Gruppo di lavoro ISS-Regioni

Mortalità materna in Italia:la sottostima rilevata

dalla sorveglianza ISS-Regioni

La sorveglianza della mortalità maternaCorso di formazione per i referenti della Regione Lombardia

Coordinamento del gruppo di lavoromultidisciplinare che ha prodotto laraccomandazione relativa all’evento sentinella“Decesso materno o malattia grave correlata altravaglio e/o parto” su richiestadel Ministero della Salute

Le attività dell’ISS in ambitodi sorveglianza ostetrica: 2007

Raccomandazione n. 6 del 31 marzo 2008

“Studio delle cause di mortalità e morbilitàmaterna e messa a punto di modelli disorveglianza della mortalità materna” confinanziamento CCM del Ministero della Salute.

Le attività dell’ISS in ambitodi sorveglianza ostetrica: 2008-2010

Principali risultati del progetto

Solo il 37% di tutte le morti materne, avvenute nelleRegioni partecipanti, sono incluse nei dati ISTAT.

L’emorragia, la tromboembolia e i disordini ipertensividella gravidanza sono le più frequenti cause di mortematerna.

I rapporti di mortalità materna (MMR) aggiustati peristruzione, nazionalità, area geografica di residenza emodalità del parto evidenziano diseguaglianzemeritevoli di attenzione.

I risultati dello studio mettono in luce ampi spazi dipossibile miglioramento specialmente per le mortimaterne dirette.

Alla luce di questi risultati il Ministero della Saluteha finanziato l’attivazione di un progetto pilota disorveglianza della mortalità materna in 7 Regioniitaliane con il coordinamento dell’ISS.

“Sorveglianza della mortalità materna: progettopilota in Regioni del Nord, Centro e Sud Italia”con finanziamento CCM del Ministero dellaSalute

Obiettivo generaleImplementare un modello di sorveglianza attivadella mortalità materna, in alcune Regioni italianedistribuite sull’intero territorio nazionale, evalidarne l’efficacia nel produrre rilevazioniaffidabili e nel raccogliere le informazioni utili aprevenire i decessi materni evitabili, ancheattraverso il proseguimento del record-linkage trale schede di morte ISTATe le SDO.

Le attività dell’ISS in ambitodi sorveglianza ostetrica: 2012-2015

“Grave morbosità materna in Italia: l’emorragiagrave del post partum” con finanziamento CCMdel Ministero della Salute. Il progetto, avviato nelfebbraio 2014, è stato approvato dal ComitatoEtico dell’ISS

Obiettivo generaleRilevare e analizzare i casi incidenti di gravemorbosità materna da emorragia grave del post-partum e/o da rottura d’utero e/oda placenta accreta/percreta e/o con isterectomiadel post-partum nei presidi sanitari delle Regionicoinvolte nel progetto.

Le attività dell’ISS in ambitodi sorveglianza ostetrica: 2013-in corso

Progetto “Grave morbosità materna in Italia:l’emorragia grave del post partum”

49% del totale dei parti inItalia.

Piemonte, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio, Campania e Sicilia.

Le Regioni partecipanti:

Copertura complessiva nel2012:

Numero di parti e numero di presidi dotati direparto di ostetricia nelle Regioni partecipanti

Piemonte EmiliaRomagna

Toscana Lazio Campani

a Sicilia Totale

Numero parti(SDO 2012) 35.403 38.673 31.273 52.407 56.394 46.260 260.410

Numero presidiospedalieri con

reparti diostetricia

33 30 27 39 69 58 258

Identificazione della popolazione diriferimento

Popolazione in studio

Le donne che partoriscono nei presidi ospedalieri delleRegioni partecipanti e che sviluppano una :

emorragia grave del post-partum e/orottura d’utero e/oplacentazione anomala invasivaisterectomia del post-partum

diagnosticate in base alle definizioni di caso previste dalprotocollo.

Lo studio prevede una raccolta prospettica population-based.

La rete di referenti istituita nei presidi sanitari pubblici e privatidelle Regioni partecipanti al progetto pilota di sorveglianzadella mortalità materna, è di ausilio all’implementazione delprogetto.

“Sorveglianza della mortalità materna” confinanziamento CCM del Ministero della Salute

Le attività dell’ISS in ambitodi sorveglianza ostetrica: 2015-2016

Obiettivi:implementare la sorveglianza attiva della mortalità materna

in 8 Regioni Italiane per produrre stime della mortalitàmaterna e informazioni utili a prevenire i decessi maternievitabili.

predisporre un piano di formazione a distanza, accreditatoECM, rivolto a medici e ostetriche su una delle condizioni dimaggior rischio di mortalità e grave morbosità materna chesarà identificata dai professionisti coinvolti nella sorveglianzaostetrica.

produrre una linea guida sull’emorragia del post partumsotto l’egida del Sistema Nazionale Linee Guida(SNLG) dell’ISS.

Progetto «Sorveglianza della mortalitàmaterna»

Le Regioni partecipanti: Piemonte, Lombardia, Emilia-Romagna, Toscana, Lazio,Campania, Puglia e Sicilia

Complessivamente le Regionicoprono il 73% dei nati in Italia,pari a circa 375.000 nati annui

Ogni Regione si è dotata diun’Unità Operativa che coordina leattività del progetto e funge dacollegamento tra l’ISS e i presidisanitari

Come identificare le morti materne?

Il sistema di sorveglianza adotta un duplice approccioalla identificazione dei casi di mortalità materna

RETROSPETTIVO, mediante record-linkage traregistri di mortalità e schede di dimissioneospedaliera.

PROSPETTICO, mediante la segnalazione dei casiincidenti da parte dei presidi sanitari delle Regionipartecipanti al progetto (sorveglianza attiva).

Risultati del record – linkage

2006-2012

La procedura di record linkage

Banca dati SDOSelezione dei

ricoveri di donneresidenti e non

con diagnosiSDO di

gravidanza

Registro dimortalitàSelezione deidecessi di donnedi età 11-60 anniresidenti e non

Decessi avvenuti entro 365 giornidall’esito della gravidanza (N=431)

Andamento della mortalità materna in Italiaattraverso i certificati di morte dell’ISTAT, anni 1966-

2012M

MR

per

100

.000

nat

ivi

vi

Anni

Fonte: ISTAT, elaborazione dati Dott. Francesco Grippo

Rapporto di mortalità materna MMR: numero di morti materne / 100.000 nati vivi peranno

MMR stimato attraverso i certificati di mortedell’ISTAT

versus MMR stimato attraverso il record linkageSottostima del 59% dei casi di morte materna

MMR regionalisecondo ISTAT

MMR regionalisecondo recordlinkage

MMR totalesecondo ISTAT

MMR totale secondo record-linkage

9,8/100.000

4,0/100.000

Regione Anni Nati vivi*Morti

materne (≤ 42 giorni)

MMR grezzoper 100.000

nati viviMMR std**

Piemonte 2006-2010 193.475 14 7,2 7,3EmiliaRomagna 2008-2012 205.634 17 8,3 7,9

Toscana 2007-2010 130.884 6 4,6 4,6

Lazio 2006-2012 378.551 41 10,8 9,9

Campania 2006-2010 302.679 35 11,6 13,4

Sicilia 2008-2012 240.581 29 12,1 12,6

Totale 2006-2012 1.451.804 142 9,8 9,8* Fonte:ISTAT** Rapporti standardizzati per età; popolazione standard: totale nati vivi - fonte: SDOdi parto

MMR grezzo e standardizzato da record-linkage in 6 Regioni, anni 2006 - 2012

Mortalità materna entro 42 giorni da record-linkagein 6 Regioni, anni 2006 - 2012

Distribuzione percentuale Rapporto per 100.00 nati vivi

Morti materne dirette(N=62)

Morti materne indirette(N=66)

Morti materne nonclassificabili (N=14)

Cause delle morti materne dirette e indirette

Cause delle morti materne DIRETTE entro 42 giorni dall’esito dellagravidanza

Cause delle morti materne INDIRETTE entro 42 giorni dall’esito dellagravidanza

Rapporto di Mortalità Materna Diretto (DMMR)in 6 Regioni, anni 2006 - 2012

Regione Anni Nati vivi* N DMMR

Piemonte 2006-2010 193.475 4 2,1

Emilia Romagna 2008-2012 205.634 6 2,9

Toscana 2007-2010 130.884 3 2,3

Lazio 2006-2012 378.551 16 4,2

Campania 2006-2010 302.679 18 5,9

Sicilia 2008-2012 240.581 15 6,2

Totale 2006-2012 1.451.804 62 4,3

* Fonte: ISTAT

Morti materne avvenute tra 43 e 365 giorni dall’esitodella gravidanza e MMR tardivo in 6 Regioni, anni

2006 - 2012

Cause delle morti materne indirette avvenute tra 43 e365 giorni dall’esito della gravidanza anni, 2006 -

2012

Morti materne dirette (N=8)

Morti materne indirette (N=110)

Morti materne non classificabili (N=10)

Cause indirette N %

Neoplasia 49 44,5Suicidio 25 22,7Patologia cardiovascolare 15 13,6Patologia cerebrovascolare 5 4,5Sepsi 2 1,8Tossicodipendenza 1 0,9Altra causa indiretta 6 5,4Causa non nota 7 6,4Totale 110 100,0

Rischio relativo di morte maternaper caratteristiche della donna e modalità del

parto

RR IC 95%

Età della madre: ≥ 35 aa versus <35 aa 2,75 1,98-3,83

Cittadinanza della madre: straniera versus italiana 0,91 0,56-1,47

Livello di istruzione*: basso versus alto 2,50 1,63-3,85

Modalità del parto: taglio cesareo versus partovaginale 4,15 2,60-6,63

* RR calcolato includendo i dati di Piemonte, Emilia Romagna, Lazio e Sicilia.Istruzione bassa: nessuna + elementare + media inferiore; istruzione alta: media superiore +laurea

Andamento del MMR per classi d’età

Morti materne per suicidio

Numerosità e percentuale delle morti per suicidiorispetto al totale delle morti materne (precoci e tardive)

Morti materne per suicidioentro 42 giorni dall’esitodella gravidanza

Morti materne per suicidiotra 43 e 365 giorni dall’esitodella gravidanza

Rapporto specifico per 100.000 nati vivi

1,6

2,92,3

1,81,3

4,2

2,3

Regione N %Piemonte 3 12,0EmiliaRomagna 6 22,2Toscana 3 15,8Lazio 7 8,3Campania 4 6,6Sicilia 10 18,5Totale 33 12,2

I dati potrebberosottostimare ilfenomeno: per 7decessi non è statopossibile stabilire sefossero suicidi, omicidio incidenti

Morti accidentali: omicidi e incidenti

Per il Lazio sono stati identificati 10 decessi per eventi accidentali per i quali nonsi è potuto stabilire se siano incidenti stradali o di altro tipo.

Per 7 decessi non è stato possibile stabilire se si tratti di omicidio, suicidio oincidente.

Rapportospecifico per

100.000nati vivi

1,60,51,5n.d1,02,51,0

Regione Anni Omicidi Incidenti Incidentistradali

Piemonte 2006-2010 1 4 3Emilia Romagna 2008-2012 0 1 1Toscana 2007-2010 0 1 2Lazio* 2006-2012 1 n.d n.dCampania 2007-2010 1 2 3Sicilia 2008-2012 3 1 6Totale 2006-2012 6 9 15

Risultati dellasorveglianza attiva

Qualcosa è impossibile solofino a quando non la si fa

NelsonMandela

Strutture partecipanti alla sorveglianza attiva

Attivazione e consolidamento di una rete composta da tutti i presidisanitari pubblici e privati censiti nelle 6 Regioni partecipanti.

Piemonte

EmiliaRomagn

a

Toscana Lazio Campania Sicilia Totale

Presidi censiti 2014 45 34 28 47 74 62 290

pubblici 36 32 27 31 42 50 218

privati 9 2 1 16 32 12 72

Presidi partecipanti2014 38 34 27 47 69 62 277

Tasso di adesione 84% 100% 96% 100% 93% 100% 96%

Nati vivi 2013* 35.654 38.057 29.479 52.187 52.785 44.494 252.656

*fonte ISTAT

Le morti materne rilevate attraversola sorveglianza attiva

Dal 1 febbraio 2013 al 31 gennaio 2015

39 morti materne segnalatesu un totale di 505.312 nati vivi nelle 6 Regioni

partecipanti.

MMR = 7,7/100.000 nati vivi

23 morti materne dirette

11 morti materne indirette

6 non ancora classificabili

Cause delle 39 morti materne notificate dallasorveglianza attiva

Emorragia ostetrica: 4 casi di atonia uterina 2 casi di distacco di placenta 1 caso di lacerazione cervicale

Sepsi: 3 casi dopo aborto spontaneo 1 caso dopo cerchiaggio

cervicale 1 caso dopo TC

Malattie infettive: 3 casi di influenza H1N1 1 caso di TBC miliare 1 caso di malaria

Disordini ipertensivi della gravidanza: 3 casi di pre-eclampsia

Trombosi: 2 casi di tromboembolia

polmonare

Embolia da liquido amniotico 2 casi

Rottura vasi splenici: 2 casi

Infarto del miocardio: 1 caso

Suicidio: 1 caso

Non ancora classificabili persequestro della documentazioneclinica:

10 casi

Emorragia ostetrica

2 donne su 10 sono morte a seguitodi uno shock emorragico

Otto dei 39 decessi rilevati attraverso lasorveglianza attiva sono avvenuti a seguito diemorragia ostetrica.

Le criticità segnalate più frequentemente sono:

incapacità di apprezzare la gravità delproblemaritardo nella diagnosi e nel trattamentomancanza di adeguata comunicazione traprofessionistitrattamento inappropriato

Raccomandazioni per la pratica clinica

Nel 2015-16 il sistema di sorveglianza ostetrica

ISS-Regionicoordinerà la redazione di

una linea guida suprevenzione, diagnosi e trattamento

dell’emorragia del post partum sotto l’egida del

Sistema Nazionale Linee Guidadell’ISS.

Sepsi e malattie infettive in gravidanza

1 donna su 8 è morta a seguito di sepsi

Cinque dei 39 decessi rilevati attraversola sorveglianza attiva sono avvenuti a

seguito di shock settico.

1 donna su 8 è morta a seguito di malattie infettive Cinque dei 39 decessi rilevati attraverso

la sorveglianza attiva sono avvenuti aseguito di complicazioni di malattie

infettive

Raccomandazioni per la pratica clinica

Le azioni chiave per la diagnosi e il trattamentoappropriato della sepsi sono:

ricordare che rappresenta una condizione clinicafrequentemassimizzare la tempestività della diagnosisomministrare velocemente antibiotici per viaendovenosacoinvolgere precocemente clinici esperti.I revisori dei Comitati regionali hanno

segnalato la difficoltà riscontrata nelporre diagnosi di sepsi in modo

tempestivo al fine di prevenire la rapidaevoluzione verso lo shock e hanno

proposto una Consensus Conferencesulla sepsi in ostetricia.

Influenza in gravidanza

1 donna su 13 è morta a causadell’influenza

nessuna era stata vaccinata

Tre dei 39 decessi rilevati attraverso lasorveglianza attiva sono avvenuti a

seguito dipolmonite da virus H1N1

durante il periodo dell’epidemiastagionale

di influenza.

Sintesi di un caso clinico

Una donna di 33 anni alla terza gravidanzagiunge in Pronto Soccorso in condizioni diemergenza per gravissima insufficienzarespiratoria a 20 settimane di gravidanza.

Riferisce febbre e progressiva difficoltàrespiratoria da 3 giorni.

Inizia terapia con Oseltamivir dopo 58 ore dalricovero e dopo la conferma microbiologica diinfezione da H1N1 su tampone nasale easpirato bronchiale.

Nonostante l’assistenza intensivistica muoredurante il trasferimento in eliambulanza dallaterapia intensiva a un centro di riferimentoregionale ECMO.

Procreazione Medicalmente Assistita

2 donne su 13 sono morte a seguito di complicazioni di gravidanze indotte mediante tecniche di PMA

Sei dei 39 decessi rilevati attraverso lasorveglianza attiva sono avvenuti in donneche si erano sottoposte a tecniche di PMA.

Tre avevano un’età oltre 42 anniCinque avevano un BMI>30

Due si erano sottoposte a PMA all’estero

Sintesi di un caso clinico

Una donna di 37 anni con un pregressotaglio cesareo, miomatosi uterina,BMI=42 e pregresso intervento di

riduzione gastrica, si sottopone aFIVET.

A 35 settimane si ricovera per rotturaprematura delle membrane in una

struttura di I livello dove vienesottoposta a taglio cesareo e

contestuale miomectomia complicata daemorragia del post partum che esita in

shock emorragico e morte materna.

Raccomandazioni per la pratica clinica

La valutazione dell’appropriatezza delle indicazionialle tecniche di riproduzione assistita, specialmentein donne vicine o oltre la menopausa, richiedeun’accurata verifica delle condizioni di salute dibase, del rischio metabolico e dell’impatto delleterapie estro-progestiniche.

Nel Regno Unito i requisiti per accedere alletecniche di procreazione medicalmente assistitacomprendono:

età < 42 anni BMI < 30

La revisione dei casi da partedei Comitati Regionali e dell’ISS

Per 29 casi è stata ultimata la revisione mediantele indagini confidenziali

dei Comitati Regionali multiprofessionalie la revisione centrale effettuata in ISS.

assistenza appropriata 12 casiassistenza migliorabile, ma esito non evitabile 5casiassistenza inappropriata ed esito evitabile12 casi

La revisione dei casi da partedei Comitati Regionali e dell’ISS

Le criticità più frequenti segnalate dai professionisti chehanno assistito le donne e dai revisori sono:

la mancanza di adeguata comunicazione traprofessionisti

l’incapacità di apprezzare la gravità del problema

il ritardo nella diagnosi e nel trattamento

la inappropriata assistenza in gravidanza

l’inadeguatezza della documentazione clinica al finedel chiaro inquadramento della paziente

la diagnosi e il trattamento non appropriati

Raccomandazioni organizzative emersedalla sorveglianza ostetrica

tutte le donne con patologie croniche precedenti lagravidanza devono essere prese in carico daprofessionisti esperti coordinati da un singoloclinico di riferimento.

tutte le donne che presentano complicazionimediche in gravidanza devono essere prese incarico da un team assistenziale multidisciplinareper evitare problemi di comunicazione traprofessionisti di diverse discipline/struttureassistenziali.

tutti i presidi sanitari devono dotarsi di protocollioperativi evidence-based per la gestione dellecomplicazioni che possono insorgerenell’assistenza alla gravidanza o al parto.

Raccomandazioni non cliniche emersedall’analisi dei casi incidenti di

morte materna

tutti i casi di morte materna devono essere segnalati esottoposti a revisione mediante audit e indagineconfidenziale.

ogni professionista coinvolto nell’assistenza devepartecipare alla revisione dei casi mediante audit multi-disciplinare perché l’identificazione delle criticità suscettibilidi miglioramento da parte dei clinici sono uniche e diinsostituibile valore.

l’incompletezza e/o inappropriatezza della documentazioneclinica e la mancata segnalazione delle morti maternerappresenta un indicatore di assistenza sotto lo standard.

Risultati oltre gliobiettivi del progetto

La cosa più difficile è agire,Il resto è solo tenacia

Amelia Earhart

La partecipazione dell’Italia, con il nome di Italian ObstetricSurveillance System (ItOSS), all’International Network ofObstetric Survey System (INOSS) che, attraverso unacollaborazione multinazionale di organizzazioni, conduce studipopulation-based su eventi morbosi gravi in gravidanza o alparto.

L’avvio dello studio prospettico population based sui near missostetrici da emorragia del post post partum, rottura d’utero,placentazione anomala invasiva e isterectomia peri partum nelleregioni partecipanti.

L’offerta gratuita di una formazione a distanza sull’emorragiadel post partum accreditata ECM, che ha registrato lapartecipazione entusiasta di oltre 6.000 professionisti in 12mesi.

La designazione di focal point su nomina dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità per la revisione delle stime di mortalitàmaterna in Italia.

Risultati oltre gli obiettivi del progetto

Risultati oltre gli obiettivi del progetto

La collaborazione con gli anatomo-patologi e la produzione diun documento di indirizzo per il riscontro autoptico in caso dimorte materna approvato dalla SIAPEC.

L’inserimento della sorveglianza della mortalità materna nelDPCM (ex articolo 12, comma 10 del DL n. 179/2012) perl'istituzione di registri e sorveglianze di interesse nazionaleattualmente in attesa di finalizzazione.

L’inserimento della sorveglianza della mortalità materna nelPiano Statistico Nazionale 2014 - 2016 e la programmazione delrecord-linkage per produrre una stima nazionale del MMR nel2016.

La realizzazione di una linea guida sulla emorragia del postpartum sotto l’egida del SNLG e di una nuova FAD per medici eostetriche nel 2015-16.

Si sono iscritti 6487 professionisti sanitari ehanno acquisito i crediti 5596 partecipanti

Corso di Formazione a Distanzagratuito, eroga 12 crediti ECM

Italian Obstetric SurveillanceSystem (ItOSS):

la prevenzione e la gestionedell’emorragia del post-partum

447

16388

108

416203

34966

29

351

261

77

111

441

189

1186149

138

551

118

Partecipanti per Regione diappartenenza

Profilo professionale Istituzione di appartenenza

Distribuzione per profiloprofessionale e istituzione di

appartenenza

Giudizio di rilevanza, qualità ed efficaciariportato dai partecipanti che hanno acquisito i

crediti formativi ECM

La «disputa» sulla rivista TheLancetThe Lancet Aprile 2010 MC Hogan et al.

Italy ranks first with the lowest MMR of 3.9 per 100,000 livebirthsHogan MC, Foreman KJ, Naghavi M et al. Maternal mortality for 181 countries, 1980-2008: asystematic analysis of progress towards Millennium Development Goal 5. The Lancet2010;375:1609–1623.

The Lancet Dicembre 2014 NJ Kassebaum et al.Italy has a MMR of 4,3 per 100,000 live birthsKassebaum NJ, Bertozzi-Villa A, Coggeshall MS et al. Global, regional, and national levels andcauses of maternal mortality during 1990-2013: a systematic analysis for the Global Burden ofDisease Study 2013, Lancet. 2014 Sep 13;384(9947):980-1004

The Lancet Dicembre 2014 S DonatiPreliminary results of the first year of active surveillance ofmaternal mortality in Italy report a MMR of 10 per 100,000live birthsDonati S. Maternal mortality estimates. The Lancet 2014 Dec 20; 384(9961):2210

“All countries should periodically undertake scientificenquiries like that described by Serena Donati, not onlyto identify misdiagnosed maternal deaths, but also toidentify more general systematic miscoding.

We agree that adequate identification of pregnancy-related mortality and severe morbidity should be afocus even in high-income settings, as should accuratereporting of late maternal deaths”.

Kassebaum NJ, Wang H, Lopez AD, et al. Lancet. 2014 Dec 20;384(9961):2211-2.

The Lancet Dicembre 2014 NJ Kassebaum et al.

La «disputa» sulla rivista The Lancet

Il futuro appartienea coloro che credononella bellezza deipropri sogni

Eleanor Roosevelt

Conclusioni