Monitorización terapéutica de Antimicrobianos en paciente crítico
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MR2 ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y TROPICALES
HNGAIOSCAR MALPARTIDA TABUCHI
24 DE AGOSTO 2015
Monitoreo terapéutico de antimicrobianos en el paciente
crítico
Resumen
ProblemaObjetivos TDMCambios farmacocinéticos paciente críticoÍndices PK/PDTDM en antimicrobianos por familia
Vancomicina Voriconazol
Conclusiones
Problema
Falla al tratamiento antimicrobiano producido por disminución de exposición de la droga
Dosis derivadas de pacientes no críticosMonitoreo de niveles terapéuticos de la droga
(TDM)optimizar objetivos PK/PD y mejorar resultados (morbimortalidad)
Revisión de literatura sobre TDM en pacientes críticos
Objetivos TDM
Maximizar respuesta terapéutica
Minimizar toxicidad
Cambios farmacocinéticos en el paciente crítico
Indices PK/PD asociados con eficacia antibiótica
Antimicrobianos se clasifican como: Concentración-dependientes Tiempo-dependientes AUC
Indices PK/PD asociados con eficacia antibiótica
Tiempo-dependientes
Concentración/AUC
Beta-lactámicos
durante estado estático (4 vidas medias)Estrategias de ajuste de dosis
Infusión continua/extendida Nuevas dosis Nomogramas de dosaje
Vancomicina2009
TDM-Vancomicina
Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases
Dosis depende de tipo de infección, MIC y el objetivo farmacodinámico evitando toxicidad
Dosis más altas en neumonía, endocarditis, osteomielitis, bacteriemia y meningitis.
AUC/MIC >400difícil de obtener con infusión continua y con MIC> 1.5-2
Niveles 15-20mg/L son extrapolados de AUC/MIC
Arrastre del MIC (MIC Creep)
Cohorte retrospectiva 2008
17
Lodise TP, Graves J, Evans A et al. Relationship between vancomycin MIC and failure among patients with methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia treated with vancomycin. Antimicrob. Agents Chemother. 52(9), 3315–3320 (2008)
Si MIC>1.5 se recomienda utilizar un agente alternativo…
Hazlewood KA, Brouse SD, Pitcher WD, Hall RG. Vancomycin-associated nephrotoxicity: grave concern or death by character assassination? Am. J. Med. 123(2), 182; e1–e7 (2010
Revisión de la literatura 2010
Nefrotoxicidad
Hazlewood KA, Brouse SD, Pitcher WD, Hall RG. Vancomycin-associated nephrotoxicity: grave concern or death by character assassination? Am. J. Med. 123(2), 182; e1–e7 (2010
Nefrotoxicidad ocurre en pacientes con factores de riesgo adicionales CrCl <50ml/min Uso de vasopresores (BUN:SCr >20) Uso concomitante de nefrotoxinas
Pacientes con factores de riesgo deben ser monitorizados estrechamente si utilizan vancomicina (pueden considerarse terapias alternativas)
Proveedores de salud que se sientan incómodos utilizando dosaje basado en peso debido a nefrotoxicidad deberian utilizar un agente alternativo ya que dosis inadecuada puede seleccionar cepas MRSA heterorresistentes
Vancomicina
Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases
TDM disminuye nefrotoxicidad y aparición de resistencia
Usado en pacientes con alteración función renal y que usan otros nefro-ototóxicos
Luego de 4 vidas medias15-20mg/L en intervalos, 20-25mg/L en
infusión continuaDosis de 15mg/kg C/12h difícilmente
alcanzará niveles
Vancomicina
Rybak M, Lomaestro B, Rotschafer JC et al. Therapeutic monitoring of vancomycin in adult patients: a consensus review of the American Society of Health-System Pharmacists, the Infectious Diseases Society of America, and the Society of Infectious Diseases
Dosis más altas (especialmente cuando MIC>1)
25-30mg/kg dosis de carga y luego 15-20mg/kg C/8-12h con ABW
Más de 100kg LBW
Aminoglicósidos
Una vez al díaEfecto post-antibioticoLuego de 6-14 h de administración de
antibiótico con un nomograma
Linezolid
Tradicionalmente no requeriría monitoreo ya que su farmacocinética no es variable…
Toxicidad: pancitopenia, trombocitopenia, hepatotoxicidad
Quinolonas
Podria ser beneficioso en pacientes con Pseudomonas
TDM no recomendado
TDM en antifúngicos
Voriconazol
EV 6mg /kg primer día y luego 4mg/kg BIDVO 200mg BID, puede incrementarse hasta
300mg BIDTDM al día 4-7 (1.0-5.5 mg/L) mejor tasa de
respuesta y menos efectos adversos.Alteraciones visuales, QT, neuropatía
Conclusiones
Monitorización de niveles séricos de antimicrobianos es una herramienta útil
Pero no es el único parámetro a tener en cuenta para calcular dosis…
Deben tomarse en cuentas características individuales del paciente: peso, edad, estado hemodinámico y metabólico, tipo de infección, MIC del microorganismo