Dokter Muda Jaga :

Lina Naitkakin

No

Nama Umur Diagnosa Ruangan

1

2.

By Ny. Yunita Nope

By. Ny. RL

0 hari (2 jam )

0 hari (1 jam)

BBLR, NKB SMK, Hipotermi.

Riw. Asfiksia ringan, hipotermi, NCK-SMK

NICU

NHCU

Nama : By. YN Tanggal Lahir : 7 desember 2014 Umur : 0 hari Jenis Kelamin : Laki2. Identitas Ayah :

Nama : Tn. OKPekerjaan : nelayan

Identitas Ibu :Nama : Ny. YNPekerjaan : IRT

Alamat : Kec. semau

Keluhan Utama : BBLR Riwayat Penyakit sekarang :

Bayi laki2 lahir di ruang VK RSUD Prof. Dr. W. Z. Johanes, dibantu oleh bidan jenis persalinan spontan. Bayi lahir langsung menangis, tonus otot baik. Bayi dibawa ke NICU karena A/S : 8/9. bayi sudah mendapat salep mata oxytetracyclin 1 % dan injeksi Neo K 1mg IM. Ketuban pecah <6 jam, warna ketuban jernih volume cukup.

Riwayat Kehamilan : G2P1A1, Ibu ANC 4x mendapat imunisasi TT 2x dan suplemen tambah darah selama hamil ibu tidak mengalami sakit. HPHT 31-05-2014 taksiran partus : 06-03-2015.

Riwayat persalinan : pervaginam, lahir spontan.

Keadaan Umum : tampak sakit ringan. Kesadaran : sadar, aktif. BB : 1900 gr PB : 41 cm LK: 30 cm LD: 27 cm LP: 25 cm Ballar skor 27 usia kehamilan 35 minggu A/S : 8/9

HR : 126 kali/menit T : 36,8 0C RR 58 kali/menit Kulit : kemerahan, sianosis (-), ikterus (-), pucat

(-), lanugo tipis pada daerah bahu dan punggung . Kepala :

◦ Bentuk normocephal, simetris, caput succadenium (-), cephal hematoma (-)

◦ Rambut hitam, lebat, distribusi merata, tidak mudah dicabut

◦ Ubun-ubun belum menutup, datar Wajah : simetris, edema (-) Hidung : deformitas (-), cuping (-), sekret (-) Mulut : bibir lembab (-), mukosa merah muda,

warna merah. Telinga : sekret (-), recoil kembali lambat

Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-) Thoraks :

Inspeksi : Retraksi berat (-), simetris. Palpasi : ictus cordis tidak terlihatAuskultasi :

Cor : S1 dan S2 tunggal, murmur (-), gallop

(-)Pulmo : reguler, rh -/-, wheezing -/-

Abdomen : Inspeksi : tali pusat segar, berwarna putihPalpasi : hepar/lien tidak teraba,Auskultasi : BU (+) kesan normal.

Ekstremitas : Akral hangat , CRT< 3, tonus otot baik

Genitalia : rugae sedikit, testis kanan belum turun.

Bayi laki2 usia 0 hari (2 jam) lahir di VK dibawa ke NICU karena BBLR (1900 gr) APGAR Score 8/9.

TTV HR : 126 kali/menit T : 36,8 0C RR : 58 kali/menit CRT <3’ Genitalia : rugae sedikit, testis kanan belum

turun.

BBLR (1900 gr) NKB – SMK (35 minggu – 1900 gr ) Hipotermi Undecensus testis dextra.

Jaga suhu 36.5-37.5 oC Kebutuhan cairan H1 60cc/kgbb/24 jam

= 114 cc/hari

Oral : ASI/PASI = 8 x 14 cc

Observasi TTV