Monsieur C.

ARCO, 10 octobre 2012

« Une histoire bien huilée »

Retrouvé inconscient dans son garage par son fils à 16 H à J0.

Etat normal à 14 H

Appel centre Samu 15

Antécédents : Sarcoïdose non traitée diagnostiquée il y a 32 ans

59 ans, …. à la retraite

Arrivée du SMUR à 15h35 : Glasgow 9 (E3V3M3), TA 133/98, FC 55 bpm, Sa02 95% en AA,

glycémie capillaire normale Vomissements +++ Hypertonie du MSG, déviation du regard à droite, myosis serré,

RCP en flexion Reste de l’examen sans particularité Habillé en vêtements féminins, gynécomastie sur mastite

bilatérale avec traces d’injections, testicules dans un pot de confiture avec de la lessive

Entouré de trocards, d’une bouteille d’huile végétale

HYPOTHESES DIAGNOSTIQUES ?

Hypothèses diagnostiques

Accident vasculaire cérébral

(déficit, Glasgow 9)

Embolie graisseuse sur injection intraveineuse d’huile végétale avec retentissement neurologique

(trace d’injections, huile végétale)

Syndrome cholinergique (bradycardie, vomissements, myosis, contexte psy)

Syndrome opioïde

(bradycardie, myosis, coma)

PEC du SMUR :

Narcan 1 ampoule : test négatif

Atropine 1 mg puis 1mg

Oxygénothérapie 15L 02/min car Sa02 75% en AA

Arrivé au SAU à 16h28 :

Glasgow 10 (E3,V3,M4) TA 135/86 mmHg, FC 100 bpm,

Sa02 86% (15L02/min), FR 28cpm, T°C 36,7, HGT 1,5g/L.

Evitement adapté à la douleur. Reste de l’examen similaire.

Transfert en REANIMATION à 18h15.

Examen à l’entrée en Réa

Glasgow 8 (E2V2M4) motricité des 4 membres

ROT +/+ ; RPM +/+ ; RCP en flexion

FC 123/mn, PA 85/56, Sa02 (15L) : 86%, FR 22/mn, T°C 36,3

Tirage sus sternal et sus claviculaire, Ronchi bilatéraux

BDC réguliers, pouls périphériques perçus

Abdomen sans particularité

Ulcérations des testicules, gynécomastie avec traces d’injections

EXAMENS COMPLEMENTAIRES ?

ATTITUDE THERAPEUTIQUE ?

Examens complémentaires

Biologie standard

ECG

GDS artériels

Examen toxicologique plasmatique et urinaire

Radiographie thoracique de face

TDM thoracique

TDM cérébral

Biologie :

GB 17 G/L, PNN 15,6 G/L, Hb 17 g/dl, Plaquettes 190 G/L

TP 100%, TCA ratio à 1

Na 135 mmol/l, K 2,2 mmol/l, Ca 1,15 mmol/l, Urée 3,8 mmol/l, créatinine 44 µmol/l

ASAT 14 U/l, ALAT 9 U/l, bilirubine totale/conjuguée 10/4, lipase 20 U/l, CPK 86 U/l

CRP 1 mg/l, troponine < 0,01 ng/ml, PCT 0,27 ng/ml

ECG : tachycardie sinusale, pas de signes droits

Gaz du sang en VS 15l :

pH 7,37

PC02 30mmHg

PaO2 54mmHg,

HCO3- 19,8mmol/l

Bilan toxicologique : NEGATIF

alcoolémie, benzodiazépines, tricycliques, cannabis, cocaïne, opiacés, éthylène glycol et méthanol, paracétamol, salicylés

Radiographie thoracique

TDM thoracique (1)

TDM thoracique (2)

Scanner thoracique :

Pas d’embolie pulmonaire

Nombreux ganglions infra-centimétriques du médiastin et des hiles pulmonaires

Aspect de pneumopathie interstitielle diffuse

Scanner cérébral : normal

Attitude thérapeutique

Intubation orotrachéale en séquence rapide (Etomidate – Celocurine) relai Hypnovel – Fentanyl

Antibiothérapie par Augmentin

Remplissage vasculaire par Sérum physiologique

Noradrénaline IVSE

Corticoïdes : Solumedrol 1mg/kg/j

Evolution

Aggravation respiratoire Pa02/Fi02 = 60 à H0 puis 44 à H4 Acidose métabolique : pH 7,03, Lactates 5 mmol/L, HC03- 12 mmol/L Hypoxie p02 : 56 mmHg, Hypercapnie pC02 : 73 mmHg ScV02 = 62,5 %

Aggravation hémodynamique PA 85/54, FC 130 bpm Diurèse 0,3 mL/kg/h ETT : FEVG 50%, cavités droites non dilatées, PAP normale

Aggravation neurologique

G 6 (E2V2M2) avant intubation

ATTITUDE THERAPEUTIQUE ?

Radio pulmonaire

H0 H4

Attitude thérapeutique

1 séance d’hémodialyse devant l’acidose métabolique => Lactates 4 ; pH 7.03 ; HC03- 17

Poursuite Noradrénaline et remplissage vasculaire

Introduction de Dobutamine

Cathétérisme droit par Swan Ganz :

PAP0 9 mmHg, IC 2,2 L/min/m²

=> Choc cardiogénique réfractaire aux amines et mise en place d’une assistance circulatoire mécanique externe ECLS

Examens complémentaires secondaires

Fibro-LBA :

6500 éléments dont 95% de PNN

Examen direct négatif

Chilomycrons et lipides totaux du LBA : négatifs

Anatomopathologie LBA : Formule : Macrophages 38,5% ; Lymph 10,4% ; PNN 50,8%, PNE 0,3%

Huile Rouge : inclusions lipidiques macrophagiques < 50% totalité

Perls : macrophages au cytoplasme vacuolisé

Recherche plasmatique de toxiques :

paracetamol

Recherche urinaire de toxiques :

paracetamol, atropine, lidocaine

Au total

Embolie graisseuse et SDRA

Par injection intraveineuse accidentelle d’huile végétale dans les seins

Choc cardiogénique réfractaire aux amines et nécessité de ECLS

Troubles de l’image corporelle

Injection intraveineuse accidentelle d’une solution d’huile de stéroïdes

DRA et hypoxémie 1 min après injection intraveineuse accidentelle d’une solution d’huile de stéroïdes (testosterone enanthate, boldenone undecylenate) par un culturiste canadien. Consulte 24 h plus tard.

Clinique : dyspnée de repos, Sa02 88 - 92% en AA

FC/TA/T°C normaux, MV diminué aux bases, crépitants et sibilants bilatéraux, reste de l’examen normal

Russell M., Can Respir July/August 2011

ECG sans particularité

Biologie :

DDimères élevées 1,43 mg/L (lim sup 0,5),

ionogramme sang et urines, hémostase, NFS normaux

GDS artériels AA :

pH 7,45 pO2 54 pCO2 36 HC03 25

RP : opacités bilatérales diffuses TDM thoracique : opacifications périphériques en verre dépoli sans embolie pulmonaire

Traitement : oxygénothérapie 2L/min

Résolution des symptômes en 48 h

Normalité de l’imagerie à 1 semaine

Injection intraveineuse d’huile de clou de girofle (eugenol)

Femme de 32 ans, DRA en 1 heure

Hémodynamique stable, FR 26 cpm

Crépitants bilatéraux

GDS pH7,3 p02 33mmHg pC02 28 mmHg

ECG, ETT normal

Normalisation

GDS 1semaine

Carl M. Kirsch, Thorax 1990

SDRA après injection d’huile de menthe poivrée

Femme de 18 ans à 28 SA, UDIV opiacés, 5mL d’huile H2 : DRA, Hypoxie, pas de signes cutanés, IOT GDS H4 (Fi02 70%): p02 60 mmHg ; P/F 85

Hémodynamique : PAPS <25 mmHg, PAP0 < 10 mmHg, IC 5,8L/min/m²

BIPAP : 6mL/kg ; I/5 1/1; Vm 14,5L/min

Fibro-LBA : hémorragie, stérile FO normal Evolution P/F 265 mmHg à H24 Extubation J9

Berends M., Anesth Analg, 2005

Injection intraveineuse scrotale d’huile d’olive

Homme 48 ans, dépressif, troubles psychosexuels

TA 60/40 mmHg, Stupeur => remplissage vasculaire

Au SAU : TA 100/70 mmHg ; FR 26cpm ; apyrétique

Adénopathies inguinales, RPM+/+

Biologie : hyperPNN

GDS (Fi02 40%) : pH 7,23 p02 86 mmHg ; pC02 35 mmHg

RP : opacités confluentes bilatérales

Hémocultures à S. epidermidis CloxaS

TTT : 02, cloxacilline, corticoides

Baghat et al., Chest 1995

Aggravation à J3 :

Arrêt respiratoire sur EME => IOT

Phénytoïne, puis sous phenobarbital (burst supression)

EEG : encéphalopathie hypoxique

Biopsie pulmonaire : lipogranulomatose capillaire, grandes cellules et macrophages

J12 : Normoxique, éveillé

Baghat et al., Chest 1995

Physiopathologie

Embolisation de graisse neutre (atoxique)

Obstruction capillaire

aggravée par la coagulation

↑ Perméabilité capillaire

Lésion tissulaire

Libération d’acides gras toxiques

Libération d’acides gras toxiques Cascade inflammatoire

Agrégation leucocytaire Insuffisance cardiaque droite

Ischémie périphérique

Lipase

Atteinte neurologique :

Foramen ovale perméable ou passage pulmonaire

Mimoz O., SFAR, 1997

Syndrome d’embolie graisseuse

Manifestations respiratoires

SDRA, auscultation pauvre (râles, ronchis)

Evolution de la RP (5 stades)

Hémodynamique : HTAP précapillaire, PAPO normale, non modifiée par 02

ECG : signes droits CPA (S1Q3, BBD)

TDM peu spécifique (défects de perfusions)

Autopsie :

emboles graisseux avec couronne fibrinocruorique

œdème alvéolocapillaire, lésions hémorragiques

Syndrome d’embolie graisseuse

Manifestations neurologiques

Confusion, délire, voire coma

Hypertonie extrapyramidale, nystagmus, mouvements oculaires pendulaires, troubles sphinctériens

Crise tonicoclonique généralisée

Signes déficitaires transitoires

EEG : ralentissement diffus

TDM cérébrale : hypodensités (infarcissements)

IRM cérébrale : hémorragies, hyperT2 SB ou SG,

puis atrophie corticale, dilatation ventriculaire

Syndrome d’embolie graisseuse

Manifestations cutanéomuqueuses (<40%)

Purpura pétéchial 2ème et 4ème jour après traumatisme

Antérosupérieur du thorax, cou, aisselles

Muqueuses buccales et conjonctives

Manifestations oculaires

Fond d’œil (répétés):

Hémorragies rétiniennes ponctuées ou en flammèches

Nodules cotonneux

Œdème maculaire

Biologie

Thrombopénie, CIVD, anémie hémolytique

Graisses dans urines, aspirations bronchiques

LBA :

inclusions lipidiques macrophagiques de 31 à 41% (norme à 2)

2 Formes

Formes fulminantes

Formes incomplètes

Traitement

Symptomatique

Réanimation

Corticoïdes

Bibliographie

Russell M. et al., « Acute respiratory distress following intravenous injection of an oil-steroid solution » Can Respir J Vol 18 N°4 July/August 2011

Seifert et al,. « Accidental, Intravenous Infusion of a Peanut Oil-Based Medication ». Clinical Toxicology 36, no. 7 (janvier 1998)

Bhagat et al., « Self-injection With Olive Oil A Cause of Lipoid Pneumonia ». CHEST Journal 107, no. 3 (mars 1, 1995)

Carl M Kirsch et al., « Non cardiogenic pulmonary oedema due to the intravenous administration of clove oil »,Thorax 1990;45:235-236

Behrends et al., « Acute Lung Injury After Peppermint Oil Injection ». Anesthesia & Analgesia 101, no. 4 (janvier 10, 2005)

Kiyokawa et al., « Fat embolism syndrome caused by vegetable oil injection ». Internal medicine (Tokyo, Japan) 34, no. 5 (mai 1995)

O. Mimoz, « Le syndrome d’embolie graisseuse », SFAR 1997