Monitorización de la Monitorización de la digoxinadigoxina

PRMPRM

CONSECUENCIASCONSECUENCIAS INTERVENCIONINTERVENCION

CSDCSD

Margen terapéutico estrecho: Margen terapéutico estrecho: – General: 0,8 – 2 ng/mlGeneral: 0,8 – 2 ng/ml– ICC: 0,5 – 1 ng/mlICC: 0,5 – 1 ng/ml– FA: 1,5 – 2,5 ng/mlFA: 1,5 – 2,5 ng/ml

Paciente con CSD < 0,8 ng/ml y se Paciente con CSD < 0,8 ng/ml y se mantiene la dosis habitual mantiene la dosis habitual

El paciente puede tener CSD El paciente puede tener CSD subterapéuticas subterapéuticas

Aumentar la dosis, excepto Aumentar la dosis, excepto en ICC, enfermedad en ICC, enfermedad coronaria avanzada o coronaria avanzada o hipotiroidismo donde el hipotiroidismo donde el límite inferior es ≥0,5 ng/ml). límite inferior es ≥0,5 ng/ml).

Comprobar que el paciente Comprobar que el paciente se toma correctamente la se toma correctamente la medicación y que no ha medicación y que no ha sufrido vómitos en los sufrido vómitos en los últimos días últimos días

Paciente con CSD > 2 ng/ml y no Paciente con CSD > 2 ng/ml y no se modifica la dosis se modifica la dosis

Riesgo de toxicidad Riesgo de toxicidad digitálica. digitálica.

Interrupción y posterior Interrupción y posterior reducción de la dosis reducción de la dosis especialmente en especialmente en hipoxia, hipokalemia, hipoxia, hipokalemia, hipomagnesemia, hipomagnesemia, hipercalcemia e hipercalcemia e hipotiroidismo. Excepto hipotiroidismo. Excepto en FA y sin signos de en FA y sin signos de toxicidad o en el toxicidad o en el hipertiroidismo. hipertiroidismo.

• ValoraciónValoración del cumplimiento del cumplimiento

• Alteraciones de la Alteraciones de la funciónfunción renal renal

• Sospecha de toxicidadSospecha de toxicidad

• Evaluar la necesidad de continuar tratamientoEvaluar la necesidad de continuar tratamiento

• Situaciones que alteran la Situaciones que alteran la respuesta al fármacorespuesta al fármaco

• Sospecha de Sospecha de Interacción farmacológicaInteracción farmacológica

Indicaciones para la Indicaciones para la monitorización de digoxinamonitorización de digoxina

Obtención de CSD en adulto con dosis de Obtención de CSD en adulto con dosis de 0.25 mg/día, y sin factores de riesgo. 0.25 mg/día, y sin factores de riesgo.

Gasto innecesario y Gasto innecesario y molestias para el paciente. molestias para el paciente. Hasta un 50% de los Hasta un 50% de los controles de CSD pueden controles de CSD pueden llegar a ser innecesarios. llegar a ser innecesarios.

Indicar la monitorización Indicar la monitorización de CSD en los siguientes de CSD en los siguientes casos:casos: Confirmación de Confirmación de

toxicidadtoxicidad Factores que alteran la Factores que alteran la

farmacocinéticafarmacocinética Fallo terapéuticoFallo terapéutico Problemas de Problemas de

adherencia adherencia

Distribución Distribución bicompartimental de la bicompartimental de la

digoxinadigoxina

10 ng/ml 0.0 ng/mlT=0

5.5 ng/ml 0.5 ng/ml

3.25 ng/ml

0.75 ng/ml

2.12 ng/ml

0.875 ng/ml

1 ng/ml 1 ng/ml

T=35 min

T=70 min

T=105 min

T=3-4h

Conc.tisular

Conc.sérica

Distribución de la digoxinaDistribución de la digoxina

Paciente con una CSD obtenida Paciente con una CSD obtenida antes de 6 horas de la última dosis antes de 6 horas de la última dosis

Da lugar a una Da lugar a una interpretación errónea pues interpretación errónea pues los CSD estarán los CSD estarán aumentados ya que no ha aumentados ya que no ha finalizado la distribución de finalizado la distribución de la digoxina.la digoxina.

Indicar que las muestras Indicar que las muestras para monitorizar las CSD, para monitorizar las CSD, deben obtenerse al deben obtenerse al menos después de 6 menos después de 6 horas de la última dosis. horas de la última dosis. Es recomendable hacer Es recomendable hacer constar en la petición, la constar en la petición, la hora de muestreo. hora de muestreo.

Consecución del estado Consecución del estado estacionario para la estacionario para la

digoxinadigoxina

1 2 3 4 5 6 7

Conc

Tiempo (días)8

Estado estacionario

Muestreo obtenido tras 72 h desde Muestreo obtenido tras 72 h desde el inicio del tratamiento el inicio del tratamiento

Da lugar a una Da lugar a una interpretación errónea pues interpretación errónea pues no se ha alcanzado el no se ha alcanzado el estado estacionario. estado estacionario.

Interpretar Interpretar adecuadamente la CSD. adecuadamente la CSD. Sin haber dado dosis de Sin haber dado dosis de carga hay que esperar 5 carga hay que esperar 5 t½ (aprox. 7 días en t½ (aprox. 7 días en adulto con función renal adulto con función renal normal) hasta alcanzar el normal) hasta alcanzar el estado estacionario. estado estacionario.

Factores que alteran la acción Factores que alteran la acción de la digoxinade la digoxina

Todo lo que empieza por hipo Todo lo que empieza por hipo Aumenta el efecto Aumenta el efecto – HipokalemiaHipokalemia– HipomagnesemiaHipomagnesemia– HipotiroidismoHipotiroidismo– Excepción: HipercalcemiaExcepción: Hipercalcemia

Paciente con CSD>1,5 ng/ml y K+ Paciente con CSD>1,5 ng/ml y K+ sérico<3 Meq/L. sérico<3 Meq/L.

La hipopotasemia La hipopotasemia aumenta la sensibilidad aumenta la sensibilidad del paciente a la del paciente a la toxicidad por digoxina. toxicidad por digoxina.

Reducir dosis, Reducir dosis, manteniendo las manteniendo las CSD entre 0,8- 1,5 CSD entre 0,8- 1,5 ng/ml ng/ml

FACTORES DE RIESGO CSD FACTORES DE RIESGO CSD ELEVADASELEVADAS

• INSUFICIENCIA RENALINSUFICIENCIA RENAL

• EDAD > 80 AÑOSEDAD > 80 AÑOS

• INTERACCIONES FARMACOLOGICASINTERACCIONES FARMACOLOGICAS

Población intoxicada por Población intoxicada por DGXDGX

20

73

10

0

20

40

60

80

EDAD

DISTRIBUCCION POR EDADES

0-7575-90>90

NIVEL MEDIO DE

DIGOXINA

3.0 1.1 NG/ML

DISTRIBUCION POR SINTOMATOLOGIA

56

47SINO

N.S.D. MEDIO 2.7

0.8

N.S.D. MEDIO3.2 1.0

Sintomatología intoxicaciónSintomatología intoxicación

32

15,5 14,5

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

SINTOMAS

NAUSEAS YVOMITOS

ANOREXIA

DOLORABDOMINAL

Sintomatología Sintomatología intoxicaciónintoxicación

1 .- EN TRES DE CADA CUATRO PACIENTES CON N.S.D. LA INTOXICACION SE PRODUCE POR:

•INSUFICIENCIA RENAL•EDAD AVANZADA (>75 AÑOS)•INTERACCIONES FARMACOLOGICAS

2.- LA DOSIS DE CARGA (ANCIANOS) PUEDE CONTRIBUIR A LA INTOXICACION

Factores de riesgoFactores de riesgo

30

41

1410

13

0

10

20

30

40

50FACTORUNICO

DOSFACTORES

TRESFACTORES

NINGUNFACTOR

DOSIS DECARGA

Factores de riesgo Factores de riesgo asociadosasociados

Paciente con petición diaria de Paciente con petición diaria de CSD tras una intoxicaciónCSD tras una intoxicación

Abuso en la Abuso en la determinación determinación de las CSD. de las CSD. Gasto Gasto innecesario y innecesario y molestias molestias para el para el paciente. paciente.

Dejar transcurrir al Dejar transcurrir al menos 1 semivida de menos 1 semivida de eliminación (t½) o más eliminación (t½) o más entre tomas de entre tomas de muestra, excepto en muestra, excepto en casos de admón de casos de admón de carbón activo. Los carbón activo. Los CSD disminuyen a la CSD disminuyen a la mitad cuando mitad cuando transcurre 1t½ que, en transcurre 1t½ que, en adulto con función adulto con función renal normal, son 36 h renal normal, son 36 h y en insuficiencia renal y en insuficiencia renal puede llegar a los 3-6 puede llegar a los 3-6 días.días.

Características del ancianoCaracterísticas del anciano

DISMINUCION DEL GRADO DE DISMINUCION DEL GRADO DE FILTRACION GLOMERULARFILTRACION GLOMERULAR

DISMINUCION DE LA MASA DISMINUCION DE LA MASA MUSCULAR Y MAGRAMUSCULAR Y MAGRA

DEFICIENCIA EN POTASIO DEFICIENCIA EN POTASIO (DIURETICOS)(DIURETICOS)

POLITERAPIAPOLITERAPIA PATOLOGIAS CONCOMITANTESPATOLOGIAS CONCOMITANTES

Listado de pacientes con digoxina

Edad paciente

No consta

TeraTerm(r)

< 75 años 75 años

Cr séricanormal

Cr sérica elevada

Cr séricanormal

Cr sérica elevada

Dosis0,25 mg/d

Controlniveles

Disminucióndosis

Seguimientocreatininas

Dosis <0,25 mg/d

Dosis 0,25 mg/d

NIVELES SERICOS DE DIGOXINA NIVELES SERICOS DE DIGOXINA CON DOSIS DE 0,25 MG/DIA EN CON DOSIS DE 0,25 MG/DIA EN

PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOS.PACIENTES MAYORES DE 75 AÑOS. Características de los pacientesCaracterísticas de los pacientes

– Pacientes= 33 Pacientes= 33 – Edad media: 84.5 Edad media: 84.5 4.8 años. 4.8 años. – Peso medio: 62.7 Peso medio: 62.7 11.8 kg. 11.8 kg. – Crs= 0.92 Crs= 0.92 0.20 mg/dl 0.20 mg/dl

Un 33% de pacientes > 75 años con Un 33% de pacientes > 75 años con 0.25mg/d digoxina presentan NSD > 2 0.25mg/d digoxina presentan NSD > 2 ng/ml. ng/ml.

Elaboración del informe Elaboración del informe farmacocinéticofarmacocinético

Valorar:Valorar:– Si el nivel sérico corresponde a la dosisSi el nivel sérico corresponde a la dosis– Si la extracción ha sido correctaSi la extracción ha sido correcta

Tiempo de muestreoTiempo de muestreo Consecución del estado estacionarioConsecución del estado estacionario

SugerirSugerir– Cambios en la dosisCambios en la dosis– Medidas a tomar en caso de intoxicaciónMedidas a tomar en caso de intoxicación– Dosis en caso de cambio de vía de Dosis en caso de cambio de vía de

administraciónadministración

FinFin