MONOGRAFÍA FARMACOEPIDEMIO

UNIVERSIDAD NACIONAL MAYOR DE SAN MARCOS

(Universidad del Perú, DECANA DE AMÉRICA)

Faculta de Farmacia y Bioquímica

E.A.P. Farmacia y Bioquímica

TEMA: SELECCIÓN DE MEDICAMENTOS

EN EL PERÚ

Curso: Fármaco EpidemiologíaDocentes:

o MG. Rumiche Briceño, Jesús o Q.F. Acosta Malpica, Emma

Integrantes:o Chaupis Pahuachón, Kennetho Pérez Guerrero, Fiorella

Asignatura de Fármaco Epidemología 2012

ÍNDICEIntroducciónObjetivos

1. Selección de Medicamento 1.1 Concepto

2. Medicamentos esenciales 2.1 Estrategia de Selección de Medicamentos 2.2 Niveles de atención 2.2.1 Nacional 2.2.2 Institucional 2.2.3 Personal 2.3 Criterios Técnicos de Selección 2.3.1 Eficacia 2.3.2 Seguridad 2.3.3 Costo 2.3.4 Necesidad

2.4 Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales 2.4.1 Petitorio Único Nacional del Medicamento 2012-Perú

3. Comité Farmacológico 3.1 Sistema de Guía Farmacoterapéutica 3.2 RM 829-210

4. Reuniones Técnicas 4.1 Reunión técnica de revisión y actualización del petitorio 4.2 Buenas prácticas de Prescripción 4.3 Registro Sanitario

5. Normatividad 5.1 Decretos supremos

6. Farmacovigilancia 7. Conclusiones8. Recomendaciones


OBJETIVOS

o Concientizar a los alumnos de la Facultad de Farmacia y Bioquímica de la importancia de la selección de medicamentos como medio para la promoción del uso racional de los mismos.

o Conocer la metodología para realizar una adecuada selección de medicamentos en cada Institución de Salud.

o Comprender el sistema de suministro de medicamentos esenciales eficaz, de calidad y acorde con los objetivos de la salud pública.

o Determinar la función e importancia del Petitorio Nacional de Medicamentos y del Comité Farmacológico en la selección de medicamento.


INTRODUCCIÓN

Los medicamentos juegan en la actualidad un papel fundamental en la asistencia sanitaria considerándolos como “herramientas” o medios para prevenir, tratar o diagnosticar enfermedades; en la actualidad nuestro país tiene un gasto del 30% hasta 60% en medicamentos y de los cuales por un limitado recurso institucional son destinados a la adquisición de medicamentos innecesarios, de escaso valor terapéutico o no costo-efectivos. Y si se tiene en cuenta la gran cantidad de productos farmacéuticos disponibles en el mercado mundial, resulta sumamente difícil que los prescriptores puedan contar con la información suficiente para una selección y uso racional de medicamentos.En este contexto el concepto una buena selección de medicamentos esenciales constituye una valiosa herramienta para optimizar el gasto farmacéutico y promover, tanto el acceso equitativo a los medicamentos más necesarios por la población, como el uso apropiado de estos insumos sanitarios.


1. Selección de Medicamentos

1.1. Concepto

De acuerdo con la OMS, la selección de medicamentos es un “proceso continuo, multidisciplinario y participativo que debe desarrollarse basado en la eficacia, seguridad, calidad y coste de los medicamentos a fin de asegurar el uso racional de los

mismos”. 1Organización Mundial de la Salud. Guía de la Buena

Prescripción. Programa de Acción sobre Medicamentos Esenciales. 1994.

La selección de los medicamentos consta de forma general de dos etapas; primero, la aprobación de un producto farmacéutico para su comercialización y se otorga generalmente atendiendo a la eficacia, la seguridad, la calidad y los costos. Estas decisiones reglamentarias definen la disponibilidad de un medicamento en un país. La segunda etapa da lugar a una lista de medicamentos esenciales para cada uno de los diversos niveles de atención sobre la base de las pautas clínicas normalizadas para el tratamiento de las enfermedades y síntomas comunes que

pueden y deben diagnosticarse y tratarse en ese nivel.2

2. Medicamentos esenciales

La Organización Mundial de la Salud ha definido a los medicamentos esenciales como “aquellos que satisfacen las necesidades prioritarias de salud de la población. Se seleccionan teniendo debidamente en cuenta su pertinencia para la salud pública, pruebas de eficacia y seguridad, y su eficacia comparativa en relación con el costo. Los medicamentos esenciales deben estar disponibles en los sistemas de salud en todo momento, en cantidades suficientes, en las formas farmacéuticas apropiadas, con garantía de calidad e información adecuada, a un precio que los pacientes y la comunidad puedan pagar. La aplicación del concepto de medicamentos esenciales ha de ser flexible y adaptable a muchas situaciones diferentes. Los medicamentos esenciales pueden comercializarse como productos con nombre genérico o con nombre comercial.


El concepto de medicamentos esenciales y la primera lista modelo de la Organización Mundial de la Salud fuero establecidos en 1977 34. Muchos años antes, países pioneros, entre ellos el Perú, habían implementado listas nacionales de medicamentos esenciales con una

denominación diferente.1

2.1. Estrategia de selección de medicamento

“La elaboración de la Lista Nacional debe tener un carácter positivo de modo que represente una oportunidad importante de crecimiento en cuanto a disponibilidad de medicamentos y atención de salud y no un instrumento orientado a eliminar productos y restringir el mercado” (Prof. Gianni Tognoni, Lima, 1990).

El proceso de selección de los medicamentos es decisivo. Una lista de medicamentos esenciales impuesta arbitrariamente por las autoridades no reflejará las necesidades de los usuarios ni será aceptada por éstos.Por consiguiente, es muy importante que el proceso sea consultivo y transparente, que los criterios de selección sean explícitos, que la selección de los medicamentos esté vinculada a las pautas clínicas normalizadas apoyadas por pruebas, que las pautas clínicas y la lista se dividan según los niveles de atención y que ambas se examinen y actualicen regularmente. Las pautas clínicas y la lista se deben revisar al menos cada dos años, y se deben vigilar su utilización y

sus repercusiones.3

Se debe nombrar un comité permanente encargado de prestar asesoramiento técnico. Este comité puede estar integrado por personas especializadas en diferentes disciplinas, como la medicina, la enfermería, la farmacología, la farmacia, la salud pública, los asuntos que afectan a los consumidores, y por trabajadores de salud locales. Pueden organizarse consultas oficiales y oficiosas con partes interesadas, por ejemplo con representantes de asociaciones de profesionales, fabricantes de productos farmacéuticos, organizaciones de consumidores y del grupo encargado del presupuesto y las finanzas del gobierno.


Sin embargo, la selección final de los medicamentos por los miembros del comité debe realizarse de manera independiente.Sea cual sea el escenario al que nos refiramos, son tres los atributos

fundamentales del proceso de selección de medicamentos3:

2.1.1. Relevancia. El impacto de las políticas de selección de medicamentos, en todos sus niveles presenta una relevancia social significativa, desde el punto de vista de la eficiencia del sistema sanitario.

2.1.2. Participación. La selección de medicamentos, en parte por su gran relevancia social, debe considerarse un proceso multidisciplinario, con la parcial salvedad del escenario clínico (en relación además directa con el grado de urgencia en la atención al paciente), porque si bien se considera que debe ser el prescriptor el decisor último, éste debe intentar siempre basar sus decisiones clínicas en consensos previos (guías de práctica clínica, guidelines, protocolos, etc. elaborados habitualmente de forma multidisciplinaria), combinándolos con su propia experiencia previa.

2.1.3. Transparencia. Socialmente es fundamental que todos los procesos implicados en la selección de medicamentos presenten una total transparencia. El impacto económico que determinadas decisiones suponen, especialmente cuando se refieren a financiación pública, obliga a esta reflexión ética.


2.2. Se efectúa en tres niveles de atención

2.2.1. Nacional

A través del proceso de evaluación de todos los productos farmacéuticos antes de su aprobación para ser comercializados en el país. Los parámetros básicos utilizados en esta evaluación son: eficacia, seguridad y calidad. La evaluación incluye el sustento de la información sobre el producto y la condición de uso. El resultado final del proceso es el otorgamiento o no, del registro sanitario (con especificaciones precisas para la comercialización y uso), la que es responsabilidad de la Autoridad Reguladora de Medicamentos, que en el Perú es la DIGEMID.

2.2.2. Institucional

Constituyen el motivo de la presente obra. Se seleccionan los medicamentos que, además de los requisitos de eficacia, seguridad y calidad, cumplen otros criterios como de necesidad (para atender los problemas de salud prioritarios del país) y la mejor relación beneficio–riesgo–costo. El resultado de la selección de medicamentos es la Lista de Medicamentos Esenciales, que en el país se denomina Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales

2.2.3. Personal

Se aplica al prescriptor de medicamentos y se orienta al manejo de los problemas presentados por cada paciente. La selección racional de medicamentos a nivel personal forma parte de las Buenas Prácticas de Prescripción.


2.3. Criterios Técnicos de Selección4

2.3.1. Eficacia

Se deben seleccionar exclusivamente medicamentos sobre cuya eficacia e inocuidad en una variedad de entornos existan pruebas firmes idóneas.

2.3.2. Seguridad

En algunos casos, la elección también puede depender de otros factores, por ejemplo las propiedades farmacocinéticas o consideraciones locales tales como la disponibilidad de instalaciones para la fabricación o el almacenamiento. Cada medicamento seleccionado deberá estar disponible en formas farmacéuticas que permitan garantizar la buena calidad, incluida la biodisponibilidad; además, debe determinarse su estabilidad en las condiciones previstas de almacenamiento y utilización.

2.3.3. Costo

En las comparaciones entre medicamentos, se debe considerar el costo del tratamiento completo, y no sólo el precio unitario de cada medicamento; el costo se debe comparar con la eficacia y beneficio.

2.3.3. Necesidad

Depende del perfil de las enfermedades prevalente; aspectos demográficos, genéticos y ambientales.


El proceso técnico de selección de medicamentos esenciales da como resultado una lista de productos de valor elevado para satisfacer las necesidades prioritarias en salud de la población. Esta lista, recibe en los países, diferentes denominaciones como por ejemplo: Cuadro Básico de Medicamentos (algunos países de la Comunidad Andina, Cuba, entre otros), Relación Nacional de Medicamentos Esenciales-RENAME (Brasil), Formulario Terapéutico Nacional - COMRA (Argentina) y en el Perú, el nombre con el que se le conoce actualmente es el de Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales

2.4. Petitorio Único Nacional de Medicamentos Esenciales 5

Para la elaboración de las listas nacionales, la mayor parte de países ha tomado como referencia la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS, cuya primera edición fue publicada en el año 1977 y, desde

entonces, es revisada en forma periódica. Durante los primeros 15 años, las decisiones se basaban, principalmente, en la opinión y consenso de expertos y la información sobre los procedimientos técnicos empleados era limitada. Desde el año 2002 y en respuesta a observaciones al proceso de revisión de la Lista Modelo, el Comité de Selección de este organismo mundial ha establecido que las decisiones se basen en la evidencia y ha mejorado la transparencia del proceso. Estos cambios ocurridos en la OMS han influido sobre los Comités Nacionales de Selección de Medicamentos Esenciales, como ha sido el caso en un buen número de países latinoamericanos. Según la OMS, un aspecto fundamental en la selección de medicamentos esenciales es que, idealmente, este proceso debería estar basado en los tratamientos de elección (incluidos en las guías clínicas y protocolos de aplicación nacional) para los principales problemas de salud del país.


El proceso de elaboración o actualización de la Lista (Petitorio) Nacional de Medicamentos Esenciales demanda una planificación previa cuidadosa y la disponibilidad de los recursos financieros, humanos y tecnológicos necesarios (ej. apoyo informático, acceso a bibliografía especializada, contratación de profesionales, entre otros). Es crucial contar con el apoyo efectivo y sostenido de las más altas

autoridades de la institución (o del sector salud). Se debe tener en cuenta que el Artículo 28 de la Ley 29459 contempla como fundamento básico del acceso universal, la selección racional de medicamentos, considerando como núcleo principal los medicamentos que constituyen el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales para todas las instituciones del sistema público de salud.La inclusión o exclusión de medicamentos en el proceso de selección no debe darse en forma arbitraria, manteniéndose el carácter participativo en todo momento. Por este motivo, es importante considerar desde un inicio la participación activa de los Comités farmacoterapéuticos (denominados también Comités Farmacológicos o Comités de Farmacia y Terapéutica), representantes de los diferentes establecimientos de salud a nivel nacional, así como de instituciones que requieren de la utilización de medicamentos como programas o intervenciones sanitarias orientadas al tratamiento de enfermedades prevalentes en el país, y la institución encargada de la asistencia nacional en caso de emergencias y desastres.

2.4.1. Petitorio Único Nacional del Medicamento 2012-Perú5

El Petitorio es un Cuaderno impreso de los medicamentos simples y compuestos de que debe haber surtido en las boticas.El Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales representa un instrumento técnico normativo para la prescripción, dispensación, adquisición y utilización de medicamentos en los diferentes niveles de atención de los establecimientos del Sector Salud. Ministerio de Salud.


Por Resolución Ministerial Nº 062-2010, según el artículo 34 de la Ley Nº 29459, Ley de productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, establece que por resolución ministerial se aprobará el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales de aplicación en el país.

En el país, la Dirección de Acceso y Uso de Medicamentos de la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas del Ministerio de Salud (DIGEMID) tiene como función “normar, conducir, monitorear, vigilar, supervisar y evaluar el proceso de elaboración e implementación del Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales y su cumplimiento, en coordinación con las entidades del sector salud”

Según el Petitorio Nacional Único de Medicamento, los medicamentos son necesarios y se usan adecuadamente, pueden conferir beneficios a la salud; muchos medicamentos salvan vidas o restablecen la salud, y su uso cuando corresponde, se considera una intervención costo-efectiva. Como bien público o social, el medicamento tiene una importancia sanitaria indiscutible; asimismo los medicamentos esenciales son una de las principales herramientas necesarias para mejorar y mantener el nivel de salud y son aquellos que satisfacen las necesidades prioritarias de la población, tienen eficacia terapéutica comprobada, son aceptablemente seguros, deben estar disponibles en todo momento y al alcance de la población que los necesita.

La selección de los medicamentos esenciales es uno de los principios fundamentales de una política farmacéutica nacional porque ayuda a establecer prioridades dentro de un sistema sanitario, y después de la inmunización contra las enfermedades comunes de la infancia, la utilización apropiada de los medicamentos esenciales es uno de los componentes más costo-efectivo de la atención sanitaria moderna. La Política Nacional de Medicamentos de nuestro país incorpora el concepto de medicamentos esenciales y considera, como estrategia para promover el acceso y uso racional de los medicamentos a nivel nacional, la elaboración de un Listado Único de Medicamentos Esenciales para todas las Instituciones del Sistema Público de Salud. El Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales representa un instrumento técnico normativo para la prescripción, dispensación, adquisición y utilización de medicamentos en los


diferentes niveles de atención de los establecimientos del Sector Salud.

La finalidad regular la prescripción, dispensación, adquisición y utilización de medicamentos en todos los establecimientos del Sector Salud, acorde con la Política Nacional de Medicamentos, promoviendo de esta manera el uso racional de los medicamentos; y teniendo como objetivos asegurar la disponibilidad de medicamentos esenciales en los servicios asistenciales, el acceso de la población a medicamentos esenciales, contribuir a la eficiencia en el gasto farmacéutico y promover el uso racional de los medicamentos.

Este documento técnico es de aplicación en todos los establecimientos del Sector Salud a nivel nacional (del Ministerio de Salud, Gobiernos Regionales, Gobiernos Locales, Seguridad Social, Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional del Perú, Clínicas y otros del sub-sector privado) y Estrategias Sanitarias Nacionales del Ministerio de Salud

Dentro de los aspectos Generales se describen las Formas Farmacéuticas, Sinonimias, Composición y Restricciones de uso para los medicamentos establecidos. En los aspectos específicos el Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales incluye un total de 428 principios activos en 662 presentaciones farmacéuticas y agrupadas en 30 grupos fármaco-terapéuticos.

3. Comité Farmacoterapéutico

El Comité Farmacoterapéutico o comité Farmacológico, es el organismo técnico de carácter asesor y ejecutivo, dedicado a mejorar el manejo y uso racional de los medicamentos.También llamado Comité de medicamentos y Terapéutica, Comité de

Farmacia y Terapéutica, Comité de Uso Racional de Medicamentos. 6

El Comité Farmacoterapéutico, es la instancia técnica de carácter permanente y obligatorio, que se encarga de promover la racionalidad del uso de medicamentos y deben ser considerados dentro de la estructura funcional del Hospital Nacional

“Daniel Alcides Carrión” 7

Base legal


Las condiciones contenidas en los siguientes documentos normativos son de aplicación para el presente Reglamento:

Ley General de Salud Ley Nº 27657, Ley Del Ministerio de Salud Ley Nº 29459, Ley de productos Farmacéuticos. Dispositivos

médicos y Productos Sanitarios. Decreto Supremo Nº 023-2005/SA aprueba Reglamento de

Organización y Funciones del Ministerio de Salud. Resolución Ministerial Nº 1240-2004/MINSA aprueba la Política

Nacional de Medicamento Resolución Ministerial Nº 062-2010/ MINSA aprueba el Petitorio

Nacional Único de Medicamentos Esenciales. NTS Nº 086- MINSA/DIGEMID-V.01 Norma Técnica de Salud para la

organización y funcionamiento de los Comités Farmacoterapéuticos a nivel nacional.

Resolución Directal Nº 254-2011-DG-HNDAC, constituye el Comité Farmacoterapéutico del Hospital Nacional “Daniel Alcides Carrión”.

Conformación7

A) Un presidente

B) Cinco miembros titulares Un Pediatra Un internista Un Gíneco Obstetra Un Cirujano General Un Químico Farmacéutico

Los integrantes del Comité Farmacoterapéutico deben cumplir con los siguientes requisitos:

a) Estar motivados y comprometidos con el concepto de uso racional de medicamentos

b) Contar con un mínimo de 5 años de labor en la HNDAC.c) No ser accionista, director, gerente, asesor o apoderado de

empresas de producción, importación, comercialización, representación o distribución de productos farmacéuticos.

d) No tener parentesco dentro del cuarto grado de consanguinidad o segundo de afinidad con cualquier persona comprendida dentro de c y d.


Funciones y responsabilidades

1) Promover el uso racional de medicamentos, priorizando la utilización de medicamentos esenciales.

2) Conducir el proceso de selección de los medicamentos esenciales que formaran parte del PNUME atendiendo a los criterios de eficacia, seguridad. Necesidad y costo:Participar en la selección de medicamentos que formaran aparte del Petitorio Nacional Único de medicamentos Esenciales(PNUME), considerando los criterios de eficacia, seguridad, necesidad y costos.

3) Evaluar y seleccionar los medicamentos para proponer su inclusión y/o exclusión del PNUME.

a) Revisar y actualizar el petitorio del HNDAC de medicamentos, en el marco del PNUME teniendo en cuenta las diferentes especialidades y/o niveles de atención según corresponda.

b) Evaluar y dar opinión sobre las solicitudes de utilización de los medicamentos no considerados en PNUME en base a la normatividad vigente.

4) Promover las buenas prácticas para la prescripción de medicamentos estableciendo mecanismo para asegurar un cabal cumplimiento de la obligatoriedad de Uso de la Denominación Común Internacional en la prescripción de medicamentos.

a) Difundir entre los profesionales prescriptores, la Ley de Productos Farmacéuticos.

b) Monitorear el cumplimiento del uso de la Denominación Común Internacional en las prescripciones de los medicamentos.

c) Promover el acceso de los profesionales de salud, principalmente prescriptores, a fuentes de información sobre medicamentos, independientes, confiables y actualizadas.

5) Recomendar y coordinar acciones de prevención a otros comités o grupos de trabajo que funcionen al interior del HNDAC, con el objetivo de mejorar el uso de los medicamentos, priorizando los grupos Farmacoterapéutico de mayor riesgo como los antimicrobianos.

6) Brindar asesoramiento en materia de medicamentos a los departamentos o servicios intermedios y finales de hospitales e


institutos especializados, y a los centros y puestos de salud, según corresponda.

7) Apoyar las acciones de fármaco vigilancia.

8) Promover estrategias educativas de formación, actualización e información sobre el uso racional de medicamentos.

9) Promover y/o desarrollar estudios fármaco epidemiológico principalmente aquellos que permitan conoces los perfiles de uso de los medicamentos.

10) Monitorizar t evaluar a través de indicadores el uso de los medicamentos.

11) Elaborar y desarrollar el plan de trabajo anual el Comité

Farmacoterapéutico.7

La Selección de Medicamentos, se reitera, da origen a la confección de un cuadro básico de medicamentos denominado Lista Oficial de Medicamentos, la cual es un subgrupo del listado de medicamentos esenciales que se hace a nivel Nacional y que es denominado Formulario Terapéutico Nacional. Estas listas responden a las selecciones que se realizan a nivel local o individual.La Lista Oficial de Medicamentos (LOM) es realizado de acuerdo con la Legislación vigente, por un Comité denominado Comité Central de Farmacoterapia, órgano colegiado adscrito a la Gerencia de División Médica conformado en su mayoría por médicos especialistas y farmacéuticos, con amplia experiencia en práctica clínica. 8

Además el Comité está facultado para nombrar asesores permanentes o temporales según corresponda. El jefe médico del Departamento de Farmacoepidemiología es el coordinador del Comité, quien como funcionario pertenece a la Dirección de Medicamentos y Terapéutica.La función primordial del Comité Central de Farmacoterapia es Seleccionar y elaborar las normas y lineamientos para la utilización institucional, lo que se apoya a través de un Sistema de Formulario Terapéutico; su fundamento se basa en los análisis científico-técnicos necesarios para seleccionar los medicamentos que deben incluirse en la LOM para resolver las principales causas de morbimortalidad que afectan a nuestra población. El Comité Central de Farmacoterapia funciona como órgano técnico asesor de la Gerencia de División Médica, instancia responsable directo de la atención médica de la población. La LOM


es aprobada y oficializada para ser utilizada en la Caja por médicos prescriptores que laboran en ella, lo que además incluye secciones específicas que podrán ser utilizadas por odontólogos o enfermeras obstetras.El Comité está también comprometido en el apoyo de la Política de Medicamentos de la Caja, así como recomendaciones en la temática de Medicamentos y Terapéutica y su uso racional. Las resoluciones del Comité Central de Farmacoterapia son vinculantes en el quehacer médico con medicamentos aunque desde luego procede la solicitud de

reconsideración o revocatoria técnicamente fundamentada. 8

3.1 Guía farmacoterapéutica

El mundo de la atención sanitaria está gobernado por la incertidumbre y por la rápida innovación tecnológica.En el ámbito de la farmacoterapia, este hecho se puede observar con meridiana claridad. El médico clínico se enfrenta, a la hora de decidir qué fármaco emplear en un paciente concreto, ante un importante conflicto.Este conflicto está provocado en primer lugar por el elevado número de fármacos disponibles en la actualidad, cada vez más potentes, en muchas ocasiones con diferencias marginales entre ellos, pero apoyados en su mayoría con campañas de marketing farmacéutico cada vez más efectivas, agresivas y difícilmente contestadaso cuanto menos contrastadas. Estas campañas de información sobre medicamentos promovidas por los fabricantes, lógicamente, inciden más en las características diferenciales de sus productos con los de la competencia, que en las posibles similitudes. Ello complica mucho más si cabe la situación para el médico prescriptor. Asimismo, es evidente que no se dispone en la bibliografía de estudios comparativos entre fármacos similares. Normalmente sólo se dispone de estudios comparativos entre un gold standard y fármacos pertenecientes a su correspondiente serie metoo. En segundo lugar, para el médico prescriptor es cada día más difícil estar al día en farmacoterapia, debido a lo previamente comentado y al poco tiempo de que dispone habitualmente para su autoformación continuada. Además, en nuestro entorno geográfico es sabido que dicha formación continuada viene proporcionada en un alto porcentaje por la industria farmacéutica, con lo que inevitablemente se introduce una distorsión o cuanto menos un sesgo significativo. La promoción comercial de los medicamentos, con los abundantes medios de los laboratorios farmacéuticos, influye decisivamente sobre el prescriptor de forma más o menos directa y consciente.


Ante este escenario, y habitualmente promovidos por los farmacéuticos de hospital y los Servicios de Farmacia de los hospitales, se han desarrollado en el ámbito de la atención especializada unas herramientas de trabajo fundamentales; las guías farmacoterapéuticas (GFT) o formularios de medicamentos. La denominación adoptada por los autores, Guía Farmacoterapéutica, en nuestra opinión, refleja mejor la filosofía de consenso sobre utilización de medicamentos y criterios de uso que la más internacional de Formulario.Si aceptamos que los recursos son, por definición, escasos y limitados, la prudencia nos debe llevar al empleo de la GFT como una herramienta fundamental en la racionalización del uso de medicamentos en el hospital.Así, la GFT es el resultado de un proceso multidisciplinario de selección de medicamentos y de consenso sobre la política de utilización de los mismos en un entorno sanitario concreto (hospital, área de salud, centros socio-sanitarios, etc.). Por ello, y tal y como aconseja la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria en sus recomendaciones al respecto, la GFT debe ser fácil de usar y su contenido debe ser completo, actualizado, riguroso y conciso.En el ámbito hospitalario, el Sistema de Guía Farmacoterapéutica (Gráfica 2) precisa de unas características básicas para su

implementación: 9

a) Autoridad, que generalmente recae en la Dirección Médica del Hospital, que determina el obligado cumplimiento de las directrices emanadas de la CFT permitiendo la operatividad del sistema.

b) Ámbito de aplicación. En este sentido, el contenido de la GFT es importante para todo el personal sanitario del hospital sin excepción, médicos, farmacéuticos y personal de enfermería.

c) Servicio de Farmacia estructurado, que edite la GFT, la gestione y efectúe el pertinente seguimiento de la aplicación de los criterios de utilización racional de medicamentos en ella definidos, mediante sistemas de dispensación individualizada y Atención Farmacéutica.

d) Guía Farmacoterapéutica, con las siguientes características:– Contenido rigurosamente revisado – Flexibilidad. El hecho de disponer de una GFT no debe implicar en ningún caso una negativa a ultranza de la utilización de otros medicamentos (medicamentos no incluidos: MNIGFT).Por ello es altamente recomendable que la CFT defina la política de actuación ante la prescripción de MNIGFT y de intercambio


terapéutico; que el Servivio de Farmacia evalúe, siempre con el máximo de información posible, cualquier solicitud o prescripción de un MNIGFT (ver capítulo de intercambio terapéutico), conjuntamente con el médico prescriptor, e informe a la CFT periódicamente de las eventualidades que surjan a este respecto.– Difusión. Debe intentar potenciarse al máximo la disponibilidad de nuevas tecnologías (agendas PDA, Intranet, web del hospital, etc.) para garantizar la difusión lo más completa e inmediata posible de las modificaciones de la GFT.– De nombres genéricos. Desde la GFT debe potenciarse al máximo la difusión de una “cultura de genéricos”, en contraposición a la extendida costumbre de prescripción por nombres comerciales. En este sentido, desde la logística del Servivio de Farmacia hasta la política de intercambios terapéuticos, deben intentar modular la prescripción de medicamentos en el hospital hacia los principios activos.– Atractiva. En este sentido, la GFT debe ser considerada por el prescriptor y el personal sanitario como una herramienta útil, que de forma rápida y simple conteste sus interrogantes

eficientemente. 9

4. Reuniones técnicas

La Dirección General de Medicamentos Insumos y Drogas – DIGEMID, a través de las Reuniones Técnicas con la Dirección de Control y Vigilancia Sanitaria, llevadas a cabo durante los últimos años, estable canales de comunicación adicional con la finalidad de captar oportunidades de mejora de nuestros procesos así mismo discutir temas relevantes sobre la situación de los medicamentos en nuestro país, ya sea en los precios, las importaciones, su clasificación, la dispensación, etc.

4.1 Reunión técnica de revisión y actualización del petitorio


Objetivo General:

Aprobar el petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales como instrumento de selección que contribuye a mejorar el acceso de la población a medicamentos seguros, eficaces y de bajo costo, con énfasis en el binomio madre- niño, mediante la realización del Taller Nacional de Revisión y actualización del Petitorio Nacional

de Medicamentos Esenciales. 10

Objetivos específicos:

Evaluar y seleccionar mediante criterios técnico-científicos los medicamentos que se incluirán/excluirán para actualizar el PNUME.

Socializar e involucrar a las instituciones del sector en el proceso de formulación y utilización del PNUME.

Fortalecer el desarrollo y operación de los Comités Farmacológicos como estrategia que promueve el Uso racional de medicamentos.

Actualizar y aprobar el PNUME.10

4.2 Buenas prácticas de prescripción

El uso correcto de los medicamentos se ha convertido en los últimos años, en uno de los temas más debatidos y a la vez interesantes en el campo de la salud, constituyéndose en un aspecto relevante de salud pública.El empleo indebido de los medicamentos tiene grandes repercusiones en la persona y en la sociedad, con consecuencias en su salud y economía.Por su complejidad, requiere la implementación de estrategias que transcienden el ambito sanitario y comprometen a muchos otros


sectores, como educación, economía, industria, comercio, comunidad y comunicación social.

Los cambios políticos y económicos imperantes durante las últimas décadas en todo el mundo, tienen una gran repercusión en el sector salud y concretamente, en el acceso y uso de los medicamentos.La Organización Mundial de la Salud (OMS), en 19851, definió que «el uso racional de medicamentos requiere que los pacientes reciban las medicaciones apropiadas a sus necesidades clínicas, a una dosificación que satisfaga sus requerimientos individuales por un período adecuado de tiempo y al costo más bajo para ellos y para su Comunidad». Esta definición establece un marco formal de actuación; cada norma y cada práctica pueden ser contrastadas con ese marco general y es posible mostrar las consecuencias del incumplimiento de su contenido.En el concepto de uso racional de medicamentos, debemos considerar varios factores que determinan dicha condición, como son la selección, la administración, la dispensación, la prescripción y el uso del medicamento por el paciente. Múltiples son los factores a considerar en la búsqueda de la racionalidad en el uso de los medicamentos, siendo

uno de ellos la PRESCRIPCIÓN. 11

El logro de los beneficios del uso de medicamentos es la prevención y tratamiento de las enfermedades y depende en gran medida de que ellos sean correctamente prescritos.En la práctica de la medicina clínica, la mayoría de atenciones culmina en la prescripción de un medicamento, la que demanda sea la más .Los problemas en los hábitos de prescripción se evidencian en el mundo con distintas características, pero las consecuencias son mayores en los países que, como el nuestro, cuentan con barreras culturales, precarias condiciones socioeconómicas y deficiente cobertura de salud. Por ello, es necesario identificar los problemas de nuestra realidad y buscar soluciones concertadas que nos conduzcan a la racionalidad en el ejercicio de un acto que reviste complejidad e implicancias en la salud pública.Realizar una prescripción de calidad requiere la adecuación de los diversos factores que modulan la selección y el uso de los medicamentos, los que suponen una influencia directa sobre la actitud y la eficiencia en el uso de la terapia farmacológica.La capacitación adecuada y continua de los profesionales de la salud que prescriben, facilitarles el acceso a información objetiva respecto a los medicamentos, su participación en actividades de farmacovigilancia, la educación sanitaria de la población, y la ejecución de estudios de utilización de medicamentos son, entre otras, actividades necesarias y complementarias que contribuyen al desarrollo de una conciencia


colectiva entre los prescriptores, sobre la importancia de realizar una prescripción de calidad.Estudios realizados en el Perú en relación a la prescripción de medicamentos nos permiten identificar problemas en este campo. Citando a algunos de ellos, mencionaremos el realizado por Management Sciencies for Health (MSH) y Ministerio de Salud del Perú – Dirección General de Salud de las Personas – Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas; llevado a cabo en tres departamentos del Perú (Junín, Pasco y Huánuco) en mayo de 2002, el cual evidencia ciertos avances en términos de prácticas de prescripción: mayor adherencia al Petitorio Nacional, empleo del nombre genérico con mayor frecuencia en las prescripciones, menor número de medicamentos promedio por receta, y reducción en la prescripción de inyecciones. «Sin embargo, aún quedan brechas importantes por cubrir, particularmente en relación al uso de antimicrobianos. 60% de los encuentros médicos- pacientes en consulta ambulatoria resultaron en la prescripción de un antimicrobiano, lo que amerita un análisis más detallado de esta práctica. Además, la mayoría de los pacientes que recibieron la prescripción de antimicrobianos, no habían recibido instrucciones adecuadas de las dosis y duración de su uso. En los pacientes hospitalizados, los patrones de utilización no son más afortunados: sólo 25% de los casos de neumonía en niños y virtualmente ninguno de los casos estudiados de profilaxis antibiótica en cesárea se ajustaban a los más difundidos protocolos terapéuticos aceptados internacionalmente»En relación a lo mencionado líneas arriba, otros estudios nacionales demuestran la existencia de problemas en la calidad del uso de los antimicrobianos. Midzuaray, Alcántara y Solari3, ante la evidencia de un consumo creciente y poco justificado de ceftazidima en un hospital general de la Seguridad Social, realizaron un estudio para evaluar la calidad de la prescripción, encontrando que 74,3% estaban catalogadoscomo prescripciones inapropiadas, dato que permitió que las autoridades de dicho centro aprobaran el Programa de Regulación de Antibióticos de Reserva, el cual disponía que la prescripción de estos antibióticos sea realizada previa evaluación, a través de una interconsulta a la Unidad de Farmacología Clínica. Luego de la implementación de esta medida, el consumo de estos medicamentos disminuyó ostensiblemente y la calidad de la prescripción mejoró sustantivamente.Linares y col.4 encontraron que en el Servicio de Emergencia de un hospital de la Seguridad Social el uso de cefalosporinas de tercera generación es elevado, principalmente la ceftriaxona, administrándose en porcentaje significativo a pacientes sin diagnóstico de infección y

solicitándose un bajo porcentaje de exámenes para cultivos. 11


¿Qué buscamos con una buena prescripción?

Maximizar la efectividad en el uso de los medicamentos. Minimizar los riesgos a los que se somete al paciente al usar un medicamento. Minimizar los costos en la atención de salud por medio del uso racional del medicamento. Respetar las opiniones de los pacientes en toda decisión

terapéutica.

Factores que influyen en la prescripción

El acto de prescripción es una decisión tomada en un contexto en el cual intervienen factores que influyen en las determinaciones del prescriptor:

«Sólo los médicos pueden prescribir medicamentos. Los cirujanos-dentistas y las obstetrices sólo pueden prescribir medicamentos dentro del área de su profesión».

Estrategias para promover una buena prescripción

Capacitar y actualizar permanentemente a los profesionales prescriptores en temas de uso racional de medicamentos Las intervenciones educativas constituyen una estrategia efectiva con fines de cambiar los hábitos de prescripción, teniendo un mayor impacto si es que se llevan a cabo oportunamente.En el pregrado, los estudiantes deben adquirir una base sólida en farmacología y farmacoterapéutica de los problemas de salud más frecuentes, según la medicina basada en evidencias; además de promover en ellos, el desarrollo de habilidades y aptitudes para una buena prescripción.La OMS propone el desarrollo de cursos de farmacoterapia basados en problemas concretos en los programas de estudios universitarios de

La prescripción adecuada es posible si el profesional con conocimientos basados en información actualizada e independiente y con la destreza necesaria, es capaz de identificar los problemas del paciente, que le permita seleccionar un esquema terapéutico adecuado. Si elige un medicamento, éste debe ser el apropiado a las necesidades clínicasdel paciente, indicado a una dosificación que satisfaga sus requerimientos individuales por un período adecuado de tiempo y al costo más asequible.


Medicina y otras Ciencias de la Salud, considerando que éstos pueden influir significativamente en la calidad de la prescripción.En el postgrado debe incorporarse al currículo, en forma obligatoria, actividades formativas en terapéutica médica e impulsar el uso de guías y protocolos de tratamiento. Además del conocimiento, se deben adquirir actitudes, que en el caso del uso de los medicamentos deben estar basadas en el rigor científico y en la modulación de los diversos

factores que influyen en la prescripción. 13

La educación médica continua debe ser reaJlizada por las universidades e instituciones debidamente acreditadas ante los colegios profesionales que garanticen su calidad, e incluir en su programa de estudios, temas sobre medicamentos y terapéutica. La OMS propone que la educación médica continua sea requisito para el desempeño de la profesión.Las entidades que brindan servicios de salud deben considerar la inversión en programas de capacitación de sus profesionales de la salud.La capacitación profesional en las diferentes instancias mencionadas debe proporcionar al prescriptor un marco referencial sobre los aspectos sociales, económicos, sanitarios, legales y éticos, de la realidad del uso del medicamento, buscando contar con profesionales con una amplia visión de esta problemática, que los sensibilice en el tema del uso racional de medicamentos y en el concepto de la calidad de la prescripción, respetando los derechos de los pacientes a la información

y autonomía (libertad y capacidad de decisión).13

Prácticas incorrectas en la prescripción de Medicamentos

• Empleo de medicamentos en situaciones clínicas que no lo requieran.• Omitir las medidas no farmacológicas cuando son pertinentes.• Uso de productos farmacéuticos de eficacia y/o seguridad cuestionables o de su asociación injustificada.• Elección desacertada del medicamento o de medicamentos para el problema diagnosticado en el paciente.• Sobre-prescripción «polifarmacia» o sub-prescripción de medicamentos.• Falla en la dosificación, elección de la vía de administración y/o duración del tratamiento.• Omisión de características relevantes del paciente o barreras culturales, para el ajuste de la terapia.• Insuficiente o nula explicación al paciente de los aspectos de la prescripción.• Prescripción de medicamentos caros existiendo alternativas más baratas e igualmente eficaces y seguras.• Creencia de que los medicamentos genéricos son de calidad inferior a sus equivalentes de marca.


• Tendencia al empleo de medicamentos nuevos sin una adecuada evaluación comparativa de su beneficio y costo.• Monitoreo deficiente de la farmacoterapia que puede impedir la detección precoz de falla terapéutica y/o de reacciones adversas medicamentosas.• Escribir la receta e indicaciones para el paciente con letra ilegible.• Indicaciones dadas para el paciente no bien consignadas, así como no detallar en forma clara y precisa las medidas farmacológicas y no farmacológicas.

4.3 Registro sanitario

Los registros Sanitarios Peruanos son regulados a través del Ministerio de Salud y dentro de este a través de dos de sus unidades orgánicas: La Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas DIGEMID y la Dirección General de Salud Ambiental DIGESA .Para que el propietario de un producto farmacéutico o cosmético tenga el derecho de fabricación, comercialización e importación de este, es necesario que obtenga un Registro Sanitario ante la Dirección General de Medicamentos, Insumos

y Drogas DIGEMID. 13

Al inicio de la década de 1990, el mercado peruano de medicamentos sufrió cambios radicales; de ser un mercado altamente regulado, con control de precios y múltiples barreras al ingreso (se registraron menos de 200 medicamentos al año) se convirtió en otro sin regulaciones, con precio libre, más aun cuando se promulgó la Ley General de Salud N.° 26842 cuyo capítulo III, específicamente, en su artículo 50.°, establecía que la inscripción en el Registro Sanitario (RS) de medicamentos era automática, esta se otorgaba con la simple presentación de una declaración jurada sobre la calidad, seguridad y eficacia del producto,


adjuntando, entre otros documentos, un certificado de libre venta emitido por la autoridad sanitaria de cualquier lugar del mundo, cuando el producto es importado, es decir, era un registro por referencia, pudiendo ya ser registrado en el país sin la posibilidad de una evaluación de la eficacia y seguridad de los productos ni de las condiciones

necesarias para evaluar su calidad. 14

Asimismo, la Ley estableció que el RS se otorgue en un plazo de siete días; de igual manera, establecía que el costo por concepto de RS no debía exceder del 10% de la UIT (S/. 355,00 nuevos soles) monto que estaba por debajo del promedio internacional y debía servir, además, para cubrir los gastos de control de calidad, significando esto que los costos de análisis de control de calidad eran asumidos por el Estado. Este hecho explica la gran cantidad de productos registrados durante el período 1990-2008. En efecto, se registró 17 442 medicamentos, de ellos 8,8% (1535) son productos innovadores; la mayoría, 61,4% (10 722) son productos similares de marca y 29,7% (5185) son productos genéricos (Figura 1). De los medicamentos registrados, 48,6% (8482) son de procedencia extranjera y 51,4% (8960) son de origen nacional. De la misma manera, con estos costos y con los requisitos tan laxos, existía un número elevado de expedientes de RS, que hacía imposible cumplir con el simple trámite administrativo en el plazo establecido, mucho menos cumplir con una evaluación técnica adecuada del producto.La Dirección de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID) del Ministerio de Salud (MINSA), ante esta falta de regulación y desactualización de las normas, elaboró una propuesta de modificatoria del Capítulo III de la Ley General de Salud que fue presentada por el MINSA al Poder Ejecutivo y este, a su vez, al Congreso de la República en mayo de 2006.Esta propuesta fue acogida, en gran medida, por el Legislativo, que aprobó la autógrafa que modificaba la Ley N.º 26842 en su Capítulo III. Sin embargo, el Presidente de la República, observó la mencionada

autógrafa y es regresada al Congreso (27 de julio 2006). 14


Requisitos que garantizan la eficacia, seguridad y calidad de los medicamentos

Es preciso señalar que, mediante el RS de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios, el Estado avala, certifica y garantiza la seguridad, eficacia y calidad de los productos antes de su ingreso al mercado, evitando así, la existencia en el mercado de medicamentos de valor terapéutico cuestionado.Para ello, en los artículos 10.° y 11.° de la Ley recientemente promulgada, se establece algunos requisitos para las distintas categorías, en la categoría 1, que corresponde a principios activos o asociaciones que se encuentran en el PNME, estos han pasado un proceso de evaluación de seguridad y eficacia en el momento de la selección, entendiéndose que los productos ahí descritos son seguros y eficaces en las formas y concentraciones especificadas. Este proceso de selección, no es un proceso administrativo como lo consideran muchos profesionales, sino un proceso de investigación, prestando especial atención a su importancia para la salud pública, a las pruebas de seguridad y eficacia. En la categoría 2, sólo se requiere presentar información técnica sobre eficacia y seguridad del principio activo, si es monofármaco, o de la asociación si el producto tiene más de un principio activo; y para los productos de la categoría 3 –que contienen nuevas entidades químicas–, deberán presentar estudios y documentos que sustenten la eficacia y seguridad del producto. La documentación necesaria para realizar una evaluación completa debe contener los datos obtenidos en la investigación preclínica y clínica del nuevo producto farmacéutico y trabajos de desarrollo que condujeron al diseño de cada producto farmacéutico, a efectos de garantizar su eficacia, seguridad y calidad.En el país, el número de productos nuevos que entran al mercado es pequeño frente al gran número de versiones genéricas de productos ya


existentes, con sus nombres de marca y en Denominación Común Internacional (DCI); es importante tener en cuenta que, a la entrada en vigencia de la Ley, miles de estos registros sanitarios existentes van a corresponder a las categorías 2 y 3 y, para esto, se contempla el proceso de reinscripción que la Ley establece: “Para la reinscripción de los productos comprendidos en las categorías 2 y 3 que, a la fecha de la vigencia de la Ley cuenten con RS, se presentará adicionalmente información técnica sobre seguridad y eficacia del principio activo o

principios activos para el caso de la asociación” 14

5. Normatividad


6. Farmacovigilancia

La farmacovigilancia se ocupa de la detección, ala evaluación y ala prevención de los riesgos asociados a los medicamentos una vez comercializados (OMS2001).

6.1 Objetivos: Detección temprana de las reacciones adversas e interacciones

desconocidas hasta ese momento. Detección de aumento de frecuencia de reacciones adversas

(conocidas). Identificación de factores de riesgo y de los posibles mecanismos

subyacentes de las reacciones adversas. Estimación de los aspectos cuantitativos de la relación

beneficio/riesgo y difusión de ala información necesaria para mejorar ala regulación y prescripción de medicamentos.

6.2 Notificación de Reacciones adversas

Cualquier profesional de salud puede y debe notificar cualquier sospecha de reacción adversa a medicamentos.

Ala notificación es voluntaria y se realiza a través de la hoja de reporte (hoja amarilla).

Se debe notificar todas las sospechas de reacciones adversas a medicamentos, serias o no serias, conocidas o desconocidas.

Se puede notificar a través del responsable de su institución o directamente al Centro Nacional de Farmacovigilancia en la Dirección General de medicamentos, insumos y drogas (DIGEMID). 15

6.3 ¿Por qué es importante la Farmacovigilancia?

Los beneficios de los medicamentos son bien conocidos aún antes de su ingreso al mercado. En contraste, las posibles reacciones adversas no siempre se definen en su totalidad en la etapa pre-mercadeo y deben descubrirse cuando los medicamentos están siendo ya utilizados.Esto ocurre porque los medicamentos se prueban en condiciones diferentes a los


de la práctica clínica. Los ensayos clínicos, por lo general, se realizan en grupos pequeños y selectos de individuos, obviándose a ancianos, niños, gestantes, personas con insuficiencias hepáticas y renales, o que reciben otros medicamentos.Las reacciones adversas a medicamentos son causa importante de morbilidad y mortalidad. En los Estados Unidos, se estima que causan aproximadamente más de 100,000 muertes por año. Es necesario que en nuestro país conozcamos con precisión los problemas de salud que se

originan por el uso de los medicamentos. 16

6.4 ¿Es importante que en el Perú se constituya el Sistema Nacional de Farmacovigilancia?

Cerca de 50 países tienen actualmente Sistemas Nacionales de Farmacovigilancia, que coordinan con el Centro Internacional de Farmacovigilancia de la Organización Mundial de la Salud, con sede en Uppsala (Suecia).Es responsabilidad de cada país supervisar y evaluar permanentemente los medicamentos que autoriza para su comercialización y uso, debido a que se pueden presentar efectos adversos incluso no descritos, dada la diversidad racial, genética, geográfica, dietética, cultural y los posibles cambios en la manufactura y almacenamiento de los fármacos.Es por consiguiente importante que en nuestro país se pongan en práctica, a la brevedad posible, acciones de Farmacovigilancia. La Ley General de Salud y el Reglamento para el registro, control y vigilancia sanitaria de productos farmacéuticos y afines establecen la obligación del reporte de reacciones adversas a los medicamentos por los médicos tratantes, así como por los fabricantes, importadores, distribuidores y dispensadores. La R.M. 502-98-SA/DM crea el Comité técnico Nacional de Farmacovigilancia, encargado del diseño del Sistema Nacional de

Farmacovigilancia. 16

7. Conclusiones

Un comité farmacológico cumple con el rol de mejorar el manejo y uso racional de los medicamentos.

Una guía farmacoterapéutica es indispensable en toda institución de salud agiliza y promueve una buena prescripción.

Las reuniones técnicas llevadas a cabo por especialistas de la DIGEMID tienen gran repercusión en el sector salud, económica y política del país.

Las buenas prácticas de prescripción garantizan una mejor salud y una buena relación doctor-paciente.

El ente regulador para un registro sanitario es la DIGEMID.


8. Recomendaciones

Los profesionales de la salud, deben tener pleno conocimiento sobre el Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales y sus últimas actualizaciones y/o modificaciones.

El químico farmacéutico debe tener una preparación académico profesional que le permitan formar parte del Consejo Farmacológico de Selección de Medicamentos, para velar de cerca y tener una participación activa sobre dicha selección.


REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Perspectivas políticas sobre medicamentos de la OMS-formato PDF- Junio de 2002. Organización Mundial de la Salud-Ginebra.

2. Calidad Farmacoterapéutica: Gestión Farmacoterapéutica. N. Víctor Jiménez Torres. Universidad de Valencia. 2006. Pág. [200-2015]

3. Selección de medicamentos esenciales / Organización Panamericana de la Salud; Ministerio de Salud. Primera edición. Lima- Perú 2010. Pág. [28-37]

4. Manual de Selección de Medicamentos Esenciales: Principio para una selección racional de medicamentos. DIGEMID/ Organización Panamericana de la Salud; Ministerio de Salud. Primera edición. Lima- Perú 2001. Pág. [62-79]

5. Ministerio de Salud del Perú. DIGEMID. Petitorio Nacional de Medicamentos Esenciales 2010

6. Q.F. Rocío J. Varas Ponce, Esp. Farmacia Clínica, comité farmacológico de INMP.

7. Dr.Clodoaldo Barreda Domínguez, Dra. Nora Reyes Puma, Reglamento del comité Farmacoterapéutico del Hospital Nacional “Daniel A. Carrión”

8. Caridad Sedeño argilagos, María Antonieta, Arbezú Michelena, Rogelio Fernandez Argueyes y Sol Amalia Fernández Monagas;Actividad del farmacéutico hospitalario: su incidencia sobre el personal médico ; Rev Cubana Farm v.34 n.1 Ciudad de la Habana ene.-abr. 2000.

9. J.P.Ordovás, M.Climente, J.L.Poveda, Selección de medicamentos y guía farmacoterapéutica, pág. 63-68;2000

10. http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/revisionpetitorio.htm

11. Barillas E, Guevara J, Paredes P. Situación de los Medicamentos en tres departamentos del Perú, Lima: Ministerio de Salud/ Programa RPM Plus, Management Sciences for Heaalth; 2002, p.13.

12. Manual de selección de medicamentos esenciales, principios para una selección racional de medicamentos. Lima: MINSA/DIGEMID; 2001.

13. http://www.estudiodelion.com.pe/paginas/regsanitariodigesa.htm

14. Víctor Dongo, ley n.º 29459 - ley de los productos farmacéuticos, dispositivos médicos y productos sanitarios; Revista Perú Med Exp Salud Pública. 2009; 26(4): 517-29.

15. http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/cenafim/formu-4.html.

http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/cenafim/formu-4.html

http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/cenafim/formu-4.html


16. http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/cenafim/unid_farma.htm.

http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/cenafim/unid_farma.htm

http://www.digemid.minsa.gob.pe/daum/cenafim/unid_farma.htm

MONOGRAFÍA FARMACOEPIDEMIO

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