Morgan 5th Edition - Bab 06
-
Upload
indrati-tstr -
Category
Documents
-
view
269 -
download
4
Transcript of Morgan 5th Edition - Bab 06
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 1/25
Bab 6 Monitoring Nonkardiovaskuler
KONSEP KUNCI
1. Kanografi dengan cepat dan dapat diandalkan mengindikasikan intuasi esofageal – penyebabumum bencana anestesi – tetapi tidak mendeteksi intubasi bronkial.
2. Monitoring yang ceral pada blok neuromuskuler dengan menggunakan sarana klinis dankuantitatif dapat mereduksi insidensi kurarisasi postoperatif.
Bab sebelumnya membahas tentang monitoring hemodinamik rutin yang
digunakan oleh anestesiologis. Bab ini memeriksa berbagai macam teknik dan
peralatan yang digunakan perioperatif untuk memonitor transmisi neuromuskuler,
kondisi neurologis, pertukaran gas respiratorik, dan temperatur tubuh.
Monitor Pertukaran Gas Respiratorik
SEOSKOP PREKOR!I"# $ ESO%"GE"#
Indikasi
Sebelum tersedianya monitor pertukaran gas rutin, anestesiologis menggunakan
stetoskop prekordial atau esofageal untuk memastikan bahwa paru terentilasi
pada keadaan dimana sirkuit terlepas sambungannya. Sama seperti itu, tonus
!antung dapat diauskultasi untuk mengkonfirmasi detak !antung. "alaupun kurang
penting saat ini karena modalitas lainnya telah tersedia, !ari pada nadi dan
auskultasi tetap men!adi monitor lini pertama, terutama ketika teknologi gagal.
#uskultasi dada tetap men!adi metode utama untuk mengkonfirmasi entilasi paru
bilateral pada kamar operasi, bahkan !ika deteksi $%2 tidal&end adalah
mekanisme utama untuk mengeksklusikan intubasi esofageal.
Kontraindikaai
'nstrumentasi esofagus perlu dihindari pada pasien&pasien dengan arises atau
striktur esofageal.
eknik $ Ko&plikasi
Stetoskop prekordial ("enger chestpiece) adalah potongan metal berat berbentuk
bel yang ditempatkan di atas dada atau lekuk suprasternal. "alaupun beratnya
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 2/25
cenderung mempertahankan posisinya, piringan adhesif sisi ganda memberikan
segel akustik pada kulit pasien. *ersedia berbagai chestpieces, tetapi ukuran anak
adalah yang paling berhasil untuk sebagian besar pasien. Bel tersebut
dihubungkan ke anestesiologis dengan tube ekstensi.
Stetoskop esofageal adalah kateter plastik lunak (+–2-) dengan u!ung
distal tertutup balon (ambar /&1). "alaupun kualitas nafas dan suara !antung
adalah !auh lebih baik daripada dengan stetoskop prekordial, penggunaannya
terbatas pada pasien berintubasi. 0robe temperature, lead elektrokardiogram
($), probe ultrasound, dan bahkan elektroda pacemaker atrial telah
digabungkan dalam stetoskop esofageal. 0enempatan melalui mulut atau hidung
kadang dapat menyebabkan iritasi mukosal dan perdarahan. arang, stetokop
bergeser ke dalam trakea bukannya esophagus, mengakibatkan kebocoran gas di
sekitar manset tube trakeal.
Perti&bangan Klinis
'nformasi yang disediakan oleh stetoskop prekordial atau esofageal termasuk
konfirmasi entilasi, kualitas suara pernafasan (misalnya, stridor, whee3ing),
regularitas denyut !antung, dan kualitas tonus !antung (tonus yang teredam
berkaitan dengan penurunan output kardia).
Konfirmasi suara pernafasan bilateral setelah intubasi trakeal, akan tetapi,
dibuat dengan stetostop binaural.
PU#SE OKSIMERI
Indikasi $ Kontraindikasi
0ulse oksimeter adalah monitor wa!ib untuk semua anestesi, termasu kasus&kasus
sedasi moderat. *idak ada kontraindikasi.
eknik $ Ko&plikasi
0ulse oksimeter mengkominasikan prinsip&prinsip oksimetri dan plethysmography
untuk secara noninasif mengukur saturasi oksigen dalam darah arterial. Sensor
yang mengandung sumber cahaya (dua atau tiga dioda yang menghasilkan
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 3/25
cahaya) dan detektor cahaya (fotodioda) ditempatkan pada !ari tangan, !ari kaki,
cuping telinga, atau !aringan perfusi lainnya yang dapat di&transilluminasi. Ketika
sumber cahaya dan detektor ada berhadapan satu sama lain melewati !aringan
perfusi, oksimetri transmittans digunakan. Ketika sumber cahaya dan detektor
ditempatkan pada sisi yang sama pada pasien (misalnya, dahi), sebaran balik
(pantulan) cahaya dicatat oleh detektor.
%ksimetri bergantung pada obserasi bahwa hemoglobin beroksigen dan
yang tereduksi adalah berbeda dalam absorbsi sinar merah dan infra merah
mereka (hokum 4ambert–Beer). Khususnya, oksihemoglobin (5b%2)
mengabsorbsi lebih banyak sinar inframerah (67 nm), sedangkan
deoksihemoglobin mengabsorbsi lebih banyak sinar merah (//7 nm) dan dengan
demikian tampak biru, atau sianotik, pada mata telan!ang. 0erubahan pada
absorbsi sinar selama pulsasi arterial adalah basis dari penentuan oksimetrik
(ambar /&2). 8asio dari absorpsi pan!ang gelombang merah dan inframerah
dianalisis dengan mikroprosesor untuk memberikan saturasi oksigen (Sp%2) darah
arterial berdasarkan pada nilai yang ditetapkan. Semakin besar rasio absorbsi
merah9inframerah, semakin rendah saturasi arterial. 0ulsasi arterial diidentifikasi
dengan plethysmography, memungkinkan koreksi untuk absorbsi cahaya oleh
darah ena dan !aringan nonpulsasi. 0anas dari sumber cahaya atau sensor tekanan
dapat, !arang ter!adi, mengakibatkan kerusakan !aringan !ika monitor tidak digeser
secara periodic. *idak diperlukan kalibrasi pengguna.
Perti&bangan Klinis
Selain dari Sp%2, pulse oksimeter memberikan indikasi perfusi !aringan (amplitude
nadi) dan mengukur denyut !antung. Karena Sp%2 normalnya mendekati 177:,
hanya anormalitas besar yang dapat dideteksi pada sebagian besar pasien dengan
anestesi. *ergantung pada kura dissosiasi oksigen&hemoglobin pasien tertentu,
saturasi 67: dapat mengindikasikan 0a%2 kurang dari /; mm 5g. 5al ini
sebanding dengan sianosis yang dapat terdeteksi secara klnis, yang memerlukan ;
g hemoglobin desaturasi dan biasanya sesuai dengan Sp%2 kurang dari +7:.
'ntubasi bronkial biasanya akan tidak terdeteksi dengan pulse oksimetri pada
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 4/25
keadaan tidak adanya penyakit paru atau fraksi konsentrasi oksigen inspirasi yang
rendah (-i%2).
Karena karboksihemoglobin ($%5b) dan 5b%2 mengabsorbsi cahaya pada
//7 nm secara identik, pulse oksimeter yang membandingkan hanya dua pan!ang
gelombang cahaya akan menerima pembacaan tinggi yang salah pada pasien&
pasien dengan keracunan karbon monoksida. Methemoglobin memiliki koefisien
absorpsi yang sama pada pan!ang gelombang merah dan inframerah. 8asio
absorbsi 1<1 yang dihasilkan sesuai dengan pembacaan saturasi sebesar +;:.
!engan de&ikian' &et(e&oglobine&ia &en)ebabkan pe&ba*aan saturasi
renda( )ang sala( ketika SaO+ sebenarn)a lebi( besar dari ,-. dan
pe&ba*aan tinggi )ang sala( /ika /ika SaO+ sebenarn)a kurang dari ,-..
Sebagian besar pulse oksimeter adalah tidak akurat pada Sp%2 yang rendah,
dan semua menun!ukkan penundaan antara perubahan pada Sa%2 dan Sp%2. Sebab
lainn)a dari arti0ak pulse oksi&etri ter&asuk sinar lingkungan )ang
berlebi(an' gerakan' pe1arna &et()lene blue' pulsasi vena pada anggota
gerak )ang dependen' per0us renda( 2&isaln)a' output kardia )ang renda('
ane&ia berat' (ipot(er&ia' peningkatan reistensi vaskuler siste&ik3'
&alposisi sensor' dan kebo*oran *a(a)a dari dioda peng(asil *a(a)a ke
0otodioda' &ele1ati bidang arterial 2s(unting optikal3. #kan tetapi, pulse
oksimetri dapat men!adi bantuan yang tak ternilai pada diagnosis hipoksia yang
cepat, yang dapat ter!adi pada intubasi esofageal yang tidak diketahui, dan
selan!utnya bertu!uan memonitoring pemberian oksigen ke organ ital. 0ada
kamar pemulihan, pulse oksimetri membantu mengidentifikasi permasalahan
pulmoner postoperatif, seperti hipoentilasi berat, bronkospasme, dan atelectasis.
=ua ekstensi teknologi pulse oksimetri adalah saturasi oksigen darah ena
campuran (S%2) dan oksimetri otak noninasif. kstensi pertama memerlukan
penempatan kateter arteri pulmoner yang mengandung sensor serabut optik yang
terus&menerus menentukan S%2 dengan cara analog terhadap pulse oksimetri.
Karena S%2 berariasi dengan perubahan pada konsentrasi hemoglobin, output
kardia, saturasi oksigen arterial, dan konsumsi oksigen seluruh tubuh,
interpretasinya sedikit kompleks. >ariasi teknik ini termasuk menempatkan sensor
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 5/25
serabut optik pada ena !ugular interna, yang memberikan pengukuran saturasi
oksigen bulbus !uguler dalam usaha untuk menilai kecukupan pemberian oksigen
serebral.
%ksimetri otak noninasif memonitor saturasi oksigen regional (rS%2) pada
hemoglobin di otak. Sebuah sensor yang ditempatkan pada dahi mengeluarkan
sinar yang spesifik pan!ang gelombang dan mengukur sinar yang dipantulkan
kembali ke sensor (spektroskopi optic dekat inframerah). *idak seperti pulse
oksimetri, oksimetri otak mengukur saturasi oksigen darah ena dan kapiler selain
dari saturasi darah arterial. =engan demikian, pembacaan saturasi oksigennya
menun!ukkan rata&rata saturasi oksigen pada semua hemoglobin mikroaskuler
regional (kira&kira ?7:). Serangan !antung, embolisasi serebral, hipotermia
dalam, atau hipoksia berat menyebabkan penurunan dramatis pada rS %2. (4ihat
bagian @Monitor Sistem Aeurologis.)
K"PNOGR"%I
Indikasi $ Kontraindikasi
0enentuan konsentrasi $%2 akhir&tidal (*$%2) untuk mengkonfirmasi entilasi
yang adekuat adalah wa!ib selama semua prosedur anestesi, tetapi khususnya
demikian untuk anestesia general. 0enurunan *$%2 yang cepat adalah indikator
yang sensitif untuk emboli udara, komplikasi mayor dari kraniotomi duduk. *idak
terdapat kontraindikasi.
eknik $ Ko&plikasi
Kapnografi adalah moitor yang berharga pada sistem pernafasan pulmoner,
kardioaskuler, dan anestetik. Kapnograf dalam penggunaan umum bergantung
pada absorpsi cahaya inframerah oleh $%2 (ambar /&C). Seperti dengan
oksimetri, absorpsi sinar inframerah oleh $%2 diatur dengan hokum Beer–
4ambert.
"4 Nondiversi 2Flowthrough3
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 6/25
Kapnograf nondiersi (arus utama) mengukur $%2 yang melewati adaptor yang
ditempatkan pada sirkuit pernafasan (ambar /&). *ransmisi sinar inframerah
melalui gas diukur dan konsentrasi $%2 ditentukan di monitor. Karena
permasalahan dengan arus, model flowthrough yang lebih tua kembali ke nol
dengan sendirinya selama inspirasi. =engan demikian, mereka tidak ampu
mendeteksi $%2 inspirasi, seperti yang akan ter!adi dengan malfungsi sirkuit
pernafasan (misalnya, kehabisan bahan pengabsorbsi, perlekatan katup satu arah).
Berat sensor menyebabkan traksi pada tube trakeal, dan panas yang dihasilkan
dapat menyebabkan luka bakar pada kulit. =esain yang lebih baru mengatasi
permasalahan ini.
B4 !iversi 2"spirasi3
Kapnograf diersi (arus sisi) secara terus&menerus menghisap gas dari sirkuit
pernafasan ke ruang sampel dalam monitor. Konsentrasi $%2 ditentukan dengan
membandingkan absorpsi sinar inframerah dalam ruang sampel dengan kamar
yang bebas $%2. #spirasi terus&menerus pada gas anestesi secara esensial
menun!ukkan kebocokan pada sirkuit pernafasan yang akan mengkontaminasi
kamar operasi kecuai dibuang atau dikembalikan ke sistem pernafasan. *ingkat
aspirasi yang tinggi (sampai dengan 2;7 m49menit) dan tube sampling rendah&
dead&space biasanya meningkatkan sensitifitas dan menurunkan waktu !eda. ika
olume tidal (>*) adalah kecil (misalnya, pasien pediatri), akan tetapi, tingkat
aspirasi yang tinggi dapat mengikuti gas segar dari sirkuit dan mengencerkan
pengukuran *$%2. *ingkat aspirasi yang rendah (kurang dari ;7 m49menit) dapat
memperlambat pengukuran *$%2 dan menurunkan nilainya selama entilasi cepat.
Dnit yang baru melakukan autokalibrasi, tetapi unit yang lebih lama harus di&nol&
kan ke udara kamar dan terhadap konsentrasi $%2 yang diketahui (biasanya ;:).
Dnit diersi rentan terhadap presipitasi air di tube aspirasi dan ruang sampling
yang dapat menyebabkan obstruksi !alur sampling dan pembacaan yang keliru.
Malfungsi katup ekspiratori terdeteksi dengan adanya $%2 pada gas inspirasi.
"alaupun kegagalan katup inspiratori !uga mengakibatkan pernafasan ulang $%2,
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 7/25
hal ini tidak segera tampak karena sebagian dari olume inspiratri akan masih
bebas $%2, menyebabkan monitor terbaca nl selama sebagaian fase inspiratori.
Perti&bangan Klinis
as&gas lainnya (missal, nitrit oksida) !uga mengabsorbsi sinar inframerah,
menghasilkan efek pelebaran tekanan. Dntuk meminimalkan kesalahan karena
nitrit oksida, berbagai modifikasi dan saringan terlah digabungkan dalam desain
monitor. Kapnograf dengan cepat dan dapat diandalkan mengindikasikan intubasi
esofageal – penyebab umum bencana anestesi – tetapi tidak dapat diandalkan
dalam deteksi intubasi bronchial. "alaupun mungkin terdapat beberapa $%2
dalam perut karena menelan udara ekspirasi, hal ini dapat dibilas dalam beberapa
nafas. 0enghentian $%2 yang mendadak selama fase ekspiratori dapat
mengindikasikan lepasnya sambungan sirkuit. 0eningkatan kecepatan metabolic
yang disebabkan oleh hipertermia maligna menyebabkan peningkatan besar pad
*$%2.
radient antara 0a$%2 dan *$%2 (normalnya 2–; mm5g) mencerminkan
dead space aleolar (aleoli yang terentilasi tetapi tidak mengalami perfusi).
Semua reduksi signifikan dalam perfusi paru (misalnya, embolisme udara),
penurunan output karida, atau penurunan tekanan darah) meningkatkan dead
space aleolar, mengencerkan ekspirasi $%2, dan mengurangi *$%2. Kapnograf
yang sebenarnya (berbeda dengan kapnometer) menun!ukkan bentuk gelombang
konsentrasi $%2 yang memungkinkan pengenalan berbagai kondisi (ambar /&;).
"N"#ISIS G"S "NESESI
Indikasi
#nalisis sistemik pada gas anestesi adalah penting selama semua prosedur yang
memerlukan anestesia inhalasi. *idak terdapat kontraindikasi untuk analisis gas&
gas tersebut.
eknik
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 8/25
*eknik untuk analisis berbagai gas anestesi termasuk spektrometri massa,
spektroskopi 8aman, spektrofotometri inframerah, atau osilasi kristal pie3oelectric
(Euart3). Spektrometri massa dan spektroskopi 8aman utamanya adalah dari minat
se!arah, karena sebagian besar gas anestesia sekarang diukur dengan analisis
absorbsi inframerah.
Dnit inframerah menggunakan berbagai teknik yang mirip dengan yang
dideskripsikan untuk kapnografi. 0eralatan&peralatan ini semuanya berdasarkan
pada hukum Beer–4ambert, yang memberikan formula untuk mengukur gas yang
tidak diketahui dalam gas inspirasi karena absorbsi sinar inframerah yang melalui
suatu bahan pelarut (gas inspirasi atau ekspirasi) adalah proporsional dengan
!umlah gas yang tidak diketahui. %ksigen dan nitrogen tidak mengabsorbsi sinar
inframerah. *erdapat se!umlah peralatan yang tersedia secara komersil yang
menggunakan sumber sinar inframerah single& atau dual&beam sinar inframerah
dan penyaring positif atau negatie. Karena molekul oksigen tidak mengabsorbsi
sinar inframerah, konsentrasinya tidak dapat diukur dengan monitor yang
bergantung pada teknologi inframerah dan, dengan demikian, harus diukur dengan
sarana lainnya (lihat di bawah ini).
Perti&bangan Klinis
"4 "nalisis Pie5oele*tri*
Metode pie3oelectric menggunakan osilasi kristal Euart3, salah satunya dilapisi
lipid. #nestesi yang mudah menguap dalam lapisan lipid dapat mengubah
frekuensi osilasi, yang, ketika dibandingkan dengan frekuensi osilasi kristal yang
tidak terlapisi, memungkinkan konsentrasi anestesi mudah menguap untuk
dihitung. 0eralatan ini maupun analisis fotoakustik inframerah tidak
memungkinkan untuk membedakan agen&agen anestesi yang berbeda. #naly3er
optikal inframerah dual&beam yang baru memungkinkan gas untuk dipisahkan dan
mendeteksi penguap yang terisi dengan tidak sesuai.
B4 "nalisis Oksigen
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 9/25
Dntuk mengukur *o measure the -i%2 gas yang dihirup, pabrik mesin anestesia
telah bergantung pada berbagai teknologi.
C4 Sel Galvani*
Sel alanic (sel bahan bakar) mengandung anoda timah dan katoda emas yang
terendam dalam potassium khlorida. 0ada terminal emas, ion&ion hidroksil
terbentuk yang bereaksi dengan elektroda timah (dengan demikian secara bertahap
mengkonsumsinya) untuk memproduksi timah oksida, menyebabkan arus, yang
sebanding dengan !umlah oksigen yang diukur, untuk mengalir. Karena elektroda
timah terkonsumsi, masa hidup monitor dapat diperpan!ang dengan
mempaparkannya ke udara kamar ketika tidak digunakan. 'ni adalah monitor
oksigen yang digunakan pada banyak mesin anestesia dalam bagian inspiratori.
!4 "nalisis Para&agneti*
%ksigen adalah gas nonpolar, tetapi paramagnetik, dan ketika ditempatkan di
bidang magnetik, gas akan mengembang, berkontraksi ketika magnet dimatikan.
=engan menyalakan dan mematikan bidang tersebut dan membandingkan
perubahan olume yang dihasilkan (atau tekanan atau aliran) dengan standar yang
diketahui, !umlah oksigen dapat diukur.
E4 Elektroda Polarogra0i
lektroda polarografi memiliki katoda emas (atau platinum) dan anoda perak,
keduanya terendam dalam elektrolit, dipisahkan dari gas untuk diukur dengan
membran semipermiabel. *idak seperti sel galanic, elektroda polarografi beker!a
hanya !ika arus kecil diaplikasikan pada dua elektroda. Ketika oltase
diaplikasikan ke katoda, electron berkombinasi dengan oksigen untuk membentuk
ion hidroksi. umlah arus yang mengalir antara anoda dan katoda adalah
sebanding dengan !umlah oksigen yang ada.
%4 Spiro&etri
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 10/25
Mesin anestesia yang lebih baru dapat mengukur (dan dengan demikian mengatur)
tekanan !alan nafas, olume, dan alirannya untuk menghitung resistensi dan
kompliansi dan untuk menampilkan hubungan ariabel&ariabel ini ketika
mengalir (misalnya, loop olume atau tekanan&olume). 0engukuran aliran dan
olume dibuat dengan peralatan mekanis yang biasanya cukup ringan dan
seringkali ditempatkan pada bagian inspiratori pada sirkuit anestesia.
0engukuran yang paling mendasar termasuk tekanan inspiratori puncak
yang rendah dan tekanan inspiratori puncak yang tinggi, yang mengindikasikan
lepasnya sambungan entilator atau sirkuit, atau obstruksi !alan nafas, masing&
masing. =engan mengukur >* dan frekuensi nafa ( f ), entilasi ekspirasi menit
(>) dapat dihitung, memberikan rasa aman bahawa kebutuhan entilasi
terpenuhi.
4oop spirometrik dan bentuk gelombang khas berubah dengan proses&
proses dan ke!adian tertentu. ika loop normal diamati segera setelah induksi
anestesi dan loop selan!utnya berbeda, anestesiologis cermat diperingatkan akan
fakta bahwa kompliansi pulmoner dan9atau !alan nafas mungkin telah berubah.
4oop spirometri biasanya menun!ukkan aliran ersis olume dan olume ersus
tekanan (ambar /&/). *erdapat perubahan&perubahan khas dengan obstruksi,
intubasi bronchial, penyakit !alan nafas yang reaktif, dan seterusnya.
Monitor Siste& Neurologis
E#EKROENSE%"#OGR"%I
Indikasi $ Kontraindikasi
lektroensefalogram () kadang digunakan selama pembedahan
serebroaskuler untuk memastikan kecukupan oksigenasi serebral. Monitoring
kedalaman anestesia dengan penuh 1/&lead, +&saluran tidak disarankan,
dengan mempertimbangkan tersedianya teknik yang lebih sederhana. *idak ada
kontraindikasi.
eknik $ Ko&plikasi
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 11/25
adalah penceatatan potensi elektrik yang dihasilkan oleh sel&sel pada korteks
serebral. "alaupun elektroda $ standar dapat digunaka, piringan perak yang
mengandung gel konduktif lebih dipilih. lektroda !arum platinum atau stainless
steel menyebabkan trauma pada kulit kepala dan memiliki impedensi (resistensi)
tinggiF akan tetapi, hal tersebut dapat disterilkan dan ditempatkan pada bidang
bedah. 0osisi elektroda (montage) diatur oleh sistem internasional 17&27 (ambar
/&?). 0erbedaan potensial elektrik antara kombinasi elektroda disaring,
diamplifikasi, dan ditampilkan dengan sebuah osiloskop atau pena pencatat.
#ktifitas ter!adi utamanya pada frekuensi antara 1–C7 siklus9detik (53).
elombagn alfa memiliki frekuensi +–1C 53 dan sering ditemukan pada dewasa
saat istirahat dengan mata tertutup. elombang beta sebesar +–1C 53 ditemukan
pada indiidu yang sedang berkonsentrasi, dan kadang, pada indiidu dengan
anstesia. elombang delta memiliki frekuensi 7.;– 53 dan dan ditemukan pada
cedera otak, tidur dalam, dan anestesia. elombang theta (–? 53) !uga
ditemukan pada indiidu yang tidur dan selama anestesia. elombang !uga
ditandai dengan amplitudonya, yang berkaitan dengan potensialnya (amplitudo
tinggi, G;7 micro>F amplitude medium, 27–;7 micro>F dan amplitude rendah,
H27 micro>). *erakhir, diperiksa sebagai simetri antara hemisfer kiri dan
kanan.
0emeriksaan multi&saluran kadang dilakukan selama pembedahan
untuk mendeteksi area&area iskemia serebral, seperti selama carotid
endarterektomi !uga selama pembedahan epilepsy. =emikian !uga, ini dapat
digunakan untuk mendeteksi isoelektrisitas dan perlindungan serebral
maksimum selama serangan hipothermi. =iagram garis tidak praktis untuk
digunakan di kamar operasi, dan seringkali diproses dengan menggunakan
analisis tenaga spectral. #nalisis grekuensi membagi dalam suatu seri
gelombang sinus pada frekuensi yang berbeda&beda dan kemudian memplotkan
tenaga sinyal pada masing&masing frekuensi, memungkinkan presentasi aktifitas
dengan cara yang lebih dapat diatur daripada melihat mentah (ambar
/&+). Selama anestesi inhalasi, aktifasi beta awal diikuti dengan pelambatan,
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 12/25
supresi tiba&tiba, dan isoelektrisitas. #gen intraena, tergantung dari dois dan obat
yang digunakan, dapat menghasilkan berbagai pola .
Dntuk mereduksi insidensi kesadaran anestesia, telah dikembangkan
peralatan dalam beberapa tahun terakhir yang memproses sinyal dua&saluran
dan menciptakan ariabel tanpa dimensi untuk mengindikasikan kesadaran.
'ndeks bispektral (B'S) adalah yang paling umum digunakan dalam hal ini.
Monitor B'S memeriksa empat komponen dalam yang berkaitan dengan
keadaan anestetik< (1) frekuensi rendah, seperti yang ditemukan selama anestesia
dalamF (2) aktifasi beta frekuensi tinggi yang ditemukan selama anestesia
ringanF (C) gelombang supresiF dan () supresi tiba&tiba.
0eralatan lain berusaha untuk menyertakan pengukuran aktifitas otot
spintan, seperti yang dipengaruhi dengan aktifitas struktur subkortikal yang tidak
berkontribusi pada untuk selan!utnya memberikan penilaian kedalaman
anestesi. Berbagai peralatan, masing&masing dengan alogaritmanya sendiri untuk
memproses dan9atau menggabungkan ariabel lainnya untuk memastikan
kesadaran pasien, dapat tersedia di masa yang akan datang (*abel /&1).
Masih terdapat kontroersi mengenai peranan pasti dari peralatan proses
dalam menilai kedalaman anestetik. Beberapa penelitian telah menun!ukkan
reduksi kesadaran ketika peralatan ini digunakan, sedangkan penelitian lainnya
tidak menun!ukkan keuntungan apapun dari pemakaian pengukuran gas inhalasi
untuk memastikan konsentrasi aleolar minimal dari agen anestetik. Karena
responsifitas terhadap agen anestetik dapat berariasi, monitor untuk
menilai kedalaman anestesia atau untuk titrasi pemberian anestetik mungkin tidak
selalu memastikan tidak adanya kesadaran. *erlebih lagi, banyak monitor
memiliki !eda, yang mungkin hanya mengindikasikan resiko pasien men!adi tahu
setelah ia telah sadar (*abel /&2).
Perti&bangan Klinis
Dntuk melakukan analisis bispektral, data yang diukur dengan diambil
melalui beberapa langkah (ambar /&6) untuk menghitung satu angka yang
berhubungan dengan kedalaman anestesia9hipnosis.
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 13/25
Ailai B'S sebesar /;–+; telah dian!urkan sebagai pengukuran sedasi,
sedangkan nilai 7–/; direkomendasikan untuk anestesia general (ambar /&17).
#nalisis bispektral dapat mereduksi kesadaran pasien selama anestesia, suatu
permasalahan yang penting bagi publik.
Banyak penelitian awal tentang penggunaannya yang tidak prospektif,
randomisasi, u!i terkontrol, tetapi utamanya adalah bersifat obserasional. #rtifak
dapat men!adi permasalahan, monitor, dalam dan monitor itu sendiri, berharga
beberapa ribu dolar dan elektrodanya kira&kira I17 sampai I1; per anestesi dan
tidak dapat dipakai kembali.
Beberapa kasus dengan kesadaran telah teridentifikasi sebagai memiliki
nilai B'S kurang dari /;. #kan tetapi, pada kasus kesadaran lainnya, terdapat
permasalahan dengan pencatatan, ataupun kesadaran dapat dikaitkan dengan
waktu atau nilai B'S yang spesifik. #pakah teknik monitoring ini men!adi standar
perawatan di masa depan masih perlu dilihat, dan penelitian&penelitian masih
berlangsung.
=eteksi kesadaran seringkali dapat meminimalkan konsekuensinya.
0enggunakan pertanyaan Brice selama kun!ungan postoperatie dapat
memperingatkan penyedia anestesia akan potensi ter!adinya kesadaran. *anyakan
pasien untuk mengingat hal&hal berikut ini<
• #pa yang #nda ingat sebelum tidurJ
• #pa yang #nda ingat tepat setelah sadarJ
• #pakah #nda ingat sesuatu di antara tidur dan bangunJ
• #pakah #nda bermimpi selama tidurJ
-ollow&up yang cermat dan keterlibatan pakar kesehatan mental dapat
menghindari stress traumatik yang dapat dikaitkan dengan peristiwa kesadaran.
Semakin banyak, pasien ditangani dengan anestesia regional dan sedasi propofol.
0asien yang men!alani anestesi seperti tersebut perlu disadarkan bahwa mereka
tidak men!alani anestesia genral dan mungkin mengingat ke!adian&ke!adian
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 14/25
perioperatif. Klarifikasi teknik yang digunakan dapat mencegah pasien yang
ditangani meyakini bahwa mereka terbangun selama anestesia.
.
B"NGKI"N POENSI"#
Indikasi
'ndikasi untuk monitoring intraoperatif bangkitan potensial (0) termasuk
proedur bedah yang berkaitan dengan kemungkinan kerusakan neurologis< fusi
spinal dengan instrumentasi, reseksi tumor tulang belakang dan spinal cord,
perbaikan pleksus brachialis, perbaikan aneurisma aortik thorakoabdoinal, bedah
epilepsy, dan reseksi tumor serebral. 'skemia pada spinal cord atau korteks
serebral dapat dideteksi dengan 0. Monitoring 0 memfasilitasi lokalisasi probe
selama bedah saraf stereotaktik. 0 auditorik !uga telah digunakan untuk menilai
efek dari anestesia general pada otak. 4atensi tengah 0 auditori dapat men!adi
indikator yang lebih sensitif daripada B'S mengenai kedalaman anestesi.
#mplitude dan latensi sinyal ini setelah stimulus audtorik dipengaruhi oleh
anestesi
Kontraindikasi
"alaupun tidak ada kontraindikasi spesifik untuk somatosensory&eoked
potentials (S0), modalitas ini sangat terbatas dengan ketersediaan tempat
monitoring, peralatan, dan personel yang terlatih. Sensitifitas terhadap gas
anestesi !uga dapat men!adi faktor yang membatasi, khususnya pada anak&anak.
Motor&eoked potentials (M0) adalah kontraindikasi pada pasien&pasien dengan
metal intracranial, defek tengkorak, dan peralatan implant, !uga setelah kehang
dan kerusakan serebral mayor lainnya. Kerusakan otak sekunder karena stimulasi
berulang pada korteks dan induksi ke!ang adalah permasalahan dengan M0.
eknik $ Ko&plikasi
Monitoring 0 secara noninasif menilai fungsi neural dengan mengukur respon
elektrofisiologis terhadap stimulasi !alur sensorik atau motor. Monitor 0 yang
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 15/25
umum digunakan adalah brainstem auditory evoked responses (B#8), S0, dan
semakin banyak, M0 (ambar /&11).
Dntuk S0, arus listrik singkat diberikan pada nerus perifer sensorik atau
campuran oleh sepasang elektroda. ika !alur yang menhubungkan utuh, potensial
aksi saraf akan ditransmisikan pada korteks sensorik kontralateral untuk
menghasilkan 0. 0otensial ini dapat diukur dengan elektroda permukaan kortikal,
tetapi biasanya diukur dengan elektroda kulit kepala. Dntuk membedakan respon
kortikal pada stimulus spesifik, berbagai respon dirata&rata dan kebisingan latar
belakang dieliminasi. 0 ditun!ukkan dalam bentuk plot oltase ersus waktu.
Bentuk gelombang yang dihasilkan dianalisis untuk latensi poststimulusnya
(waktu antara stimulasi dan deteksi potensial) dan puncak amplitude. 'ni
dibandingkan dengan catatan awal. 0enyebab teknis dan fisiologis dari perubahan
0 harus dibedakan dari perubahan&perubahan karena kerusakan neural.
Komplikasi moitoring 0 adalah !arang, tetapi termasuk iritasi kulit dan iskemia
karena tekanan pada tempat aplikasi elektroda.
Perti&bangan Klinis
0 diubah oleh berbagai ariabel selain kerusakan neural. fek dari anestesi
adalah kompleks, dan tidak mudah dirangkum. Se*ara u&u&' teknik anestesi
)ang sei&bang 2nitrit oksida' agen blok neuro&uskuler' dan opioid3
&en)ebabkan peruba(an &ini&al' sedangkan agen &uda( &enguap
2(alot(ane' sevo0lurane' des0lurane' dan iso0lurane3 lebi( baik di(indari atau
digunakan dengan dosis renda( konstan4 8espon 0 yang ter!adi segera
(spesifik) lebih tidak terpengaruh oleh anestesi daripada yang ter!adi lambat
(nonspesifik). 0erubahan pada B#8 dapat memberikan pengukuran kedalaman
anestesia. -aktor&faktor fisiologis (misalnya, tekanan darah, temperatur, dan
saturasi oksigen) dan farmakologis perlu di!aga sekonstan mungkin.
ilangn)a EP persisten adala( predikti0 untuk de0i*it neurologis
postoperati04 "alaupu S0 biasanya mengidentifikasi kerusakan spinal cord,
karena perbedaan !alur anatomik mereka, preserasi 0 sensorik (spinal cord
dorsal) tidak men!amin fungsi motor normal (spinal cord entral) (negatif palsu).
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 16/25
Selan!utnya, S0 yang dihasilkan dari stimulasi nerus tibial posterior tidak dapat
membedakan antara iskemia perifer dan sentral (positif palsu). *eknik yang
menghasilkan M0 dengan menggunakan magnetic transkranial atau stimulasi
elektris pada kortek memungkinkan deteksi potensial aksi pada otot !ika !alur
neural utuh. Keuntungan menggunakan M0 dibandingkan dengan S0 untuk
monitoring spinal cord adalah bahwa M0 memonitor entral spinal cord, dan
!ika cukup sensitie dan spesifik, dapat digunakan untuk mengindikasikan pasien
mana yang dapat mengalami deficit motor postoperatif. M0 lebih sensitie
terhadap iskemi spinal cord daipara S0. 0ertimbangan yang sama untuk S0
dapat digunakan untuk M0 dalam hal mereka terpengaruh oleh agen inhalasi
mudah menguap, ben3odia3epine dosis tinggi, dan hipotermia moderat
(temperatur kurang dari C2$). M0 memerlukan monitoring tingkat blok
neuromuskuler. Komunikasi yang erat dengan neurofisiologis adalah penting
sebelum dimulainya kasus apapun dimana monitor ini digunakan untuk
membahas teknik anestesi optimal untuk memastikan integritas monitoring. M0
adalah sensitif terhadap anestesi mudah menguap. Sebagai akibatnya, teknik
intraena seringkali lebih dipilih.
OKSIMERI SEREBR"# !"N MONIOR O"K #"INN7"
%ksimetri serebral menggunakan near infrared spectroscopy (A'8S). =engan
menggunakan spektroskopi reflektansi sinar mendekati inframerah dihasilkan oleh
sebuah probe pada kulit kepala (ambar /&12). 8eseptor demikian !uga
diposisikan untuk mendeteksi cahaya pantulan dari struktur dalam dan superficial.
Seperti dengan pulse oksimetri, hemoglobin teroksigen asi dan deoksigenasi
mengabsorbsi sinar pada frekuensi yang berbeda. =emikian pula, sitokrom
mengabsorbsi sinar inframerah di mitokondria. Saturasi A'8S sebagian besar
memantulkan absorbsi hemoglobin ena, karena tidak memiliki kemampuan
untuk mengidentifikasi komponen arterial pulsatil. Saturasi regional kurang dari
7: pada pengukuran A'8S, atau perubahan lebih dari 2;: pengukuran dasar,
dapat menandakan peristiwa neurologis sekunder karena penurunan oksigenasi
serebral. 0engukuran saturasi bulbus ena !uguler !uga dapat memberikan
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 17/25
esteimasi ekstraksi oksigen !aringan serebral9penurunan pemberian oksigen
serebral. 0enurunan saturasi dapat mengindikasikan hasil yang buruk. Monitoring
oksigen langsung pada otak didapatkan dengan penempatan probe untuk
menentukan tekanan oksigen di !aringan otak. Selain mempertahankan tekanan
perfusi serebral yang lebih besar dari /7 mm5g dan tekanan intracranial yang
kurang dari 27 mm5g,neuroanestesiologis9intensifies berusaha mempertahankan
oksigenasi !aringan otak dengan menginterensi ketika tekanan oksigen !aringan
adalah kurang dari 27 mm5g. 'nterensi tersebut berpusat pada perbaikan
pemberian oksigen dengan meningkatkan -i%2, menambah hemoglobin,
menyesuaikan output kardia, atau menurunkan kebutuhan oksigen.
Monitor #ainn)a
EMPER"UR
Indikasi
*emperatur pasien yang men!alani anestesia harus dimonitor temperatur
postoperatif semakin banyak digunakan sebagai indicator kualitas anestesi.
5ipetermia dikaitkan dengan penundaan metabolism obat, peningkatan glukosa
darah, asokonstriksi, gangguan koagulasi, dan gangguan resistensi terhadap
infeksi bedah. 5ipertermia demikian pula dapat memiliki efek mengganggu pada
perioperatif, menyebabkan takikardia, asodilatasi, dan kerusakan neurologis.
Sebagai akibatnya, temperatur harus diukur dan dicatat pada perioperatif.
Kontraindikasi
*idak ada kontraindikasi, walaupun tempat monitoring tertentu mungkin tidak
sesuai pada pasien&pasien tertentu.
eknik $ Ko&plikasi
0ada intraoperatif, temparatur biasanya diukur dengan menggunakan thermistor
atau thermocouple. *hermistor adalah semikonduktor yang resistensinya menurun
sesuai perkiraan dengan penghangatan. *hermocouple adalah sirkuit dua metal
berbeda yang digabungkan sehingga dihasilkan perbedaan potensial ketika metal
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 18/25
berada pada temperatur yang berbeda. 0robe thermocouple dan thermistor sekali
pakai tersedia untuk monitoring temperatur membrane timpani, nasofaring,
esophagus, kandung kencing, rectum, dan kulit. Sensor inframerah mengestimasi
temperatur dari energi inframerah yang diproduksi. *emperatur membrane timpai
mencerminkan temperatur inti tubuhF akan tetapi, peralatan yang digunakan
mungkin tidak dapat diandalkan mengukur temperatur pada membrane timpani.
Komplikasi monitoring temperatur biasanya berhubungan dengan trauma yang
disebabkan oleh probe (misalnya, perforasi rectal atau membrane timpani).
Masing&masing tempat monitoring memiliki keuntungan dan kerugian.
Membrane timpani secara teori mencerminkan temparatur otak karena suplai
darah kanalis auditorik adalah arteri carotid eksterna. *rauma selama insersi dan
isolasi serumen berkurang dari pemakaian probe timpani rutin. *emparatur rectal
memiliki respon lambat terhadap perubahan pada temperatur inti. 0robe
nasofaringeal berkurang dari pemakaian rutin probe timpani. *emperatur rectal
memiliki respon lambat terhadap perubahan pada temperatur inti. 0robe
nasofaringeal rentan menyebabkan epistaLis, tetapi mengukur temperatur inti
dengan akurat !ika ditempatkan berdekatan dengan mukosa nasofaringeal.
*hermistor pada kateter arteri pulmoner !uga mengukur temperatur inti. *erdapat
korelasi ariabel antara suhu aLiler dan suhu inti, tergantung pada perfusi kuit.
Strip adhesie kristal cair yang ditempatkan pada kulit adalah indikator yang tidak
adekuat untuk suhu tubuh inti selama pembedahan. Sensor suhu esofageal,
surgery. sofageal temperature sensor, digabungkan dalam stetoskop esofageal,
memberikan kombinasi terbaik dari ekonomi, performa, dan keamanan. Dntuk
menghindari mengukur temperatur gas trakea, sensor suhu perlu diposisikan di
belakang !antung pada sepertiga bawah esophagus. elas, suara !antung adalah
yang paling menon!ol pada lokasi ini. Dntuk pertimbangan klinis kontrol suhu
lainnya, lihat Bab ;2.
OUPU URIN
Indikasi
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 19/25
Kateterisasai kandung kemih adalah satu&satunya metode yang dapat diandalkan
untuk monitor output urin. Memasukkan kateter urin diindikasikan pada pasien&
pasien dengan gagal !antung kongestif, gagal gin!al, penyakit hepar lan!ut, atau
syok. Kateterisasi adalah rutin pada beberapa prosedur bedah seperti bedah
!anutng, bedah askuler aortic atau renal, kraniotomi, bedah abdominal mayor,
atau prosedur dimana diharapkan pergeseran cairan yang besar. 0embedahan yang
lama dan pemberian diuretic intraoperatif adalah indikasi lain yang mungkin.
Kadang, kateterisasi kandung kemih postoperatif diindikasikan pada pasien&pasien
yang mengalami kesulitan mengosongkan kamar pemulihan setelah anestesi
general atau regional.
Kontraindikasi
Kateterisasi kandung kencing perlu dilakukan dengan sangat hati&hati pada pasien
dengan resiko tinggi infeksi.
eknik $ Ko&plikasi
Kateterisasi kandung kemih biasanya dilakukan oleh personel bedah atau perawat.
Dntuk menghindari trauma yang tidak perlu, urologist perlu mengkateter pasien
yang dicurigai memiliki anatomi uretral abnormal. Kateter -oley karet yang lunak
dimasukkan dalam kandung kemih secara transurethral dan dihubungkan ke ruang
pengumpulan berkalibrasi sekali pakai. Dntuk menghindari rfluks urin dan
meminimalkan resiko infeksi, ruang tersebut harus tetal berada pada ketinggian di
bawah kandung kemih. Komplikasi kateterisasi termasuk trauma uretral dan
infeksi traktus uriner. =ekompresi cepat pada kandung kemih yang terdistensi
dapat menyebabkan hipotensi. Kateterisasi suprapubik pada kandung kemih
dengan tube dimasukkan melalui !arung ukuran besar adalah alternatif yang tidak
biasa.
Perti&bangan Klinis
Keuntungan tambahan dari menempatkan kateter -oley adalah kemampuan untuk
menyertakan thermistor dalam u!ung kateter sehingga temperatur kandung kemih
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 20/25
dapat dimonitor. Selama output urin adalah tinggi, temperatur kandung kemih
secara akurat menun!ukkan temperatur inti. *ambahan nilai dengan penggunaan
urometer yang lebih tersebar luas adalah kemampuan untuk secara elektronis
memonitor dan mencatat output urin dan temperatur.
%utpur urin menun!ukkan pefusi gin!al dan fungsinya dan indicator dari status
renal, kardioaskuler, dan cairan. %utput urin yang tidak adekuar (oliguria) sering
dengan seenaknya didefinisikan sebagai output urin kurang dari 7.; m49kg9!am,
tetapi sebenarnya dalah fungsi kemampuan konsentrasi dan beban osmotic pasien.
Komposisi elektrolit urin, osmolaritasw, dan graitasi spesifik membantu dalam
differensial diagnosis oliguria.
SIMU#"SI NER8US PERI%ER
Indikasi
Karena ariasi pada sensitifitas pasien terhadap agen blok neuromuskuler, fugnsi
neuromuskuler pada semua pasien yang mendapatkan agen blok neuromuskuler
intermediate atau long&acting perlu dimonitor. Selain itu, stimulasi nerus perifer
membantu dalam menilai paralisis selama induksi sekuensi&cepat atau selama
infuse kontinyu agen short&acting. Selan!utnya. Stimulator nerus perifer dapat
membantu menemukan lokasi saraf yang akan diblok oleh anestesia regional.
Kontraindikasi
*idak ada kontraindikasi untuk monitoring neuromuskuler, walaupun tempat
tertentu dapat terhalang prosedur bedah. Sebagai tambahan, otot atrofi pada area&
area hemiplegic atau kerusakan saraf dapat tampak refraktori terhadap blok
neuromuskuler sekunder karena proliferasi reseptor. Menentukan dera!at blok
neuromuskuler dengan menggunakan ekstremitas tersebut dapat menyebabkan
potensi oerdosis agen blok neuromuskuler kompetitif.
eknik $ Ko&plikasi
Stimulator saraf perifer memberikan arus (/7&+7 m#) pada sepasang bantalan
khlorida perak $ atau !arum subkutaneus yang ditempatkan pada nerus motor
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 21/25
perifer. Bangkitan mekanis atau respon elektris otot yang dipersarafi teramati.
"alaupun elektromiografi memberikan pengukuran transmisi neuromuskuler
yang cepat, akurat dan kuantitatif, obserasi isual atau taktil pada kontraksi otot
biasanya diandalkan pada praktik klinis. Stimulasi nerus ulnar pada otot adductor
pollicis dan stimulasi nerus facial pada orbicularis oculi adalah yang paling
umum dimonitor (ambar /&1C). Karena inhibisi reseptor neuromuskuler yang
perlu dimonitor, stimulasi langsung pada otot perlu dihindari dengan
menempatkan elektroda pada per!alanan saraf dan tidak pada otot itu sendiri.
Dntuk memberika stimulasi supramaksimal pada nerus di bawahnya, stimulator
nerus perifer harus mampu menghasilkan setidaknya arus ;7&m# pada beban
1777&. #rus ini tidak nyaman untuk pasien sadar. Komplikasi stimulasi nerus
terbatas pada iritasi kulit dan abrasi pada tempat pelekatan elektroda.
Karena permasalahan blok neuromuskuler residual, semakin banyak
perhatian yang difokuskan pada memberikan pengukuran kuantitatif pada dera!at
blok neuromuskuler perioperatif. #cceleromyography menggunakan transduser
pie3oelectric pada otot yang akan distimulasi. erakan otot menghasilkan arus
elektris yang dapat dikuantifikasi dan ditampilkan. Memang. #cceleromyography
dapat lebih baik dalam memprediksi paralisis residual, dibandingkan dengan
monitoring taktil train&of&four rutin yang digunakan pada sebagian besar kamar
operasi, !ika dikalibrasikan dari awal periode operatif untuk menetapkan nilai
awal sebelum pemberian agen blok neuromuskuler.
Perti&bangan Klinis
=era!at blok neuromuskuler dimonitor dengan menggunakan berbagai pola
stimulasi elektrik (ambar /&1). Semua stimuli berdurasi 277 Ns dan pola
gelombang kuadrat dan intensitas arus yang sebanding. *witch adalah pulse
tunggal yang diberikan dari setiap 1 sampai setiap 17 detik (1–7.1 53).
0eningkatan blok menghasilkan penurunan respon bangkitan terhadap stimulasi.
Stimulasi train&of&four menun!ukkan empat stimuli 277&Ns berturutan
dalam 2 detik (2 53). *witch dalam pola train&of&four secara progresif menghilang
ketika blok muscle relaLant nondepolarisasi meningkat. 8asio respon terhadap
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 22/25
twich pertama dan keempat adalah indikator yang sensitie pada paralisis otot
nondepolarisasi. Karena sulit untuk memperkirakan rasio train&of&four, lebih
nyaman untuk mengamati secara isual sekuensi hilangnya twitch, karena hal ini
!uga berhubungan dengan cakupan blok. 5ilangnya twitch keempat menun!ukkan
blok ?;:, twitch ketiga blok +7:, dan twitch kedua 67: blok. 8elaksasi klinis
biasanya memerlukan blok neuromuskuler ?;: sampai 6;:.
*etani pada ;7 atau 177 53 adalah tes yang sensitie untuk fungsi
neuromuscular. Kontraksi lama selama ; detik mengindikasikan pembalikan blok
neuromuskuler yang adekuat – tetapi tidak selalu berarti komplit. =oubleburst
stimulation (=BS) menun!ukkan dua ariasi tetani yang lebih tidak sakit bagi
pasien. 0ola =BS C,C pada stimulasi saraf terdiri dari tiga ledakan frekuensi tinggi
(277&Ns) yang dipisahkan dengan interal 27 ms (;7 53) diikuti selan!utnya ?;7
ms dengan tiga ledakan lainnya. =BS C,2 terdiri dari tiga 277&Ns impuls pada ;7
53 yang diikuti dengan ?;7 ms selan!utnya dengan dua impuls tersebut. =BS
lebih sensitie daripada stimulasi train&of&four untuk ealuasi klinis (yaitu, isual)
dari pengaburan.
Karena grup otot berbeda dalam sensitifitasnya terhadap agen blok
neuromuskuler, penggunaan stimulator saraf perifer tidak dapat menggantikan
obserasi langsung pada otot (misalnya, diafragma) yang perlu direlaksasikan
untuk prosedur bedah spesifik. Selan!utnya, pemulihan fugnsi adductor pollicis
tidak benar&benar paralel dengan pemulihan otot&otot yang diperlukan untuk
mempertahankan !alan nafas. Otot9otot dia0rag&a' re*tus abdo&inis' lar)ngeal
addu*tors' dan orbi*ularis o*uli puli( dari blok neuro&uskuler lebi( *epat
daripada addu*tor polli*is. 'ndicator lainnya termasuk mengangkat kepala lama
(O; detik), kemampuan untukmenghasilkan tekanan inspiratorik setidaknya –2;
cm52%, dan genggaman tangan yang kuat. *ekanan twitch direduksi dengan
hipotermia pada grup otot yang dimonitor (/:9$). Keputusan mengenai
kecukupan pemulihan blok neuromuskuler, !uga waktu ekstubasi, perlu dibuat
hanya dengan mempertimbangkan presentasi klinis pasien dan penilaian stimulasi
nerus perifer yang ditentukan. 0ostoperatif residual curari3ation (0%8$) tetap
men!adi masalah pada perawatan postanesthesia, memberikan potensi cedera !alan
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 23/25
nafas dan kompromi fungsi respiratorik. 0emulihan agen blok neuromuskuler
di!amin, karena penggunaan agen blok neuromuskuler intermediate acting
daripada obat&obat dengan ker!a yang lebih lama.
!ISKUSI K"SUS
Monitoring sela&a Magnetic Resonance Imaging
Seorang laki9laki usia -: ta(un dengan onset ke/ang baru9baru ini
di/ad1alkan untuk magnetic resonance imaging 2MRI34 Usa(a MRI
sebelu&)a gagal karena reaksi klaustro0obia berat pasien tersebut4
Radiologist &e&inta bantuan "nda dala& &e&berikan sedasi atau anestesia
general4
Mengapa kamar MRI memberikan permasalahan khusus untuk pasien dan
anestesiologis?
0emeriksaan M8' cenderung pan!ang (sering lebih dari 1 !am) dan banyak
scanner yang mengelilingi tubuh sepenuhnya, menyebabkan insidensi
klaustrofobia yang tinggi pada pasien yang sudah merasa cemas tentang kesehatan
mereka. 0encitraan yang baik memerlukan immobilitas, sesuatu yang sulit
didapatkan pada banyak pasien tanpa sedasi atau anestesia general.
Karena M8' menggunakan magnet yang kuat, tidak ada ob!ek
ferromagnetic yang dapat ditempatkan dekat scanner. 5al ini termasuk sendi
prosthetic implant, pacemaker buatan, klip bedah, baterai, mesin anestesia biasa,
!am, pena, atau kartu kredit. Kabel lead metal biasa untuk pulse oksimeter atau
elektrokardiografi berperan sebagai antena dan dapat menarik energi
radiofrekuensi yang cukup untuk mengganggu gambar M8' atau bahkan
menyebabkan luka bakar pada pasien. Sebagai tambahan, bidang magnetic
scanner menyebabkan artifak monitor. Semakin kuat magnet scanner, seperti yang
diukur dalam unit *esla (1 * P 17.77 gauss), semakin besar potensi permasalahan.
5ambatan lainnya termasuk akses yang buruk pada pasien selama pencitraan
(khususnya !alan nafas pasien), hipotermia pada pasien pediatrik, pencahayaan
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 24/25
yang redup dalam terowongan pasien, dan suara yang sangat berisik (sampai
dengan 177 dB).
Bagaimana permasalahan monitoring dan mesin anestesia ini diatasi?
0abrik peralatan telah memodifikasi monitor sehingga sesuai dengan lingkungan
M8'. Modifikasi&modifikasi ini termasuk elektroda elektrokardiograf
nonferromagnetik, grafit dan kabel tembaga, penyaring dan pintu sinyal yang
pan!ang, tube manset tekanan darah yang ekstra pan!ang, dan penggunaan
teknologi serabut optic. Mesin anestesia tanpa komponen ferromagnetic
(misalnya, silinder gas aluminium) telah disesuaikan dengan entilator yang
sesuai dengan M8' dan sistem lingkaran atau sirkuit pernafasan Mapleson = yang
pan!ang.
Apa faktor-faktor yang memperngaruhi pilihan antara anestesia general dan
sedasi intravena?
"alaupun sebagian besar pasien akan mentoleransi pemeriksaan M8' dengan
sedasi, pasien dengan cedera kepala dan pasien pediatri yang memberikan
tantangan khusus dan akan sering memerlukan anestesia general. Karena
keterbatasan mesin dan monitoring, dapat muncul argument bahwa sedasi, bila
dimungkinkan, akan men!adi pilihan yang lebih aman. 0ada sisi lain, hilangnya
kontrol !alan nafas dari sedasi dalam dapat men!adi bencana karena akses pasien
yang buruk dan deteksi yang lambat. 0ertimbangan penting lainnya termasuk
modalitas monitoring yang tersedia pada fasilitas tertentu dan kondisi medis
umum dari pasien tersebut.
Monitor mana yang perlu dianggap waib pada kasus ini?
0asien perlu mendapatkan tingkat monitoring dan perawatan di kamar M8' yang
setidaknya sama dengan kamar operasi untuk prosedur noninasie yang serupa.
=engan demikian, American Society of Anestesiologiss Standards for Basic
Anesthetic Monitoring (lihat 0anduan pada halaman berikutnya) berlaku seperti
pada pasien yang men!alani anestesia general.
7/23/2019 Morgan 5th Edition - Bab 06
http://slidepdf.com/reader/full/morgan-5th-edition-bab-06 25/25
#uskultasi kontinyu pada suara pernafasan dengan stetoskop prekordial
plastik (bukan metal) dapat membantu untuk mengidentifikasi obstruksi !alan
nafas yang disebabkan oleh sedasi yang berlebihan. 0alpasi pada nadi perifer atau
mendengarkan suara Korotkoff adalah tidak praktis dalam kondisi ini.
Memastikan kecukupan sirkulasi tergantung pada monitoring elektrokardiografi
dan osilometrik tekanan darah. #nali3er end&tidal $%2 dapat diadaptasi untu kasus
sedasi dengan menghubungkan !alur sampling ke tempat di dekat mulut atau
hidung pasien !ika kanula nasal dengan saluran sampling $%2 tidak tersedia.
Karena aliran udara kamar menghalangi pengukuran yang tepat, teknik ini
memberikan indikator kualitatif dari entilasi. Kapanpun sedasi direncanakan,
peralatan untuk konersi kegawatan men!adi anestesia general (misalnya, tube
trakeal, kantung resusitasi) harus segera tersedia.
Apakah adanya personel anestesia secara terus-menerus diperlukan selama
kasus-kasus ini?
0astinya, ya. 0asien sedasi memerlukan perawatan anestesia termonitor yang
terus&menerus untuk mencegah berbagai komplikasi yang tidak diketahui, seperti
apneu atau emesis.