MORTALIDAD EN MORTALIDAD EN EPILEPSIAEPILEPSIA

Dr. Marcelo Devilat BarrosDr. Marcelo Devilat BarrosServicio de Neurología y PsiquiatríaServicio de Neurología y Psiquiatría

Facultad de Medicina . Universidad de ChileFacultad de Medicina . Universidad de ChileHospital de Niños Luis Calvo MackennaHospital de Niños Luis Calvo Mackenna

Santiago – ChileSantiago – Chile

Mortalidad en epilepsiaMortalidad en epilepsia

““A la vida le debemos respeto,A la vida le debemos respeto,

a la muerte le debemos la a la muerte le debemos la verdad”verdad”

Voltaire ((De Toledo et al. Epilepsia 1999; 40: 1835).

MORTALIDAD EN MORTALIDAD EN EPILEPSIAEPILEPSIA

Heterogenicidad de los Heterogenicidad de los estudiosestudios Variado origen de las fuentes de informaciónVariado origen de las fuentes de información

Comunidades: Poblaciones-InstitucionesComunidades: Poblaciones-Instituciones Diferentes Centros de atenciónDiferentes Centros de atención Subgrupos especiales: ER-RM-PCSubgrupos especiales: ER-RM-PC

Desarrollo de AEDesarrollo de AE CuestionariosCuestionarios Registros-Certificados-Autopsia verbalRegistros-Certificados-Autopsia verbal

Tamaño del universoTamaño del universo Definición de Epilepsia: Cockerell 94, Nilsson 01: “1 o Definición de Epilepsia: Cockerell 94, Nilsson 01: “1 o

más crisis”más crisis” Diseño de los estudios: prospectivos-retrospectivos-Diseño de los estudios: prospectivos-retrospectivos-

controles-pérdidascontroles-pérdidas Edad de los ingresados: adultos, niños, adultos-niñosEdad de los ingresados: adultos, niños, adultos-niños

Schackleton 2002, Hanna 2002, Nilsson 2003, Gaitatzis 2004, Aspray 2005

Mortalidad en EpilepsiaMortalidad en Epilepsia

Magnitud del Magnitud del problemaproblema

EXCESO DE MORTALIDAD EN EPILEPSIAEXCESO DE MORTALIDAD EN EPILEPSIATasas de mortalidad estándar (TME): o/eTasas de mortalidad estándar (TME): o/e

AdultosAdultos

TME globalTME global 1.3 a 9.31.3 a 9.3 ComunidadesComunidades 1.3 a 3.11.3 a 3.1 InstitucionalizadosInstitucionalizados 1.9 a 5.11.9 a 5.1Candidatos a Cirugía Candidatos a Cirugía OperadosOperados 4.94.9No operadosNo operados 7.97.9

Operados Operados Operados sin crisisOperados sin crisis 11 Operados con crisisOperados con crisis 4.64.6

Schackleton 2002, Nilsson 2003, Sperling 1999, Sander Schackleton 2002, Nilsson 2003, Sperling 1999, Sander 20042004

EXCESO DE MORTALIDAD EN EXCESO DE MORTALIDAD EN EPILEPSIAEPILEPSIA

Tasas de mortalidad estándar Tasas de mortalidad estándar (TME): o/e. Publicaciones en Niños(TME): o/e. Publicaciones en Niños

Población de hospitales o consultasPoblación de hospitales o consultas

NN TMETME PublicaciónPublicación Harvey 93Harvey 93 93 93 13.3 13.3 Epilepsia 1993; 34:597Epilepsia 1993; 34:597

Callenbach 01 9 7.0 Callenbach 01 9 7.0 Pediatrics 2001; 107:1259Pediatrics 2001; 107:1259 Camfield 02Camfield 02 26 26 8.8 8.8 Lancet 2002; Lancet 2002;

359:1891359:1891

Devilat 04Devilat 04 15(22) 3.2 15(22) 3.2 Rev Neurol 2004; 38:607Rev Neurol 2004; 38:607 Berg 04Berg 04 13 13 7.4 7.4 Arch Pediatr Arch Pediatr

Adolesc .Med Adolesc .Med 2004; 158.1147 2004; 158.1147

Mortalidad en países en Mortalidad en países en desarrollo Carpio* desarrollo Carpio* Epilepsia 2005; Epilepsia 2005;

46(Suppl 11): 2846(Suppl 11): 28Ecuador*:Ecuador*: Prospectivo en hospitales y telefónico:TME: 6.3; Prospectivo en hospitales y telefónico:TME: 6.3;

Sudep 2.9 x 1.000Sudep 2.9 x 1.000India*: India*: Parsis comunidad rica, postal y telefónico: TME: 0.73Parsis comunidad rica, postal y telefónico: TME: 0.73Vasai comunidad pobre. TME : 7.8 y 3.9 Vasai comunidad pobre. TME : 7.8 y 3.9 Mali*:Mali*:Informantes, visitas y un meeting: mortalidad “16% Informantes, visitas y un meeting: mortalidad “16%

de los enfermos”de los enfermos”Martinica*: Martinica*: Certificados de defunción sólo. TME: 4.5 Certificados de defunción sólo. TME: 4.5 Chile:Chile:Prospectivo hospital NIÑOS. TME: 3.2Prospectivo hospital NIÑOS. TME: 3.2

Año TOTAL0 - 4años

5 - 9años

10 - 19años

20 - 44años

45 - 64años

65 y másaños

Total 1.150 34 14 61 511 291 239

1997 130 2 1 8 65 35 19

1998 149 7 3 4 70 40 25

1999 155 4 2 10 63 31 45

2000 183 4 2 4 89 41 43

2001 181 3 2 9 75 59 33

2002 161 9 2 16 66 45 23

2003 191 5 2 10 83 40 51

Defunciones de ambos sexos por Epilepsia, según grupos de edad, periodo 1997 - 2003.

.

*

Causa directa por epilepsia según codificador. Ministerio de Salud de Chile 2006

MORTALIDAD POR EPILEPSIA EN CHILE AÑOS 1997-2003

Fuente: Minister io de Salud

y = 8,3214x - 16479

R20,6804 =

0

50

100

150

200

250

1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004

A ÑO

Ser ie1

T endencia

Mortalidad por epilepsia 1997-2003. Chile. Minsal.

Mortalidad en EpilepsiaMortalidad en Epilepsia

FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO

IMPORTANCIA RELATIVA DE IMPORTANCIA RELATIVA DE LOS FACTORES DE LOS FACTORES DE

MORTALIDADMORTALIDADFactores fuertesFactores fuertes

AccidentabilidadAccidentabilidad ““Base neuropatológica temprana”Base neuropatológica temprana” Edad avanzadaEdad avanzada Retardo mental y parálisis Retardo mental y parálisis

cerebralcerebral Crisis frecuentes:.Estado Crisis frecuentes:.Estado

epilépticoepiléptico Epilepsias sintomáticasEpilepsias sintomáticas Epilepsias resistentesEpilepsias resistentes Número de AE: politerapiaNúmero de AE: politerapia

Mortalidad en EpilpesiaMortalidad en Epilpesia

Causas de muerte en Causas de muerte en EpilepsiaEpilepsia

Mortalidad en Epilepsia. Mortalidad en Epilepsia. CausasCausas

Muertes no relacionadas a epilepsiaMuertes no relacionadas a epilepsiaTumores fuera del SNC, Enfermedad Tumores fuera del SNC, Enfermedad

isquémica, isquémica, NeumoníasNeumoníasMuertes relacionadas con la enfermedad de Muertes relacionadas con la enfermedad de

basebaseTumor cerebral, AVC, infecciones S NC, Tumor cerebral, AVC, infecciones S NC,

Enfermedades Enfermedades genéticasgenéticasMuertes relacionadas con la epilepsiaMuertes relacionadas con la epilepsia

SuicidioSuicidioMuerte súbita inesperadaMuerte súbita inesperadaReacciones a medicamentosReacciones a medicamentosCrisis epilépticas y Status epilépticoCrisis epilépticas y Status epiléptico

Trauma, quemaduras, inmersión, asfixia, Trauma, quemaduras, inmersión, asfixia, aspiraciónaspiración Gaitatzis y Sander. Epileptic Dis

2004;6:3

Mortalidad proporcionalMortalidad proporcionalGaitatzis y Sander 2004Gaitatzis y Sander 2004

No relacionada a epilepsia:No relacionada a epilepsia: 25% en hospitales e instituciones 25% en hospitales e instituciones

(neumonía) (neumonía) 5% en comunidades5% en comunidades

Por causa subyacente: Por causa subyacente: Neoplasia 16 a 29%; AVC 14 a 16%; Neoplasia 16 a 29%; AVC 14 a 16%;

Por epilepsia: 18 a 41% en poblaciones seleccionadas. Por epilepsia: 18 a 41% en poblaciones seleccionadas. 1 a 13% en comunidades. 1 a 13% en comunidades. Niños Finlandia 45% y Australia 22%Niños Finlandia 45% y Australia 22%

CAUSAS DE MUERTE NO RELACIONADAS CAUSAS DE MUERTE NO RELACIONADAS CON EPILEPSIA CON EPILEPSIA

Infecciones GrupoInfecciones Grupo % del total % del total TMETME

Morgan 02 Población-ControlesMorgan 02 Población-Controles 20.720.7 2.1 2.1 Nilsson 97 HospitalizadosNilsson 97 Hospitalizados 4.0 4.0 Cockerell 94 PoblaciónCockerell 94 Población

10.310.3

Camfield 02 Hospitales-niñosCamfield 02 Hospitales-niños 77.277.2 Harvey 93Harvey 93 Hospitales-niños Hospitales-niños 35.435.4 Devilat 04Devilat 04 Hospital-niños Hospital-niños 60.060.0

Morgan 2002 Nilsson 97 Lhatoo 01Poblac-Controlado Hospital Pobl-

prosp 14 años a-nTME TME TME

Cáncer 1.47 2.6 14.6AVC 2.67 5.3 6.5Digestivas 2.39 7.7Respiratorias 1.72 4.0 3.7Congénitas 17.0 25Mentales 3.3

Mayor en hospitalizados por Epilepsia y en estudios prospectivos

Son la mayor causa y reflejan el pattern de la población general

Causas de Muerte en Causas de Muerte en epilepsia relacionadas con epilepsia relacionadas con la enfermedad subyacentela enfermedad subyacente

CAUSAS DE MUERTE RELACIONADAS CAUSAS DE MUERTE RELACIONADAS CON CON EPILEPSIAEPILEPSIA

-Suicidio: TME: 5.1 -Suicidio: TME: 5.1 (metaa Harris 1997)(metaa Harris 1997)

-Status sintomático TME 3-3.8 -Status sintomático TME 3-3.8 (Logroscino (Logroscino 2002)2002)

-Accidentes: TME en sintómáticos 7.27. -Accidentes: TME en sintómáticos 7.27.

Trauma, quemaduras, inmersión, asfixia, Trauma, quemaduras, inmersión, asfixia, aspiración aspiración (Rafnssonn 2001) (Rafnssonn 2001)

-Muerte súbita en epilepsia. 24 veces mas frecuente -Muerte súbita en epilepsia. 24 veces mas frecuente que en poblaciónque en población

-Relacionada con el tratamiento: idiosincráticas y -Relacionada con el tratamiento: idiosincráticas y efectos adversosefectos adversos

-Neumonía post crisis-Neumonía post crisis

Gaitatzis y Sander. E Dis 2004:6:3Gaitatzis y Sander. E Dis 2004:6:3

Accident

Msiep

Status

Suicidio

Otras

Causas de muerte en Epilepsia relacionadas con la Epilepsia. Fukuchi et al. E Research 2002; 51:233

Mortalidad en EpilepsiaMortalidad en Epilepsia

La muerte súbita La muerte súbita inesperadainesperada

MUERTE SUBITA MUERTE SUBITA INESPERADA EN INESPERADA EN

EPILEPSIAEPILEPSIA

“… “…estando de buen ánimo y con buena salud, estando de buen ánimo y con buena salud, inmediatamente después de una convulsión, como las inmediatamente después de una convulsión, como las que usualmente tenía, expiró en menos de dos minutos que usualmente tenía, expiró en menos de dos minutos sin una palabra, un gemido, un suspiro.” sin una palabra, un gemido, un suspiro.”

George Washington en 1773 relata la muerte de su hija George Washington en 1773 relata la muerte de su hija

((Epilepsia 1999; 40: 1835).Epilepsia 1999; 40: 1835).

MUERTE SUBITA INESPERADA-INEXPLICABLE MUERTE SUBITA INESPERADA-INEXPLICABLE EN EPILEPSIAEN EPILEPSIA

Definición. Definición. Leestma, C 1, a .Epilepsia 1997; 38:47Leestma, C 1, a .Epilepsia 1997; 38:471. La persona tiene epilepsia2. Muere inesperada-inexplicablemente3. Ocurre súbitamente, con o sin relación a una crisis epiléptica4. Acontece durante actividades normales, en circunstancias benignas5. No existe una causa médica obvia6. Sin relación a status o trauma agudo

MUSIEP definitiva: 1 - 6 + autopsia sin causaMUSIEP probable: 1 - 6, sin autopsiaMUSIEP posible: mayoría o todos de 1-6, pero hay causa

sospechable

CIRCUNSTANCIA Y CAUSA DE MUERTE EN 22 NIÑOS. 1996 – 2006. CIRCUNSTANCIA Y CAUSA DE MUERTE EN 22 NIÑOS. 1996 – 2006. Riesgo: sintom y R Riesgo: sintom y R

1 Domicilio1 Domicilio Encontrada sin vida al amanecer (i)Encontrada sin vida al amanecer (i) Musiep definitivaMusiep definitiva2 Hospital2 Hospital VentriculitisVentriculitis3 Hospital3 HospitalBronconeumoníaBronconeumonía4 Hospital4 HospitalBronconeumoníaBronconeumonía5 Hospital5 HospitalBronconeumoníaBronconeumonía6 Domicilio6 Domicilio Después de CTCG con testigo (R)Después de CTCG con testigo (R) Musiep probableMusiep probable7 Domicilio7 Domicilio NeumoníaNeumonía8 Domicilio8 DomicilioBronconeumoníaBronconeumonía9 Hospital9 Hospital Durante CTCG con testigo ( R)Durante CTCG con testigo ( R) Musiep posibleMusiep posible Choque Choque sépticoséptico10 Hospital10 HospitalBronconeumoníaBronconeumonía11 Domicilio11 Domicilio Después de CPC con testigo ( R)Después de CPC con testigo ( R) Musiep probableMusiep probable12 Domicilio12 Domicilio Después de temblor con testigo (i)Después de temblor con testigo (i) Musiep probableMusiep probable13 Hospital13 HospitalBronconeumoníaBronconeumonía14 Hospital14 HospitalBronconeumoníaBronconeumonía15 Domicilio15 Domicilio Encontrada sin vida al amanecer ( R) Encontrada sin vida al amanecer ( R) Musiep probableMusiep probable16 Hospital16 HospitalBronconeumonía Bronconeumonía 17 Domicilio17 Domicilio En sueño en decúbito prono (a) En sueño en decúbito prono (a) Musiep definitivaMusiep definitiva18 Hospital18 HospitalBronconeumoníaBronconeumonía19 Domicilio19 Domicilio Encontrada sin vida al amanecer (a) Encontrada sin vida al amanecer (a) Musiep probableMusiep probable20 Domicilio20 Domicilio En sueño (a) En sueño (a) Musiep probableMusiep probable21 Hospital21 HospitalBronconeumoníaBronconeumonía22 Hospital22 HospitalBronconeumoníaBronconeumonía

Muerte Súbita Muerte Súbita Inesperada Inesperada (1)(1)

EMV. 1996EMV. 1996 Muerte súbita inesperada definitivaMuerte súbita inesperada definitiva

13años: 13años: epilepsia mioclónica juvenilepilepsia mioclónica juvenil

14años: 14años: diagnóstico – ácido valproicodiagnóstico – ácido valproico

16años: 16años: buena evolución. Embarazo 10 semanas buena evolución. Embarazo 10 semanas con anticonceptivo oralcon anticonceptivo oral

16 años 4 meses:16 años 4 meses:

Vive en casa de los suegros. Encontrada Vive en casa de los suegros. Encontrada muerta en el sueñomuerta en el sueño

Autopsia: “Paro cardíaco. Embarazo de 22 Autopsia: “Paro cardíaco. Embarazo de 22 semanas” semanas”

Genton: Acta Neurol Scand 2001; Swallow: Seizure 2002Genton: Acta Neurol Scand 2001; Swallow: Seizure 2002

Muerte súbita Muerte súbita inesperada inesperada (2)(2)

1997 KSG Muerte súbita probable1997 KSG Muerte súbita probable 8 años: CTCG. Epilepsia 8 años: CTCG. Epilepsia

generalizada generalizada idiopática idiopática FNB, AV. Epilepsia Inactiva por 12 FNB, AV. Epilepsia Inactiva por 12

mesesmeses 9 años: Inmediatamente después de 9 años: Inmediatamente después de

temblor leve y corto y estando sana: temblor leve y corto y estando sana: “Mamá, me siento mal” y falleció “Mamá, me siento mal” y falleció bruscamentebruscamente

No autopsiaNo autopsiaBeaussart-Defaye. Epilepsia 2005; 46:128: “Sudep y stress”

Muerte súbita Muerte súbita inesperada inesperada (4)(4)

GSP. 2003 Muerte súbita inesperada GSP. 2003 Muerte súbita inesperada definitivadefinitiva

2 meses: Síndrome de West deriva 2 meses: Síndrome de West deriva Lennox- Lennox- Gastaut. RDSM. Gastaut. RDSM. Epilepsia Epilepsia activa. activa.

7 años: sin control, sin medicación, 7 años: sin control, sin medicación, encontrado muerto en decúbito encontrado muerto en decúbito pronoprono

..

Autopsia: informe 1 año después: Autopsia: informe 1 año después: ““Hipoxia generalizadaHipoxia generalizada””

MUERTE SUBITA INEXPLICABLE MUERTE SUBITA INEXPLICABLE EN EN EPILEPSIA. Características en 9 niños. EPILEPSIA. Características en 9 niños. 1996 a 20051996 a 2005 Tipo de EpilepsiaTipo de Epilepsia Sintomática 7Sintomática 7 idiopática 2Organicidad Daño neurológico 7Daño neurológico 7

sin 2 sin 2EEGEEG Específico 7Específico 7 normal 2normal 2EvoluciónEvolución Activa 3; Resistente Activa 3; Resistente 44 inactiva 2 inactiva 2Esquemas terapéuticos Esquemas terapéuticos Multi 7Multi 7 único 2 único 2

Edad inicioEdad inicio <1 año 5; > 1 año 4 <1 año 5; > 1 año 4Tipo de crisis Tipo de crisis Gen 4; Parcial 3; Gen 4; Parcial 3; West 2; West 2; Tipo Musiep Tipo Musiep Probable 6; Definitiva 2; Probable 6; Definitiva 2; Posible 1Posible 1Circunstancias En sueño 5; En Circunstancias En sueño 5; En vigilia 4vigilia 4ApoyoApoyo Con 7; Sin 2 Con 7; Sin 2

Muerte Súbita en Epilepsia en Niños

INCIDENCIAINCIDENCIA

Es probablemente la categoría más Es probablemente la categoría más frecuente de frecuente de muerte relacionada a muerte relacionada a epilepsia epilepsia

MUERTE SUBITA MUERTE SUBITA INEXPLICABLE EN INEXPLICABLE EN

EPILEPSIAEPILEPSIAClasificación del riesgoClasificación del riesgo

Hanna 1997. Ministerio de Salud UK. Hanna 1997. Ministerio de Salud UK. Epilepsia 1997; 38 Epilepsia 1997; 38

(Suppl 11): S3 (Suppl 11): S3

RiesgoRiesgo TasaTasa

ModeradoModerado 1 x 100 a 1 x 10001 x 100 a 1 x 1000

Bajo Bajo 1 x 1000 a 1 x por 1 x 1000 a 1 x por 10.00010.000

IrrelevanteIrrelevante < 1 x 1.000.000< 1 x 1.000.000

MUERTE SUBITA EN EPILEPSIAIncidencia en cirugía de la

epilepsia. Adultos

Autor Año Estudio Tasa+ Dashieff 1991Candidatos a cirugía 9.3Sperling 1999Con crisis post cirugía 4.0

Sin crisis post cirugía 0.0Nilsson 2003No operados 6.3

Operados 2.4

+ Por 1000 personas-año

MUERTE SUBITA INESPERADA MUERTE SUBITA INESPERADA EN EPILEPSIA. EN EPILEPSIA.

Incidencia: TME para Incidencia: TME para adultos y adultos y adultos + niñosadultos + niños

Ficker C 1, Ficker C 1, a-na-n1998 1998 PoblaciónPoblación 23.723.7Nashef C 1, aNashef C 1, a 1995 1995 InstituciónInstitución 15.915.9Ficker aFicker a 2000200040 veces más que en población40 veces más que en población

Nashef 97Nashef 97 1x500 a 1x1000 pac/año1x500 a 1x1000 pac/año 1x200 en resistentes1x200 en resistentes

Vlooswijk 05 1.24 x 1000 pac/añoVlooswijk 05 1.24 x 1000 pac/año

Población general 5-10 x 100.000 en <45años 300 x 100.000 en mayores

MUERTE SUBITA INESPERADA MUERTE SUBITA INESPERADA EN EN NIÑOSNIÑOS CON EPILEPSIA CON EPILEPSIA

AutorAutor Muertos MUSIEP Tasa x 1000 Muertos MUSIEP Tasa x 1000

Harvey 93 AustraliaHarvey 93 Australia 93 93 1111 Donner 01 CanadáDonner 01 Canadá 2727 2 2

x 10.000x 10.000 Callenbach 01 HolandaCallenbach 01 Holanda 99 0 0 Camfield 02 CanadáCamfield 02 Canadá 2626 11 Berg 04 USABerg 04 USA 1313 2 2 0.19 0.19 Devilat 05 ChileDevilat 05 Chile 2222 9 1.66 9 1.66 Téllez 05* Meta análisisTéllez 05* Meta análisis 0 a 2.5 0 a 2.5

*J Epilepsy Res 2005:65:101*J Epilepsy Res 2005:65:101

En pediatría: 0.53 x 1000 RN vivos (USA)En pediatría: 0.53 x 1000 RN vivos (USA)

MUERTE SUBITA EN EPILEPSIA EN NIÑOS

FACTORES DE FACTORES DE RIESGORIESGO

Muerte súbita en epilepsia en Muerte súbita en epilepsia en

niños.niños. Factores de riesgoFactores de riesgoDaño neurológicoDaño neurológico

Epilepsia sintomáticaEpilepsia sintomáticaEpilepsia refractariaEpilepsia refractaria

Frecuentes CTCGFrecuentes CTCGInicio precoz de EpilepsiaInicio precoz de Epilepsia

Frecuentes cambios Frecuentes cambios terapéuticos. CBZ*?terapéuticos. CBZ*?Camfield. J of Child Neurol 2003;18:272Camfield. J of Child Neurol 2003;18:272

Gaitatzis. Epileptic Disord 2004; 6: 3 Gaitatzis. Epileptic Disord 2004; 6: 3 Berg. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:1147 Berg. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158:1147

Devilat. Rev Neurol 2004;38: 607Devilat. Rev Neurol 2004;38: 607Langan et al Neurology 2005;64:1131 adultos*Langan et al Neurology 2005;64:1131 adultos*

MORTALIDADMORTALIDAD

EVITABILIDADEVITABILIDAD

YY

PREVENCION PREVENCION

Evitabilidad de las muertesEvitabilidad de las muertesPanel de Nacional Sentinel UK Panel de Nacional Sentinel UK

20022002Evitable: “Diagnóstico y tratamiento Evitable: “Diagnóstico y tratamiento

inadecuados”inadecuados” “ “Debilidad del sistema de Debilidad del sistema de

salud”salud”

AdultosAdultos 62 de 15862 de 158 39%39%

Niños 13 de 22Niños 13 de 22 59%59%

Prevención y manejoPrevención y manejo Médica:Médica:

tratar las comorbilidadestratar las comorbilidades tratamiento oportuno, enérgico y racional de la tratamiento oportuno, enérgico y racional de la

epilepsiaepilepsia minimizar los riesgos de los efectos colaterales de minimizar los riesgos de los efectos colaterales de

los AElos AE cirugía precoz de la epilepsia y de técnicas cirugía precoz de la epilepsia y de técnicas

alternativasalternativas técnicas de dormirtécnicas de dormir Beta bloqueadores? Omega 3?Beta bloqueadores? Omega 3?

De Salud Pública:De Salud Pública: educación en epilepsia a los profesionales y educación en epilepsia a los profesionales y

pacientes pacientes elaboración de Planes y Programas en Epilepsiaelaboración de Planes y Programas en Epilepsia atención prioritaria a los pacientes resistentesatención prioritaria a los pacientes resistentes

Dra.Gilda Gnecco Dra. Amparo Arcaya

I Congreso Latinoamericano de Epilepsia 2000

MERCI

GRACIAS