “ da của một quả cam” – nó là

một thuật ngữ mô tả các hố lõm trên da

vú.


Phổ biến

o Ung thư vú

o Abscess vú


o Phù niêm.

CƠ CHẾ CHUNG

Viêm và/hoặc phù nề làm nổi bật các vùng

trũng tại đáy các nang lông.



Ung thư vú

Mô ung thư tàn phá và/hoặc làm tắc

nghẽn hệ bach huyết. Dịch phải thoát ra

dưới da, dấn tới phù lympho, da dày và

sung lên. Sự nổi bật các vùng da trũng tại

vị trí đáy các nang lông tạo ra những hố

lún.

Kéo phần da vú dày về phía dây chằng

Cooper sẽ tạo ra dấu hiệu da vỏ cam.45

GIÁ TRỊ

Mặc dù còn ít nghiên cứu về tỉ lệ hiện

hành của dấu peau d'orange trong ung

thư vú, nhưng nếu khám thấy dấu hiệu

này thì việc kiểm tra kỹ hơn để chẩn đoán

là bắt buộc.



Tiền liệt (prostate) bất thường

MÔ TẢ

Trong khám trực tràng, tuyến tiền liệt có

thể được cảm thấy, đánh giá và thường

được mô tả sờ như cao su và có kích

thước như quả óc chó. Sự bất thường có

thể nhận thấy là:

o Cứng, không đều và/hoặc phì đại

dạng nốt (enlarged nodular

prostate)

o Sưng nề và ấn đau - viêm tuyến

tiền liệt (prostatitis)


o Ung thư tuyến tiền liệt

o Phì đại tuyến tiền liệt lành tính

(BPH)

o Viêm tuyến tiền liệt

CƠ CHẾ UNG THƯ TUYẾN TIỀN LIỆT

Các khối u hoặc khối lành tính làm phì đại

tuyến tiền liệt một cách không đều và do

đó, về mặt lý thuyết, tạo ra các nốt bất

thường, thay đổi kích thước và hình dạng.

Hầu hết ung thư tiền liệt bắt nguồn từ các

vùng ngoại vi của tuyến và vì thế, trên lý

thuyết, có thể dễ dàng sờ thấy. Nguyên

nhân tiềm ẩn của ung thư tuyến tiền liệt

vẫn đang được xác định.

CƠ CHẾ VIÊM TUYẾN TIỀN LIỆT

Bất cứ nguyên nhân nào gây viêm tiền liệt

có thể dẫn đến đau và sưng nề tuyến.

Các nguyên nhân thường gặp nhất là

nhiễm khuẩn, có thể không rõ nguyên

nhân hay qua quan hệ tình dục hoặc phát

sinh từ nhiễm trùng đường tiết niệu.

Nhiễm trùng dẫn đến viêm, phù nề và kích

thích các sợi cảm giác đau, làm xuất hiện

dấu hiệu ấn đau.

SÀNG LỌC UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN

Khi công bố, sàng lọc ung thư tuyến tiền

liệt (xét nghiệm kháng nguyên đặc hiệu

tuyến tiền liệt [PSA]) được xem xét tích

cực. Tuy nhiên có một số bằng chứng về

giá trị của thăm khám trực tràng bằng

ngón tay (DRE) thành thạo:

o Trước khi sàng lọc PSA, DRE có thể

xác định 40-50% trường hợp ung

thư (xác nhận qua sinh thiết)46

o Với sàng lọc PSA, số bệnh nhân chỉ

phát hiện bởi DRE đã giảm mạnh -

độ chính xác tiên đoán (predictive

accuracy) của PSA cao hơn DRE47

o Tuy nhiên, ung thư tăng triển

(aggressive cancer) tiềm năng phổ

biến hơn ở những người đàn ông

đã có kết quả DRE bất thường47,48

o Một tỷ lệ đáng kể bệnh nhân ung

thư tăng triển đã được phát hiện

chỉ với DRE49

Với chi phí thấp, mặc dù không thoải mái

cho bệnh nhân (và cả người khám), DRE

vẫn là một phương pháp giá trị.



Khối trực tràng (Rectal mass)

MÔ TẢ

Sờ thấy một khối bất thường không đều

trong trực tràng khi thăm khám trực

tràng bằng ngón tay (DRE – digital rectal

examination)


Ung thư trực tràng

SÀNG LỌC UNG THƯ ĐẠI TRỰC TRÀNG

Số nghiên cứu về giá trị thực sự của DRE

trong giám sát ung thư đại trực tràng vẫn

còn giới hạn. Các bằng chứng hiện tại về

xác định khối u sờ thấy là không mấy ấn

tượng.

o Một phân tích tổng hợp50 (meta-

analysis) cho thấy độ nhạy 64%,

độ đặc hiệu 97% và PPV bằng 0.47

o Một nghiên cứu khác gần đây51 cho

thấy độ nhạy 76,2% , độ đặc hiệu

93% và PVV thấp 0,3

Dựa vào các kết quả trên, DRE là một

phương pháp không chính xác và hiệu quả

để phát hiện ung thư đại trực tràng trong

chăm sóc sức khỏe ban đầu, nguy cơ

dương tính giả cao, dẫn đến các chỉ định

cận lâm sàng không thích hợp. Tuy nhiên,

rất nhiều khối u vẫn được thấy đầu tiên

khi làm DRE.



Dấu Trousseau ác tính (Trousseau’s sign of malignancy)

MÔ TẢ

Được mô tả đầu tiên bởi Trousseau khi

ông thấy một viêm tĩnh mạch huyết khối

di chuyển (migratory thrombophlebitis)

xảy ra trước chẩn đoán bệnh ác tính tiềm

ẩn (occult malignancy). Theo thời gian nó

được sử dụng để miêu tả gần như bất kỳ

trường hợp nghẽn mạch huyết khối nào

liên quan đến bệnh ác tính.

Hiện nay, dấu Trousseau được hiểu đơn

giản là bất cứ trường hợp nghẽn mạch

huyết khối nào không giải thích được đến

trước tình trạng ác tính tiềm nội tạng tiềm

ẩn.52

*Không được nhầm với dấu Trousseau

trong hạ canxi huyết (hypocalcaemia).

Xem Chương 7, Các dấu hiệu nội tiết.


Phổ biến

o Ung thư phổi


o Ung thư tụy

o Ung thư dạ dày,

o Ung thư đại tràng

o Ung thư tuyến tiền liệt.

CƠ CHẾ

Cơ chế chính xác của nghẽn mạch huyết

khối do ác tính có rất nhiều khía cạnh

khác nhau, và vì vậy vẫn chưa được hiểu

và minh chứng đầy đủ. Tuy nhiên tất cả

các con đường cuối cùng đều dẫn đến

hoạt hóa hệ thống dông máu.

Các yếu tố/giả thuyết liên quan đóng góp

được thảo luận dưới đây.

Yếu tố của mô

Các bằng chứng hiện tại cho thấy một vài

trường hợp ung thư:

o Bộc lộ các yếu tố mô (TF – Tissue

factor) nội mạc

o Sự biểu hiện của các oncogene

khối u và sự bất hoạt các gene ức

chế khối u, dẫn đến tăng mức TF

o Có thể thực sự sản xuất ra TF trong

các túi tải nhỏ (microvesicles)

Tất cả có thể hoạt hóa chuỗi phản ứng tạo

cục máu đông và kết tụ tiểu cầu ở các vị

trí xa với khối u.53

Chất nhầy ung thư

Chất nhầy (mucin) là các phân tử

glycosylate lớn có trọng lượng nặng. Một

số khối u sản xuất lượng lớn chất nhầy, nó

sẽ tương tác với các selectin P và L để

hoạt hóa các con đường đa mô (tissue

multiple pathways) để tạo nút tiểu cầu và

các cục máu dông nhỏ, do đó dẫn đến

viêm tĩnh mạch huyết khối.

Sự hoạt hóa Oncogene

Gần đây hơn, sự kích hoạt oncogene MET

đã được công nhận có thể hoạt hóa yếu tố

hoạt hóa plasminogen mô 1 và

cyclooxygenase 2, qua đó ảnh hưởng tới

các con đường đông máu và chảy máu.54

Thiếu oxy ở mô

Thiếu oxy ở mô làm tăng biểu hiện các



Hình 4.15 Cơ chế của dấu Trousseau ác tính

gene thúc đẩy quá trình đông máu (như

chất ức chế phân tử hoạt hóa plasminogen

1 – PAI 1) cũng được đề xuất như một yếu

tố đóng góp.55 Tuy nhiên, nghiên cứu để

đưa ra câu trả lời dứt khoát cuối cùng vẫn

chưa có.

GIÁ TRỊ

Các nghiên cứu trực tiếp về độ nhạy và độ

đặc hiệu của dấu Trousseu vẫn còn ít.

11% các bệnh nhân ung thư sẽ phát triển

viêm tĩnh mạch huyết khối,56 và 23%

bệnh nhân có thể có bằng chứng về tình

trạng này khi khám nghiệm tử thi.57 Trong

khi vẫn còn thiếu các bằng chứng mạnh về

giá trị của việc sử dụng dấu Trousseu

trong các trường hợp ác tính, ở các bệnh

nhân có nghẽn mạch huyết khối không rõ

nguyên nhân, ung thư phải luôn được cân

nhắc đến.



Tài liệu tham khảo

1 Bohmer T, Mowe M. The association between

atrophic glossitis and protein – calorie

malnutrition in old age. Age Ageing 2000; 29:

47–50.

2 Drinka PJ, Langer E, Scott L, Morrow F.

Laboratory measurements of nutritional status

as correlates of atrophic glossitis. J Gen Intern

Med 1991; 6: 137–140.

3 Sweeney MP, Bagg J, Fell GS, Yip B. The

relationship between micronutrient depletion and

oral health in geriatrics. J Oral Pathol Med 1994;

23: 168–171.

4 Lehman JS, Bruce AJ, Rogers RS. Atrophic

glossitis from vitamin B12 deficiency: a case

misdiagnosed as burning mouth disorder. J

Periodontol 2006; 77(12): 2090–2092.

5 Jimenez-Andrade JM et al. Bone cancer pain.

Ann NY Acad Sci 2010; 1198: 173–181.

6 Urch C. The pathophysiology of

cancerinduced bone pain: current

understanding. Palliat Med 2004; 18: 267–274.

7 Ripamonti C, Fulfaro F. Pathogenesis and

pharmacological treatment of bone pain in

skeletal metastases. Q J Nucl Med 2001; 45(1):

65–77.

8 von Moos R, Strasser F, Gillessan S, Zaugg K.

Metatstatic bone pain: treatment options with an

emphasis on bisphosphonates. Support Care

Cancer 2008; 16: 1105–1115.

9 Sabino MAC, Mantyh PW. Pathophysiology of

bone cancer pain. J Support Oncol 2005; 3(1):

15–22.

10 Goldring SR, Goldring MB. Eating bone or

adding it: the WNT pathway decides. Nature

Med 2007; 13(2): 133–134.

11 Gobrilirsch MJ, Zwolak PP, Clohisy DR.

Biology of bone cancer pain. Clin Cancer Res

2006; 12(20 Suppl): 6231a–6235a.

12 Coleman RE. Bisphosphonates: clinical

experience. Oncologist 2004; 9: 14–27.

13 Diel IJ. Bisphosphonates in the prevention of

bone metastases: current evidence. Semin

Oncol 2001; 28(4): 75–80.

14 Fleisher GR, Ludwig S. Textbook of Pediatric

Emergency Medicine. 6th edn. Philadelphia:

Lippincott Williams & Wilkins, 2010.

15 Aessopos A et al. Extramedullary

hematopoiesis-related pleural effusion: the case

of beta-thalassemia. Ann Thorac Surg 2006; 81:

2037–2043.

16 Rodak BF, Fritsma GA, Doig K. Haematology

Clinical Principles and Applications. St Louis:

Saunders, 2007.

17 Nardone DA, Roth KM, Mazur DJ, Mcafee

JH. Usefulness of physical examination in

detecting the presence or absence of anaemia.

Arch Internal Med 1990; 150: 201–204.

18 Stolftzfus RJ, Edward-Raj A, Dreyfuss ML et

al. Clinical pallor is useful in detecting severe

anaemia in populations where anaemia is

prevalent and severe. J Nutr 1999; 129: 1675–

1681.

19 Kent AR, Elsing SH, Herbert RL. Conjunctival

vasculature in the assessment of anaemia.

Ophthalmology 2000; 107: 274–277.

20 Van de broek NR, Ntonya C, Mhango E,

White SA. Diagnosing anaemia in pregnancy in

rural clinics. Assessing the potential of

haemoglobin colour scale. Bull World Health Org

1999; 77: 15–21.

21 Ekunwe EO. Predictive value of conjunctival

pallor in the diagnosis of anaemia. West Afr J

Med 1997; 16(4): 246–250.

22 LeBlond RF, Brown DD, DeGowin RL.

Chapter 6: The skin and nails. In: LeBlond RF,

Brown DD, DeGowin RL. DeGowin’s Diagnostic

Examination. 9th edn. Available:



http://proxy14.use.hcn.com.au/content.

aspx?aID=3659565 [2 Aug 2010].

23 Yanovski JA, Cutler GB Jr. Glucocorticoid

action and the clinical features of Cushing’s

syndrome. Endocrinol Metab Clin North Am

1994; 23: 487–509.

24 Weckx LL, Tabacow LB, Marcucci G. Oral

manifestations of leukemia. Ear Nose Throat J

1990; 69: 341–342.

25 Meija LM, Lozada-Nur F. Drug-induced

gingival hyperplasia. Available: http://

emedicine.medscape.com/article/1076264-

overview [23 Oct 2009].

26 Dreizen S, McCredie KB, Keating MJ, Luna

MA. Malignant gingival and skin ‘infiltrates’ in

adult leukemia. Oral Surg Oral Med Oral Pathol

1983; 55: 572–579.

27 Hogan GR, Jones B. The relationship of

koilonychias and iron deficiency in infants. J

Paediatr 1970; 77(6): 1054–1057.

28 Rampen HJ, Schwengle LE. The sign of

Leser–Trélat: does it exist? J Acad Dermatol

1989; 21: 50–55.

29 Hindeldorf B, Sigurgeirsson B, Melander S.

Seborrheic keratosis and cancer. J Academic

Dermatol 1992; 26; 947–950.

30 Leukoplakia & erythroplakia. Quick Answers

to Medical Diagnosis and Therapy. Available:

http://proxy14.use.hcn.com.au/quickam.aspx [4

Aug 2010].

31 Duncan KO, Geisse JK, Leffell DJ. Chapter

113: Epithelial precancerous lesions. In: Wolff K,

Goldsmith LA, Katz SI, Gilchrest B, Paller AS,

Leffell DJ. Fitzpatrick’s Dermatology in General

Medicine. 7th edn. Available:

http://proxy14.use.hcn.com.au/content.

aspx?aID=2981340 [15 Sep 2010].

32 Henry PH, Longo DL. Chapter 60:

Enlargement of lymph nodes and spleen. In: 263

4 References Fauci AS, Braunwald E, Kasper

DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL,

Loscalzo J. Harrison’s Principles of Internal

Medicine. 17th edn. Available:

http://proxy14.use.hcn.

com.au/content.aspx?aID=2875326 [18 Sep

2010].

33 LeBlond RF, Brown DD, DeGowin RL.

Chapter 5: Non-regional systems and diseases.

In: LeBlond RF, Brown DD, DeGowin RL.

DeGowin’s Diagnostic Examination. 9th edn.

Available: http://

proxy14.use.hcn.com.au/content.

aspx?aID=3659310. – lymphatic system [18 Sep

2010].

34 Bazemore AW, Smucker DR.

Lymphadenopathy and malignancy. Am Fam

Phys 2002; 66(11): 2103–2110.

35 Jung W, Trumper L. Differential diagnosis

and diagnostic strategies of lymphadenopathy.

Internist 2008; 49(3): 305–318; quiz 319–320.

36 Mcgee S. Evidence Based Physical

Diagnosis, 2nd edn. Elsevier: St Louis, 2007.

37 Oguz A, Temel EA, Citak EC, Okur FV.

Evaluation of peripheral lymphadenopathy in

children. Pediatr Hematol Oncol 2006; 23: 549–

551.

38 Mitzutani M, Nawata S, Hirai I, Murakami G,

Kimura W. Anatomy and histology of Virchow’s

node. Anat Sci Int 2005; 80: 193–198.

39 Viacava EP. Significance of supraclavicular

signal node in patients with abdominal and

thoracic cancer. Arch Surg 1944; 48: 109–119.

40 Lee YTN, Gold RH. Localisation of occult

testicular tumour with scrotal thermography.

JAMA 1976; 236: 1975–1976.

41 Slevin NJ, James PD, Morgan DAL. Germ

cell tumours confined to the supraclavicular

fossa: a report of two cases. Eur J Surg Oncol

1985; 11: 187–190.

42 Selby CD, Marcus HS, Toghill PJ. Enlarged

epitrochlear lymphnodes: an old sign revisited. J

R Coll Phys London 1992; 26(2): 159–161.

http://proxy14.use.hcn.com.au/content

http://emedicine.medscape.com/article/1076264-

http://proxy14.use.hcn.com.au/quickam.aspx


http://proxy14.use.hcn/

http://com.au/content.aspx?aID=2875326




43 Zell JA, JC Chang. Neoplastic fever: a

neglected paraneoplastic syndrome. Support

Care Cancer 2005; 13: 870–877.

44 Jacoby GA, Swartz MN. Fever of

undetermined origin. N Engl J Med 1973; 289:

1407–1410.

45 Kumar V, Abbas AK, Fausto N et al (eds).

Robbins and Cotran Pathologic Basis of

Disease. 7th edn. Philadelphia: Elsevier, 2005.

46 Chodak GW, Keller P, Schoenberg HW.

Assessment of screening for prostate cancer

using digital rectal examination. J Urol 1989;

141: 1136–1138.

47 Yossepowitch O. Digital rectal examination

remains an important screening tool for prostate

cancer. Eur J Urol 2009; 54: 483–484.

48 Gosselaar C, Roobol MJ, Roemeling S,

Schroder FH. The role of digital rectal

examination in subsequent screening visits in

the European Randomised Study of Screening

for Prostate Cancer (ERSPC), Rotterdam. Eur

Urol 2008; 54: 581–588.

49 Okotie OT, Roehl KA, Misop H et al.

Characteristics of prostate cancer detected by

digital rectal examination only. Urology 2007;

70(6): 1117–1120.

50 Hoogendam A, Buntinx F, De Vet HCW. The

diagnostic value of digital rectal examination in

the primary care screening for prostate cancer: a

meta-analysis. Fam Pract 1999; 16: 621–626.

51 Ang CW, Dawson R, Hall C, Farmer M. The

diagnostic value of digital rectal examination in

primary care for palpable rectal tumour.

Colorectal Dis 2007; 10: 789–792.

52 DeWitt CA, Buescher LS, Stone SP. Chapter

154: Cutaneous manifestations of internal

malignant disease: cutaneous paraneoplastic

syndromes. In: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI,

Gilchrest B, Paller AS, Leffell DJ. Fitzpatrick’s

Dermatology in General Medicine. 7th edn.

Available:

http://proxy14.use.hcn.com.au/content.aspx?aID

=2961164 [20 Sep 2010].

53 Varki A. Trousseau’s syndrome: multiple

definitions and multiple mechanisms. Blood

2007; 110(6): 1723–1729.

54 Boccaccio C, Sabatino G, Medico E et al.

The MET oncogene drives a genetic programme

linking cancer to haemostasis. Nature 2005;

434: 396–400.

55 Denko NC, Giacca AJ. Tissue hypoxia, the

physiological link between Trousseau’s

syndrome and metastasis. Cancer Res 2001;

61: 795–798.

56 Walsh-McMonagle D, Green D.

Lowmolecular-weight heparin in the

management of Trousseau’s syndrome. Cancer

1997; 80: 649.

57 Ogren M. Trousseau’s syndrome – what is

the evidence? A population-based autopsy

study. Thromb Haemost 2006; 95(3): 541.

http://proxy14/

http://use.hcn.com.au/content.aspx?aID=2961164

http://use.hcn.com.au/content.aspx?aID=2961164

Một số dấu hiệu huyết học và ung thư

Health & Medicine

Transcript of Một số dấu hiệu huyết học và ung thư