Mor Bili
-
Upload
echa-aditya -
Category
Documents
-
view
226 -
download
0
description
Transcript of Mor Bili
REFLEKSI KASUS JANUARI 2015
MORBILI
Nama : Moh. Muchlas Pranata
No. Stambuk : N 111 14 002
Pembimbing : dr. Kartin Akune, Sp.A
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN ANAK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TADULAKO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH UNDATA
PALU
2015
1
BAB I
PENDAHULUAN
Campak, measles atau rubeola adalah penyakit virus akut yang disebabkan
oleh virus campak. Penyakit ini sangat infeksius, dapat menular sejak awal masa
prodromal sampai lebih kurang 4 hari setelah munculnya ruam. Penyebaran
infeksi terjadi dengan perantara droplet.1,2
Morbili merupakan penyakit endemis terutama di negara sedang
berkembang. Di Indonesia, menurut survei kesehatan rumah tangga, campak
menduduki tempat ke-5 dalam urutan 10 macam penyakit utama pada bayi dan
pada anak umur 1-4 tahun. Di Indonesia campak sudah dikenal sejak lama dan
epidemiologinya terjadi tidak teratur. Wabah rentan terjadi pada anak yang
memiliki status gizi kurang baik.1
Virus penyebab campak merupakan virus RNA, termasuk dalam genus
Morbilivirus dan famili Paramyxovirus. Kondisi anak yang belum mendapatkan
vaksinasi merupakan risiko terbesar penularan penyakit ini disebabkan belum
adanya antibodi yang terbentuk dalam tubuh anak selain itu dapat pula
diakibatkan kegagalan vaksinasi akibat berbagai kemungkinan contohnya adanya
antibodi yang dibawa sejak lahir yang dapat menetralisir virus vaksin campak
yang masuk, vaksinnya rusak akibat pemberian Ig yang diberikan bersama-sama.2
Virus campak ditularkan melalui infeksi droplet, masuk ke saluran nafas
dan berkembang biak di epitel nasofaring. Manifestasi morbili terbagi menjadi
beberapa stadium yaitu: (1) stadium inkubasi sekitar 10-12 hari tanpa gejala, (2)
stadium prodromal dengan gejala demam ringan sampai sedang, coryza, batuk,
konjungtivitis, bercak koplik di mukosa bukalis dan batuk, (3) stadium erupsi,
dengan rash makulopapular yang muncul berturut-turut pada leher dan muka,
tangan, kaki, dan badan yang disertai dengan demam tinggi, (4) stadium
konvalesensi, dimana rash akan menghilang mulai dari daerah awal timbulnya
rash dan trejadi hiperpigmentasi pada kulit.1,3
2
Morbili merupakan suata penyakit yang dapat sembuh sendiri dan jarang
menimbulkan kematian bagi penderitanya, sehingga pengobatannya bersifat
suportif yaitu istirahat yang cukup, pemberian makanan dan minuman yang
bergizi, antipiretik seperti acetaminofen dan ibuprofen per oral, tetapi bila terjadi
komplikasi maka angka kematian meningkat. Komplikasi dapat terjadi pada
morbili adalah bronkopneumonia, gastroenteritis, encepalitis, otitis media,
mastoiditis, laringitis akut, dan SSPE.2,3
3
BAB II
KASUS
IDENTITAS
1. Identitas Pasien
N a m a : An. S
Jenis Kelamin : Perempuan
U m u r : 11 tahun
A l a m a t : Jl. Banteng
Tanggal masuk RS : 30 Desember 2014/ 16.30 WITA
ANAMNESIS
Keluhan Utama : Panas
Panas dirasakan sejak 4 hari SMRS, sifatnya terus-menerus. Panas tidak
disertai menggigil dan berkeringat. Penderita sudah diberi obat panas oleh ibu
penderita sejak mulai timbulnya panas. Tetapi panas hanya turun sebentar kurang
lebih 1-2 jam, kemudian panasnya kembali naik. Pasien tidak mengalami kejang.
Batuk dan pilek tidak ada, Sakit menelan tidak ada, sesak napas tidak ada.
Mimisan (-), gusi berdarah (-). Keluhan tersebut juga disertai dengan rasa mual
dan muntah sejak kemarin yang lalu, 2 kali berupa sisa makanan dan cairan
berwarna bening, tanpa darah. Nafsu makan juga menurun. Nyeri otot/sendi (-).
Buang air besar kesan normal dengan konsistensi lunak berwarna kuning
seperti biasa. Buang air kecil kesan normal berwarna kuning jernih.
Riwayat penyakit sebelumnya
Batuk pilek dan demam jarang dialami penderita. Riwayat alergi tidak ada.
4
Riwayat sosial-ekonomi, kebiasaan dan lingkungan
Penderita merupakan pasien askes, tinggal bersama orang tua dan keluarga
lainnya. Rumah permanen, kamar mandi dan WC terletak dalam rumah, sampah
dibuang ditempat sampah diluar rumah.
Riwayat kehamilan dan persalinan
Selama hamil ibu memeriksa kehamilan tiap bulan di puskesmas. Ibu
penderita selama hamil dalam keadaan sehat. Penderita lahir spontan ditolong oleh
bidan, cukup bulan, berat badan lahir 2.7 kg. Pada saat lahir langsung menangis.
Anamnesis Makanan
Asi sejak lahir sampai umur 0-1 tahun
Bubur susu 6 bulan
Bubur saring 8 bulan sampai 2 tahun
Nasi dan lauk pauk 1 tahun sampai sekarang
Riwayat imunisasi
Penderita mendapat imunisasi dasar yang lengkap.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Sakit sedang
Kesadaran : Composmentis
Berat badan : 30 kg
Tinggi badan : 140 cm
Status Gizi : CDC 30/31= 96%: Gizi Baik
Tanda vital : Denyut nadi : 96 x/menit (isi cukup, kuat angkat)
Suhu : 38oC
Pernapasan : 26 x/menit
5
Tekanan darah : 100/70 mmHg
Kulit : ruam (-), turgor < 2 detik, Rumple Leede Test (+)
Kepala : Normocephal, rambut sukar dicabut.
Mata : Anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), gerakan
bola mata normal, refleks cahaya (+/+)
Hidung : Sekret (-/-), pernapasan cuping hidung (-/-)
Telinga : Sekret (-/-)
Mulut : bibir tidak tampak sianosis, bibir kering (-),
lidah kotor (-) tidak hiperemis, gusi normal, tonsil
T1/T1 tidak hiperemis.
Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran tiroid
(-)
Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris bilateral,
retraksi (-)
Palpasi : vocal fremitus kanan=kiri
Perkusi : sonor pada semua lapang paru
Auskultasi: Bronkovesikuler +/+, Wheezing -/-, Ronkhi
-/-
Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak tampak
Palpasi : ictus cordis teraba pada interkosta V linea
midklavikula sinistra
Perkusi : batas jantung atas teraba sela interkosta II
linea parasternal sinistra; batas jantung kanan pada sela
interkosta III liniea midklavikula dekstra; batas jantung
kiri pada sela interkosta V linea midklavikular sinistra
Auskultasi : bunyi jantung I & II murni reguler, murmur
(-)
6
Abdomen
Inspeksi : kesan datar,
Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : nyeri tekan (+) epigastrium, hepatomegali
(+) batas bawah hepar sekitar 2 cm dibawah arcus costa
Genitalia : Perempuan, normal
Anggota gerak
Ekstremitas atas : akral hangat, edema (-/-)
Ekstremitas bawah : akral hangat, edema (-/-)
Tulang belakang : tidak ada kelainan
Otot-otot : tonus otot baik, eutrofi, kekuatan otot = 5
Refleks : Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium (31/12/2014)
Hasil Rujukan Satuan Int
HEMATOLOGI
Eritrosit
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
MCV
MCH
MCHC
5.18x 106
1.95x 103
14.1
40.2
86x 103
77.6
27.2
35.1
L (4.4-5.9) P (3.8-5.2)
L (3.8-10.6) P(3.6-11.0)
L (13.2-17.3) P(11.7-15.5)
L (40-52) P(35-47)
150-440
80-100
26-34
32-36
/uL
/uL
g/dL
%
/uL
fL
pg
g/dL
N
↓
N
N
↓
N
N
N
7
RESUME:
Anak perempuan berumur 11 tahun, datang dengan keluhan panas sejak 4 hari
SMRS. Panas secara terus menerus, sempat turun dengan pemberian obat penurun
panas tetapi naik lagi. Keluhan tersebut juga disertai dengan rasa mual dan
muntah sejak kemarin yang lalu, 2 kali berupa sisa makanan dan cairan berwarna
bening, tanpa darah. Nafsu makan juga menurun. Dari pemeriksaan fisik BB : 30
kg, Status gizi : gizi baik. Hepar kesan membesar (sekitar 2cm dbawah arkus
costa), nyeri tekan epigastrium. Tekanan darah: 100/60 mmHg, Nadi : 96 kali/
menit ( isi cukup, kuat angkat), Respirasi: 26 kali/menit, Suhu :38 0C, terdapat
petekie yang diprovokasi dengan RLT. Nyeri tekan epigastrium (+). Hasil
laboratorium Darah rutin HCT 40.2% , PLT 86 x103/uL (Trombositopenia)
DIAGNOSIS : Demam Berdarah Dengue
TERAPI :
- IVFD RL 30 tpm
- Cefadroxil 2x 500mg
- Paracetamol 3x ¾ tab
- Non-Medikamentosa: banyak minum air
ANJURAN
- Monitoring Darah Rutin
- Serologi (IgM dan IgG anti dengue)
FOLLOW UP
Tanggal 31/12/2014 (Perawatan hari ke-1)
S: Panas (-), mual (-), muntah (-), sakit ulu hati (+)
O: Kedaan umum : Sakit sedang
8
Kesadaran : Komposmentis
Nadi 78x/menit Pernapasan 32x/menit
Tekanan Darah 90/60mmHg Suhu 37oC
A: Demam Berdarah Dengue
P:
- IVFD RL 30 tetes per menit
- Cefadroxil 2x 500mg
- Paracetamol 3x ¾ tab (jika demam)
- Non-Medikamentosa: banyak minum air
Tanggal 01/01/2015 (Perawatan hari ke-2)
S: Panas (-), mual (+), muntah (-), sakit ulu hati (+)
O: Kedaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Nadi 88x/menit Pernapasan 30x/menit
Tekanan Darah 100/60mmHg Suhu 36.5oC
A: Demam Berdarah Dengue
P:
- IVFD RL 30 tetes per menit
- Cefadroxil 2x 500mg
- Paracetamol 3x ¾ tab (jika demam)
- Non-Medikamentosa: banyak minum air
9
Tanggal 02/01/2015 (Perawatan hari ke-3)
S: Panas (-), mual (+), muntah (-), sakit ulu hati (+)
O: Kedaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Nadi 80x/menit Pernapasan 28x/menit
Tekanan Darah 100/70mmHg Suhu 36,8oC
Laboratorium:
PLT 29x103/uL (↓)
HCT 40%
A: Demam Berdarah Dengue
P:
- IVFD RL 42 tetes per menit
- Cefadroxil 2x 500mg
- Paracetamol 3x ¾ tab (jika demam)
- Ranitidine 2x 1 amp
- Non-Medikamentosa: banyak minum air
Tanggal 03/01/2015 (Perawatan hari ke-4)
S: Panas (-), mual (-), muntah (-), sakit ulu hati (+)
O: Kedaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
10
Nadi 78x/menit Pernapasan 26x/menit
Tekanan Darah 100/70mmHg Suhu 36,8oC
A: Demam Berdarah Dengue
P:
- IVFD RL 30 tetes per menit
- Cefadroxil 2x 500mg
- Paracetamol 3x ¾ tab (jika demam)
- Ranitidine 2x 1 amp
- Non-Medikamentosa: banyak minum air
Tanggal 04/01/2015 (Perawatan hari ke-5)
S: Panas (-), mual dan muntah (-), sakit ulu hati (-)
O: Kedaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Nadi 80x/menit Pernapasan 28x/menit
Tekanan Darah 100/70mmHg Suhu 36,8oC
PLT 158x103/uL (↓)
HCT 32.2%
A: Demam Berdarah Dengue
P:
- IVFD RL 30 tetes per menit
11
- Cefadroxil 2x 500mg
- Paracetamol 3x ¾ tab (jika demam)
- Ranitidine 2x 1 amp
- Medikamentosa: banyak minum air
Tanggal 05/01/2015 (Perawatan hari ke-6)
S: Panas (-), mual (-), sakit ulu hati (-)
O: Kedaan umum : Sakit sedang
Kesadaran : Komposmentis
Nadi 82x/menit Pernapasan 18x/menit
Tekanan Darah 100/70mmHg Suhu 37oC
A: Demam Berdarah Dengue
P:
- Aff Infus
- Boleh pulang
BAB III
12
DISKUSI
Morbili merupakan suatu penyakit akut yang disebabkan oleh virus genus
Morbillivirus yang terutama menyerang anak. Penularan virus secara droplet
melalui udara, sejak 1-2 hari sebelum timbul gejala klinis sampai 4 hari setelah
timbul ruam. Virus masuk ke dalam limfatik lokal, bebas maupun berhubungan
dengan sel mononuklear, kemudian mencapai kelenjar getah bening regional.
Disini virus memperbanyak diri dengan sangat perlahan dan dimulailah
penyebaran ke sel jaringan limforetikular seperti limpa. 5-6 hari setelah infeksi
awal terbentuklah fokus infeksi yaitu ketika virus masuk ke dalam pembuluh
darah dan menyebar ke epitel orofaring, konjungtiva, saluran napas, kulit,
kandung kemih dan usus. Pada hari ke 9-10, fokus infeksi yang berada di epitel
saluran napas dan konjungtiva menyebabkan timbulnya nekrosis pada satu sampai
dua lapis sel sehingga muncul gejala seperti common cold dan selaput konjungtiva
tampak hiperemis. Proses perdangan diikuti dengan demam tinggi. Tampak suatu
ulseratif kecil pada mukosa pipi yang disebut bercak koplik yang merupakan
tanda pasti penegakan diagnosis. Pada hari ke-14, selanjutnya akibat daya tahun
tubuh menurun akibat respon delay hypersensitivity terhadap antigen virus
terjadilah ruam pada kulit. Daerah epitel nasofaring yang mengalami nekrosis
akan mudah terjadi infeksi sekunder sehingga dapat memberikan
komplikasi/penyulit berupa laringitis akut, bronkopneumoni, enteritis, otitis
media, konjungtivitis, SSPE (subacute sclerosing panencephalitis) dan
encephalitis.1,2,4
Morbili memiliki gejala klinis khas, yang terdiri dari tiga stadium yaitu:
a. Stadium Prodromal
Stadium ini berlangsung selama 4-5 hari disertai gambaran klinis seperti
demam, malaise, batuk, fotopobia, konjungtivitis, dan coryza. Menjelang akhir
dari stadium kataral dan 24 jam sebelum timbul enantema, terdapat bercak
koplik berwarna putih kelabu sebesar ujung jarum dan dikelilingi oleh eritema.
13
Lokasinya di mukosa bukalis yang berhadapan dengan molar bawah.
Gambaran darah tepi memberikan gambaran leukopenia dan limfositosis.
Secara klinis, gambaran penyakit pada stadium ini memberikan gejala
menyerupai influenza dan sering didiagnosis sebagai influenza. Diagnosis
perkiraan yang besar dapat ditegakkan jika adanya bercak koplik dan penderita
pernah kontak dengan penderita morbili. 1,2
b. Stadium Erupsi
Coryza dan batuk bertambah. Timbul enantema atau titik merah di palatum
durum dan palatum mole. Kadang – kadang terlihat bercak koplik. Terjadi
eritema bentuk makulopapuler disertai naiknya suhu badan. Diantara macula
terdapat kulit yang normal. Mula-mula eritema timbul dibelakang telinga,
bagian atas lateral tengkuk sepanjang rambut dan bagian belakang bawah.
Kadang-kadang terdapat perdarahan ringan pada kulit. Rasa gatal, muka
bengkak. Ruam mencapai anggota bawah pada hari ke 3, dan menghilang
sesuai urutan terjadinya. Penyebaran makula pada campak khas dengan pola
dari luar ke dalam (sentripetal). Terdapat pembesaran kelenjar getah bening di
sudut mandibula dan di daerah leher belakang. Sedikit terdapat splenomegali,
tidak jarang disertai diare dan muntah. Variasi yang biasa terjadi adalah Black
Measless, yaitu morbili yang disertai dengan perdarahan di kulit, mulut,
hidung, dan traktus digestivus, 1,2,3
c. Stadium Konvalesensi
Pada stadium ini, erupsi berkurang menimbulkan bekas yang berwarna lebih
tua atau hiperpigmentasi (gejala patognomonik) yang lama kelamaan akan
hilang sendiri. Selain itu ditemukan pula kelainan kulit bersisik.
Hiperpigmentasi ini merupakan gejala patognomonik untuk morbilli. Pada
penyakit-penyakit lain dengan eritema atau eksantema ruam kulit menghilang
tanpa hiperpigmentasi. Suhu menurun sampai normal kecuali bila ada
komplikasi.1,2,3
14
Penegakan diagnosis pada kasus ini didasarkan pada anamnesis dan
pemeriksaan fisik. Pada kasus ini, pasien datang dengan keluhan panas sejak
10 hari sebelum masuk rumah sakit dan saat datang telah timbul ruam
makulaeritema pada wajah, leher, perut, punggung, tangan, dan kaki yang
timbul sejak 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien juga mengeluhkan
matanya sering berair, dan batuk yang hilang timbul sejak 10 hari yang lalu.
Berdasarkan kepustakaan, morbili diawali dengan timbulnya demam yang
mendadak, diikuti dengan batuk, coryza, konjungtiva yang hiperemis sampai
konjungtivitis, anoreksia, dan adanya bercak koplik pada mukosa bukalis yang
merupakan tanda patognominik dari morbili.1,5
Pada kasus ini, saat pasien datang ke rumah sakit, kemungkinan pasien
sudah dalam stadium erupsi karena ruam makuloeritema sudah timbul. Bercak
koplik sebagai tanda patognomonik morbili biasanya didapatkan pada akhir
stadium prodromal dan menhilang dalam waktu 24 jam sampai hari ke-2
sampai timbulnya rash.
Morbili bersifat self limiting disease sehingga pengobatnnya hanya bersifat
simptomatik, yaitu untuk mengurangi gejala yang muncul dan mencegah
komplikasi yang dapat terjadi. Antipiretik diberika untuk menurunkan demam
dan antibiotik diberikan untuk mengobati dan mencegah infeksi sekunder
seperti bronkopneumoni. Diberikan ekspektoran atau mukolitik untuk
mengurangi batuk, vitamin A dosis tunggal untuk mencegah terjadinya
gangguan ophtalmologi. Dosis vitaminA untuk kurang dari 6 bulan 50.000 IU,
usia 6 bulan- 1 tahun 100.000 IU, 1 tahun-5 tahun 200.000 IU.2,5
Pada pasien ini diberikan paracetamol (sanmol syrup) sebagai penurun
panas, dengan dosis 10-15mg/kgBB perdosis, setiap 6 jam sehari. Pasien juga
diberika antibiotik ciprofloxacin 2x1 tablet untuk infeksi sekunder dari ruam
makulaeritema dan mencegah kompilkasi infeksi sekunder lain. Pemberian
antihistamin dan kortikosteroid dipertimbangkan untuk mengurangi proses
inflamasi. Jika pasien mengalami konjungtivitis ringan dengan cairan mata
15
jernih maka tidak perlu diberikan terapi. Sedangkan apabila pasien mengalami
konjungtivitis berat berupa banyaknya sekret pada mata, maka perlu diberikan
tetracyclin 1% atau kloramphenicol 0,25% dan apabila terdapat kekeruhan
kornea, kapsul vitamin A diberikan pada hari ke-1, ke-2, dan ke-14. Pada
pasien ini tidak diberikan untuk pengobatan mata karena hanya mengalami
konjungtivitis ringan.1,4
Pada morbilli biasanya memberikan komplikasi seperti sebagai berikut :
1. Bronkopnemonia
Bronkopneumonia dapat disebabkan oleh virus campak atau oleh infeksi
sekunder oleh bakteri pneumococcus, streptococcus atau staphylococcus.
Bronkopneumonia ini dapat menyebabkan kematian bayi yang masih muda,
anak dengan malnutrisi energi protein, penderita penyakit menahun seperti
tuberkulosis, leukemia dan lain-lain. Oleh karena itu pada keadaan tertentu
perlu dilakukan pencegahan.2,3
3. Encephalitis morbili akut
Encephalitis morbili akut ini timbul pada stadium eksantem, angka kematian
rendah. Angka kejadian ensefalitis setelah infeksi morbili ialah 1:1000 kasus,
sedangkan ensefalitis setelah vaksinasi dengan virus morbili hidup adalah 1,16
tiap 1.000.000 dosis.2
4. SSPE (Subacute Scleroting panencephalitis)
SSPE yaitu suatu penyakit degenerasi yang jarang dari susunan saraf pusat.
Ditandai oleh gejala yang terjadi secara tiba-tiba seperti kekacauan mental,
disfungsi motorik, kejang, dan koma. Perjalan klinis lambat, biasanya
meninggal dalam 6 bulan sampai 3 tahun setelah timbul gejala spontan.
Meskipun demikian, remisi spontan masih dapat terjadi. Biasanya terjadi pada
anak yang menderita morbili sebelum usia 2 tahun. SSPE timbul setelah 7
16
tahun terkena morbili, sedang SSPE setelah vaksinasi morbili terjadi 3 tahun
kemudian.Penyebab SSPE tidak jelas tetapi ada bukti-bukti bahwa virus
morbilli memegang peranan dalam patogenesisnya. Anak menderita penyakit
campak sebelum umur 2 tahun, sedangkan SSPE bisa timbul sampai 7 tahun
kemudian SSPE yang terjadi setelah vaksinasi campak didapatkan kira-kira 3
tahun kemudian. Kemungkinan menderita SSPE setelah vaksinasi morbili
adalah 0,5-1,1 tiap 10.000.000, sedangkan setelah infeksi campak sebesar 5,2-
9,7 tiap 10.000.000.2,3
5. Immunosuppresive measles encephalopathy
Didapatkan pada anak dengan morbili yang sedang menderita defisiensi
imunologik karena keganasan atau karena pemakaian obat-obatan
imunosupresif.2
Pencegahan penyakit morbilli dapat dilakukan dengan cara sebagai berikut :
1. Imunisasi aktif.
Pencegahan utama dengan melakukan imunisasi campak, imunisasi campak
termasuk yang wajib diberikan terhadap anak usia 9 bulan yang dapat diulang
saat anak berusia dan termasuk ke dalam program pengembangan imunisasi
(PPI). Imunisasi dapat pula diberikan bersama Mumps dan Rubela (MMR)
pada usia 12-15 bulan. Anak yang telah mendapat MMR tidak perlu mendapat
imunisasi campak ulangan pada usia 6 tahun.2
2. Imunisasi pasif.
Campak dapat dicegah dengan menggunakan imunoglobulin serum dengan
dosis 0,25 mL/kgBB diberikan secara intramuskuler dalam 5 hari sesudah
pemajanan tetapi lebih baik sesegera mungkin. Namun tidak banyak dianjurkan
karena beresiko terjadinya ensefalitis dan aktivasi tuberkulosis.1,2,3
3. Isolasi
17
Penderita rentan menghindari kontak dengan seseorang yang terkena penyakit
campak dalam kurun waktu 20-30 hari, demikian pula bagi penderita campak
untuk diisolasi selama 20-30 hari guna menghindari penularan lingkungan
sekitar.
DAFTAR PUSTAKA
18
1. Soedarma SP. Garna H. Hadinegoro SR. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Anak:
Infeksi dan Penyakit Tropis .Edisi 1. IDAI: Jakarta; 2002.
2. TH, Tampengan, IR, Laurent. Penyakit Infeksi Tropik Pada Anak.EGC.
Jakarta;2007.
3. Arvin. Behrman. Kliegman. Nelson Ilmu Kesehatan Anak volume 2 Edisi
15. EGC: Jakarta; 2000.
4. Hasan R. dkk.Buku Kuliah 2, Ilmu Kesehatan Anak, Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia : Jakarta. 2005.
5. Widagdo. Masalah Dan Tatalaksana Penyakit Infeksi Pada Anak. Sagung
Seto;2002.
6. Permana, Adhy, dkk. The Disease: Diagnosis & Terapi. Fakultas
Kedokteran Universitas Gadjah Mada. Yogyakarta; 2010.
19