Morning Report 13 Maret
-
Upload
yusufaibnusina -
Category
Documents
-
view
220 -
download
6
description
Transcript of Morning Report 13 Maret
![Page 1: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/1.jpg)
Morning Report
16 Maret 2015
![Page 2: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/2.jpg)
NO NAMA UMUR RUANGAN DIAGNOSIS1. Tn. Boiman 59 tahun Sedap Malam Vertigo + HT
2. Ny. Yatinah 68 tahun Bougenvile CVA
3. Ny. Sri Sayekti 55 tahun Tanjung CVA
![Page 3: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/3.jpg)
Identitas
• Nama : Boiman • Umur : 59 tahun • Alamat : Ngeronggo• Pekerjaan : Buruh Tani • Pendidikan : SMA• Agama : Islam
![Page 4: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/4.jpg)
Anamnesis
• KU : Kepala Pusing • RPS :– Kepala pusing, berputar sejak 7 jam yang lalu – Pusing dirasakan pada kepala bagian depan, menetap dan
tidak berpindah – pindah– Pusing terjadi ± 1 menit, hilang timbul. – Saat tidur, pusing berkurang. Ketika bangun, pusing muncul
lalu pasien muntah.– Muntah sudah 13 kali hari ini. – Telapak kaki kaki kiri dan ujung jari kaki kanan juga terasa
tebal
![Page 5: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/5.jpg)
• RPD : – Stroke ringan 7 bulan lalu. – HT sejak 4 tahun lalu, tidak rutin kontrol, minum
obat captopril. • RPK : -
![Page 6: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/6.jpg)
Pemeriksaan Fisik
Status generalis: – T : 170/80 mmHg– N : 90 x/menit – Suhu : 35,8 °C– RR : 25 X/menit
– K/L : – anemis (-), icteric (-), Dyspneu (-), Sianosis (-)– Pembesaran KGB (-)
![Page 7: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/7.jpg)
• Thorak : – Inspeksi : dbn – Perkusi : sonor (+) – Auskultasi : Rh (-), Wh (-), S1 S2 tunggal, Murmur
(-), galop (-)• Abdomen :– Inspeksi : dbn – Perkusi : tympani – Auskultasi : BU (+) Normal
• Ekstremitas : – Edema : (-)
![Page 8: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/8.jpg)
Status Neurologis: • GCS 456 • MS. Kaku kuduk (-), kernig’s (-)• Motorik : – Tonus normal – Kekuatan otot
• Sensorik : • Reflek fisiologis • Reflek patologis : -• NC : dbn
5 55 5
BPR +3 +3
TPR +2 +2
KPR +2 +2
APR +3 +2
![Page 9: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/9.jpg)
Diagnosis
• Diagnosis klinis : dizzines, vomiting, hipoestesi , reflek fisiologis meningkat, hipertensi.
• Diagnosis topis : Hemisfer Serebri• Diagnosis etiologis : vertigo, stroke infark
![Page 10: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/10.jpg)
Planning
Diagnosis- CT-Scan- EEG- DL, EKG- Foto Thoraks- GDA
Terapi - Mertigo 3x1 tab- Citicholine 3 x 250 mg- Ranitidine 2 x 1
![Page 11: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/11.jpg)
Pasien 2
![Page 12: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/12.jpg)
Identitas
• Nama : Yatinah • Umur : 68 Tahun • Alamat : Mojoroto• Pekerjaan : IRT• Pendidikan : SMA• Agama : Islam
![Page 13: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/13.jpg)
Anamnesis
• KU : pasien tidak sadar • RPS :– Pasien tidak sadar sejak 4 jam yang lalu setelah
mendadak jatuh dari kursi dengklek– Sesaat setelah jatuh pasien langsung tidak sadar,
hingga tiba di IGD pasien tetap tidak sadar.– Saat jatuh, Pasien jatuh cenderung kesisi kanan– Kejang (-), Muntah (-), pusing (-) .
![Page 14: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/14.jpg)
• RPD : – Decomp jantung 4 tahun lalu, namun tidak rutin
kontrol– OA 3 tahun lalu, tidak rutin terapi.
• RPK : DM (-), HT (-)• R. SOS : Pasien suka makan makanan
bersantan dan berlemak.
![Page 15: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/15.jpg)
Pemeriksaan Fisik
• Status generalis :– T : 140/50 – N : 73 x/menit Irreguler – S : 37.5 °C– RR : 43 kali/menit – BB : 82 Kg, TB : 160 cm – K/L :
![Page 16: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/16.jpg)
• Thorak : – Perkusi : Redup– Auskultasi :
• Abdomen : – Palpasi : soepel– Auskultasi : BU normal
• Ekstremitas : – Edema : ekstremitas bawah / tungkai– CRT : 3 detik
![Page 17: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/17.jpg)
Status Neurologis
• GCS : 2 1 4• MS. Kaku kuduk (-), kernig’s (-)• Motorik :
– Lateralisasi dextra – Hipotonus dextra
• Sensorik : tidak dapat dievaluasi • Reflek Fisiologis :
• Reflek Patologis : – Babinski : +/-, Chaddock : +/-, HT : -/-
BPR +3 +2
TPR +3 +2
KPR +1 +1
APR +1 +1
![Page 18: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/18.jpg)
• Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi • Ans : dbn
![Page 19: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/19.jpg)
Diagnosis
• Diagnosis klinis : penurunan kesadaran, Lateralisasi dextra tipe UMN, seizure (-), vomiting (-)
• Diagnosis topis : Sub korteks sinistra • Diagnosis etiologi : CVA infark • Diagnosis sekunder : Decomp Jantung
![Page 20: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/20.jpg)
Planning
Diagnosis • CT Scan • EKG • Foto Thorak • DL • GDA
• Terapi– PZ 20 ttm– Citicholine 3x250 mg iv– Ranitidine 2x1 amp
![Page 21: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/21.jpg)
Pasien 3
![Page 22: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/22.jpg)
Identitas
• Nama : Sri Sayekti• Umur : 55 tahun • Alamat : Nganjuk• Pendidikan : SMA• Pekerjaan : IRT• Agama : Islam
![Page 23: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/23.jpg)
Anamnesis • KU : pasien tidak sadar • RPS :– Pasien ditemukan tidak sadar sejak 12 jam yang lalu,
setelah terjatuh dari tempat tidur. – pasien dibawa ke IGD sejak 7 jam lalu, dan tetap tidak
sadar– Kejang (-), Muntah (-), ngompol (+)
• RPD :– DM (+) sejak 10 tahun lalu, pasien minum glibenklamid – HT (+) Sejak 1 tahun lalu, pasien minum captopril – Jantung bengkak sejak 1 tahun lalu, pasien minum
furosemid.
![Page 24: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/24.jpg)
• RPK : DM (-), HT (-)• R. Sos : – Pasien suka makan makanan manis, minum jamu,
dan minum kopi
![Page 25: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/25.jpg)
Pemeriksaan Fisik • Status generalis :– T : 180/80– N : 98x/mnt– Suhu : 37.6 derajat– RR : 23 x– K/L : anemis (+), icteric (-), sianosis (-), dispneu (-). – Thorak :• Inspeksi : bentuk normal• Perkusi : sonor• Auskultasi : galop (+)
![Page 26: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/26.jpg)
• Abdomen : – Palpasi : soefel – Auskultasi : BU (+) Normal
• Ekstremitas :– Edema (+)
![Page 27: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/27.jpg)
• Status neurologis – GCS : 1 1 5– Motorik :• Lateralisasi dekstra • Hipotonus dextra
– Sensorik : tidak dapat dievaluasi – Meningeal sign : • Kaku kuduk (-), kernig sign (-)
– Reflek Fisiologis :
BPR +3 +3
TPR +3 +3
KPR +2 +2
APR +3 +3
![Page 28: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/28.jpg)
• Reflek patologis :– Babinski : +/+, Chadock : +/+
• Nervus cranialis : – Pupil bulat isokor, diameter 3 mm/3 mm – Reflek cahaya -/- – Gaze konjugate sinistra
• Fungsi Luhur : tidak dapat dievaluasi • Ans : inkontinesia uri
![Page 29: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/29.jpg)
Diagnosis
• Diagnosis klinis : Penurunan Kesadaran, Bi hemiparesis dextra tipe UMN, kejang (-), meningeal sign (-), vomit (-), gaze konjugate sinistra (+), inkontinesia uri.
• Diagnosis topis : korteks sinistra • Diagnnosis etiologis : CVA Infark • Diagnosis sekunder : DM, HT, Decomp.
![Page 30: Morning Report 13 Maret](https://reader035.fdocuments.net/reader035/viewer/2022062714/55cf8f01550346703b97f32f/html5/thumbnails/30.jpg)
Planning
• Diagnosis – CT scan Kepala – EKG – Foto thorak – DL – GDA– RFT
• Terapi – PZ 14 ttm– Furosemide 1 x 1– Citicholine 3 x 250 mg– Ranitidine 2 x 1