Morfologia:El LES es una enfermedad sistmica con manifestaciones proteicas. Los cambios morfolgicos en el LES son, por consiguiente, extraordinariamente variables y dependen de la naturaleza de los autoanticuerpos, del tejido sobre el que se depositan los inmunocomplejos, y del curso y de la duracin de la enfermedad. Los cambios morfolgicos ms caractersticos son el resultado del depsito de inmunocomplejos en una variedad de tejidos. En cualquier tejido puede haber una vasculitis necrosante aguda que afecta a las pequeas arterias y arteriolas. La arteritis se caracteriza por necrosis y por depsitos fibrinoides en el interior de las paredes vasculares que contienen anticuerpo, ADN, fragmentos del complemento y fibringeno; con frecuenciahay tambin un infiltrado leucocitario transmural y perivascular. En los estadios crnicos, los vasos muestran engrosamiento fibroso con estrechamiento luminal. La afectacin renal es una de las caractersticas clnicas ms importantes del LES, y la insuficiencia renal es la causa de muerte ms comn. El foco aqu est en la patologa glomerular, aunque en el LES tambin se observan lesiones intersticiales y tubulares.

La patogenia de todas las formas de glomerulonefritis en el LES implica el depsito de complejos ADN/anti-ADN en el interior de los glomrulos. Estos inmunocomplejos provocan una respuesta inflamatoria que puede causar proliferacin de las clulas endoteliales, mesangiales ylo epiteliales y, en los casos graves, necrosis de los glomrulos. Aunque el rin tiene un aspecto normal por microscopia ptica en el 25 al 30% de los casos, casi todos los casos de LES muestran una cierta anomala renal si se investiga por inmunofluorescencia y microscopia electrnica. De acuerdo con la clasificacin morfolgica de la Organizacin Mundial de la Salud, hay cinco patrones de enfermedad glomerular en el LES (ninguno de los cuales es especfico de la enfermedad): clase I, normal por microscopia ptica, electrnica e inmunofluorescencia (menos del 5% de los pacientes con LES); clase II, glomerulonefritis lpica mesangial; clase III, glomerulonefritis focal proliferativa; clase IV, glomerulonefritis difusa proliferativa, y clase V, glomerulonefritis membranosa.

La glomerulonefritis mesangial lpica (clase II) se observa en el 10 al 25% de los casos y se asocia con sntomas clnicos leves. Los inmunocomplejos se depositan en el mesangio, con un ligero aumento en la matriz mesangial y en la celularidad. La glomerulonefritis focal proliferativa (clase II) se observa en el 20 al 35% de los casos y, tal como sugiere su nombre, las lesiones se observan slo en porciones en menos de la mitad de los glomrulos. Habitualmente, uno o dos focos en el interior de un glomrulo por lo dems normal muestran tumefaccin y proliferacin de las clulas endoteliales y mesangiales, infiltracin por neutrfilos ylo depsitos fibrinoides con trombos capilares.

Nefritis lpica, A, glomerulonefritis proliferativa foca l, con dos lesiones focales necrosantes en las posiciones horarias de las 11 y las 2 (tincin de H y E),

La glomerulonefritis focal suele asociarse con slo hematuria microscpica y proteinuria; una transicin a una forma ms difusa de afectacin renal se asocia con enfermedad de mayor gravedad.

La glomerulonefritis difusa proliferativa (clase IV) es la forma ms grave de las lesiones renales en el LES y tambin la ms frecuente, con un 35 al 60% de los pacientes afectados. La mayora de los glomrulos muestran proliferacin endotelial y mesangial que afecta a la totalidad del glomrulo, lo que lleva a hipercelularidad difusa de los glomrulos produciendo en algunos casos semi lunas epiteliales que llenan el espacio de Bowman. Cuando son extensos, los inmunocompiejos crean un engrosamiento global de la pared capi lar y parecen asas de alambre rgidas en la microscopia ptica habitual. La microscopia electrnica pone de manifiesto unos inmunocomplejos subendoteliales electrodensos (entre el endotelio y la membrana basal; los inmunocomplejos pueden visualizarse por tincin con anticuerpos fluorescentes dirigidos contra las inmunoglobulinas o complemento, lo que da lugar a un patrn de tincin fluorescente granular. Con el tiempo, la lesin glomerular da lugar a cicatrizacin (glomerulosclerosis). La mayora de estos pacientes tienen hematuria con proteinuria de moderada a intensa, hipertensin e insuficiencia renal.

Nefritis lpica, glomerulonefritis proliferativa difusa, Obsrvese el aumento de la celularidad en todo el glomrulo (tincin de H y E).

Nefritis lpica que muestra un glomrulo con varias lesiones en asa de alambre que representan extensos depsitos subendoteliales de inmunocomplejos (tincin de cido perydico-Schiff).

Microfotografa electrnica de un asa capilar de un glomrulo renal de un paciente con nefritis lpica. Los depsitos densos subendoteliales corresponden a asas de alambre observadas por microscopia ptica.

Depsito de anticuerpo IgG con un patrn granular, detectado por inmunofluorescencia. B, membrana basal; End, endotelio; Ep, clula epitelial con podocitos; Mes, mesangio; RBe, hemate en la luz capilar; US, espacio urinario, " depsitos electrodensos en una situacin subendotelial.

La glomerulonefritis membranosa (clase V) se produce en ello al 15% de los casos y es la designacin dada a la enfermedad glomerular caracterizada por un engrosamiento generalizado de la pared capilar. La glomerulonefritis membranosa asociada con LES es muy similar a la que se observa en la nefropata membranosa idioptica. El engrosamiento de las paredes capilares est causado por un depsito aumentado de material similar a la membrana basa l. as como por acumulacin de inmunocomplejos. Los pacientes con esta alteracin histolgica casi siempre tienen proteinuria intensa con sndrome nefrtico manifiesto.

La piel se halla afectada en la mayora de los pacientes; se observa una erupcin eritematosa o maculopapular caracterstica sobre los malares y puente de la nariz patrn en alas de mariposa en aproximadamente la mitad de los pacientes. La exposicin a la luz solar (luz UV) exacerba el eritema (denominado fotosensibilidad) y puede haber una erupcin similar en cualquier otra localizacin de las extremidades y del tronco, frecuentemente en reas expuestas al sol. Histolgicamente, hay una degeneracin liquenoide de la capa basal de la epidermis, edema en la unin dermoepidrmica e infiltrados de clulas mononucleares alrededor de los vasos sanguneos y anexos cutneos. La microscopia de inmunofluorescencia pone de manifiesto depsito de IgA y complemento enla unin dermoepidrmica; tambin puede haber depsitos similares de IgA y complemento en la piel aparentemente no afectada. La afectacin articular es frecuente pero, por lo general, no se asocia con cambios anatmicos llamativos, ni con deformidad articular. Cuando est presente, consta de tumefaccin e infiltracin mononuclear inespecfica en las membranas sinoviales.

LES que afecta a la piel. A, seccin teida con H y E que muestra degeneracin liquenoide de la membrana basal de la epidermis y edema en la unin dermoepidrmica.

B. Microfotografa de inmunofluorescencia teida con IgG que pone de manifiesto depsitos de Ig a lo largo de la unin dermoepidrmica.

La erosin de las membranas y la destruccin del cartlago articular, como sucede en la artritis reumatoide, es extraordinariamente infrecuente. La afectacin del sistema nervioso central (SNC) es tambin muy comn, con dficits neurolgicos focales y/o sntomas neuropsiquitricos. La enfermedad del SNC se atribuye con frecuencia a lesiones vasculares que causan isquemia o microinfartos cerebrales mltiples. La angiopata de pequeos vasos con proliferacin no inflamatoria de la ntima es la lesin anatomopatolgica ms frecuente; es infrecuente una vasculitis franca. La angiopata puede ser consecuencia de trombosis causada por anticuerpos antifosfolipdicos. Se produce una aterosclerosis prematura, y puede contribuir a isquemia del SNC. Tambin se ha postulado que los anticuerpos antineuronales causan disfuncin neuronal, pero esta hiptesis est por demostrar.

Manifestaciones clnicas

El diagnstico de LES puede ser fcil en una mujer joven con la clsica erupcin en alas de mariposa en la cara, fiebre, artriris, dolor pleural y fotosensibilidad. Sin embargo, en muchos pacientes la forma de presentacin del LES es sutil y misteriosa, adoptando formas como fiebre de origen desconocido, hallazgos urinarios anormales o manifestaciones neuropsiquitricas, incluida psicosis. Una variedad de hallazgos clnicos puede apuntar a la afectacin renal, como son la hematuria, cilindros hematcos, proreinuria y, en algunos casos, el clsico sndrome nefrrico. Puede producirse insuficiencia renal, especialmente en pacientes con glomerulonefritis proliferativa difusa, membranosa, O ambas.

Las alteraciones hemarolgicas mencionadas pueden, en algunos casos, ser la manifestacin de presentacn, as como el problema clnico dominante. Se pueden encontrar ANA en la prctica totalidad de los pacientes, pero tambin en pacientes con otros trastornos autoinmunitarias; no obstante, los anticuerpos anti-dsDNA y los anticuerpos frente al denominado antgeno de Smith (Sm) son considerados muy diagnsticos de LES. Las concentraciones s ricas del complemento son muy bajas, habitualmente como resultado del depsito de inmunocomplejos. El curso del LES es extraordinariamente variable. Aun sin tratamiento, algunos pacientes tienen un curso relativamente benigno, con slo manifestaciones cutneas y/o hematuria. Casos raros progresan rpidamente a la muerte en meses. Las exacerbaciones agudas suelen controlarse con esteroides u otros frmacos inmunosupresores. Globalmente, con los tratamientos actuales se puede esperar unas tasas de supervivencia del 90% a los 5 aos y del 80% a los 10 aos.