Mortalidad Materna

Jos~ PACHECO; Etel GEISINGER; Jose E. VALDIVIA A.Departamento de Gineco Obs tetricla, Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, EdgardoRebagliati 120, Jesus Maria Lima 11 Peru.

(Recibido: 14 de octubre de 1983. Aceptado: 9 de noviembre de 1983)

RESUMEN

PACHECO J, GEISINGER, E; VALDIVIA Fl,E. Mortalidad Materna Ginecol Obstet (Lima) 1983; 28(1-2): 15-19. Es un estudio retrospectivo de 65 casas de muerte materna, ocurridas en el Hospital

Nacional Edgardo Rebagliati Martins (1971-1980), que represent6 una tasa de 4,0 par 10 000 nacidosvivos. EI 63% de las rnadres tenian 20-34 afios y el 37% eran mayores de 35 afios. EI 21% eran pri-migestas y el 17% tenian mas de cinco gestaciones. EI 33% estaban a terrnino y el 30% tenian menosde 20 semanas de embarazo. Entre las causas de hospitalizaci6n sobresalieron: enfermedad hiperten-siva 26% , sindrome febril, aborto, ruptura prernatura de membranas, insuficiencia cardiaca, trabajode parto y endometritis puerperal. Fueron antecedentes de importancia: aborto 24%, cesareas anterio-res, fnfecci6n urinaria, car diopat/a, tuberculosis, natimuertos. Las causas ob stetr icas de muerte fue-ran: infecciones 26%, (incluvendo endometritis puerperal, aborto infectado, cor ioamnionltisl , enfer-medad hipertensiva 26%, y hemorragias 6%. Entre las causas no obstetr icas: cardiovasculares 11% ,proceso infeccioso general, hepatopatias neumopatias agudas. Posiblemente el 40% de las muertesse pudieron precaver. EI 24% de las mujeres falleci6 antes de las 24 horas de su ingreso al Hospital yel 43 % antes de las 48 horas. Los resultados son muy satisfactorios, pero mejorables con un controlprenatal mas completo, la creaci6n de la Unidad de Alto Riesgo, uniformar criterios en el manejo dela gestante y una implementaci6n mas adecuada.

Palabras clave: mortalidad materna, hipertensi6n, aborto, trabajo de par to , endometritis puerperal.

ABSTRACT

PACHECO' J, GEISINGER E, VALDIVIA ~, E Maternal Mortality Ginecol Obstet (Lima) 1983; 28(1-2): 15-19. In a retrospective study it was found that 65 maternal deaths occurred from 1971through 1980 at Hospital Nacional Edgardo Rebagliati Martins, Lima, Peru. Mortality rate was 4,0 perten thousand live newborns. Six tv-three per cent of mothers were 20-34 years old, 37% were 35years-old or older, 25 % carried their first pregnancy and 19% had more than five pregnancies. Thirty-three per cent were at term and other 30 % were less than twenty weeks pregnant. Main reasons forhospitalizing were, hipertensive disease of pregnancy (26%), fever, abortion, premature rupture ofmembranes; cardiac failure, labor and puerperal endometritis. Significant past history included abor-tion (24%), previous cesarean sections, urinary tract infection, heart disease, tuberculosis, fetal deaths.Obstetrical causes of maternal death were mainly infections (26%, including puerperal endometritis,septic abortion, chor icarnnionrtis}, hipertensive disease (26%) and hemorrhage (6%). Non-obstetri-cal causes were cardiovascular (11%), generalized infectious diseases, liver disease, acute respiratoryinfection. Probably 40 % of maternal deaths were preventable. Twenty-four per cent of mothersdied before 24 hours of hospitalization, and 43 %before 48 hours of hospitalization. Our results aresatisfactory, but can be improved with better prenatal care, the organization of the High Risk Obs-tetrical Unit, unification of clinical obstetrical criteria and better hospital implementation.

Key words: maternal mortality, hipertensive, abortion, labor, puerperal endometritis.

Aunque es verdad que en tiempos histori-cos bastante lejanos, la mujer vivia menos queel hombre (32 vs 35 afios. respectivarnente),aparentemente los fallecimientos tempranos nose deb ian a razones obstetricas, sino a malnutri-cion". Es a partir del siglo XVII que se tieneconocimiento de muertes maternas, y dentrode esa epoca, con rnavor frecuencia por "tra-

bajo de parto obstruido ", que tenia su origenen la pelvis raquitica. En los siglos XVIII yX IX, las muertes por infecci6n aumentan pau-latina mente.

Elias han side vincu ladas, con: hospita Iiza-ci6n para el parte, desconocimiento de la asep-sia, atenci6n del parte luego de una intervenci6nquiru rgica a pacientes infectados 0 con gangre-na y sin tomar las precauciones correspondien-

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Ginecol Obstet (Lima) 1983; 28 (1-2)

tes, uso de instrumentos vaginales 0 intrauteri-nos sin esterilizaci6n y en tejidos generalmentecomprometidos y, a falta de antibi6ticos. En lossiglos XIX y XX adqeiieren importancia las he-morragias, de cuyas causales el desprendimientoprematuro de la placenta se ha asociado a latoxemia y malnutrici6n, y la placenta previa ala multiparidad. La experiencia de las ultimasdecadas es que las causas principales de la rnuer-te materna son las hemorragias, las infeccionesy las toxemias, y que las 'tasas son mayores deacuerdo al rnenor desarrollo del pals 0 de la ins-tituci6n que se estudie. Sin embargo, hoy lamujer generalmente sobrevive al hombre. lntere-sados en conocer la mortalidad materna y susdiferentes causas en nuestra instituci6n es quedecidimos realizar el presents estudio.

MATERIAL Y METODOS

La Oficina de Estad (stica 'del Hospital Na-cional Edgardo Rebagliati Martins cuenta conun registro de fallecimientos, el que fue revisa-do para obtener los casos de gestantes quehabfan fallecido en el Hospital entre los afios1971 y 1980. Estudiamos luego las historiascI fnicas,habiendo encontrado 58; de las 7 histo-rias no encontradas, se consigna los datos exis-tentes en el registro de fallecimientos.

Se consider6 Muerte Materna aquella ocurri-da por cualquier causa a una mujer gestante 0dentro de los 42 d (as del terrnino de su ernbara-zo, sin considerar el tiempo ni la localizaci6n delernbarazo". La Causa de Muerte fue considers-da obstetrica cuando result6 de complicacionesobstetricas del ernbarazo, parte 0 puerperio,'incluyendo las intervenciones, omisiones, y re-qfrnenes terapeuticos equivocados. La Causa deMuerte Obstetrics Indirecta fue la queresult6de una enfermedad preexistente 0 que se desa-rrol16 durante el ernbarazo, parte 0 puerperio.No fue debido directamente a causas obstetri-cas, pero fue agravada por los efectos fisiol6gi-cos de la gestaci6n. La Causa de Muerte NoObstetrica no se relacion6 al embarazo 0 a sumanejo, y ocurrio accidental 0 incidental mente.

RESULTADOS

En la decada del 70 hubo 65 muertes mater-nas en el Hospital Edgardo Rebagliati Martinsdel Instituto Peruano de Seguridad Social. Enel mismo lapso hubo 160 370 nacidos vivos, 10-que da una tasa de 4,05 por 10 000 nacidos vi-vos 0 0,4 por 100 000 nacidos vivos. La inci-16

PACHECO y cot.

den cia por ana fue 9 en 1971, 5 en 1972, 10 en1973,7 en 1974, 9 en 1975, 6 en 1976, 4 en1977,9 en 1978, 3 en 1979, y 3 en 1980. EI72% tenIa entre 25 y 39 afios, aunque la rnuer-te ocurri6 entre 20 y 44anos (Ver Tabla 1).

Tabla 1. Mortalidad materna y edad en gestantes admitidas enel Hasp. Edgardo Rebagliati Ma,rtins (1971-1980).

Aiios Casosn - 65

20-2425-2930-3435-3940-44

9(14)17(26)15(23)15(23)9(14)

Entre parentesis aparece el porcentaje.

EI 21 % eran primigestas y el 19% tuvieronmas de 6 gestaciones, como se observa en laTabla 2.

EI17,5% tenia 12 sernanas 0 rnenos de ern-barazo; en el 30 por ciento, el embarazo terrni-no en aborto, es decir, antes 0 al cumplir las 20semanas. Solo la tercera parte de los ernbara-zos estaban a terrnino al ocurrir la grave cornpli-cacion (Tabla 3).

Tabla 2. Gravidez y mortalidad materna en pacientes admitidasen el Hospital Edgardo Rebagliati Martins (1971-1980)

Gravidez Pacientes n == 65

12-34-56-7

Mas de 7No consignado

14(21)16(25)16(25)6( 9)5( 8)8(12)

Entre parentesis aparece el porcentaje.

En la Tabla 4 vemos que la toxemia delembarazo fue el mayor motivo de hospitalize-cion, uno de cada cuatro casos. La mayorfa deestas eran primigestas y con tendencia a unaedad mayor de los 32 afios. La fiebre pareciopresentarse, en el ingreso al Hospital, en solo el5 %, pero es que en ese acapite se consider6los casos que no presentaban otra sintornatolo-9 fa de importancia. Pero hubo mas pacientescon fiebre, tales como las que ingresaron conabortos septicos, corioamnionitis, endometritispuerperal, etc.

AI tomar la historia en las pacientes quepudieron proporcionar datos, se encontr6 que16 (24%) ten fan antecedentes de aborto, 8(12%) de cesarea. 8(12%) de infecci6n urina-ria, 4(6o/J de cardiopat fa y otras de natirnuer-to, placenta previa, cerclaje. TBC, amenaza deaborto ect6pico, eclampsia, nefropatfa, diabe-

Mortalidad materna

Tabla 3. Martalidad materna y qestecion. Hasp. EdgardaRebagliati Martins (1971·1980).

Semanas Casos n = 65

12omenos13-2021 - 2829 - 3738 - 4041 - 42

No consignado

10(18) "7(12)9(16)

12(21)18(31)1( 2)8

* Entre oareritests aparece el porcentaje.

tes y varios otros problemas obstetricos a me-dicos.

Las causas obstetricas directas de muerteaparecen en la Tabla 5. En ella se observa quela toxemia del embarazo y las infecciones fueronlas causas mas frecuentes de mortalidad, ambascan 26 par ciento, es decir, juntas representaronmas de la mitad de todas las muertes maternas.Dentro de las infecciones, la endometritis puer-peral y el aborto septico fueron las causas masfrecuentes. EI aborto septico ocu rri6 mayor-mente en mujeres par encima de los 34 afios ycan varios hijos. Una de elias, s610 secundigesta,admiti6 aborto inducido previa.

Tabla 4. Mativo de bospitetizscion y mortalidad materna, en59 pacientes que pudieron praporcianar datos.

Motivo de hospitalizaci6n Casos n = 65

Enfermedad hipertensivaFiebreAbortoRuptura Prematura de membranasHemorragia primer trimestreCardiovascularT rabajo de partoEndometritis puerperalAmenaza parto prematuroI ctericia y dolor abdominalFiebre puerperalOtros t

17(30)"3( 5)4( 7)4( 7)3( 5)3( 5)3( 5)3( 5)2( 3)2( 3)2( 3)

13(22)

* Entre parentesis aparece e l porcentaje.t Incluye: desp rendj rnient o prematuro de placenta. cesarea,ntpertensi on cronica, abort o frustro infectado. hemorragiapuerperal, caque x ia, meningoencefalitis, TBe, br orico neu-rnorua, dolor abdominal, abdomen aquo o , tumor" abdominal,coma hepatica. descarte enfermedad del trofoblasto.

Todas las gestantes can toxemia del embara-zo ten (an la forma severa de la enfermedad. Lamayorfa falleci6 antes de las 24 horas y s610 dos,varios dias despues del ingreso; en las ultirnas. setrat6 que el feto alcanzara madurez. Mas de latercera parte eran primigestas, pero la m itadten fa mas de 30 afios, En el Hospita I es infre-cuente la atenci6n de la mujer muy joven.

Las 6 eclarnpticas fallecieron poco despuesde ingresar al Hospital. Las hemorragias fueroncausa poco frecuente de muerte materna (6,3%).Dentro de elias, el desprendimiento prematurode la placenta estuvo asociado a toxemia mode-rada.

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Tabla 5. Causas de muerte en qestentes admitidas en el Hasp.Edgardo Rebagiiati Martins (1971-1980).

Causas: Casos n = 65

Oirectss:Infecciones:Endometritis puerperalAborto septicoCorioamnionitisEct6pico infectadoEndometritis aguda

Enfermedad hipertensivaEclampsia

Hemorragia:Desprend. prematuro deplacentaCesareaHemorragia puerperalH. interna puerperal

Enfermedad del Trofoblasto:CoriocarcinomaAnestesiaEmbolia liquido amni6tico

Indirectas:Card iovascu laresEmbolia pulmonarOu iste ovario , rotaInsuf. renal pielonefritisNecr6sis masiva del higado

Causas no obstetrices:Proc. infec. no determinadoNeumopatia agudaHepatitis viralTuberculosisNeumoper. laparoscopiaCarc. hepatico -metastasico

17(26) "75311

617(26)

4( 6)

1111 3( 5)

22( 3)1( 2)

7(11)1( 1)1( 1)1( 1)1 ( 1)

4( 6)2( 3)1( 2)1 ( 2)1( 2)1( 2)

* Entre parente sts aparece el porcentaje.

Mientras las 44 muertes par causa obstetri-ca directa, representaron el 67.9% de las muer-tes, las 11 (16.8%) par causa obstetrica indi-recta y las 10 (15.3 % ) par causa no obstetrica,completaron el tercio restante de fallecimientos.

Los problemas cardiovasculares primariosprovocaron el ,10% de muertes, par cierto, agra-vadas par el embarazo; incluyendo un caso deaneurisma disecante de aorta. Los 4 procesosinfecciosos en las causas no obstetricas ten fansepticemia y no se pudo establecer el foco deinfecci6n inicial del proceso.

AI revisar las historias encontramos que prac-ticamente todas las muertes par infeccionesobstetricas, toxemia del ernbarazo, hemorra-gias y anestesia fueron previsibles. Las no pre-visibles, de este grupo, sedan los tres casas deenfermedad de trofoblasto y la embolia de If-quido amni6tico. Entre las causas indirectas,s610 el quiste lutefnico del ova ria y la necr6sismasiva del h fgado podr Ian haber sido no previ-sibles. Tenemos que hacer hincapie en que laprevisi6n la consideramos de la paciente, muchomas que del medico, en nuestros casas.

Los dras de hospitalizaci6n estan considera-dos en la Tabla 6.

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Tabla 6. Mortalidad materna en relaci6n alas dias de bospi-talizaci6n

o (as Pacientes n = 65

f"24 horas

2·34·56· 10

11·3036,44 y 51

No consignado

14(21) •11(17)10(15)7(11)9(14)4( 6)3( 5)7 (11)

* Entre parentesis aperece el porcentaje.

De las historias que se pudo revisar, casi el25 % (14 pacientes) permanecieron menos de24 horas en el Hospital y 25 (38% ), menos de48 horas, 10 cual confirma que el medico notuvo tiempo suficiente para actuar. En el otroextremo de la Tabla, 4 pacientes estuvieron enel Hospital entre 11 y 30 d las, y otras 3 pacien-tes, entre 36 y 51 d Ias,

En solo 11 (17%) personas se pudo efectuarnecropsia. La mayorla de las pacientes que fa-Ilecieron antes de las primeras 24 horas pasarona la Morgue. En el resto, 'Ios familiares se opu-sieron a que se efectuara la autopsia. En las ne-cropsias, los ha lIazgos mas frecuentes estuvie-ron relacionados a hemorragias (4 casos de ne-crosis hernorraqica de hiqado, 3 en diversos or-ganos, dos cerebrales y dos hemoperitoneos).Dos pacientes hicieron necrosis cortical renalbilateral y en otras dos se confirmo la septice-mia. Otros hallazgos fueron: hernia de amfg-dalas cerebolosas, meningitis purulenta, tuber-culosis qeneralizada, pielonefritis aguda, molahidatidiforme, neumonla intersticial, hematomad isecante retroperitonea I, aneu risma d isecante

Tabla 7. Tasas comparativas de mortalidad materna.

PACHECO y coi.

de aorta abdominal, tromboflebitis pelvica.

DISCUSION Y COMENTARIOS

EI objeto fundamental de la Obstetricia esconseguir que cada embarazo finalice con unamad re sana y un nino sano ". Wi lIiams mencio-na como la mortalidad materna disminuvo es-pectacularmente, alrededor de 30 veces, entrelos afios 1930 y 1967, aunque esa tendencia fuemenos efectiva en las mujeres no blancas.

La Tabla 7 presenta las tasas comparativasde mortalidad materna en diferentes paises yalgunos de los mas importantes hospitales dematernidad de Lima. La tasa denunciada en elpresente trabajo de 4,0 x 10 000 es muy acepta-ble, especialmente en nuestro medio, 10 que dicefavorablemente de la atencion de la gestante ennuestro Hospital.

Tenemos que recordar que el Hospital tie-ne una infraestructura mas adecuada que otrosnosocomios del Pa IS, tanto de material y recur-sos humanos como de personal medico y para-medico, aunque todavia queda bastante pormejorar. As! mismo, la gestante atendida en elHospital es de una condicion socioeconornicamejor que la de otros hospitales.

Muy al contrario de 10 que ocurre en paisesmas desarrollados, en donde las causas mas fre-cuentes de mortalidad materna son las hemo-rragias, en nuestro Pais son las infecciones y latoxemia las causas principales, a pesar que en elinforme de Villa8, de la Maternidad de Lima,las hemorragias fueron entonces las causas masimportantes. En la ultima decada, en nuestro

Pais Ciudad Aiios

Suecia 1963·1965Dinamarca 1963·1965Noruega 1963·1965Australia 1963·1969Inglaterra y Gales 1967·1969EUA 1968EUA Nueva York 1974EUA Texas 1969·1973Jap6n 1971Peru lima 1960 ·1969Peru Lima 1969-1973Peru Lima 1.962·1968

Peru Lima 1962 - 1968Peru Lima 1963·1981Peru Lima 1959·1967Peru Lima 1971 ·1980

* Presente informe.

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Hospital Tasa de rnortalidadx 10000 N.V.

Maternidad de LimaCayetano HerediaM.I. San Bartolome

2 {}32'032' 132:342142'74

2:054564'57

20'98

27:598,910

8910

6:6116,484,0*

M.I. San BartolomeM.I. San BartolomeIPSSIPSS

Mortalidad materna

Hospital la toxemia y las infecciones Ilevarona la muerte a porcentajes iguales, representandoentre las dos el 52 % de todas las muertes.Dentro de estas dos causales, hubo una altaincidencia de falta de control prenatal y el25% lIegaron al Hospital solo a morir. Todasestas muertes pudieron evitarse, considerandoque hoy la toxemia puede controlarse para evi~tar lIegar a la fase mas severa y que el tratamien-to es la terrninacion del embarazo. En las infec-ciones se debe detectar los procesos rnorbidosprecozmente e iniciar una terapia intensiva, queincluya cirugfa tempranaI2·14• Insistiendo quemuchas de estas mujeres con infecci6n, solo lle-garon al Hospital para morir. Pero es posibleque en contados casos, el tratamiento medico-que incluvo combinaciones de antibi6ticos,corticoides y medidas ancilares- se hubiese po-dido complementar con el acto quirurqico ex-tenso, un tiempo antes de 10 realizado. Paraterminar este acapite quedarfa la sugerencia decarnpafias. masivas a la mujer peruana -en nues-tro caso a la asegurada- sobre la trascendenciadel control prenatal.

Las hemorragias representaron un pequefioporcentaje dentro del total (6%). Los cuatrocasos fueron manejados oportunamente, perofueron aparentemente los procesos m6rbidosasociados, que presentaban estas pacientes, losque precipitaron su muerte. En los dos casos demuerte materna durante la anestesia no se hapodido determinar cuanto haya influido el fac-tor paciente 0 medico en ellas". Es interesanterecordar que en la revision de Hughes de muertematerna en Nueva York, el embolismo y la anes-tesia parecfan desplazar alas causas clasicas demortalidad de la gestante, asi como tarnbien quela induccion del trabajo de parto estuvo asocia-da a un alto porcentaje de muertes.

Con respecto alas causas obstetricas indirec-tas y las causas no obstetricas. no se puede ha-blar facilrnente de previsibilidad. Sin embargo,ante la existencia de problemas cardiovasculareso renales 0 infecciosos cronicos, se pudo haberorientado a la gestante hacia la anticoncepcion,para evitar que el embarazo complicara su en-fermedad de fondo.

En conclusion, creemos que las cifras demortalidad materna en la ultima decada en elHospital Nacional Edgardo Rebagliati Martinshan sido aceptables, aunque aun son mejorables.Un hecho que nos alienta, es que en los ultirnosdos afios estudiados, por primera vez se han

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producido solo tres muertes maternas, en cadaafio.

Los factores que pueden mejorar nuestratasa son, una mejor infraestructura, incluyendomas ambientes para consultorios, 10 que nospermitirfa atender alas gestantes con mayor fre-cuencia en las ultirnas semanas de qestacion:creacion de la Un idad de Alto Riesgo, por lasventajas innegables que tal servicio representa;continuar los esfuerzos de unificacion de crite-rios en el manejo de los problemas obstetricos:la adquisicion de material moderno para obste-tricia -equipamiento en el que muchas entida-des nacionales nos Ilevan ventaja- el adiestra-miento permanente de nuestro personal medicoy paramedico, especializado, y carnpafias deorientacion a la comunidad asegurada sobrecontrol prenatal, nutricion y planificacion fa-miliar.

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