MONITORAGE ET SURVEILLANCE DU PATIENT SOUS VENTILATION MECANIQUE Dr Serge NDOKO CHU Bondy...

MONITORAGE ET

SURVEILLANCE DU PATIENT SOUS

VENTILATION MECANIQUE

Dr Serge NDOKO

CHU BondyPrésentation Dr Roland AMATHIEU

1. Terrain2. Sédation3. Intubation trachéale4. Ventilation non invasive5. Position6. Stratégie ventilatoire

Bien connaître et bien comprendre le patient Bien connaître et bien comprendre le patient pour prendre la mesure de la surveillancepour prendre la mesure de la surveillance

Présentation du patient ventilé



1. Terrain2. Sédation3. Intubation trachéale4. Ventilation non invasive5. Position6. Stratégie ventilatoire

1.1. Caractéristiques physiologiques liées au terrain Caractéristiques physiologiques liées au terrain et à la pathologie intercurrenteet à la pathologie intercurrente:

• Obèse (CRF & compliance thoraco-pulm faibles)• BPCO (surinf., barotrauma., sécrétions br., asthme, sevrage respi diff.)• Ascite importante (CRF & compliance thoraco-pulm faibles)• Fonte musculaire - Dénutrition (infections, sevrage respi. difficile)• Asthme aigu grave (résistances , barotrauma, sevrage respi. diff.)• Trouble de l’hémostase (aspirations sanglantes, caillots ORL)• Paralysie diaphragmatique (sevrage respi. difficile)• Intubation difficile (œdème laryngé, réintubation très difficile)• Polytraumatisé (PNO, contusion pulm., rupt. bronch, trauma ORL)• SDRA (« la totale »)



1.1. Caractéristiques physiologiques liées au terrain Caractéristiques physiologiques liées au terrain et à la pathologie intercurrenteet à la pathologie intercurrente: le SDRA • Ventilation prolongée• Sédation profonde et stable• Curarisation possible• Sevrage ventilation mécanique difficile: trachéotomie possible• Exposition à la toxicité de l’oxygène (FiO2 )

• Décubitus ventral à gérer• Résistances bronchiques : œdème inflammatoire, sécrétions +++• Compliance thoraco-pulm abaissées: œdème parenchymateux• CRF très réduite: désaturation en O2 très rapide

• Evolution favorable souvent lente• Adaptation thérapeutique permanente surveillance étroite +++surveillance étroite +++



2- 2- SédationSédation

• Niveau de sédation

• Score de sédation

• Drogues de sédation

• Débits massiques de perfusion

• Adaptation à la ventilation mécanique

• Monitorage de la sédation



2- 2- SédationSédation (définition)(définition)

• Confort du patient Confort du patient (VNI +++)(VNI +++)

• HypnoseHypnose

• AnalgésieAnalgésie

• Relâchement musculaireRelâchement musculaire

• Optimisation des soinsOptimisation des soins

• Réveil facilement accessibleRéveil facilement accessible



2- 2- SédationSédation (cahier des charges)(cahier des charges)

• Sédation optimale (« Sédation optimale (« ni trop, ni pas assezni trop, ni pas assez ») »)• Eviter tout stress au patientEviter tout stress au patient

• → Hypermétabolisme• → Cauchemars - Hallucinations• ↑ VO2 (consommation en O2)

• Ajustement permanent des dosesAjustement permanent des doses• f (niveau de sédation) → monitoragef (niveau de sédation) → monitorage• Pharmacologie des drogues modifiée en réaPharmacologie des drogues modifiée en réa



2- 2- SédationSédation• Niveau de sédation et de vigilance

• VigilanceVigilance: Score de GlasgowScore de Glasgow de 3 à 15

• Verbe / 4 (VNI +++)

• Yeux / 5

• Motricité / 6



Score de GlasgowScore de Glasgow de 3 à 15 pts

• Yeux / 4 Yeux / 4 (VNI +++)• Ouverture spontanée• Ouverture à l’appel• Ouverture à la douleur• Rien

• Verbe / 5Verbe / 5• Compréhensible (expression, si trachée intubé)• Confus - Difficilement compréhensible• Inapproprié• Incompréhensible• Rien

• Motricité / 6Motricité / 6• Mouvements spontanés des membres supérieurs• Localisation d’un stimuli douloureux (SD)• Retrait du membre vis-à-vis du SD• Réponse motrice inadaptée au SD en flexion (cortex off)• Réponse motrice inadaptée au SD en extension (tronc cérébral off )• Rien

2- 2- SédationSédation• Niveau de sédation et de vigilance

• Score de sédationScore de sédation: score de RAMSAYscore de RAMSAY• Patient anxieux et/ou agité 11• Patient coopérant, calme, orienté 22• Patient ne répondant qu’aux ordres 3• Réponse vive à une légère tape sur la glabelle

ou un stimuli sonore intense 44• Réponse léthargique à une légère tape sur la glabelle

ou un stimuli sonore intense 55• Absence de réponse à une légère tape sur la glabelle

ou un stimuli sonore intense 66


Autre score: Score de Richmond agitation/sedation scaleScore de Richmond agitation/sedation scale


2- 2- SédationSédation• Drogues de sédation

Tendance en Europe 2001

• FranceFrance HYPNOVEL / FENTANYLHYPNOVEL / FENTANYL

• Allemagne-Belgique-Luxembourg-ItalieAllemagne-Belgique-Luxembourg-Italie PROPOFOL-SUFENTANILPROPOFOL-SUFENTANIL



Soliman et al, BJA 2001


HYPNOTIQUESHYPNOTIQUES• PropofolPropofol (DIPRIVAN): (DIPRIVAN): urines vertes, durée de

perfusion légale 3 j !!? CI chez l’enfant IVSESd du propofol IVSESd du propofol IVSE- Acidose métabolique (lactique)- Rhabdomyolyse et insuffisance rénale aiguë- Insuffisance cardiaque- Décès- FDRFDR: doses > 5 mg/kg/h même brèves, corticoïdes à fortes doses, inflammation sévère, neuropathologie, enfant.- Régresse à l’arrêt du propofol




HYPNOTIQUESHYPNOTIQUES• Gaz halogénésGaz halogénés (système ANACONDA)

• Alternative au propofol pour sédation prolongée?• Pas de réveil tardif• CI en réa neuro: risque d’HTIC

• MidazolamMidazolam (HYPNOVEL) (HYPNOVEL) (désuet)• 1/2 vie contextuelle : réveil tardif

• ThiopentalThiopental (PENTHOTAL, NESDONAL)(PENTHOTAL, NESDONAL)

• ( HTIC) surveillance barbitémie +++



ANACONDAANACONDA: Anesthetic Conserving DeviceAnesthetic Conserving Device

Circuit ferméEspace mort

Circuit ouvertEspace mort = 0

• Décrit en réa pédiatriqueréa pédiatrique• Avec l’ISOFLURANEISOFLURANE• Evaluation en réa adulteEvaluation en réa adulte (CHU BondyCHU Bondy)


ANALGESIQUESANALGESIQUES• SufentanilSufentanil (SUFENTA): (SUFENTA): bon compromis pharmaco.

• Puissant• Peu d’effets hémodynamiques• 1/2 contextuelle < 1 heure (≈ 30 min)

• RémifentanilRémifentanil (ULTIVA)(ULTIVA)• Effet puissant on/off relais de seringues +++• Hypotensions dilutions +++, débits, flashs

• FentanylFentanyl: (désuet)

• 1/2 vie contextuelle , réveil très tardif

Présentation d’un patient ventilé


1/2 vie contextuelleLe temps au bout duquel la concentration du compartimentLe temps au bout duquel la concentration du compartiment

central diminue de 50% central diminue de 50% après l’arrêt d’une perfusion continue

Rémifentanil


ANALGESIQUES IV de niveau 1 et 2ANALGESIQUES IV de niveau 1 et 2• Paracétamol Paracétamol (PERFALGAN):(PERFALGAN):• AINSAINS: Kétoprofène (PROFENID): Kétoprofène (PROFENID):

• Contre-indications +++• Néfopam Néfopam (ACUPAN)(ACUPAN)

• Contre-indications +++ et effets secondaires• Tramadol Tramadol (TOPALGIC)(TOPALGIC)• KétamineKétamine: Toxicomane +++



Sans oublier LA MORPHINELA MORPHINE +++(niveau 3)


RELAXANTS MUSCULAIRESRELAXANTS MUSCULAIRES

Curares non dépolarisants Curares non dépolarisants

De durée d’action intermédiaireDe durée d’action intermédiaire• Atracurium (TRACRIUMTRACRIUM), Cis-atracurium (NIMBEXNIMBEX)

• Les plus adaptés à une perfusion continue en réaLes plus adaptés à une perfusion continue en réa• Clairance plasmatiqueClairance plasmatique• Pas de CI si insuffisance rénale ou hépatiquePas de CI si insuffisance rénale ou hépatique• Tachyphylaxie Tachyphylaxie monitorage de curarisation monitorage de curarisation • Histaminolibération (atracurium) Histaminolibération (atracurium) ! atopie ! atopie




RELAXANTS MUSCULAIRESRELAXANTS MUSCULAIRES

ComplicationsComplications • Retard de levée du bloc neuro-musculaireRetard de levée du bloc neuro-musculaire

• Accumulation du curare ou des métabolites• Myopathies et NeuropathiesMyopathies et Neuropathies

• Surtout si corticoïdes associés• Tachyphylaxie Tachyphylaxie



Murray MJ, Crit Care Med 2002

2- 2- SédationSédation• Débits massiques de perfusion

• Dilutions +++• Etiquetage des seringues• Précision de recueil sur la feuille de surveillance• Adaptation des doses en fct° du niveau de sédation

souhaité



2- 2- SédationSédation• Adaptation à la ventilation mécanique

• Signes cliniques de désadaptation du patient intubéSignes cliniques de désadaptation du patient intubé• Agitation• Cycles respiratoires spontanés asynchrones – FR > 20FR > 20• Toux • Tirages sus-sternal, intercostaux, xyphoïdien• Mobilisation des muscles abdominaux à l’expiration• Pressions intrathoraciques élevées• Sueurs• Hypertension-Tachycardie• Gasps (« le poisson sur la plage »)



2- 2- SédationSédation• Adaptation à la ventilation mécanique

• Signes cliniques de désadaptation du patient en VNISignes cliniques de désadaptation du patient en VNI• Agitation• Cycles respiratoires spontanés asynchrones – FR > 20FR > 20• Inconfort du masque (« veut arracher le masque »)• Tirages sus-sternal, intercostaux, xyphoïdien• Mobilisation des muscles abdominaux à l’expiration• Sueurs• Hypertension-Tachycardie• Epuisement • Trouble de la vigilance



2- 2- SédationSédation• Monitorage de la sédation = Ramsay + BIS



Hansen-Flashen et al, Crit Care Med 1994

2- 2- SédationSédation• Monitorage de la sédation = Ramsay + BIS



• Sédation faibleSédation faible: score de RAMSAY

• Sédation profondeSédation profonde: BIS• Niveau de BIS ↔ absence de réactivité aux soins

• Aspirations bronchiques• Ponctions veines centrales, drains thoraciques, …

• ↓ Artéfacts liés au patient• Activité musculaire

Hansen-Flashen et al, Crit Care Med 1994

!!! TOF adducteur pouce ou muscle sourcilier si curarisation!!! TOF adducteur pouce ou muscle sourcilier si curarisation

3- Intubation trachéaleIntubation trachéale• Type d’intubation trachéale

• Nasale• Orale• Trachéale (trachéotomie)

• Intubation difficile• Durée de la ventilation mécanique• Réintubation



3- Intubation trachéaleIntubation trachéale• Type d’intubation trachéale

• Nasale• Risque élevé de sinusite• Escarre du nez

• Orale• Sécrétions oro-pharyngées• Contention du tube trachéal• Lésions des muqueuses oro-pharyngées

• Trachéale (trachéotomie)• Position de la canule de trachéotomie• Confort du patient vis-à-vis de la canule• Contention de la canule



3- Intubation trachéaleIntubation trachéale• Intubation difficile

Extubation accidentelle à éviter +++Extubation accidentelle à éviter +++ Niveau de sédation adapté Bonne contention du tube trachéal Surveillance de la profondeur (cm) du tube trachéal (graduations) Position extrémité du tube / à la carène trachéale (radio pulm.)

Risque de dyspnée laryngée à l’extubation→ intubation encore plus difficile du fait de l’œdème laryngé

• Réintubation Rechercher les causes Surveiller la récidive des mêmes causes



4- Ventilation non invasiveVentilation non invasive• Traitement curatif• Sevrage respiratoire• Probabilité de conversion en IT

Compliance du patient Patient adapté aux réglages Efficacité



5- Réglages du respirateurRéglages du respirateur• Mode ventilatoire

• Ventilation en Volumes Contrôlés• Ventilation en Pressions contrôlées• VACI (! mode et niveau du trigger)• BiPAP (! mode et niveau du trigger)• Ventilation spontanée (! mode et niveau du trigger)

• Volume courant• FR• Niveau de PEP• Niveau de FiO2• Niveau d’aide inspiratoire• Changements occultes des réglages +++Changements occultes des réglages +++



5- PositionPosition• Installation du patient dans le lit

• Position de la tête / au tube• Retentissement du mode de fixation du tube sur la peau

Position des câbles des appareils• Etranglement,• Points de compression

• Décubitus dorsal• Dans l’axe• Tronc relevé de 30 à 45° (obèses ++)

• f (retentissement de la masse abdo sur la compliance thoraco-abdo• Genoux légèrement fléchis

• Evite le glissement dans le lit• Améliore le confort



5- PositionPosition• Le décubitus ventral

• Eviter les escarres• Points d’appui: visage +++ (!! Yeux)• Chevilles: éviter la position vicieuse en équin• Matelas à air pulsé: surveiller la permanence de son fonctiont

• Moule céphalique en mousse (protection visage, tête axiale)• Eviter les luxations d’épaules aux retournements (curarisation +++)• Surveiller la contention et la perméabilité du tube trachéal• Tête de préférence dans l’axe (retour veineux jugulaire)• Drainage trachéo-bronchique (aspirations plus fréquentes)• Drainages pleural et médiastinal favorisés• Hémodynamique (cas d’arrêt cardiaque décrits aux retournements)

• Rythme cardiaque• Pression artérielle



6- Stratégie ventilatoireStratégie ventilatoire• VNI de première intention

Arguments médicaux simples et clairs Risques de conversion en IT

• Maintien de la ventilation contrôlée• Séances de décubitus ventral ou latéral• Sevrage respiratoire

Extubation en vue Risques de réintubation

• Trachéotomie• Consignes surveillance-action

Baisser FiO2 de 10% si SaO2 > 98%

Présentation d’un patient ventilé


Patient intubé

1. PatientPatient• Niveau de sédation

• Score de sédation – BIS• Tolérance des soins irritants ou douloureux• Liberté des voies de perfusion• Doses adaptées• Tolérance hémodynamique des drogues sédatives• Signes de désadaptation à la machine

Surveillance clinique

Patient intubé

1. PatientPatient• Rechercher une cause évidente de désadaptation à la

machine• Sédation insuffisante

• Douleur • incision chirurgicale• Position vicieuse – mauvaise installation

• Globe vésical• Malposition du tube trachéal

• Hypersécrétion bronchique• Acidose métabolique sévère

• Insuffisance rénale aiguë• Etat de choc

• Compensation ventilatoire insuffisante pour corriger le pH


Patient intubé

1. PatientPatient• Rechercher une cause évidente de désadaptation à la

machine

• Hypoxie• Machine déconnectée du patient• Patient extubé (« tube dans le pharynx »)

• Hypercapnie• Hypercatabolisme • Ventilation minute insuffisante / à la demande

• Réglages machine inadaptés


Patient intubé

1. PatientPatient• Etanchéité du circuit: Fuites

• Ballonnet non gonflé ou percé• Fuites audibles dans le pharynx à chaque insufflation• Pression du ballonnet (manomètre)

• Tuyau percé• Fuite circuit patients sur machine non testée• Respirateur débranché avec alarme coupée

• Salubrité oro-pharyngée +++

• Niveau de compliance thoraco-pulmonaire• Gonflement abdominal• Intubation sélectiveIntubation sélective


Patient intubé

1. PatientPatient• Niveau de résistance à l’écoulement des gaz

• Abondance des sécrétions trachéo-bronchiques• Bronchospasme (sifflements à l’auscultation pulm.)• Perméabilité de la sonde d’intubation

• Coudure• Bouchon muqueux• Extrémité contre paroi trachéale (position patient)

• Qualités des sécrétions trachéo-bronchiques et nasales• Claires• Purulentes• Sanglantes

• Mousseuses


Patient intubé

1. PatientPatient

• Cyanose

• Emphysème sous-cutané (= Pneumothorax)

• Position et fixation de la sonde d’intubation

• Escarres (tube et canule trachéales, DV, posture vicieuses)

• Myopathies et Neuropathies de réa (kiné mobilisatrice +++)

• Vacuité gastrique• Présence d’un transit intestinal

• Selles• Auscultation abdominale (bruits hydro-aériques)

• Volume des liquides aspirés par la SNG


Patient intubé

2- MonitorageMonitorage

• FC – Pression artérielle

• SaO2

• Qualité du signal de pléthysmographie

• HypothermieHypothermie

• Sd de Raynaud et MicrovasculariteSd de Raynaud et Microvascularite

• Etat de choc (marbrures) Etat de choc (marbrures)

• Position du capteurPosition du capteur

• Vernis à ongle !?Vernis à ongle !?


Patient intubé

2- MonitorageMonitorage

• ETCO2

• Volume minute

• Pressions respiratoires

• Niveau et mode du trigger en VS

• Auto-PEP• Air piégé dans les poumons

• BPCO• Asthme


Patient intubé

1. Gazométrie

2. Radio pulmonaire

3. Radio des sinus

Surveillance paraclinique

S’assurer que les examens sont faits et récupérésS’assurer que les examens sont faits et récupérés

Patient intubé

1. Gazométrie• pH

• < 7,36 = acidose • > 7,44 = alcalose

• PaO2 → PaO2/FiO2 Pathologique < 300

• PaCO2 → adapter la ventilation minute• SaO2 ↔ oxymètre de pouls (correspondance)



Patient intubé

1.1. Radio pulmonaireRadio pulmonaire• Position de la sonde d’intubation par

rapport à la carène trachéale→ Rechercher un intubation sélective

(bronche souche droite +++)• Repérer le ballonnet de la sonde• Position de la canule de trachéotomie• Position de la sonde naso-gastrique

• Œsophage• Estomac



Carène trachéale

Bronche souche GBronche souche D

Extrémité sonde intubation

KTVC

BallonnetSonde d’intubation

Sonde d’intubation trachéale

SNG

Carène trachéale

Bronche souche GBronche souche D

Extrémité canule

Canule de trachéotomie

Trachée

Coeur

KTVC

SNGSonde d’intubation

Coupole diaphragmatique droite

KTVC

SNG

Sonde d’intubation

Ventilation non invasive

1.1. PatientPatient• Confort du masque

• Masque bien positionné sur le visage (yeux)• Araignée pas trop serrée

• Synchronisation à la machine• Niveau de travail de synchronisation• Durée de la séance de VNI• Passage du kiné respiPassage du kiné respi• Efficacité

• Fuites • Diminution du travail respiratoire (FR < 20FR < 20)• Amélioration de la saturation en oxygène


Ventilation non invasive

Gazométrie



MONITORAGE ET SURVEILLANCE DU PATIENT SOUS VENTILATION MECANIQUE Dr Serge NDOKO CHU Bondy...

Documents

Transcript of MONITORAGE ET SURVEILLANCE DU PATIENT SOUS VENTILATION MECANIQUE Dr Serge NDOKO CHU Bondy...