Morning Repreetport

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk – Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIKSTATUS ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAHari/Tanggal Ujian/Presentasi Kasus:

SMF ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT:

Nama Mahasiswa: Tanda Tangan

Nim : ....................

Dr. Pembimbing / Penguji: dr. Soediono ....................

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat /tanggal lahir : 6-07-1974 Suku Bangsa : Sunda

Status Perkawinan : Sudah menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Karyawan Pendidikan :

Alamat : Kp. Jambu, Sukaraja Tanggal masuk: 9 maret 2016

Dokter yang merawat: dr. Djajaludin

ANAMNESIS

Diambil dari : autoanamnesis Tanggal: 10 Maret 2016 Jam :

Keluhan utama : Demam sejak 2 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Seorang laki-laki berusia 41 tahun datang dengan keluhan panas naik turun sejak 2 hari SMRS.

Demam tidak disertai dengan keringat dingin dan juga menggigil. Keluhan disertai dengan nyeri

ulu hati, mual muntah dan juga batuk. BAB dan BAK pasien masih dalam batas normal. Pasien

mengatakan belum mengukur suhu tubuhnya dan juga belom meminum obat apapun, baik obat

penurun panas maupun obat batuk dan obat penghilang rasa nyeri. Tidak disertai dengan mimisan

ataupun perdarahan pada gusi. Pasien tidak berpergian ke daerah endemis malaria dalam waktu

dekat.

Penyakit Dahulu

(+) Cacar (-) Malaria (-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air (-) Disentri (-) Burut (Hemia)

(-) Difteri (-) Hepatitis (-) Rematik

(-) Batuk Rejan (-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak (-) Skrofula (-) Diabetes

(+) Influenza (-) Sifilis (-) Alergi

(-) Tonsilitis (-) Gonore (-) Tumor

(-) Khorea (-) Hipertensi (-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut (-) Ulkus Ventrikuli (-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia (-) Ulkus Duodeni (-) Psikosis

(-) Pleuritis (-) Gastritis (-) Neurosis

(-) Tuberkulosis (-) Batu Empedu lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga

HubunganUmur

(Tahun)Jenis Kelamin

Keadaan

Kesehatan

Penyebab

Meninggal

Kakek (ayah) - Laki-laki Meninggal -

Nenek (ayah) - Perempuan Meninggal -

Kakek (ibu) - Laki-laki Meninggal -

Nenek (ibu) - Perempuan Meninggal -

Ayah 70 Laki-laki Sehat -

Ibu 63 Perempuan Sehat -

Adakah Kerabat yang Menderita ?

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - -

Asma - -

Tuberkulosis - -

Artritis - -

Rematisme - -

Hipertensi - -

Jantung - -

Ginjal - -

Lambung - -

Riwayat Alergi: -

PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadaran : compos mentis

Tekanan darah : 110/700 mmHg

Suhu : 38 oC

Nadi : 90 x/menit

Pernapasan : 20 x/menit

Kulit

Warna : Sawo matang

Effloresensi : Rumple Leed (+)

Jaringan Parut : tidak ada

Pigmentasi : tidak ada

Pertumbuhan rambut : merata

Pembuluh darah : tidak tampak pelebaran

Suhu Raba : febris

Lembab/Kering : lembab

Keringat : umum

Turgor : baik

Ikterus : tidak ada

Lapisan Lemak : merata

Oedem : tidak ada

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : normal, tidak teraba Leher : normal, tidak teraba

Supraklavikula : normal, tidak teraba Ketiak : normal, tidak teraba

Lipat paha : normal, tidak teraba

Kepala

Ekspresi wajah : tampak lesu

Simetri muka : simetris

Rambut : merata, hitam, kuat, tidak bercabang, tidak ada ketombe

Pembuluh darah temporal : tidak terlihat

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : Tidak dilakukan

Kelenjar Tiroid : tidak membesar

Kelenjar Limfe : tidak teraba

Deviasi trachea : tidak ada

Dada

Bentuk : normal, simetris

Pembuluh darah : spider nevi (-)

Buah dada : normal, simetris, tidak ada benjolan, tidak ada ginekomastia

Paru-paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri Sela iga normal, tidak ada

benjolan, tidak ada nyeri tekan,

vocal fremitus normal

Sela iga normal, tidak ada



Kanan Sela iga normal, tidak ada



Sela iga normal, tidak ada



Perkusi Kiri Normal, sonor Normal, sonor

Kanan Normal, sonor Normal, sonor

Auskultasi Kiri Normal, vesikuler Normal, vesikuler

Kanan Normal, vesikuler Normal, vesikuler

Jantung

Inspeksi Tidak terlihat ictus cordis

Palpasi Ictus cordis teraba di linea midclavicularis kiri sela

iga 4

Perkusi Batas atas jantung terletak di linea sternalis kiri sela

iga 2

Batas pinggang jantung terletak di linea parasternal

kiri sela iga 3

Batas kiri jantung terletak di 2 jari lateral linea

midclavicularis sela iga 4

Batas kanan jantung terletak di linea sternalis kanan

sela iga 4

Auskultasi Katup mitral terdengar regular murni, BJ1>BJ2, tidak

ada murmur, tidak ada gallop

Katup tricuspid terdengar regular murni, BJ1>BJ2,

tidak ada murmur, tidak ada gallop

Katup pulmonal terdengar regular murni, BJ2>BJ1,

tidak ada murmur, tidak ada gallop

Katup aorta terdengar regular murni, BJ2>BJ1, tidak

ada murmur, tidak ada gallop

Perut

Inspeksi : Tidak tampak bekas operasi, benjolan, perut

membuncit, simetris, tidak terlihat gerakan usus

Palpasi Dinding perut : Terdapat nyeri tekan di regio epigastrium

Hati : tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Tidak teraba, ballotement (-), nyeri ketok CVA (-)

Lain-lain : Pada pemeriksaan ascites: tidak ada undulasi, tidak

ada shifting dullness.

Perkusi : Suara normal, timpani

Auskultasi : Bising usus terdengar normal, 18x/menit

Refleks dinding perut : Baik

Colok dubur : tidak dilakukan (tidak indikasi)

Ekstremitas

Inspeksi : tidak tampak sianosis, tidak tampak tanda radang

Palpasi : tidak terdapat nyeri tekan

Gerakan : tidak tampak adanya deformitas, fraktur dan pemendekkan

Refleks (-)

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

9 Maret 2016

Hematologi

Hb: 15,6 g/dL

Ht: 47,6 %

Leukosit: 4100 /mm3

Trombosit: 116.000 /uL

Tubex: +3

10 Maret 2016

Hb : 15,6 g/dL

Ht : 46,8 %

Leukosit : 3.300 / mm3

Trombosit: 105.000

V. DIAGNOSIS

Diagnosis

Demam Hemoragik Fever (DHF) grade I

Diagnosis Banding:

1. Demam Dengue

2. Malaria

3. Chikungunya

4. Demam tifoid

VI. TATALAKSANA

1. DHF

- Istirahat yang cukup

- IVFD RL 20 tpm

- injeksi Cefotaxim 2x1 gr, skin test

- injeksi Ranitidin 2 x 50 mg

- injeksi Ondansetron 2 x 8 mg

- Sanmol 3 x 1 mg

Rencana edukasi:

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Laki-laki 41 tahun dengan Demam Hemoragik Fever

PROGNOSIS

a. Ad vitam : ad bonam

b. Ad functionam : ad bonam

c. Ad sanationam : ad bonam

Morning Repreetport

Documents

Transcript of Morning Repreetport