MORTALIDADE ATRIBUÍVEL AO TABAGISMO NO BRASIL

Secretário-Executivo da ONG Aliança de Controle do Tabagismo (ACT) Presidente Comissão de Controle do Tabagismo- AMMG de junho 98 a junho 03 Mestre em Saúde Pública (Epidemiologia) pela Faculdade de Medicina da UFMG

Grupo pesquisa Germinal da FM-UFMG; Projeto ELSA

Paulo César Rodrigues Pinto CorrêaPaulo César Rodrigues Pinto Corrêa

Sandhi Maria Barreto Valéria Maria de Azeredo Passos

Introdução

• As evidências científicas dos danos à saúde causados pelo tabagismo vêm se acumulando na literatura médica há mais de 200 anos

• As primeiras evidências relatadas foram sobre a associação com os cânceres de lábio e boca, surgindo depois as evidências de sua associação com doenças vasculares e câncer de pulmão (Doll, 1998).

Doll R. Uncovering the effects of smoking: historical perspective. Statistical Methods in Medical Research 1998; 7(2): 87-117

Algumas doenças tabaco-associadas• 1. Cardíacas : IAM, angina pectoris, morte súbita.

• 2. Cerebrovasculares : AVC, derrame sub-aracnóide

• 3. Vasculares : disfunção endotelial, aterosclerose, aneurisma aorta, doença arterial, oclusiva periférica, tromboangeíte obliterante, dislipidemia

• 4. Pulmonares : asma, bronquite crônica, enfizema pulmonar, tuberculose, pneumonite a colesterol, aumento da susceptibilidade a pneumonias (por Legionella pneumophila, Branhamella catarrhallis e pneumocócica invasiva) pneumotórax espontâneo,pneumonia intersticial descamativa, bronquiolite respiratória, histiocitose de células Langerhans, aumento das complicações pulmonares pós-operatórias (cirurgia torácica e abdominal alta)

• 5. Gastrointestinais : úlcera gástrica, úlcera duodenal, doença de Crohn, refluxo gastroesofásico.

Doll,1998 ; Corrêa,2003

Impacto do Tabagismo na população brasileira - Mortalidade

Em 1989 o tabagismo ativo no Brasil ceifava 80 mil vidas ao ano (INAN/IPEA, 1989),

Em 1996 o tabagismo era responsável por 80 a 100.000 óbitos anuais no país (MS/INCA, 1996),

Atingiu a cifra de 200 mil mortes anuais (Pan American Health Organization, 2002).

Mortalidade Associada Ao Tabagismo

• São as mortes causadas por doenças sabidamente associadas ao tabagismo

• Todas as mortes por doenças associadas ao tabagismo

Mortalidade por doenças potencialmente atribuíveis ao tabagismo

Mortalidade Proporcional segundo causas selecionadas no Brasil em 2003

Mortalidade Atribuível ao Tabagismo

• São as mortes causadas pelo consumo de tabaco

• Estimativa nunca havia sido feita no Brasil

Relevância

• Informação a respeito do impacto populacional do tabagismo ajuda a quantificar os potenciais benefícios econômicos e para a saúde de uma menor prevalência de tabagismo.

• Projeções do risco atribuível populacional têm sido utilizadas para avaliar o impacto de programas de saúde baseados em

populações

• Vamos entender esse conceito?

Maneiras de Medir Doença e Associações

• Medidas de Ocorrência de doenças– Taxas (Incidência, mortalidade)

• Medidas de Associação– Diferença Absoluta (Risco Atribuível)– Diferença Relativa (Risco Relativo e Odds

Ratio)

Risco Atribuível

• Indicador do impacto de um agente causal ou seja, quanto de uma doença é ocasionada pela presença de determinado fator de risco e quanto seria prevenível se o fator de risco fosse eliminado. (Marcilio de Souza,1995),

• Medida que estima quanto da ocorrência de determinado evento (ex: infarto do miocárdio ) se dá em decorrência de um fator estudado ( ex: o tabagismo).

Medidas de Associação baseadas em Diferenças Absolutas (medidas absolutas de “efeito”)

• Risco Atribuível entre os expostos:

O excesso de risco (e.g., incidência) entre os indivíduos expostos a um certo fator de risco que podem ser atribuídos ao fator de risco per se:

1000/10100010

100020qqARexp

Ou, expressa como uma proporção(e.g., percentagem):

%5010020/1000

10/1000-20/1000100

q

qq%ARexp

In

cidê

ncia

(pe

r 10

00)

N. expostos Expostos

RAexp

%501002.0

1.0-2.0100

RR

1-RR%ARexp

Fórmula alternativa para o %ARexp:

10/1000

20/1000

50% da inc. nos expostos pode ser atribuída à exposição

• Risco Atribuível Populacional O excesso de risco na população que pode ser atribuído a um determinado fator de risco. Geralmente é expresso como percentagem:

O RA Pop depende não apenas do RR, mas também da prevalência do fator de risco (pe).

100q

qq%PopAR

pop

popexp

10011)(RRp

1)(RRp%PopAR

e

e

exp

Fórmula Levin

(Levin: Acta Un Intern Cancer 1953;9:531-41)

Inci

dênc

ia (

per

100

0)

N. expostos Expostos

ARexp

População

Prevalência exposição Baixa

Pop AR

Inci

dênc

ia (

per

100

0)

N. expostos População Expostos

Pop AR

ARexp

Prevalência exposição Alta

Prevalência do tabagismo em capitais brasileiras 2002 - 2003

Estado Capital IC 95% Estado

IC 95%

AC - - PB João Pessoa 14,0 – 19,3

AL - - PE Recife 14,8 – 20,1

AM Manaus 15,5 – 19,5 PI - -

AP - - PR Curitiba 19,5 – 23,4

BA - - RJ Rio de Janeiro 15,8 – 19,1

CE Fortaleza 16,6 – 20,3 RN Natal 12,1 – 17,3

DF Brasília 15,4 – 19,2 RO - -

ES Vitória 14,6 – 21,1 RR - -

GO - - RS Porto Alegre 22,4 – 28,1

MA - - SC Florianópolis 17,9 – 24,9

MG Belo Horizonte 18,4 – 22,3 SE Aracaju 10,4 – 15,4

MS Campo Grande 11,4 – 17,6 SP São Paulo 17,5 – 22,3

MT - - TO - -

PA Belém 13,4 – 18,6

Capital

MS, SVS, INCA. Inquérito Domiciliar sobre Comportamentos de Risco e Morbidade referida de Doenças e Agravos não Transmissíveis 2002-2003

Fonte:

INCA

Rio de Janeiro 2.692

Curitiba 2.337

Fortaleza 2.266

Belo Horizonte2.255

Distrito Federal1.995

Porto Alegre 1.395

São Paulo 1.210

Recife 1.010

Florianópolis 851

Vitória 768

17,5%

21,5%

18,4%

20,4%

17,3%

25,2%

19,9%

17,4%

21,4%

17,8%

(15,8 - 19,1)

(19,5 - 23,4)

(16,6 - 20,3)

(18,4 - 22,3)

(15,4 - 19,2)

(22,4 - 28,1)

(17,5 - 22,3)

(14,8 - 20,1)

(17,9 - 24,9)

(14,6 - 21,1)

(IC 95%)

% de fumantes

Total de Entrevistas

Prevalência do TabagismoBrasil – Capitais selecionadas

Excesso de risco de doenças entre os fumantes varia com a idade

• Mais jovens: excesso de risco maior para doença arterial coronária

• Após 50 anos: rápido aumento do excesso da mortalidade por câncer de pulmão

• Após 65 anos idade: aumento rápido do excesso da mortalidade por doença pulmonar obstrutiva crônica

Excesso de risco (mortalidade) = diferença entre as taxas de incidência (ou mortalidade) para fumantes e não fumantes

Risco Relativo de algumas doenças tabaco associadas

Homens Homens

Mulheres Mulheres

Causa da morte Fumante Atual Ex-Fumante Fumante Atual Ex-Fumante

Neoplasias Malignas

Lábios, Cavidade Oral, Faringe

10.89 3.40 5.08 2.29

Esôfago 6.76 4.46 7.75 2.79

Pâncreas 2.31 1.15 2.25 1.55

Laringe 14.60 6.34 13.02 5.16

Traquéia, Pulmão, Brônquios

23.26 8.70 12.69 4.53

Doença Cardiaca Coronária

Pessoas 35–64 anos 2.80 1.64 3.08 1.32

Pessoas 65+ anos 1.51 1.21 1.60 1.20

Thun, 1997. American Cancer Society's Cancer Prevention Study (CPS-II)

Objetivos

• Geral– Calcular o risco atribuível ao tabagismo de neoplasias, doenças

cardiovasculares e doenças respiratórias na população brasileira, no ano de 2003

• Específicos:– 1) Total de óbitos anuais atribuíveis ao tabagismo no Brasil em

2003.

– 2) Número de mortes e risco atribuível populacional em 2003 para algumas doenças tabaco-associadas com longa latência (cânceres tabaco-associados e doença respiratória obstrutiva crônica).

– 3) Número de mortes e risco atribuível populacional para doença arterial coronariana em 2003

Métodos

• Bancos de dados secundários

– Prevalência Tabagismo Inquérito populacional-2002/2003)

– Estimativas dos riscos relativos específicos por doença entre fumantes e ex-fumantes relatadas no CPS-II

– Mortalidade proporcional (SIM 2003)

Cálculo da Mortalidade atribuível ao tabagismo no Brasil para 2003 usando o programa SAMMEC (CDC)

Smoking-Attributable Mortality, Morbidity, and

Economic Costs (SAMMEC) • Aplicativo computacional desenvolvido pelo Office of

Smoking and Health e pelo US Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

• Utilizado pelo CDC desde 1987 e por outros países• Inclui dois softwares: “Adult SAMMEC” e o “Maternal and

Child Health” (MCH). (CDC, 2002)

• metodologia : cálculo do RAP • cálculo do RAP separadamente para homens e mulheres

e para faixas etárias amplas (35 a 64 anos e 65 ou mais anos) levando em consideração a variabilidade no risco e na exposição de acordo com a idade e sexo

• não ajusta as estimativas de RAP para outros fatores de risco

Shultz et al,1991 ; Illing and Kaiserman, 2004 ; Zorrilla-Torras et al ,2005.

Dados de mortalidade - SIM, 2003

• Nas dezesseis capitais brasileiras em 2003 um total de 177.543 mortes de pessoas de 35 ou mais anos de idade (homens 93.431 ; mulheres 84.112) foram registradas de forma completa.

• Houve um total de 83.593 mortes de pessoas de 35 ou mais anos de idade, sendo que vinte e sete óbitos foram codificados pelo código da CID-10 F17.2 (síndrome de dependência do tabaco), mas nenhum código adicional de doença tabaco-associada foi registrado

• Esse trabalho foi feito com as 83.566 mortes restantes (homens 44.211 , mulheres 39.355) por doenças associadas ao tabagismo.

MAT Brasil, 16 capitais, 2003 - TOTAL

Categoria de Doença CID-10 Homens (%) Mulheres (%) Total

Neoplasias Malignas

Sub-total 5636 (33.36) 1696 (23.15) 7332 (30.27)

Doenças Cardiovasculares

Sub-total 6919 (40.95) 3355 (45.80)10274

(42.42)

Doenças Respiratórias

Sub-total 4341 (25.69) 2275 (31.05) 6616 (27.31)

Total16896 (100) 7326(100) 24222(100)

Proporção e número de mortes atribuíveis ao tabagismo no Brasil, 2003 -

HOMENS

n = 4341(26%) n = 5636

(33%)

n = 6919(41%)

NeoplasiasMalignas

DoençasCardiovasculares

DoençasRespiratórias

Proporção e número de mortes atribuíveis ao tabagismo no Brasil, 2003 -

MULHERES

n = 2275 (31%)

n = 1696 (23%)

n = 3355 (46%)

NeoplasiasMalignas

DoençasCardiovasculares

DoençasRespiratórias

MAT

• o tabagismo foi responsável por 13,64% de todas as mortes nas dezesseis capitais do Brasil em 2003

• 18,08% de todas as mortes em homens e 8,71% de todas as mortes entre as mulheres

MAT Brasil, 16 capitais, 2003 - Câncer

Categoria de Doença CID-10 Homens (%) Mulheres (%) Total

Neoplasias Malignas

Lábio, Cavidade Oral , Faringe C00-14 827 (4.89) 97 (1.32) 924 (3.81)

Esôfago C15 664 (3.92) 134 (1.83) 798 (3.29)

Estômago C16 498 (2.95) 86 (1.17) 584 (2.41)

Pâncreas C25 157 (0.93) 137 (1.87) 294 (1.21)

Laringe C32 533 (3.15) 52 (0.71) 585 (2.42)

Traquéia, Pulmões, Brônquios C33-34 2632 (15.58) 1050 (14.33) 3682 (15.20)

Colo Útero C53 0 (0) 94 (1.28) 94 (0.39)

Rim e Pelve Renal C64-66,C68 119 (0.70) 0 (0) 119 (0.49)

Bexiga Urinária C67 206 (1.22) 36 (0.49) 242 (1.00)

Leucemia Mielóide Aguda C92.0 36 (0.21) 10 (0.14) 46 (0.19)

Sub-total 5636 (33.36) 1696 (23.15) 7332 (30.27)

MAT Brasil, 16 capitais, 2003 – Doenças CV

Categoria de Doença CID-10 Homens (%) Mulheres

(%) Total

Doenças Cardíacas

Doença Cardíaca Isquêmica I20-25 3151 (18.65) 1266 (17.28) 4417 (18.24)

Outras Doenças CardíacasI00-09, I26-

28,I30-51 1102 (6.52) 405 (5.53) 1507 (6.22)

Doenças Cerebrovasculares I60-69 1863 (11.03) 1339 (18.28) 3202 (13.22)

Aterosclerose I70 44 (0.26) 9 (0.12) 53 (0.22)

Aneurisma Aórtico I71 701 (4.15) 297 (4.05) 998 (4.12)

Outras Doenças Arteriais I72-78 58 (0.34) 39 (0.53) 97 (0.40)

Sub-total 6919 (40.95) 3355 (45.80)10274

(42.42)

MAT Brasil, 16 capitais, 2003 – Doenças R.

Categoria de Doença CID-10 Homens (%) Mulheres

(%) Total

Doenças Respiratórias

Pneumonia, Influenza J10-18 899 (5.32) 452 (6.17) 1351 (5.58)

Bronquite Crônica, Enfisema J40-43 603 (3.57) 243 (3.32) 846 (3.49)

Obstrução Crônica Vias Aéreas J44 2839 (16.80) 1580 (21,57) 4419 (18.24)

Sub-total 4341 (25.69) 2275 (31.05) 6616 (27.31)

Resultados – Causas mais importantes

• A obstrução crônica de vias aéreas (4.419 mortes), doença cardíaca isquêmica (DCI) (4.417 mortes), câncer de pulmão (3.682 mortes), e doença cerebrovascular (3.202 mortes) foram as responsáveis pela maior parte dos óbitos.

• Combinadas, estas quatro condições foram responsáveis por 64,9% de toda a mortalidade atribuível ao tabagismo (15.720 / 24.222) nas 16 capitais brasileiras em 2003.

Resultados – Causas mais importantes por sexo

• HOMENS: doença cardíaca isquêmica(DCI), obstrução crônica de vias aéreas, câncer de pulmão e doença cerebrovascular.

• MULHERES: obstrução crônica de vias aéreas, doença cerebrovascular, DCI e câncer de pulmão.

MAT por cidade – números mais expressivos

• São Paulo (9.201 óbitos)

• Rio de Janeiro (5.076)

• Porto Alegre (1.573)

• Belo Horizonte (1.394)

• Curitiba (1.360)

• Recife (1.029)

Do total de mortes atribuíveis ao tabagismo 81,05% ocorreram nas seis cidades acima

Taxa de Mortalidade Atribuível ao Tabagismo por 100.000 ajustada por

idade em cidades selecionadas

Categoria de Doença

São Paulo

Rio de Janeiro

Porto Alegre

Belo Horizonte Curitiba Recife

Neoplasias Malignas

Sub-total 65.6 56.5 85.3 49.8 71.9 51.9

Doenças Cardiovasculares

Sub-total 102.4 74.8 87.8 72.1 98.1 98.3

Respiratory Diseases

Sub-total 66.5 44.2 73.3 45.0 80.1 42.1

Total 234.5 175.5 246.4 166.9 250.1 192.3

Limitações da estimativa da MAT usando SAMMEC

• Estudos em várias populações têm mostrado a associação do fumo com o câncer de colón e reto (Giovanucci,2001; Mizoue T et al,2006).

• Comparados aos não fumantes, os fumantes têm um risco aumentado de:

TBC infecção (OR = 1.91; CI 95% 1.36 – 2.67),

doença TB ativa (OR = 2.01; CI 95% 1.63 -2.48), e

morte por TBC (OR = 1.29; CI 95% 1.13 – 1.48) (Lin,2007).

Limitações Metodológicas: MAT Brasil 2003

• Calcula mortes atribuíveis ao tabagismo com dados de prevalência do fumo e dados de mortalidade para um mesmo ano. – Mortes reais atribuíveis ao tabagismo são o resultado

de taxas maiores nas décadas precedentes.

• Durante períodos em que a prevalência do fumo está diminuindo, a metodologia das frações atribuíveis tenderá a subestimar o número de mortes causadas pelo tabagismo.

Limitações Metodológicas : SIM 2003

• Registro– Boa cobertura em SP, RJ, MG, ES, PR, SC, RS, MS e

Distrito Federal– Sub-registro estimado em 18,5%, 31,3% na Região Norte

e 35,2% no Nordeste

• Qualidade da notificação :– Diagnóstico preciso, – Preenchimento das causas básicas de morte – Acesso aos serviços de saúde– Não há informação específica sobre tabagismo

Fonte: Lopez et al, Tobacco Control 1994, 3:242-247 (adaptado)

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20

10

00 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3 Estágio 4

Estágio 1África

Sub-Saariana

Estágio 2China, Japão,

Sudeste Asiático,América Latina,Norte da África

Estágio 3Sul e Leste da

Europa, AméricaLatina (BRASIL)

Estágio 4Oeste Europeu,

América do Norte,Austrália

Anos

Homens Fumantes Óbitos de HomensMulheres Fumantes Óbitos de Mulheres

MortalidadeAtribuível ao tabagismo

1. US Department of Health and Human Services. Reducing Tobacco Use. A report of the Surgeon General. US DHHS/PHS, 2000 2. The World Bank. Curbing the epidemic: Governments and The Economics of Tobacco Control, 1999.

Políticas de Prevenção e Controle do

Tabagismo • Regulamentações para restringir fumo em

ambientes públicos e locais de trabalho1

• Aumento taxação2

• Banir publicidade e promoção1,2

• Advertências nos maços2

• Desregulamentação de produtos de reposição de nicotina2

• Reduzir a oferta de tabaco2

Quais são as Políticas que promovem a

cessação do tabagismo?

• Aumento taxação

• Smoking bans

• Campanhas mídia em massa

• Assistência/Tratamento

Abordagens de Saúde Pública

Aumentam as tentativas de parar

Abordagem na Assistência à Saúde

Aumenta as taxas de cessação

Estimativas da carga de doença atribuível ao tabagismo

• Anos de vida perdidos ajustados por incapacidade

• Mudanças na expectativa de vida ajustada por incapacidade

• Anos de vida perdidos ajustados por qualidade

• Anos de vida potenciais perdidos por morte prematura

• Custos econômicos da doença

• Risco atribuível populacional (RAP)

• Frações de risco atribuível ao Fator de Risco (F)

• Mortalidade atribuível ao Fator de Risco (SAM)US Surgeon General's Report 2004