Morning Report 4 April 2015
-
Upload
erfina-saumiandiani -
Category
Documents
-
view
231 -
download
6
description
Transcript of Morning Report 4 April 2015
![Page 1: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/1.jpg)
Morning Report
4 April 2015
![Page 2: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/2.jpg)
KASUS OBSTETRI PATOLOGISKASUS 1
![Page 3: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/3.jpg)
Identitas Pasien
• Tgl Masuk : 4 April 2015• Jam : 00.45• Nama Pasien : Ny. S• Nama Suami : Tn. S• Pekerjaan Pasien : ibu rumah tangga• Alamat : Jl. Imam Bonjol• Pendidikan : S1• Tinggi Badan : 156 cm• Berat Badan : 54 kg (sebelum
hamil), 62 kg (sekarang)• Rujukan : klinik kandungan
Cibaduyut• DPJP : dr. E Sp.OG
• Usia : 35 tahun• Usia : 38 tahun• Pekerjaan Suami :
wiraswasta
![Page 4: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/4.jpg)
ANAMNESIS• Keluhan utama : keluar cairan dari jalan lahir• Anamnesis khusus :
Pasien G1P0A0 mengaku hamil 9 bulan datang dengan keluhan keluar cairan bening dari jalan lahir sejak jam 18.30 (7 jam yang lalu), bercampur darah (+), keluhan disertai mules sejak 1 jam yang lalu, dalam 10 menit 2x @25’’, mual sejak 1 hari yang lalu, muntah (+), nyeri kepala sebelah kanan sejak 1 hari yang lalu. Pasien menyangkal demam.
![Page 5: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/5.jpg)
• HPHT : 30 Juni 2014• Taksiran tanggal persalinan : 9 April 2015• Riwayat menstruasi : teratur, 28 hari, lama mens 5 hari• Riwayat PNC : dokter, teratur• Riwayat KB : -• RPD : HT (-) Asma (-), DM (-)• RPK : HT (+)ayah kandung pasien, Asma
(-), DM (-)• Riwayat Operasi : -• Gol. Darah : 0• Lama pernikahan : 2 tahun 6 bulan• Alergi : (–)• Merokok (-), alkohol (-)
Anamnesis Tambahan
![Page 6: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/6.jpg)
Perkawinan Lama Kehamilan Penolong Persalinan JK BBL Usia Keadaan
1 Hamil ini - - - - - -
![Page 7: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/7.jpg)
• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• TTV : TD : 130 / 60 mmHg,
N : 88 x/mntR : 20 x/mntS : 36.3 o C
Status GeneralisKepala : B/U simetris
Mata : Conjuctiva anemis -/- , Sklera Ikterik -/-Thoraks : Bentuk dan pergerakan simetris
Pulmo : VBS ka=ki, Wh (-), Rh (-)Cor : BJM, S1=S2, reguler, murmur (-)
Abdomen : nyeri tekan (-)Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 “ oedem -/-
Pemeriksaan Fisik
![Page 8: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/8.jpg)
Pemeriksaan Luar• Leopold I : TFU 33cm• Leopold II : puka• Leopold III: teraba bagian bulat
melenting• Leopold IV : divergen• TFU: 33 cm• Lingkar perut : 95 cm• Letak janin : kepala• His : (+) 1-2x 10’ @ 20”• BJA :12-12-12• TBBA : 3000gr
Pemeriksaan Dalam : • VT
• V/V: tak• Pembukaan : 1-2 cm• Ketuban : (-)• Portio : tebal, lunak• Presentasi : kepala• Hodge : 1
Status Obstetrikus
![Page 9: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/9.jpg)
• Diagnosis: G1P0A0 parturien aterm kala I fase laten + KPD
![Page 10: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/10.jpg)
Usul pemeriksaan: –Hematologi rutin–NST
![Page 11: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/11.jpg)
• Tindakan : – Observasi TTV– Persalinan spontan pervaginam
![Page 12: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/12.jpg)
Tgl/Jam TD N R S His DJJ Ket
03/04/201500.45
130/60 88 20 36.3 10’ 1-2x@25”
12-12-12
04.45
Advis dr. D, Sp.OG :RawatTerapi : dex 5% untuk 1000cc/24 jam ceftriaxone 1 gr IV
08.45
Laboratorium :
![Page 13: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/13.jpg)
• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad bonam
Prognosis
![Page 14: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/14.jpg)
KASUS OBSTETRI PATOLOGISKASUS 2
![Page 15: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/15.jpg)
Identitas Pasien
• Tgl Masuk : 3 April 2015• Jam : 21.11• Nama Pasien : Ny. R• Nama Suami : Tn. A• Pekerjaan Pasien : wiraswasta• Alamat : Cirangrang, Babakan
Ciparay• Pendidikan : SMA• Tinggi Badan : 151 cm• Berat Badan : 5o kg (sebelum
hamil), 52 kg (sekarang)• Rujukan : • DPJP : Dr. dr. Rn., Sp.OG
• Usia : 21 tahun• Usia : 36 tahun• Pekerjaan Suami :
wiraswasta
![Page 16: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/16.jpg)
ANAMNESIS• Keluhan utama : mulas• Anamnesis khusus :
Pasien G3P0A2 mengaku hamil 5 bulan datang dengan keluhan mulas sejak jam 6 sore (4 jam SMRS), mulas dirasakan makin lama makin sering, dan semakin kuat. Keluhan disertai nyeri pada bagian perut bawah sejak jam 6 sore (4 jam SMRS). Keluhan disertai dengan keputihan, sejak 1 hari yang lalu, gatal (-). Mual (+) sejak 1 hari yang lalu, muntah (-), pasien menyangkal keluar cairan bening dari jalan lahir ,darah (-), demam (-)
![Page 17: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/17.jpg)
• HPHT : November 2014• Taksiran tanggal persalinan : Agustus 2015• Riwayat menstruasi : teratur, 28 hari, lama mens 5 hari• Riwayat PNC : dokter, teratur• Riwayat KB : pil kb 3 bulan• RPD : HT (-) Asma (-), DM (-)• RPK : HT (-) Asma (-), DM (-)• Riwayat Operasi : -• Gol. Darah : 0• Lama pernikahan : 2 tahun• Alergi : (–)• Merokok (-), alkohol (-)
Anamnesis Tambahan
![Page 18: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/18.jpg)
Perkawinan Lama Kehamilan Penolong Persalinan JK BBL Usia Keadaan
1 2 bln dokter kuretase - - - abortus
1 1 bln dokter - - - - abortus
1 Hamil ini - - - - - -
![Page 19: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/19.jpg)
• Keadaan Umum : Baik• Kesadaran : Compos Mentis• TTV : TD : 120 / 70 mmHg,
N : 80 x/mntR : 20 x/mntS : 36.2 o C
Status GeneralisKepala : B/U simetris
Mata : Conjuctiva anemis -/- , Sklera Ikterik -/-Thoraks : Bentuk dan pergerakan simetris
Pulmo : VBS ka=ki, Wh (-), Rh (-)Cor : BJM, S1=S2, reguler, murmur (-)
Abdomen : nyeri tekan (-)Ekstremitas : akral hangat, CRT < 2 “ oedem -/-
Pemeriksaan Fisik
![Page 20: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/20.jpg)
Pemeriksaan Luar• Leopold I :• Leopold II :• Leopold III:• Leopold IV :• TFU: • Lingkar perut : 80 cm• Letak janin :• His : (+) • BJA :13-12-13• TBBA :
Pemeriksaan Dalam : • Tidak dilakukan
Status Obstetrikus
![Page 21: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/21.jpg)
• Diagnosis: G3P0A2 gravida 19-20 minggu + prematur kontraksi
![Page 22: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/22.jpg)
Usul pemeriksaan: –Hematologi rutin
![Page 23: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/23.jpg)
• Tindakan : – Observasi TTV
![Page 24: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/24.jpg)
Tgl/Jam TD N R S His DJJ Ket
03/04/201521.30
120/70 80 20 36.2 + 13-12-13
01.11
Advis dr. D, Sp.OG :RawatTerapi : infus D5% duvadilan 2 amp untuk 20gtt (IGD) folavit 1x1 tab elkana 1x1 tab
05.11
Laboratorium :
![Page 25: Morning Report 4 April 2015](https://reader036.fdocuments.net/reader036/viewer/2022062304/563db824550346aa9a90ef41/html5/thumbnails/25.jpg)
• Quo ad vitam : ad bonam• Quo ad functionam : ad bonam
Prognosis