MONOGRAFÍA

RUPTURA UTERINA

PRESENTADO POR:

PATRICIA LEONOR DOMÍNGUEZ MANJARREZ

PRESENTADO A:

DR. LEONARDO GONZALEZ

FACULTAD DE MEDICINA – VIII SEMESTRE

CARTAGENA DE INDIAS

2015

INTRODUCCIÓN

La rotura uterina (RU) es una de las complicaciones más serias del embarazo y del parto. La primera descripción de este accidente fue hecha por el cirujano francés Jacques Guillemeau a fines del siglo XV. La rotura del útero gestante se define como una solución de continuidad patológica de la pared uterina, situada con mayor frecuencia en el segmento inferior.

La rotura uterina completa o catastrófica se considera la complicación obstétrica más grave debido a su alta morbimortalidad materna y fetal, aunque el diagnóstico y tratamiento precoces junto con las medidas de soporte han reducido de forma importante la mortalidad materna. Debe distinguirse de la dehiscencia de una cicatriz previa que no penetra en la serosa o no produce complicaciones. La rotura de un útero intacto es rara, normalmente asociada a sobredistensión (polihidramnios, gestación múltiple, etc.).

Es muy importante y juega un papel fundamental el diagnóstico temprano y manejo oportuno de este patología que afecta la relación madre e hijo, para evitar desenlaces fatales, lo cual se logra obteniendo conocimientos o ampliándolos con la revisión sistemática y profunda de la literatura disponible sobre este tema que se realiza a continuación.

RUPTURA UTERINA

La rotura uterina se define como la solución de continuidad de la pared uterina. Es una complicación obstétrica poco frecuente y potencialmente letal para la madre y el feto, que ocurre generalmente durante el segundo o tercer trimestre de gestación, y que está asociada principalmente a la cirugía uterina previa, constituyendo así un desafío médico por su difícil diagnóstico diferencial y controversial manejo.

EPIDEMIOLOGÍA

La rotura de un útero intacto es muy rara, su incidencia está estimada entre 1/5700 y 1/20000 embarazos. La mayoría de las roturas uterinas tienen lugar en casos con cicatriz previa.

La incidencia de rotura uterina ha ido en aumento debido al incremento de partos vaginales tras cesárea anterior. Actualmente oscila entre el 0.3 y el 1 %, siendo mayor en mujeres en las que tiene lugar un intento de parto vaginal tras cesárea (0,78%) que en aquellas en las que se lleva a cabo una cesárea electiva (0,22%).

Depende, en gran medida, de la localización de la cicatriz uterina previa. Así de menor a mayor incidencia: segmentaria transversa, segmentaria vertical y cesárea corporal.

La frecuencia de la ruptura uterina aumenta en presencia de uno o más factores de riesgo tales como: historia anterior de la ruptura uterina, la ya nombrada cicatriz uterina preexistente (cesárea/histerectomía previa, miomectomía previa induciendo la cavidad uterina, resección cornual previa de embarazo ectópico), perforación uterina silenciosa anterior (curetaje por succión, histeroscopia), taquisistolia uterina prolongada (excesiva oxitocina, prostaglandinas), sobredistensión uterina (gestación multifetal, polihidramnios), parto vaginal instrumental (uso inadecuado del fórceps, del vacío), gran multiparidad, placenta previa, trabajo obstruido prolongado.

Además, existen otras circunstancias que podrían favorecer la rotura uterina, aunque su relación no está clara y, por tanto, no son especialmente útiles a la hora de predecir la posibilidad de rotura: edad materna avanzada, edad gestacional avanzada, peso fetal estimado de más de 4000g, intervalo entre partos menor de 18-24 meses e histerorrafia en una capa.

El parto vaginal previo, ya sea antes o después de una cesárea, podría considerarse factor protector frente a la rotura uterina. Es decir, si se trata del segundo parto vaginal tras una cesárea (OR 0.52), o bien ya hubo un parto vaginal previo a dicha cesárea (OR 0,26-0,62), el riesgo de rotura es menor.

CLASIFICACIÓN

La ruptura uterina la podemos clasificar según distintos criterios.

1. PROFUNDIDAD Rotura uterina completa: Podría decirse que es la rotura uterina

propiamente dicha. Es la disrupción de todas las capas de la pared uterina, incluyendo la serosa, por lo que hay comunicación directa con la cavidad abdominal. Tiene importante morbimortalidad materno-fetal, pudiendo ocasionar: hemorragia severa, rotura vesical, histerectomía, hipoxia fetal. En países desarrollados la principal causa es el intento de parto vaginal tras cesárea anterior, mientras que en países en vías de desarrollo la principal causa es el estancamiento del expulsivo con imposibilidad de parto instrumental.

Rotura uterina incompleta o dehiscencia: la serosa permanece intacta, por lo que no hay comunicación con la cavidad abdominal. En muchas ocasiones no presenta manifestaciones clínicas evidentes, pudiendo permanecer oculta. Sus complicaciones son mucho más leves que las del caso anterior; las membranas fetales no están rotas, el feto permanece en la cavidad uterina y el sangrado no se produce o es mínimo. En ocasiones el diagnóstico se realiza en posteriores cesáreas, o bien al observar en pruebas de imagen, durante el embarazo, la extrusión de membranas con líquido amniótico en su interior.

Hay quien utiliza el término rotura cuando no hay cicatriz previa, y dehiscencia cuando la rotura tiene lugar por cicatriz previa.

2. EXTENSIÓN Y LOCALIZACIÓN

Rotura vaginal: muy difícil de tratar Cervicales supravaginales. Cervicosegmentarias. Segmentarias: Es la más frecuente, por ser esta zona la más débil del

útero. Segmentocorporales. Corporales: Poco frecuente, dado que el miometrio a nivel del cuerpo

uterino tiene un mayor grosor que en el segmento uterino. Cervicosegmentocorporales Laterales: suele ir acompañada de hematoma del ligamento ancho.

3. DIRECCIÓN Longitudinal: el límite superior de la herida casi siempre se termina a la

altura del anillo de Bandl. Transversa: puede llegar a ser tan extensa que casi divida la matriz por

debajo del anillo de contracción. Los bordes de la rotura son irregulares, edematosos, equimóticos y cubiertos de coágulos.

Oblicua Mixta Rotura estrellada

4. MOMENTO Durante el embarazo: especialmente relacionada con las causas:

enfermedad trofoblástica gestacional, traumatismo (accidentes, heridas penetrantes, etc.), placenta pércreta.

Durante el parto: Lo más frecuente. Normalmente por dehiscencia de cicatriz uterina previa.

5. MECANISMO Espontáneas (por debilidad miometrial): aquellas roturas que se

presentan en úteros en los cuales puede haber una causa predisponente que modifique la calidad de la fibra uterina: cicatrices, lesiones la pared uterina (ademiosis, tumores, etc.), adelgazamiento de la pared (hipoplasia, gran multiparidad, legrados repetidos, alumbramientos manuales, etc.), invasión miometrial por enfermedad trofoblástica.

Pasivas (traumáticas): Traumatismo externo (accidentes, heridas por arma blanca o de fuego, etc.) o interno (maniobras obstétricas).De origen pelviano:1o. Pelvis estrecha y pelvivicciones: La pelvis estrecha es la causa más frecuente de la rotura traumática. El tipo de deformidad más común es la pelvis regularmente estrecha con diámetros un poco menores a la pelvis límite. La pelvis ostiomalácica y la asimétrica se cuentan también entre las que a menudo provocan este accidente.2o. Obstrucción del canal del parto por neoplasias: Las exóstosis de la pelvis pueden ser causantes de distocias y provocar la rotura. Algunos tumores, no óseos, pero que por su proximidad obstruyan el canal genital, también pueden ser responsables.De origen uterino:1o. Cicatrices por intervenciones quirúrgicas anteriores.2o. Estenosis congénitas o adquiridas del canal cervical, abdomen, péndulo, neoplasias obstructivas, son también causas que predisponen a la

rotura, ya que la contracción uterina dirige el ovoide total en una dirección que casi siempre hace que la presentación se apoye sobre los bordes que delimitan el estrecho superior de la pelvis, comprimiendo la porción segmentaria del útero.3o. Partos laboriosos con alteración de la sinergia contráctil del útero.De origen fetal:1o. Presentaciones viciosas y abandonadas, que añadido a esto muchas veces el traumatismo que ocasiona una versión que no llenó las indicaciones necesarias para efectuarse son causa que muchas veces directamente hacen la rotura traumática.2o. Roturas que son el resultado de métodos impropios para terminar un parto, como dilataciones manuales o instrumentales para una aplicación de fórceps o iniciación de una versión, desgarran el cuello que, posteriormente al ser de nuevo traumatizado por el paso del producto, llevan ese desgarro hasta el segmento inferior.3o. La mala aplicación de fórceps a través del cuello no completamente dilatado o con presentación no encajada puede también ser la causante de la rotura uterina.4o. Una especial referencia debe hacerse al gran peligro que hay en la aplicación de oxitócicos.

Activas (hiperdinamia): En partos dirigidos (estimulación con oxitocina inadecuada) o espontáneo (desproporción pelvifetal, situación transversa).

ETIOPATOGENIA

La rotura uterina es más común en la multípara que en la primípara. La musculatura uterina puede acusar cierto agotamiento que predisponga a su laceración.

La causa determinante de la rotura uterina es la contracción del útero, que exagerada y continua, puede llegar a vencer la resistencia del segmento inferior antes que éste permita la salida del producto.

Lesión uterina o anomalía presente antes del embarazo actual

• Intervención quirúrgica que afecta a miometrio: cesárea, rotura uterina reparada previamente, miomectomía con entrada en cavidad uterina, resección profunda de la pared intersticial de la trompa de Falopio.

• Traumatismo uterino: legrados, traumatismo punzante.

• Anomalía congénita: embarazo en cuerno uterino poco desarrollado.

Lesión uterina o anomalía durante el embarazo actual

• Antes del parto: Contracciones espontáneas, persistentes e intensas, estimulación del trabajo de parto con oxitocina o prostaglandinas, amnioinfusión, perforación con un catéter de registro de presión intrauterina, versión externa, sobredistensión uterina (hidramnios, gestación múltiple)

• Durante el parto: Versión interna, parto instrumental complicado, anomalía fetal que distiende el segmento uterino inferior, alumbramiento manual.

• Adquirida: Placenta íncreta o pércreta, neoplasia trofoblástica gestacional, adenomiosis.

PREDICCIÓN DE LA POSIBILIDAD DE ROTURA. PREVENCIÓN.

Técnicas de imagen

La más utilizada es la ecografía. Se mide el grosor del segmento uterino inferior, así como la anchura, profundidad y longitud de la sombra acústica situada en el lugar de la cicatriz uterina. Sin embargo, aún no se ha determinado el riesgo de ruptura en función de estas medidas e incluso, se dan casos en los que, con un grosor adecuado, la pared uterina se rompe.

No hay un valor de medida que sea suficientemente bueno como predictor anteparto de la posibilidad de rotura uterina. Kok et al. en 2013 realizaron un metaanálisis por que cual se concluyeron puntos de corte para los que se alcanzaba un 95% de sensibilidad y un 65% de especificidad. El punto de corte para el segmento uterino inferior es 3,1 – 5,1 mm de grosor, por encima del cual el riesgo de ruptura es menor.

Al realizar estudios de imagen a mujeres que no están de parto, por sintomatología abdominal o bien por traumatismo, podría verse disrupción del miometrio, hematomas adyacentes a la histerotomía, líquido amniótico libre en cavidad peritoneal, anhidramnios, útero vacío, o partes fetales fuera del mismo.

En caso de que la ecografía no nos aporte la información suficiente, podría ser necesario recurrir a la RMN o, incluso, a TC.

Partograma

Un aspecto importante a tener en cuenta es la adecuada cumplimentación del partograma durante la dilatación, para llevar a cabo la correcta indicación de cesárea por estancamiento de la dilatación o progresión del parto.

Medidas preventivas

La Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia, en su protocolo de rotura uterina actualizado en junio de 2013, propone entre las medidas más recomendables para intentar prevenir la rotura uterina las siguientes:

• Controlar adecuadamente el uso de la oxitocina, principalmente en grandes multíparas, partos prolongados y fetos muertos si se asocia con prostaglandinas.

• Seleccionar debidamente los casos de cesárea anterior a la hora de permitir el parto por vía vaginal. Evitar el uso de misoprostol en cesáreas anteriores.

• Acortar el tiempo de espera en fase activa de parto sin progresión (parto estacionado) y el expulsivo en mujeres con cesárea anterior.

• Evitar las presiones fúndicas excesivas en la segunda fase del parto, dado que pueden causar daño y no resuelven las distocias.

• Evitar partos y maniobras traumáticas, fundamentalmente en mujeres con cicatriz uterina previa.

• Indicar cesárea electiva en mujeres con cesárea previa longitudinal o en T invertida, con más de dos cesáreas previas, con apertura de cavidad endometrial durante la cirugía uterina (excepto la cesárea) o con rotura uterina previa.

• En mujeres con cesárea anterior con factores asociados como diabetes gestacional, macrosomía, necesidad de inducción o presentación podálica, no hay contraindicación para el parto vaginal, pero debe actuarse con prudencia.

• En otros factores como obesidad, histerorrafia en una capa, fiebre en el puerperio de la cesárea previa y edad materna, no existen datos que permitan sacar conclusiones definitivas.

CLÍNICA

Puede variar en función de la causa, de la forma anatomo-clínica o del momento de la rotura. El reconocimiento de los síntomas y signos nos permitirá realizar un diagnóstico precoz y manejo inmediato.

Signos y síntomas premonitorios de rotura uterina

Anomalías en la FCF: no hay un patrón patognomónico, aunque lo más frecuente es la aparición de una bradicardia grave que puede estar precedida de deceleraciones tardías. Muerte fetal.

Sangrado vaginal: puede ser moderado, leve, e incluso inexistente. Es muy típico el incremento del sangrado al mover la presentación mediante tacto vaginal.

Hemorragia intraabdominal: se manifiesta con el deterioro hemodinámico de la madre.

Dolor abdominal repentino o empeoramiento del mismo, que podría estar enmascarado por la anestesia.

Distensión y abombamiento del segmento uterino inferior, doloroso a la palpación y que persiste aun con el útero relajado.

Alteraciones en la dinámica uterina: En el registro tocográfico se observa una fase de hiperdinamia, seguida de un patrón denominado “en escalera”, que consiste en una disminución progresiva de la intensidad de las contracciones.

Cabe destacar que todo lo anteriormente descrito es especialmente llamativo en los casos de rotura sin cicatriz previa, pudiendo pasar desapercibido en los casos de ruptura de cicatriz de cesárea anterior, o dehiscencia.

Rotura intraparto

Dolor abdominal agudo coincidente con el acmé de la contracción, con sensación de desgarro que irradia a todo el abdomen, e incluso al hombro por irritación peritoneal.

Cese brusco de las contracciones, con mejoría y alivio del dolor. Palpación de partes fetales con mayor facilidad que en condiciones

normales, y de un útero contraído justo por encima. Deterioro brusco de la FCF, incluso antes del dolor. Retroceso en el avance de la presentación o cambio de la misma (p. Ej.

presentación de hombro, cuando previamente estaba en cefálica)

En resumen, podemos definir como signos cardinales para sospecha:

- Pérdida de bienestar fetal.

- Pérdida del plano del feto,

- Hemorragia vaginal.

- Deterioro hemodinámico materno.

En el postparto, las roturas que han tenido lugar durante el parto se manifiestan con dolor, taquicardia, deterioro del estado general de la paciente y hemorragia vaginal que no cede a la administración de uterotónicos. Puede darse incluso hematuria si la vejiga también se ha visto afectada.

La rotura postparto puede estar relacionada con la extracción fetal, un parto instrumental, alumbramiento manual, etc. El tiempo que tardarán en aparecer las manifestaciones dependerán de la gravedad de la rotura, llegando a tardar horas en el caso de roturas leves.

DIAGNÓSTICO

Se basa en la clínica. Debemos sospechar, sobre todo, cuando se dan las manifestaciones descritas previamente en mujeres en trabajo de parto con cesárea anterior. En el parto vaginal tras cesárea debe extremarse la vigilancia:

- Monitorización fetal continúa.

- Control de la dinámica uterina (preferentemente mediante catéter intrauterino).

- Evitar la prolongación excesiva del parto (ayuda instrumental si es preciso).

- Valoración clínica del sangrado postparto

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

- El dolor abdominal, sangrado y el deterioro en la FCF pueden estar relacionados con DPPNI o corioamnionitis.

- La inestabilidad hemodinámica puede ocurrir con sangrado intraabdominal de cualquier causa, como puede ser rotura hepática (en preeclampsia severa), rotura de aneurisma de arteria esplénica, etc.

- Hay múltiples causas de abdomen agudo. La laparotomía después de la estabilización materna permite el diagnóstico y tratamiento.

MANEJO Y TRATAMIENTO

Se trata de una situación emergente. No se debe intentar el parto por vía vaginal, pues esto podría agravar las lesiones. En el caso de que el diagnóstico haya tenido lugar en la revisión tras parto vaginal, se debe realizar una laparotomía para identificar las características de la lesión y proceder al tratamiento adecuado. Si se trata de una dehiscencia, no está indicada la laparotomía exploradora mientras no haya sangrado o alteración del estado hemodinámico de la paciente pero es recomendable evitar un nuevo embarazo.

Sospecha de rotura

Las pacientes hemodinámicamente inestables deberían estabilizarse mediante fluidoterapia, expansores del plasma o transfusión sanguínea, según sea necesario. Posteriormente se ha de proceder a parto mediante cesárea.

Es importante administrar profilaxis antitrombótica, siendo el riesgo de infección mayor en el caso de reparación de la lesión que en la histerectomía. Colocaremos una sonda vesical para la monitorización de la diuresis.

La elección entre anestesia regional o general dependerá de la situación clínica de la paciente y la urgencia.

La incisión abdominal dependerá del diagnóstico principal. La incisión de Pfannestiel nos proporciona una buena visibilidad del segmento uterino inferior y la pelvis, mientras que la laparotomía media es mejor para una exploración abdominal completa.

La morbilidad fetal presenta un aumento exponencial cuando el tiempo que pasa entre la detección de las anormalidades en la frecuencia cardiaca fetal y la cesárea excede los 18 minutos. Sin embargo, un lapso de tiempo menor de 18 minutos no excluye la posibilidad de secuelas por hipoxia fetal, pues la aparición de las mismas no solo depende del tiempo transcurrido, sino también del grado de desprendimiento de la placenta tras la ruptura uterina.

Rotura uterina

En la mayoría de los casos, la rotura se cierra de la misma forma que una histerotomía convencional, junto a las medidas hemostáticas pertinentes según se precise. Si bien se consideraba que el número de capas de la histerorrafia no influía en la tasa de roturas posteriores, un estudio de la Universidad de Montreal observa un riesgo cuatro veces mayor cuando la sutura es en monocapa en lugar de en dos capas. De manera que, actualmente, se tiende a realizar una sutura en doble capa del defecto, especialmente si se trata de una rotura sobre histerorrafia de cesárea anterior.

En el caso de que no sea posible el cierre y hemostasia adecuados, será necesaria la realización de una histerectomía. En esta decisión, los principales factores a tener en cuenta son la posibilidad de salvar el útero y la capacidad del cirujano para ello, así como los deseos genésicos de la mujer.

Los objetivos de la cirugía conservadora son:

- Reparar el defecto de la pared uterina.

- Controlar la hemorragia.

- Identificar daños en otros órganos.

En caso de coexistir atonía uterina que no permita detener el sangrado, es posible la utilización de fármacos uterotónicos.

La reparación suele primar en pacientes jóvenes con deseos gestacionales y si se trata de desgarros segmentarios o transversales.

En los casos de dehiscencia o rotura de la cicatriz de cesárea, si la lesión no es extensa ni afecta al parametrio, la conducta será la sutura de la lesión. En el resto, histerectomía debido a la gravedad y/o extensión de la lesión (desgarros uterinos longitudinales, complejos o laterales que pueden afectar a los vasos uterinos).

No hay evidencia de cual es la mejor técnica para la reparación del útero debido a la variabilidad de localización y extensión del defecto. Por lo general:

- Rupturas mediales que no afectan a la vascularización anexial son subsidiarias de cierre primario.

- Rupturas muy grandes o laterales que afecten a vascularización anexial precisan ligadura vascular e incluso, en ocasiones, histerectomía.

- La decisión por una histerectomía se debe basar en varios factores: deseos gestacionales de la mujer, extensión de la lesión uterina, estabilidad intraoperatoria de la paciente.

La rotura uterina puede ir acompañada de complicaciones tales como la lesión de la vejiga. En estos casos, tras la reparación de la vejiga será necesario dejar una sonda vesical durante al menos 14 días. En el caso de lesión extensa de vejiga o ureteral, será necesario consultar con el urólogo.

Dehiscencia

El manejo de la dehiscencia depende de la edad gestacional, aunque no hay evidencia que permita realizar recomendaciones firmes. Cerca del término del embarazo, realizar una cesárea electiva quizá sea la opción más segura para evitar la progresión de la ruptura.

PRONÓSTICO

Actualmente el pronóstico ha mejorado gracias al mejor control de los partos de riesgo. La dehiscencia de una cicatriz transversa tiene una menor mortalidad materna (<1%) que la de una cicatriz longitudinal (5%). Lo más frecuente es que haya consecuencias tanto para la madre como para el feto.

La consecuencia materna más grave es la necesidad de histerectomía, junto a sus posibles complicaciones (lesiones urinarias, infección postoperatoria, etc.). Para el feto, la peor es la muerte perinatal y lesión neurológica por encefalopatía hipóxico-isquémica.

La mejoría del pronóstico se alcanza mediante el reconocimiento inmediato de los síntomas y signos, para así obtener un diagnóstico precoz y poner en marcha el tratamiento, que incluye laparotomía, medidas de soporte y profilaxis antibiótica.

CONCLUSIÓN

En los comienzos de este siglo la mortalidad materna por RU era de aproximadamente el 50%.

Desde entonces se ha logrado una progresiva disminución, habiéndose llegado en años recientes a alrededor del 5%. Este cambio es el resultado de un diagnóstico temprano basado en la identificación de factores de riesgo, de un tratamiento más efectivo, con disponibilidad de sangre y hemoderivados y los progresos en la técnica quirúrgica (6).

La causa más frecuente de la RU es la cicatriz uterina previa por intervenciones quirúrgicas anteriores como cesárea, miomectomías, salpingectomías, perforaciones uterinas o placenta percretas. Sin embargo, más de 80% de las roturas uterinas son espontáneas y sin ninguna explicación obvia, por lo cual se hace imperioso identificar los signos clínicos de la RU para poder lograr un buen diagnóstico diferencial ya que su clínica va a depender de muchos factores, tales como: el origen, momento de rotura, grado de extensión, entre otras.

Los síntomas y signos clínicos pueden ser graduales o abruptos. Se han descrito los síntomas premonitores de rotura uterina en útero sin cicatriz previa como: hiperdinamia, estado de ansiedad, distensión y abombamiento del segmento inferior junto con su localización supraumbilical. En la amenaza de rotura de la cicatriz de cesárea previa, los síntomas son menos llamativos, manifestándose de forma irregular, mayor sensibilidad suprapúbica, eventual hemorragia vaginal y alteración de la frecuencia cardíaca fetal. Es por ello muy sencillo confundirla con otros cuadros clínicos como abdomen agudo quirúrgico, apendicitis, desprendimiento prematuro de placenta, etc., teniendo éstas como signo cardinal el dolor abdominal agudo. La rápida repuesta ante los hallazgos clínicos e imagenológicos actualmente han permitido reducir la mortalidad fetal del 65 al 6%. La extracción inmediata del feto, si se produce antes de 10-30 min después de la rotura, puede evitar la muerte fetal o complicaciones como sufrimiento fetal. En caso de extrusión del feto o la placenta a través de la pared uterina, el daño fetal irreversible se produce en menos tiempo.

Existen tres factores importantes para mejorar el pronóstico de este cuadro:

– Pensar en la posibilidad de una rotura uterina, lo que implica conocer sus causas y formas anatomoclínicas.

– Reconocer los síntomas y establecer un diagnóstico precoz sustentado en hallazgos imagenológicos.

– Realizar un tratamiento inmediato, que incluye laparotomía, medidas de soporte y profilaxis antibiótica.

BIBLIOGRAFIA

J. González Merlo; J.M Lailla Vicens; E. Fabre González; E. González Bosquet. Obstetricia, 6ta edición. Editorial Elsevier, páginas 683 – 685. Barcelona España, 2013.

Pinto Ibáñez A. ROTURA UTERINA. Clases de residentes, Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Universitario Virgen de las Nieves, Granada 2014.

Castro Anaya E, Díaz Infante A; ruptura uterina, Revista Ginecol Obstet Mex 2010; 254-258.

Airam Amoroso Gil, Cristian Pino, Carmen Salas, Diana Izurieta, Camilo González, Glennis Márquez, Francis Márquez. Rotura uterina espontánea en embarazo de segundo y tercer trimestre: presentación de un caso y revisión de la literatura. Avan Biomedic 2013; 2:158-61