Techniques non pharmacologiques d'épargne sanguine Mathias Rossignol DAR-SMUR, Lariboisière.
Monitorage de la Fonction Cardiovasculaire au Bloc Opératoire Bernard CHOLLEY Département...
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Monitorage
de la Fonction Cardiovasculaire
au Bloc Opératoire
Bernard CHOLLEY
Département d’Anesthésie-RéanimationHôpital Lariboisière
Paris
Venous Reservoir
RightHeart
Lungs LeftHeart
Arteries
Arterioles+
Capillaries
StressedVolume
UnstressedVolume
Monitorage hémodynamique:Pourquoi faire ?
Quelle est ma mission ?
1) anesthésier mon patient
2) garantir une perfusion satisfaisante de tous ses organes
Monitorage hémodynamique:Pourquoi faire ?
1. Mission « anesthésie »Détecter l’insuffisance d’anesthésie: activation sympathique par les stimulations nociceptives FC et PA
2. Mission « perfusion »Quantifier la perfusion
Perfusion des organes: quid ?
• Perfusion: 2 déterminants hémodynamiques
Pression & Débit
• Pression intraluminale:
• Débit:– N’est possible que si le vaisseau n’est pas collabé– Dépend du gradient de pression
PAM > Pt PAM < Pt
Quel Monitorage de la Fonction Cardiovasculaire ?
• De nombreux outils sont à notre disposition
• Certains sont incontournables:– Electrocardioscope– Mesure de pression par sphygmomanomètre
• D’autres se discutent:– Pression artérielle invasive– Mesure du débit cardiaque,– Monitorage de perfusions régionales– Swan Ganz, Echocardiographie per-opératoire
« Un outil de monitorage est
cliniquement indiqué quand il a la
capacité de détecter des anomalies
ou des changements dans l’état
physiologique du patient et quand
il peut aider à guider la
thérapeutique »DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive Care Monitoring
« La probabilité de survenue des
anomalies ou changements
recherchés doit être suffisante pour
justifier l’inconfort, le travail et le
surcoût engendrés par l’outil de
monitorage. »
DJ Pierson, Principles and Practice of Intensive Care Monitoring
Pourquoi monitorer le débit ? (1)
• Le plus souvent, le seul aspect de la
perfusion que nous monitorons est la
pression artérielle systémique
• La PAS étant étroitement régulée, ses
variations sont relativement indépendantes
de celles du débit, même sous anesthésie
Pourquoi monitorer le débit ? (2)
• La connaissance du débit est très utile
pour évaluer l’autre aspect de la
perfusion (i.e.: « transport »)
• Le débit est plus sensible que la
pression pour détecter une altération de
fonction cardio-vasculaire.
Retour veineux et anesthésie
Remplissage Veinoconstriction
Venous Reservoir
RightHeart
Lungs LeftHeart
Arteries
Arterioles+
Capillaries
StressedVolume
UnstressedVolume
Utilisation pratique du débit:Quel objectif ?
• Quel débit cardiaque est bon pour le patient ?
• Réponse: celui qui satisfait la demande en O2 de chaque cellule
• Comment le savoir ?
• Réponse: impossible
Mesurer le débit cardiaque
représente le seul moyen
effectif de déterminer la
limite supérieure du
remplissage tolérable pour
le patient
CardiacOutput
PreloadA B
C D
« Optimal » cardiac output
Str
oke
Vo
lum
e (
ml)
0
20
40
60
80
100
120
Ba
selin
e
25
0 cc
50
0 cc
Techniques
• Principe de Fick appliqué au CO2
• Réinhalation partielle des gaz expirés
NICO(non invasive cardiac output)
NICO(non invasive cardiac output)
Rebreathing valve
OFF.VCO2, PaCO2 &
ETCO2 at baseline levels.
Rebreathing valve ON.VCO2 reduced, PaCO2 & ETCO2 elevated. Mixed
venous CO2 unchanged.
Rebreathing valve OFF.VCO2, PaCO2 & ETCO2 return to baseline levels.
NICO: limites
• Mesure du DC moyen
• Mesure discontinue (toutes les 3 min.)
• Stabilité hémodynamique pour que le
Principe de Fick soit valide
• Approximations +++ en cas de shunt
• Nécessite une AG avec curarisation
Doppler Œsophagien
• Débit cardiaque battement par battement (volume d’éjection systolique)
• Peu invasif
• Très simple
Comment ça marche ?
Excess gain
Correct gain
Réglage gainidentique
Profondeur identique
Rotation sondedifférente
ECG
VAo (cm/sec)100
0
Time(sec)
ITVVTI
DAo = aortic diameter
VTI
SV A
= VTI = Velocity x Time integral = (cm/sec) x sec = cm
= stroke distance
Doppler œsophagien:avantages
• Technique simple et peu invasive
• Apprentissage rapide
• bonne reproductibilité
• contrôle visuel de la qualité du signal
• mesure du DC battement / battement
Doppler œsophagien: limites
• Opérateur-dépendant• Sonde non fixée: repositionnement nécessaire• Approximations pour le calcul :
– surface aortique estimée ou mesurée
– 70% du DC dans l’aorte descendante
• Faisabilité – AG avec ventilation mécanique indispensable
– accès à la tête
• Contre-indication en cas de pathologie œsophagienne• Inutilisable si:
– Dissection aortique– Clampage aortique
Limites du Doppler œsophagien
Outil de monitorage
Inadapté pour faire le diagnostic
étiologique de situations
hémodynamiques complexes
KT Artériel spécial
KT centralveineux
Tb
injection
tStewart-Hamilton method
2 techniques différentes:
1. thermodilution transpulmonaire: DC moyen
2. l’analyse de l’onde de pouls : DC batt/batt (=VES)
PiCCO : principe
Measured Q(t)
0
160
ml/
sec
Measured P(t)
mm
Hg
130
80
SystemicArterial
Circulation
RQ(t) P(t)
mm
Hg
130
80
Predicted P(t)
mm
Hg
130
80
Predicted P(t)
mm
Hg
Predicted P(t)
0
500
RQ(t) P(t) C
RQ(t) P(t) CZ
PiCCO : limites
• Technique plus invasive :
• Inapplicable en cas de trouble du
rythme
• Nécessite des calibrations
régulières par thermodilution
PiCCO : avantages
• La technique peut s’appliquer au
patient éveillé
• Elle mesure le DC « battement par
battement »
Monitorage du débit cardiaque
• La thermodilution associée au cathétérisme de
l’AP reste une technique incontournable
• De nouvelles techniques facilitent l’obtention
du débit et peuvent trouver leur place chez les
patients chez qui les pressions droites et la
SvO2 ne sont pas nécessaires
Au total:
• Le VES est un paramètre clé pour optimiser le remplissage des patients
• Sa mesure est désormais facile et peu invasive grâce aux nouvelles techniques
• Une stratégie basée sur l ’optimisation du VES peut avoir un impact bénéfique en terme de pronostic pour les patients chirurgicaux à haut risque
• A-t-on le droit de s’en passer ?