การเปรยบเทยบลกษณะทางคลนกและผลการรกษาของผปวยภาวะพษเหตตดเชอหรอภาวะชอกจาก ภาวะพษเหตตดเชอระหวางผทเขาเกณฑการวนจฉย ป ค.ศ.2012 และผทเขาเกณฑการวนจฉยป ค.ศ.2016

พลอยลาภ เลศวภาภทร1, ชาญกจ พฒเลอพงศ2, พระวงษ วรารกษ3, ทพา ชาคร4,

ณสกาญจน องคเศกวนย5, ณภคดล นพคณสมบรณ6

1นสตปรญญาโท ภาควชาเภสชกรรมปฏบต คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย 2ภาควชาเภสชกรรมปฏบต คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย

3ภาควชาเวชศาสตรปองกนและสงคม คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล 4ภาควชาเวชศาสตรฉกเฉน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

5ภาควชาอายรศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล 6ภาควชาศลยศาสตร คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล

บทคดยอ วตถประสงค: เพอเปรยบเทยบลกษณะทางคลนกและผลการรกษาระหวางผปวยภาวะพษเหตตดเชอหรอภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอทเขาเกณฑการวนจฉยตามแนวทางเวชปฏบตดแลผปวยภาวะพษเหตตดเชอฉบบปค.ศ. 2012 กบผปวยดงกลาวทเขาเกณฑเดยวกนในป ค.ศ.2016 วธการ: การศกษาเปนแบบเกบขอมลไปขางหนาในผปวยทเกดภาวะพษเหตตดเชอและเรมการรกษาทหองฉกเฉน ณ โรงพยาบาลศรราช ระหวางวนท 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2559 – 31 ตลาคม พ.ศ. 2559 โดยเกบขอมลทวไปของผปวย เชอกอโรค ประเภทภาวะพษเหตตดเชอ แหลงทเปนสาเหตของการตดเชอ โรคแทรกซอน และผลการรกษา ผลการวจย: ผปวยทงหมด 200 ราย แบงเปน 2 กลม คอ กลมทมคะแนน The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) 0-1 คะแนน ซงเขาเกณฑการวนจฉยภาวะพษเหตตดเชอ ค.ศ. 2012 และกลมผปวยทมคะแนน SOFA มากกวาหรอเทากบ 2 คะแนน ซงเขาเกณฑดงกลาวในป ค.ศ. 2016 ปจจยเสยงทมความสมพนธกบการมคะแนน SOFA > 2 คะแนน ไดแก โรคความดนโลหตสง (P=0.029) โรคไต (P=0.016) โรคตบ (P=0.028) และการคาสายสวนปสสาวะ (P=0.041) เชอแบคทเรยแกรมลบกอโรคทพบจากสงสงตรวจมากทสด คอ Escherichia coli (รอยละ 37.4) แบคทเรยแกรมบวกกอโรคทพบจากสงสงตรวจมากทสด คอ Staphylococcus aureus (MSSA) (รอยละ 11.7) สาเหตของการตดเชอและการเกดโรคแทรกซอนทมความสมพนธกบคะแนน SOFA > 2 คะแนน อยางมนยส าคญทางสถต ไดแก การตดเชอในชองทอง (P=0.019) ภาวะไตวายเฉยบพลน (P<0.001) ภาวะโซเดยมในเลอดต า (P=0.017) ภาวะโลหตจาง (P=0.025) และภาวะกรดจากเมตาบอลสม (P=0.037) การมคะแนน SOFA > 2 คะแนน มความสมพนธกบการมคะแนน Quick SOFA (qSOFA) > 2 คะแนน (P<0.001) กลมทมคะแนน SOFA > 2 คะแนน จะมอตราการเสยชวตสงกวากลมทมคะแนน SOFA 0-1 คะแนน 3.64 เทา (OR: 3.64, 95%CI: 1.21 – 10.91, P=0.015) สรป: การประเมนผปวยโดยใชคะแนน SOFA ใหผลทสอดคลองกบการใชคะแนน qSOFA ปจจยเสยงของการม SOFA > 2 คะแนน คอ โรคประจ าตวและโรคแทรกซอน ผปวยกลมนมอตราการเสยชวตสงกวาผปวยทม คะแนน SOFA 0-1 คะแนน ดงนนผปวยกลมนจงควรไดรบการดแลอยางใกลชดจากบคลากรทางการแพทย ค าส าคญ: ภาวะพษเหตตดเชอ ภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอ แบบประเมนการลมเหลวของอวยวะ แผนกฉกเฉน รบตนฉบบ: 30 ธ.ค. 2559, รบลงตพมพ: 5 เมษ. 2560 ผประสานงานบทความ: ชาญกจ พฒเลอพงศ ภาควชาเภสชกรรมปฏบต คณะเภสชศาสตร จฬาลงกรณมหาวทยาลย ถนนพญาไท แขวงวงใหม เขตปทมวน กรงเทพมหานคร 10330 E-mail: Chankit.P@chula.ac.th

บทความวจย

205

Comparison of Clinical Characteristics and Treatment Outcomes of Sepsis or Septic Shock Patients between Those Diagnosed by2012 Criteria and Those by 2016 Criteria

Ploylarp Lertvipapath1, Chankit Puttilerpong2, Peerawong Werarak3, Tipa Chakorn4,

Nasikarn Angkasekwinai5, Napakadol Noppakusomboon6

1Graduate Student, Department of Pharmacy Practice, Faculty of Pharmaceutical Sciences, Chulalongkorn University 2Department of Pharmacy Practice, Faculty of Pharmaceutical Sciences

3Department of Preventive and Social Medicine, Faculty of Medicine Siriraj Hospital 4Department of Emergency Medicine, Faculty of Medicine Siriraj Hospital

5Department of Medicine, Faculty of Medicine Siriraj Hospital 6Department of Surgery, Faculty of Medicine Siriraj Hospital

Abstract Objective: To compare clinical characteristics and treatment outcomes of sepsis or septic shock patients

who were qualified by the diagnostic criteria in 2012 and those qualified by the diagnostic criteria in 2016. Method: This study was a prospective cohort study in patients with sepsis or septic shock receiving initiated treatment at emergency room, Siriraj hospital during July 1st, 2016 to October 31st, 2016. The data collected were demographics, causative microorganisms, categories of sepsis, source of infections, complications and treatment outcomes. Results: A total of 200 patients were classified into 2 groups according to their SOFA (Sequential Organ Failure Assessment) scores. SOFA scores 0-1 were qualified by diagnostic criteria in 2012, whereas SOFA scores > 2 were qualified by diagnosis criteria in 2016. Factor associated with SOFA scores > 2 included hypertension (P=0.029), renal disease (P=0.016), liver disease (P=0.028) and indwelling urinary catheter (P=0.041). The most common causative gram-negative and gram positive bacteria identified from specimens were Escherichia coli (37.4%) and Staphylococcus aureus (MSSA) (11.7%), respectively. Sources of infection and complications that associated with SOFA scores > 2 were intra-abdominal infection (P=0.019), acute kidney injury (P<0.001), hyponatremia (P=0.017), anemia (P=0.025) and metabolic acidosis (P=0.037). SOFA scores > 2 was associated with qSOFA scores > 2 (P<0.001). Patients with SOFA scores > 2 were had a 3.64 fold higher mortality than patients with a SOFA scores 0–1 (OR: 3.64, 95%CI: 1.21 – 10.91, P=0.015). Conclusion: SOFA and qSOFA scores showed concordant results in the evaluation of sepsis patients. Risk factors of having SOFA scores > 2 were underlying disease and complication. This group of patients had a higher mortality rate than those with SOFA scores 0–1. Accordingly, they should be attended by healthcare providers. Keywords: sepsis, septic shock, Sequential Organ Failure Assessment, emergency department, outcome

RESEARCH ARTICLE

206

บทน า ภาวะพษเหตตดเชอเปนปญหาสาธารณสขทส าคญทวโลกรวมทงประเทศไทยและน าไปสภาวะพษเหตตดเชออยางรนแรงและภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอได ภาวะพษเหตตดเชอมความสมพนธกบอตราการเสยชวตรอยละ 34.3 เมอผปวยเกดภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอจะพบอตราการเสยชวตเพมขนถงรอยละ 52.6 (1) นอกจากนในประเทศสหรฐอเมรกา พบวา ภาวะพษเหตตดเชอเปนสาเหตท าใหผปวยตองเขารบการรกษาตวในโรงพยาบาล 750,000 รายตอปและมคาใชจายในการรกษาสงถง 16.7 พนลานบาทตอป (2) เกณฑการวนจฉยภาวะพษเหตตดเชอในปค.ศ. 2012 (3) ไดปรบปรงนยามใหมจากแนวทางเวชปฏบตดแลผปวยภาวะพษเหตตดเชอ ซงเดมก าหนดนยามของภาวะพษเหตตดเชอวาคอ ภาวะทสงสยหรอยนยนวาเกดภาวะตดเชอ โดยมตวแปรผดปกตอยางใดอยางหนง เชน ตวแปรทวไป (สญญาณชพ) ตวแปรทบงชถงการอกเสบ ตวแปรทบงชถงระบบไหลเวยนโลหต ตวแปรทบงชถงการท างานผดปกตของอวยวะ ตวแปรทบงชถงภาวะเลอดไปเลยงอวยวะตาง ๆ ลดลง ภาวะพษเหตตดเชออยางรนแรง คอ ภาวะพษเหตตดเชอรวมกบมเลอดไปเลยงอวยวะตาง ๆ ลดลงหรออวยวะท าหนาทผดปกต ภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอ คอ ภาวะพษเหตตดเชอรวมกบภาวะความดนโลหตต าแมวาจะไดรบสารน าอยางเพยงพอแลว และจ าเปนตองไดยากระตนการหดตวของกลามเนอหลอดเลอดเพอเพมความดนโลหต เกณฑการวนจฉยจากแนวทางเวชปฏบตดแลผปวยภาวะพษเหตตดเชอ ค.ศ. 2016 (4) ไดก าหนดนยามภาวะพษเหตตดเชอเหมอนเดมวา ภาวะทอวยวะท าหนาทผดปกตโดยมสาเหตมาจากการตอบสนองตอภาวะตดเชอ โดยมเกณฑการประเมน คอ คะแนน The Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) มากกวาหรอเทากบ 2 คะแนน สวนภาวะพษเหตตดเชออยางรนแรงใหความหมายเดยวกบภาวะพษเหตตดเชอ ภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอ คอ ภาวะพษเหตตดเชอรวมกบภาวะความดนโลหตต าทจ าเปนตองไดยากระตนการหดตวของกลามเนอหลอดเลอด เพอรกษาคาความดนโลหตเฉลยใหมคามากกวาหรอเทากบ 65 มลลเมตรปรอท รวมทงมภาวะแลคเตทในเลอดมากกวา 2 มลลโมลตอลตร แมวาไดรบสารน าอยางเพยงพอแลว

การศกษาปจจยเสยงตอการเกดภาวะพษเหตตดเชอ (2) พบวา ประวตการมโรคประจ าตว เชน โรคปอด โรคหลอดเลอดแดงสวนปลายตบหรอโรคไตเรอรงลวนมความสมพนธกบการเกดภาวะพษเหตตดเชอ โดยเมอผปวยมจ านวนโรคประจ าตวเพมขน จะเพมความเสยงตอการเกดภาวะพษเหตตดเชอ การศกษาในผปวยทตดเชอแบคทเรยแกรมลบ (5) พบวา โรคไตหรอการคาสายสวนปสสาวะลวนเปนปจจยส าคญทกอใหเกดภาวะพษเหตตดเชอแบบรนแรงหรอภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชออยางมนยส าคญทางสถต คะแนน SOFA คอ เกณฑทใชในการประเมนภาวะการท างานของอวยวะลมเหลวและมความสมพนธกบอตราการเสยชวตของผปวยทรกษาในหอผปวยวกฤต (6) คะแนนรวม SOFA มากกวาหรอเทากบ 9 คะแนน มความสมพนธกบอตราการเสยชวตในโรงพยาบาล (7) เมอคะแนน SOFA มากกวา 3 คะแนน ในแตละระบบอวยวะจะบงบอกถงภาวะการท างานทลมเหลว สวนคะแนน qSOFA (Quick SOFA) คอ คะแนนประเมนภาวะการท างานของอวยวะลมเหลว ซงใชเปนขอมลในการเรมหรอเพมการรกษาทเหมาะสม การสงตอไปยงหอผปวยวกฤตหรอเพมความถในการตดตาม คะแนน qSOFA มากกวาหรอเทากบ 2 บงบอกถงผลลพธทไมดของผปวย (8) เนองดวยภาวะพษเหตตดเชอมเกณฑการวนจฉยทแตกตางกนในปจจบน การศกษานจงมวตถประสงคเพอ เปรยบเทยบลกษณะทางคลนกและผลการรกษาระหวางผปวยภาวะพษเหตตดเชอหรอภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอทเขาเกณฑการวนจฉยตามแนวทางเวชปฏบตดแลผปวยภาวะพษเหตตดเชอในป ค.ศ. 2012 กบผปวยดงกลาวทเขาเกณฑเดยวกนในป ค.ศ.2016 เพอใชเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวยอยางเหมาะสมในอนาคตตอไป วธการวจย

ก า ร ศ ก ษ า น ไ ด ผ า น ก า รพ จ า รณา อ น มตโครงการวจยจากคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาล [เลขทโครงการวจย 356/2559 (EC3)] การศกษาเปนแบบเกบขอมลไปขางหนา (prospective cohort study) โดยมระเบยบวธวจยดงน

207

ตวอยาง การศกษานท าทหองฉกเฉน โรงพยาบาลศรราช

ระหวางวนท 1 กรกฎาคม พ.ศ. 2559 – 31 ตลาคม พ.ศ. 2559 โดยมเกณฑการคดผปวยเขารวมการวจย ดงตอไปน (1) อาย 18 ปขนไป (2) ผปวยมอาการภาวะพษเหตตดเชอ ภาวะพษเหตตดเชออยางรนแรง หรอภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอตามเกณฑการวนจฉยจากแนวทางเวชปฏบตดแลผปวยภาวะพษเหตตดเชอป ค.ศ.2012 หรอป ค .ศ .2016 และได เขารบการรกษาทหอง ฉกเฉนโรงพยาบาลศรราช (3) ผปวยทไดรบยาตานจลชพเพอรกษาภาวะพษเหตตดเชอ ภาวะพษเหตตดเชออยางรนแรง หรอภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอ ทหองฉกเฉน โรงพยาบาลศรราช เกณฑการคดผปวยออกมดงตอไปน (1) ผปวยทรบยายมาจากโรงพยาบาลอนดวยภาวะพษเหตตดเชอ ภาวะพษเหตตดเชออยางรนแรง หรอภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอ และไดรบการรกษาดวยยาตาน จลชพกอนเขารบการรกษาทหองฉกเฉน โรงพยาบาลศรราช (2) ผปวยทถกสงตวไปรบการรกษาตอทโรงพยาบาลอนตามสทธการรกษา แมวายงมอาการของภาวะพษเหตตดเชอ ภาวะพษเหตตดเชออยางรนแรง หรอภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอ (3) ผปวยทเปนโรคระยะสดทายตามการวนจฉยของแพทยและผปวยหรอผแทนโดยชอบธรรมตองการการรกษาแบบประคบประคองเทานน

ขอมลทรวบรวม ขอมลทรวบรวม แบงเปน 7 สวน ไดแก สวนท 1

ขอมลทวไปของผปวย ไดแก เพศ อาย ทพกอาศย ประวต

แพยา ประวตแพอาหาร และโรคประจ าตว สวนท 2 ขอมลผลเพาะเชอ สวนท 3 ขอมลประเภทภาวะพษเหตตดเชอและแหลงทเปนสาเหตของการตดเชอ ซงแพทยเปนผประเมน สวนท 4 ภาวะหรอโรคแทรกซอนจากการเกดภาวะพษเหตตดเชอ สวนท 5 ขอมลคะแนน qSOFA สวนท 6 หอผปวยทเขารบการรกษา และสวนท 7 ผลการรกษาท 28 วน

การวเคราะหขอมล การสรปขอมลทว ไปของผป วยใชสถต เชงพรรณนา การเปรยบเทยบลกษณะทางคลนกและผลการรกษาของผปวยทเขาเกณฑการวนจฉยภาวะพษเหตตดเชอระหวางป ค.ศ. 2012 และ ค.ศ. 2016 ใช chi-square test หรอ Fisher’s exact test และ Student’s t-test หรอ Mann-Whitney U-test โดยใชโปรแกรมส าเรจรป Statistical Package for the Social Sciences (SPSS for Windows) Version 22 โดยก าหนดระดบนยส าคญทางสถตท 0.05 ผลการวจย ตารางท 1 แสดงขอมลทวไปของผปวยทเขารวมการศกษา จ านวน 200 คน ซงสามารถจ าแนกผปวยตามเกณฑการวนจฉยฯ ออกเปน 2 กลม คอ กลมทคะแนน SOFA 0-1 คะแนน จ านวน 30 ราย (รอยละ15) ซงเขาเกณฑการวนจฉยภาวะพษเหตตดเชอฯ ในป ค.ศ.2012 และกลมทคะแนน SOFA มากกวาหรอเทากบ 2 คะแนน (> 2) จ านวน 170 ราย (รอยละ 85) ซงเขาเกณฑการวนจฉยภาวะพษเหตตดเชอฯ ในป ค.ศ.2016 ผปวยทง

ตารางท 1 ขอมลทวไปของผเขารวมการศกษา (n= 200)

ขอมลทวไป จ านวนผปวย (รอยละ)

P คะแนน SOFA 0-1 (n = 30)

คะแนน SOFA > 2 (n = 170)

เพศ หญง ชาย

15 (50) 15 (50)

86 (50.6) 84 (49.4)

0.953

อาย (ป) < 20 21– 60 > 60

(คาเฉลย + สวนเบยงเบนมาตรฐาน)

1 (3.3) 12 (40)

17 (56.7) 67.9+19.5

1 (0.6)

45 (26.5) 124 (72.9) 69.6+15.7

0.252

208

ตารางท 1 ขอมลทวไปของผเขารวมการศกษา (n= 200) (ตอ)

ขอมลทวไป จ านวนผปวย (รอยละ)

P คะแนน SOFA 0-1 (n = 30)

คะแนน SOFA > 2 (n = 170)

ทพกอาศย บาน ศนยดแลผปวย

29 (96.7) 1 (3.3)

162 (95.3) 8 (4.7)

0.738

ประวตการแพยา ไมม ม

23 (76.7) 7 (23.3)

136 (80) 34 (20)

0.677

ประวตแพอาหาร ไมม ม

29 (96.7) 1 (3.3)

165 (97.1)

5 (2.9)

0.908

โรคประจ าตว (โรค) ม

30 (100)

167 (98.2)

0.396

1 – 3 20 (66.7) 92 (54.1) 4 – 6 10 (33.3) 66 (38.8) > 6 0 (0) 9 (5.3)

ไมม 0 (0) 3 (1.8) รายละเอยดโรคประจ าตวหรอภาวะทพบ โรคความดนโลหตสง

11 (36.7)

110 (64.7)

0.029

โรคเบาหวาน 6 (20) 61 (35.9) 0.089 โรคระบบประสาท 8 (26.7) 54 (31.8) 0.578 โรคมะเรงชนดเปนกอน 9 (30) 43 (25.3) 0.588 โรคไต 2 (6.7) 46 (27.1) 0.016 โรคไขมนในเลอดสง 6 (20) 42 (24.7) 0.578 โรคระบบหวใจและหลอดเลอด 6 (20) 41 (24.1) 0.624 การสบบหร 7 (23.3) 26 (15.3) 0.274 การดมสรา 7 (23.3) 24 (14.1) 0.198 โรคตบ 0 24 (14.1) 0.028 โรคระบบทางเดนหายใจ 3 (10) 21 (12.4) 0.715 โรคมะเรงโลหตวทยา 5 (16.7) 14 (8.2) 0.146 โรคทางระบบตอมไรทอ 3 (10) 12 (7.1) 0.573 การคาสายสวนปสสาวะ 4 (13.3) 7 (4.1) 0.041 โรคตอมลกหมากโต 1 (3.3) 8 (4.7) 0.738 โรคเกาต 1 (3.3) 8 (4.7) 0.738 การใสสายเขาไปในกระเพาะอาหาร 2 (6.7) 6 (3.5) 0.419 โรคระบบทางเดนอาหาร 1 (3.3) 6 (3.5) 0.957 โรคกระดกพรน 4 (13.3) 3 (1.8) 0.001 การใชยาคอรตโคสเตยรอยด 0 (0) 1 (0.6) 0.674

209

สองกลมไมมความแตกตางกนในเรองเพศ อาย ทพกอาศย ประวตการแพยา ประวตการแพอาหาร การมโรคประจ าตว และจ านวนโรคประจ าตว (ตารางท 1) ผปวยภาวะพษเหตตดเชอทงหมด จ าแนกเปนเพศหญง 101 ราย (รอยละ 50.5) กลมทมคะแนน SOFA 0-1 คะแนน มอายเฉลย 67.9+19.5 ป และกลมทมคะแนน SOFA > 2 คะแนน มอายเฉลย 69.6+15.7 ป ผปวยสวนใหญพกอาศยทบาน 191 ราย (รอยละ 95.5) มโรคประจ าตว 197 ราย (รอยละ 98.5) ผปวยสวนใหญมโรคประจ าตว 1-3 โรค (112 รายหรอรอยละ 56) กลมผปวยทมคะแนน SOFA > 2 คะแนน มโรคประจ าตวมากกวาผทม

คะแนน SOFA 0-1 คะแนน คอ โรคความดนโลหตสง (P=0.029) โรคไต (P=0.016) และโรคตบ (P=0.028) แตมผปวยทมคะแนน SOFA 0-1 คะแนน มโรคกระดกพรน (P=0.001) และการคาสายสวนปสสาวะ (P=0.041) มากกวาผปวยทมคะแนน SOFA > 2 คะแนน (ตารางท 1)

ตารางท 2 แสดงขอมลผปวยทมผลเพาะเชอกอโรคจากสงสงตรวจตาง ๆ ผปวยทกรายมการสงสงตรวจเพาะเชออยางนอย 1 รายการ โดยมผปวยจ านวน 116 รายทมรายงานผลเพาะเชอกอโรคจากสงสงตรวจทพบเชอแบคทเรยอยางนอย 1 ชนดและมจ านวนสงสงตรวจทพบเชอแบคทเรยกอโรคทงหมด 171 รายการ โดยเชอ

ตารางท 2 ขอมลผลเพาะเชอแบคทเรยกอโรคจากสงสงตรวจตางๆ

ขอมลเชอแบคทเรย จ านวนสงสงตรวจ (รอยละ)

เลอด (n=88)

ปสสาวะ (n=44)

เสมหะ (n=20)

อนๆ (n=19)

รวม (n=171)

แบคทเรยแกรมลบ Escherichia coli 35 (39.8) 21 (47.7) -

8 (42.1)

64 (37.4)

Klebsiella pneumoniae 11 (12.5) 6 (13.6) 2 (10) 1 (5.3) 20 (11.7) Pseudomonas aeruginosa 3 (3.4) 2 (4.5) 8 (40) 1 (5.3) 14 (8.2) Proteus mirabilis 5 (2.9) 5 (2.9) - 1 (0.6) 11 (6.4) Aeromonas veronii 1 (0.6) - 1 (0.6) 2 (1.2) 4 (2.3) Plesiomonas shigelloides - - - 4 (2.3) 4 (2.3) Acinetobacter baumannii 1 (0.6) - 2 (1.2) - 3(1.8) Enterobacter spp. 3 (1.8) - - - 3 (1.8) Burkholderia cepacia - - 1 (0.6) - 1 (0.6) Citrobacter spp. - 1 (0.6) - - 1 (0.6) Salmonella group C 1 (0.6) - - - 1 (0.6)

แบคทเรยแกรมบวก Staphylococcus aureus (MSSA)

15 (8.8)

-

4 (8.9)

1 (0.6)

20 (11.7)

Enterococcus spp. 2 (1.2) 7 (4.1) - - 9 (5.7) Streptococcus pyogenes 3 (1.8) - - - 3 (1.8) Staphylococcus aureus (MRSA) 1 (0.6) - 2 (1.2) - 3 (1.8) Streptococcus group F 2 (1.2) - - - 2 (1.2) Streptococcus group G 1 (0.6) - - 1 (0.6) 2 (1.2) Listeria spp. 2 (1.2) - - - 2 (1.2) Streptococcus pasterianus 1 (0.6) 1 (0.6) - - 2 (1.2) Streptococcus agalactiae - 1 (0.6) - - 1 (0.6) Corynebacterium spp. 1 (0.6) - - - 1 (0.6)

210

แบคทเรยแกรมลบทพบมากทสด คอ Escherichia coli พบในสงสงตรวจ 64 รายการ (รอยละ 37.4) รองลงมาคอ Klebsiella pneumoniae 20 รายการ (รอยละ 11.7) และเชอ Pseudomonas aeruginosa 14 รายการ (รอยละ 8.2) สวนเชอแบคทเรยแกรมบวกทพบมากทสด คอ Methicillin-susceptible Staphylococcus aureus (MSSA) พบในสงสงตรวจ 20 รายการ (รอยละ 11.7) (ตารางท 2)

ตารางท 3 แสดงขอมลประเภทภาวะพษเหตตดเชอและแหลงทเปนสาเหตของการตดเชอ การเกดภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอมความสมพนธกบการมคะแนน SOFA > 2 คะแนน อยางมนยส าคญทางสถต (P=0.002) โดยประเภทของการตดเชอทพบมากทสด คอ ตดเชอจากชมชน (community-acquired) 97 ราย (รอยละ

48.5) รองลงมา คอ ตดเชอทเกยวของกบการบรการทางสขภาพ (healthcare associated) 86 ราย (รอยละ 43) และตดเชอจากสถานพยาบาล (hospital-acquired) 17 ราย (รอยละ 8.5) แหลงทเปนสาเหตของการตดเชอทพบสงสด คอ ระบบทางเดนปสสาวะ 75 ราย (รอยละ 37.5) รองลงมา คอ ระบบทางเดนหายใจ 68 ราย (รอยละ 34) และการตดเชอในชองทอง 44 ราย (รอยละ 22) ผทมคะแนน SOFA > 2 คะแนน พบการตดเชอททองมากกวาผทมคะแนน SOFA 0-1 คะแนน อยางมนยส าคญทางสถต (P=0.019)

ตารางท 4 แสดงภาวะหรอโรคแทรกซอนจากการเกดภาวะพษเหตตดเชอ ผปวยทมคะแนน SOFA > 2 คะแนน มภาวะหรอโรคแทรกซอนมากกวากลมผปวยทม

ตารางท 3 ขอมลประเภทภาวะพษเหตตดเชอและแหลงทเปนสาเหตของการตดเชอ

ขอมลประเภทภาวะพษเหตตดเชอ จ านวนผปวย (รอยละ)

P คะแนน SOFA 0-1 (n = 30)

คะแนน SOFA > 2 (n = 170)

ประเภทภาวะพษเหตตดเชอ ภาวะพษเหตตดเชอ ภาวะชอกจากภาวะพษเหตตดเชอ

27 (90) 3 (10)

103 (60.6)

67 (33)

0.002

ประเภทของการตดเชอ ตดเชอจากชมชน

14 (46.7)

83 (48.8)

0.942

ตดเชอทเกยวของกบการบรการทางสขภาพ 13 (43.3) 73 (42.9) ตดเชอจากสถานพยาบาล 3 (10) 14 (8.2)

แหลงทเปนสาเหตของการตดเชอ ทางเดนปสสาวะ

17 (56.7)

58 (34.1)

0.738

ทางเดนหายใจ 11 (36.7) 57 (33.5) 0.085 ชองทอง 3 (10) 41 (24.1) 0.019 โลหต 1 (3.3) 17 (10) 0.197 ประสาทสวนกลาง 0 (0) 9 (5.3) 0.239 ไมทราบต าแหนงทแนชด 1 (3.3) 4 (2.4) 0.370 ผวหนงและเนอเยอใตผวหนง 1 (3.3) 2 (1.2) 0.674 หวใจและหลอดเลอด 0 (0) 1 (0.6) 0.674 กระดกและขอ 0 (0) 1 (0.6) 0.674 สายสวนปสสาวะ 0 (0) 1 (0.6) 0.751

จ านวนแหลงทเปนสาเหตของการตดเชอ 1 2

26 (86.67) 4 (13.33)

149 (87.7) 21 (12.4)

0.881

211

SOFA 0-1 อยางมนยส าคญทางสถต (P<0.001) โดยผปวยทมคะแนน SOFA > 2 คะแนน มภาวะหรอโรคแทรกซอนนอยกวา 3 โรค 101 ราย (รอยละ 59.4) และมภาวะหรอโรคแทรกซอนมากกวาหรอเทากบ 3 โรค 29 ราย (รอยละ 17.1) โดยภาวะหรอโรคแทรกซอนทพบสงสด 5 อนดบแรก ไดแก ภาวะไตวายเฉยบพลน ภาวะโซเดยมในเลอดต า ภาวะโลหตจาง ภาวะกรดจากเมตาบอลสม (metabolic acidosis) และภาวะโพแทสเซยมในเลอดต า ตารางท 5 แสดงขอมลคะแนน SOFA ผปวยมคะแนน SOFA 1-8 คะแนน จ านวน 173 ราย (รอยละ

86.5) และคะแนน SOFA > 9 คะแนน จ านวน 18 ราย (รอยละ 9) โดยมคาเฉลยคะแนน SOFA เทากบ 4.5 คะแนน เกณฑการประเมนอวยวะลมเหลว เมอประเมนคะแนน SOFA ในแตละระบบอวยวะมากกวา 3 คะแนน จะบงบอกถงการท างานของอวยวะลมเหลว พบวา ผปวยมระบบอวยวะลมเหลว 1 อวยวะ จ านวน 24 ราย (รอยละ 12) ผปวยทมอวยวะลมเหลวมากกวาหรอเทากบ 2 อวยวะ 5 ราย (รอยละ 2.5) โดยระบบอวยวะลมเหลวทพบมากสด คอ ระบบการท างานของไต พบในผปวยจ านวน 20 ราย (รอยละ 10)

ตารางท 4 ภาวะหรอโรคแทรกซอนจากการเกดภาวะพษเหตตดเชอ

ภาวะหรอโรคแทรกซอนทไดรบการวนจฉย จ านวนผปวย (รอยละ)

P คะแนน SOFA 0-1 (n = 30)

คะแนน SOFA > 2 (n = 170)

ไมม 30 (100) 40 (23.5) <0.001 ม (โรค) 0 (0) 130 (76.5)

< 3 0 (0) 101 (59.4) > 3 0 (0) 29 (17.1)

โรคแทรกซอนทไดรบการวนจฉย ภาวะไตวายเฉยบพลน

0 (0)

60 (35.3)

<0.001

ภาวะโซเดยมในเลอดต า 0 (0) 28 (16.5) 0.017 ภาวะโลหตจาง 0 (0) 25 (14.7) 0.025 ภาวะกรดจากเมตาบอลสม 0 (0) 22 (12.9) 0.037 ภาวะโพแทสเซยมในเลอดต า 0 (0) 19 (11.2) 0.054 โรคสมองเหตจากตบ (hepatic encephalopathy) 0 (0) 14 (8.2) 0.103 ภาวะโพแทสเซยมในเลอดสง 0 (0) 13 (7.7) 0.117 การเปลยนแปลงระดบความรสกตว (alteration of consciousness)

0 (0) 9 (5.3) 0.197

ภาวะโซเดยมในเลอดสง 0 (0) 8 (4.7) 0.225 ภาวะแมกนเซยมในเลอดต า 0 (0) 7 (4.1) 0.258 ภาวะฟอสเฟตในเลอดต า 0 (0) 6 (3.5) 0.296 ภาวะน าเกนในรางกาย 0 (0) 6 (3.5) 0.296 ภาวะสบสนเฉยบพลน (delirium) 0 (0) 5 (2.9) 0.341 ภาวะเลอดออกจากทางเดนอาหารสวนตน 0 (0) 5 (2.9) 0.341 ภาวะเลอดมน าตาลนอย 0 (0) 5 (2.9) 0.341 ภาวะเลอดมน าตาลมาก 0 (0) 3 (1.8) 0.463 โรคตบแขง 0 (0) 3 (1.8) 0.463 ภาวะหวใจหยดเตน 0 (0) 3 (1.8) 0.463

212

ตารางท 5 ขอมลคะแนน SOFA ขอมลคะแนน SOFA จ านวนผปวย

(รอยละ) คะแนน SOFA 0

9 (4.5)

1 – 8 173 (86.5) > 9 คาเฉลย + สวนเบยงเบนมาตรฐาน

18 (9) 4.5 + 2.92

การท างานของอวยวะลมเหลว ม (จ านวนระบบอวยวะ)

29 (14.5)

1 24 (12) > 2 5 (2.5)

ประเภทระบบอวยวะทลมเหลว ระบบการท างานของไต

20 (10)

ระบบประสาท 10 (5) ระบบการท างานของตบ 3 (1.5) ระบบหวใจและหลอดเลอด 1 (0.5) ระบบการหายใจ 1 (0.5)

ตารางท 6 แสดงขอมลคะแนน qSOFA โดยคะแนน qSOFA มความสมพนธกบคะแนน SOFA (OR=6.80, 95%CI= 2.64–17.52, P<0.001) เกณฑการประเมนคะแนน qSOFA ประกอบดวย อตราการหายใจ > 22 ครงตอนาท ความดนโลหตซสโตลกนอยกวา 100 มลลเมตรปรอท และคาระดบความรสกตวเปลยนไป (Glasgow Coma Score, GCS) < 13 คะแนน ผปวยทม

คะแนน SOFA > 2 คะแนน มสดสวนผทมอตราการหายใจ > 22 ครงตอนาท (P=0.001) ความดนโลหตซสโตลก < 100 มลลเมตรปรอท (P=0.001) และคาระดบความรสกตวเปลยนไป < 13 คะแนน (P=0.004) มากกวาผปวยทมคะแนน SOFA 0-1 คะแนน

หอผปวยทตวอยางเขารบการรกษามากทสด คอ หอผปวยสามญจ านวน 119 ราย (รอยละ 59.5) รองลงมา คอ หองสงเกตอาการ จ านวน 45 ราย (รอยละ 22.5) และการยายจากหอผปวยวกฤตไปหอสามญ จ านวน 24 ราย (รอยละ 12) เมอจ าแนกตามประเภทหอผปวยอภบาล พบวา ผปวยสวนใหญพกรกษาตวในหออภบาลผปวยอายรศาสตร โดยผปวยทอยในหอผปวยสามญอายรศาสตร มระยะเวลาเฉลยการรกษาในหอผปวย 13 วน

ตารางท 7 แสดงความสมพนธของคะแนน SOFA กบประเภทหอผปวยทเขารบการรกษา ผปวยทม คะแนน SOFA > 2 คะแนน มสดสวนของผทรกษาตวในหอผปวยวกฤตหรอมประวตเคยรกษาในหอผปวยวกฤตสงกวาผปวยทมคะแนน SOFA 0-1 คะแนน 7.69 เ ท า ซงมนยส าคญทางสถต (OR: 7.69, 95%CI: 1.15 – 333.33, P=0.023)

ตารางท 8 แสดงความสมพนธของคะแนน SOFA กบผลการรกษาท 28 วน ผปวยทมคะแนน SOFA > 2 คะแนน มอตราการเสยชวตสงกวาผปวยทมคะแนน SOFA 0-1 คะแนน 3.64 เทา ซงมนยส าคญทางสถต (OR= 3.64, 95%C=1.21 – 10.91, P=0.015)

ตารางท 6 ขอมลคะแนน qSOFA

ขอมลคะแนน qSOFA จ านวนผปวย (รอยละ)

P OR (95% CI) คะแนน SOFA 0-1 (n = 30)

คะแนน SOFA > 2 (n = 170)

คะแนน qSOFA < 2

24 (80)

63 (37.1)

<0.001

6.80

(2.64 – 17.52) > 2 6 (20) 107 (62.9) เกณฑการประเมนคะแนน qSOFA

อตราการหายใจ > 22 ครงตอนาท

15 (50)

133 (78.2)

0.001

ความดนโลหตซสโตลก < 100 มลลเมตรปรอท

7 (23.3) 88 (51.8) 0.001

คาระดบความรสกตวเปลยนไป < 13 4 (13.33) 80 (47.1) 0.004

213

ตารางท 7 ความสมพนธของคะแนน SOFA กบประเภทหอผปวยทเขารบการรกษา1

หอผปวยทเขารบการรกษา

จ านวนผปวย(รอยละ) SOFA 0-1 (n = 30)

SOFA > 2 (n = 170)

หอผปวยสามญหรอหองสงเกตอาการ

29 (96.7)

135 (79.4)

หอผปวยวกฤตหรอมประวตเคยรกษาในหอผปวยวกฤต

1 (3.33) 35 (20.6)

1: P=0.023, OR= 7.69 (95% CI=1.15–333.33) การอภปรายผล ตวอยางในการศกษานมสดสวนของผปวยเพศหญงและเพศชายทใกลเคยงกนซงแตกตางจากการศกษาของ Angkasekwinai และคณะ(1) ทโรงพยาบาลศรราช ในป ค.ศ. 2007 ซงพบเพศหญง (รอยละ 63.2) มากกวาเพศชาย เมอจ าแนกผปวยตามเกณฑการวนจฉยในป ค.ศ. 2012 และ ค.ศ. 2016 โดยใชคะแนน SOFA พบวา ผปวยทมคะแนน SOFA > 2 คะแนน ซงเขาเกณฑการวนจฉยในป ค.ศ. 2016 มโรคประจ าตวเดม คอ โรคความดนโลหตสง โรคไต โรคตบ และการคาสายสวนปสสาวะ มากกวาผทมคะแนน SOFA 0-1 คะแนน โรคเหลานอาจเปนเปนปจจยเสยงทส าคญตอการเกดภาวะพษเหตตดเชอ ผลการวจยสอดคลองกบผลการศกษาของ Kang และคณะ (5) สวนโรคความดนโลหตสงทพบวาอาจเปนปจจยเสยงตอการเกดภาวะพษเหตตดเชอน น สอดคลองกบผลการศกษาของ Wang และคณะ(2)

รายงานผลเพาะเชอจากการศกษานพบวา การตดเชอแบคทเรยแกรมลบเปนสาเหตหลกในการเกดภาวะพษเหตตดเชอ โดยพบเชอ Escherichia coli (รอยละ 37.43) มากทสด รองลงมา คอ Klebsiella pneumonia (รอยละ 11.70) และ Pseudomonas aeruginosa (รอยละ 8.19) ส อ ด ค ล อ ง ก บ ก า ร ศ ก ษ า ข อ ง Lueangarun, Leelarasamee (9) ทพบเชอ Escherichia coli (รอยละ 28.80) มากทสด รองลงมา คอ Klebsiella pneumonia (รอยละ 12.70) และ Acinetobacter spp. (รอยละ 1.75) ส าหรบแหลงทเปนสาเหตของการตดเชอทพบมากทสดในการศกษาน คอ ระบบทางเดนปสสาวะ (รอยละ 37.5) รอง

ตารางท 8 ความสมพนธของคะแนน SOFA กบผลการรกษาท 28 วน1

ผลลพธทางคลนกท 28 วน

จ านวนผปวย(รอยละ) SOFA 0 - 1 (n = 30)

SOFA > 2 (n = 170)

รอดชวต 26 (86.7) 109 (64.1) เสยชวต 4 (13.3) 61 (35.9) 1P=0.015, OR= 3.64 (95% CI=1.21–10.91)

ลงมา คอ ระบบทางเดนหายใจ (รอยละ 34)และการตดเชอในชองทอง (รอยละ 22) ผลการวจยแตกตางจากการศกษาของ Lueangarun และ Leelarasamee (9) ซงพบวา ระบบทางเดนหายใจเปนแหลงทเปนสาเหตของการตดเชอสงสด (รอยละ 32.8) รองลงมา คอ การตดเชอในชองทอง (รอยละ 23.6) และระบบทางเดนปสสาวะ (รอยละ 20.5) การศกษานพบวา ผปวยทกรายทมภาวะหรอโรคแทรกซอนมคะแนน SOFA > 2 คะแนน และพบการเกดภาวะหรอโรคแทรกซอนไดแก ภาวะไตวายเฉยบพลน ภาวะโซเดยมในเลอดต า ภาวะโลหตจาง ภาวะกรดจากเมตาบอลสม (metabolic acidosis) และภาวะโพแทสเซยมในเลอดต า มากกวากลมทมคะแนน SOFA 0-1 คะแนน การศกษาของ Majumdar และคณะ (10) พบวา ผปวยทเกดภาวะพษเหตตดเชอรวมกบมภาวะไตวายเฉยบพลนมอตราการเสยชวตในโรงพยาบาล (รอยละ 70.2) ซงมากกวาอตราการตายของผปวยทเกดภาวะพษเหตตดเชอแตไมมภาวะไตวายเฉยบพลน (รอยละ 51.8) (P<0.001) ดงนน การเกดภาวะแทรกซอนอาจสงผลตอการเพมอตราการเสยชวตในผปวยภาวะพษเหตตดเชอได

ในการศกษาน คะแนน qSOFA > 2 คะแนนมความสมพนธกบคะแนน SOFA > 2 คะแนน อยางมนยส าคญทางสถต การศกษาของ Wang และคณะ (11) เปรยบเทยบคะแนน qSOFA และ SOFA ในการท านายการเสยชวตและใชเปนขอมลในการสงตอผปวยไปยงหอผปวยวกฤต พบวา คะแนน qSOFA มคา Area under the receiver operating characteristic curve (AUROC) เทากบ 0.636 ซงใกลเคยงกบคะแนน SOFA ทมคา AUROC เทากบ 0.682 ส าหรบการท านายอตราการเสยชวตท 28 วน พบวา คะแนน qSOFA มคา AUROC เทากบ 0.666 แตต ากวาคะแนน SOFA ซงมคา AUROC

214

เทากบ 0.729 ดงนน คะแนน qSOFA มประสทธภาพใกลเคยงคะแนน SOFA ในการประเมนผปวยส าหรบการพจารณาสงตอไปยงหอผปวยวกฤต แตคะแนน qSOFA มประสทธภาพต ากวาคะแนน SOFA ในการท านายอตราการเสยชวตท 28 วน การศกษาของ Seymour และคณะ(8) ประเมนความเทยงโดยตรวจสอบความสอดคลองภายใน (internal consistency) ของคะแนน SOFA และคะแนน qSOFA ในผปวยทพกรกษาตวในหอผปวยสามญ พบวา คะแนน qSOFA เปนเกณฑเบองตนส าหรบใชในการพจารณาสญญาณชพ ไมสามารถท านายภาวะการท างานของอวยวะลมเหลวและอตราการเสยชวตท 28 วนไดดเทยบเทากบคะแนน SOFA ผปวยทมคะแนน SOFA > 2 คะแนน มอตราการเสยชวตทสงกวาผปวยทคะแนน SOFA 0-1 คะแนน ซงสอดคลองกบการศกษาของ Singer และคณะ (4) ทพบวา ผปวยทมคะแนน SOFA > 2 คะแนน มอตราการเสยชวตมากกวารอยละ 10 และในกลมผปวยทมปจจยเสยง พบวา ผปวยทคะแนน SOFA > 2 คะแนนจะเพมความเสยงในการเสยชวตเปน 2–25 เทาของผปวยทคะแนน SOFA 0-1 คะแนน ดงนน คะแนน SOFA > 2 คะแนนซงเปนเกณฑการวนจฉยในป ค.ศ. 2016 สามารถท านายอตราการเสยชวตและเปนเกณฑในการพจารณาดแลผปวยอยางเหมาะสมเพอลดอตราการเสยชวต การศกษานมขอจ ากด คอ ผปวยในกลมคะแนน SOFA 0-1 คะแนน มจ านวนนอยกวาผปวยในกลมคะแนน SOFA > 2 คะแนน ตวอยางในกลมคะแนน SOFA 0-1 คะแนนทมจ านวนนอย ท าใหผลการวจยอาจเปลยนแปลงไป หากเกบจ านวนตวอย างท ม ากขน นอกจาก น การศกษานท าในโรงพยาบาลเพยงแหงเดยว ท าใหขอมลทไดอาจไมสามารถเปนตวแทนของผปวยภาวะพษเหตตดเชอทงหมดได เนองจากเชอกอโรคมความแตกตางกนในแตละโรงพยาบาล ผวจ ยจงเสนอใหมการศกษาวจยเพมเตมเกยวกบแนวทางการรกษาภาวะพษเหตตดเชอทเ หมา ะสมและศกษาผลลพธก า ร รกษาของแต ล ะโรงพยาบาล เพอน าขอมลทไดมาประยกตใชเปนแนวทางในการดแลรกษาผปวยทเกดภาวะพษเหตตดเชออยางสมเหตผลท าใหเกดประสทธผลและความปลอดภยสงสด สรปผลการวจย ผปวยทเขาเกณฑการวนจฉยในป ค.ศ. 2016 โดยมคะแนน SOFA > 2 คะแนน มแนวโนมทจะมคะแนน

qSOFA > 2 คะแนนดวย รวมทงผปวยทมปจจยเสยง คอ โรคประจ าตวและโรคแทรกซอน จะมอตราการเสยชวตสงกวาผปวยทมคะแนน SOFA 0-1 คะแนน ดงนน ผปวยกลมนควรไดรบการดแลและตดตามอาการอยางใกลชด เพอประโยชนในการรกษาอยางสงสดและลดอตราการเสยชวต กตตกรรมประกาศ

คณะผวจยขอขอบคณเจาหนาทในคณะกรรมการจรยธรรมการวจยในคน เจาหนาทในหองฉกเฉน และนางสาวสมคด ค าศรเมอง นกวชาการคอมพวเตอร หนวยคลงขอมลสารสนเทศ ฝายสารสนเทศ คณะแพทยศาสตรศรราชพยาบาลทกรณาอ านวยความสะดวกในการเกบขอมลของผเขารวมวจยและมสวนชวยใหการวจยด าเนนลลวงไปดวยด

เอกสารอางอง 1. Angkasekwinai N, Rattanaumpawan P, Thamlikitkul V.

Epidemiology of sepsis in Siriraj Hospital 2007. J Med

Assoc Thai 2009;92: S68-78. 2. Wang HE, Shapiro NI, Griffin R, Safford MM, Judd S,

Howard G. Chronic medical conditions and risk of sepsis. Plos one. 2012;7:1-7.

3. Dellinger RP, Levy MM, Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal SM, et al. Surviving sepsis campaign: International guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2012. Crit Care. 2013; 41:580-90.

4. Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, Shankar-Hari M, Annane D, Bauer M, et al. The third international consen- sus definitions for sepsis and septic shock. JAMA. 2016; 315: 801-10.

5. Kang CL, Song JH, Chung DR, Peck KR, Ko KS, Yeom JS, et al. Risk factors and pathogenic significance of severe sepsis and septic shock in 2,286 patients with gram

negative bacteremia. J Infect 2011;62:26-33. 6. Ferreira F, Bota D, Bross A, Mélot C, Vincent JL. Serial

evaluation of the SOFA score to predict outcome in critically ill patients. JAMA. 2011;286:1754-58.

7. Jones AE TS, Kline JA. The sequential organ failure assessment score for predicting outcome in patients with severe sepsis and evidence of hypoperfusion at the time of

215

emergency department presentation. Crit Care Med. 2009; 37:1649-54.

8. Seymour CW, Liu VX, Iwashyna TJ, Brunkhorst FM, Rea TD, Scherag A, et al. Assessment of clinical criteria for sepsis for the third international consensus definitions for sepsis and septic shock (sepsis-3). JAMA. 2016; 315: 762-74.

9. Lueangarun S, Leelarasamee A. Impact of inappropriate empiric antimicrobial therapy on mortality of septic patients with bacteremia: A retrospective study. Interdiscip Perspect

Infect Dis 2012: Article ID 765205, doi:10.1155/2012/7652 05.

10. Majumbar A. Sepsis-induced acute kidney injury. Indian J

Crit Care Med. 2010;14:14-21. 11. Wang JY CY, Guo SB, Mei X. Predictive performance of

quick Sepsis-related Organ Failure Assessment for mortality and ICU admission in patients with infection at the ED. AM J Emerg Med 2016;34:1788-93.