Mola a Case

8/3/2019 Mola a Case

1/14

0

Laporan Kasus

MOLA HIDATIDOSA DAN PENANGANAN

Disusun Oleh:

HARRY HADI SAPUTRA

CITRA SAFITRI WIRMAN

HANIFAL YUNIS

MERNA NOVIARNI

RIZKA BEKTI NURCAHYA

Pembimbing:

dr. Edy Fahrizal, SpOG

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAURSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

PEKANBARU

2011


2/14

1

BAB II

ILUSTRASI KASUS

IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. Y Nama Suami : Tn. RH

Umur : 25 tahun Umur : 28 tahun

Pendidikan : SMU Pendidikan : SMU

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan :

Agama : Islam Agama : Islam

Suku : Suku :

Alamat : Desa Kualu RT 03, RW 01 Alamat : Desa Kualu RT 03, RW 01

No. MR : 74 75 64

Pasien masuk IGD RSUD AA pada tanggal 15 Desember 2011 Jam 12.11 WIB

Di IGD:

Anamnesis:

Pasien masuk IGD RSUD AA dengan G2P1A0H1 gravid 22 minggu + perdarahan pervaginam

sejak 1 minggu yang lalu. Perdarahan sedikit demi sedikit. Anak pertama lahir spontan , HPHT

7-8-2011, TP 14-5-2012 tidak pernah merasakan gerakan janin.

Pemeriksaan Fisik:

TD : 100/60 mmHg T: 36oC

Nadi : 90 x/i RR: 20x/i

Abdomen: palpasi: TFU 2 jari di atas pusat, bagian terbawah tidak jelas

DJJ (-) dengan menggunakan dopler

Inspekulo : tampak pada mulut portio keluar plasenta, darah mengalir

Os dicurigai mola hidatidosaLaboratorium

Hb : 7,6 gr/dl

Leukosit : 11.900/mm3

Trombosit : 147.000/mm3

Hematokrit: 21,6 vol%


3/14

2

Diagnosis Kerja

G2P1A0H1 gravid 22 minggu + perdarahan pervaginam ec susp Mola hidatidosa

Lapor konsulen jaga:

Advise:

O2 Kanul 3-4 liter

IUFD RL 30 tpm Makro

Transfusi PRC 2 x 200 cc, WB 1x 350cc

Inj Cefriaxon 2x1

Asam mefenamat tab 3x1

14.30 WIB

S : Keluar darah dari kemaluan, pasien mengeluh keluar darah dari kemaluan sedikit demi

sedikit sejak 1 bulan yang lalu. Sebelumnya pasien diurut di pengobatan alternatif . Sejak

jam 11.00 WIB pasien mengeluh darah keluar dari kemaluan banyak

O : Keadaan umum :

Kesadaran : komposmentis

TD : 100/60 mmHg

ND : 90x/i

T : 36C

Conjungtiva anemis (+)

TFU 2 jari di atas pusat

Inspekulo : tanpak plasenta di OUE, perdarahan pengalir

A : G2P1A0H1 gravid 22 minggu + perdarahan pervaginam ec susp Mola hidatidosa

P :

IUFD RL 2 line tetesan cepat

Observasi vital sign

Terapi lanjut

13.30 WIB

S : Keluar darah dari kemaluan


4/14

3

O : Inspekulo ulang: tanpak massa mirip plasenta di OUE, perdarahan pengalir

A : G2P1A0H1 gravid 22 minggu + perdarahan pervaginam ec Mola hidatidosa

P :

Kuretase (dr Eddy Pangaribuan SpOG)

Di vagina tanpak jaringan mirip plasenta digital keluar sebagian dan bercampurgelembung mola

TFU setinggi hamil usia 22 minggu Perdarahan terus mengalir Diputuskan evaluasi Mola untuk menghentikan perdarahan dengan alat kuret tumpul dan

abortustomy

Keluar jaringan seluruhnya 2 liter Kuretase hingga bersih Perdarahan stop Usul kuretase PA 3 hari lagi

Terapi :

O2 Kanul 3 L/menit

IUFD 2 line

NaCl 20 tpm Makro

RL + drip sintosimon: Metergin = 1:1

Transfusi PRC 2 x 200 cc, WB 1x 350cc

Inj Cefotaxim 2x1 gr

Observasi Vital Sign

DI RUANGAN VK IGD (14.30 WIB)

Keluhan Utama : Keluar darah dari kemaluan sejak 1 bulan SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1bulan yang lalu pasien mengeluh keluar darah kehitaman dari kemaluan sedikit demisedikit. Sebelumnya pasien diurut urut di alternatif. Darah keluar berwarna hitam

menetes lebih kurang 3x dalam seminggu

Pasien hari pertama haid terakhir tanggal (HPHT) 7 agustus 2008. 2 bulan SMRS pasienkontrol ke bidan, tes kehamilan (+) namun tidak ditemukan denyut jantung janin. Disaran


5/14

4

kan untuk kontrol kehamilan di dokter. Pasien kemudian berobat ke klinik dokter

spesialis kandungan dan dilakukan USG dan didiagnosa penyakit hamil anggur dan

disarankan untuk tindakan pengeluaran. Karena pasien kurang yakin pasien kemudian

berobat ke alternatif dan diurut. Sejak itu, pasien mengeluh dari kemaluan pasien keluar

darah kehitaman sedikit demi sedikit (3x dalam seminggu).

1 hari SMRS karena perdarahan masih belum berhenti, pasien berobat ke bidan dandianjurkan berobat ke RSUD AA. Pasien pergi ke RSUD AA dengan kendaraan sendiri.

R H M : Mual (+), muntah (+) dirasakan sering sejak hamil masih bisa melakukan aktivitas

harian , perdarahan (+)

R. Makan Obat :Hanya minum obat yang diberikan saat ia kontrol

kehamilan ke bidan dan dokter. Jamu (-)

Riwayat Penyakit Dahulu : Tak ada riwayat penyakit jantung, paru, hati, ginjal,

hipertensi, diabetes melitus, asma bronchial.Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit

serupa.

Riwayat Haid : menarche umur 13 tahun, haid teratur setiap bulan, lama

siklus 1 x sebulan, lama haid 3-4 hari, nyeri haid (-)

Haid terakhir tanggal 7 agustus 2011

R. Perkawinan : Menikah 1 kali tahun ........

R. Kehamilan/R.Abortus/R.Persalinan : 2/0/1

I. 200.. , , aterm, spontan, bidan, hidup, 2800 grII. Sekarang

R. K B : Pasien tidak menggunakan KB

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan Umum : tampak sesak

Kesadaran : CM

Vital Sign : TD = 120/60 mmHg Nafas = 32x/menit

Nadi = 98x/menit, cukup, reguler Suhu = 36,5 0C

Kepala : Konjungtiva anemis (+), sklera ikterik (-) mulut: bibir tampak pucat


6/14

5

Leher : pembesaran KGB (-)

T H T : Dalam batas normal

Dada :

Jantung : Inspeksi : ictus kordis tidak terlihat

Palpasi : ictus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : Batas jantung kanan : Linea Sternalis Dekstra

Batas jantung kiri : 1 jari medial LMCS RIC V

Auskultasi : bunyi jantung normal, teratur, bising (-)

Paru : Inspeksi : Dada simetris kiri dan kanan, gerak nafas simetris

Palpasi : Vocal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru.

Auskultasi : Vesikuler kedua lapangan paru, ronki (-), wheezing (-)

Abdomen : Status Obstetrikus

Genitalia : Status Obstetrikus

Ekstremitas : Edema tungkai (-), akral dingin, refilling kapiler < 2

STATUS OBSTETRIKUS

Muka : Kloasma gravidarum (-)

Mammae : Hiperpigmentasi areola mamae (+)

Abdomen :

Inspeksi : perut membesar, linea mediana hiperpigmentasi,Striae gravidarum (-)

Palpasio TFU teraba pertengahan Pusat- simphisis pubis, keras, nyeri tekan (+)o Hepar/ lien tidak teraba

Auskultasi : BU (+) normalGenetalia : vulva tenang

VT tidak dilakukan

DIAGNOSIS KERJA

G2P1A0H1 + post kuretase Mola Hidatidosa + shock


7/14

6

TERAPI


O2 kanul 3-4 L/menit

Transfusi WBC 1X350 cc & PRC 2x 200cc

IUFD 2 line

NaCl 20 tpm Makro

RL + drip sintosimon: Metergin = 1:1

Inj Cefotaxim 2x1 gr

Follow Up Vital Sign Post Kuretase

Jam Nadi Nafas TekananDarah

Urin Output Keterangan

VK IGD RSUD AA

14.30 WIB 98 x/i 32x/i 120/60 mmHg 0 cc Kes. CM

15.00 WIB 98 x/i 32x/i 120/60 mmHg Kes CM NaCl Kolof IV &V tetesan cepat

RL kolof II + drip Synto :

Metergin

16.00 WIB 98 x/i 38x/i 90/50 mmHg NaCl Kolof V tetesan

cepat

17.00 WIB 90 x/i 34x/i 80/50 mmHg WB 350 cc

18.00 WIB 94 x/i 36x/i 90/70 mmHg 70 cc(dikosongkan)

Nacl kolof VI tetesancepat

18.30 WIB 132 x/i 36x/i 80/60 mmHg 0 cc PRC (I) 200 cc

18.30 WIB 132 x/i 36x/i 80/60 mmHg

19.00 WIB 120 x/i 32x/i 80/60 mmHg

19.30 WIB 92 x/i 36x/i 80/60 mmHg Udem Tungkai (+)

20.00 WIB 100 x/i 40x/i 80/60 mmHg Cek GDS, Alb, Elektrolit,

Ureum Kreatinin, SGOT,SGPT

21.00 WIB 104 x/i 40x/i 80/70 mmHg

21.30 WIB 96 x/i 40x/i 100/70 mmHg 50cc

22.00 WIB 100 x/i 44x/i 100/70 mmHg22.30 WIB 98 x/i 40x/i 110/70 mmHg Udem tungkai (+)PRC (II)

200 cc, lasic 1 amp

23.00 WIB 88 x/i 40x/i 100/70 mmHg

23.30 WIB 88 x/i 40x/i 100/70 mmHg NaCl Kolof VII

24.00 WIB 87 x/i 40x/i 100/70 mmHg 200 cc

Di Pindahkan ke Ruang Rawat Inap Camar III


8/14

7

Tanggal 16 Desember 2011 (00.00 WIB)

S : Perdarahan dari kemaluan (-) sesak (+), Udema pada kedua tungkai (+)

O : Keadaan umum : tampak sesak, terpasang O2 kanul 3L/i


TD : 100/70 mmHg

ND : 87x/i

RR : 40x/i

T : 36,9C

Pemeriksaan laboratorium:

Pemeriksaan darah rutin (20.52 WIB)WBC : 31.900/ul

HB : 7,6 g/dl

HCT : 21,6 %

PLT : 147.000/ul

Pemeriksaan serum (21.16 WIB)Glu : 95 mg/dl

Alb : 1,6 gr/dl Critical Low

Crea-s : 1,06 mg/dl

BUN : 17 mg/dlAST : 45 IU/L

ALT : 16 IU/L

Ureum : 36 mg/dl

Pemeriksaan ElektrolitNa+ : 130,6 mmol/L

K+

: 3,95 mmol/L

Cl-

:101,9 mmol/L

A : P1A1H1 + post kuretase mola hidatidosa + hipoalbumin

P : Lanjut


Rencana transfusi PRC 1x 200 cc


9/14

8

Lasic 1 amp

Ballance Cairan

Rawat Camar III


S : Sesak, Nyeri perut bagian bawah, lemah, mual muntah (-) BAB (-) sudah 2 hari

O : Keadaan umum : sakit sedang


TD : 100/70 mmHg

ND : 88x/iRR : 24x/i

T : 36,8C

Kepala : Konjungtiva anemis (+), Ikterik (+), mulut TAK

Leher : Pembesaran KGB (-)

Thorax :










Abdomen : I: Tidak membuncitP: FUT teraba 3 jari SOP, nyeri tekan supra pubis

P: Tympani

A: BU (+)


10/14

9

Genitalia : I: V/U tenangPPV (+)

Ekstremitas: edema - / -, rf. fisiologis +/+, rf. patologis - / - Urine Output : 140 cc/6 Jam

A : P1A1H1 + Post curetase a.i Mola Hidatidosa hari I

P :

IUFD RL tetesan cepat (2 kolof) IUFD RL 40 tpm makro

Transfusi PRC 1x 200 cc

Inj Metilergometri 1 amp IM/hari

Inj Cefriaxon 1 gr/12 Jam/hari

Cek darah rutin

CekHCG

Rencana Kuret PA tanggal 19 Desember 2011

Observasi balance cairan


S : Sesak (-), Nyeri perut bagian bawah, lemah, mual muntah (-) BAK (+) normal BAB (-)

sudah 3 hari, nafsu makan kurang



TD : 120/60 mmHg

ND : 80x/i

RR : 24x/i

T : 36,8C

Kepala : Konjungtiva anemis (-), Ikterik (+), mulut TAK


Thorax :





11/14

10







Abdomen : I: Tampak datarP: FUT teraba 3 jari SOP, nyeri tekan supra pubis (+)

P: Tympani

A: BU (+)

Genitalia : I: V/U tenangPPV (+)

Ekstremitas: akral hangat, edema - / -, rf. fisiologis +/+, rf. patologis - / - Urine Output : 200 cc/6 Jam Pemeriksaan Penunjang

o Pemeriksaan serum ALB : 1,5 gr/dl (Critical Low) BUN : 28 mg/dl CREAT-S : 0,88 mg/dl Ureum : 59,9 mg/dl

o Pemeriksaan Urin Warna : Kuning pekat Kejernihan : Jernih Protein : Positif (+1) Bilirubin : Positif (+3) Urobilinogen : 2 uMol/L Darah : + Eritrosit : 20-25 LPB Leukosit : 3-4 LPB Bacteri : +

o HCG : 1.002.300 muU/mlA : P1A1H1 + Post curetase a.i Mola Hidatidosa hari ke 2 + Hipoalbumin

P :

IUFD NaCl




12/14

11

Rencana Kuret PA tanggal 19 Desember 2011

Rencana Sitostatik

Pemeriksaan TSH, T3 dan T4


S : Sesak (-), Nyeri perut bagian bawah (+), lemah, mual muntah (-) BAK (+) normal BAB (+)

Normal, nafsu makan kurang



TD : 130/80 mmHg

ND : 80x/i

RR : 24x/i

T : 36,5C

Kepala : Konjungtiva anemis (-), Ikterik (-), mulut TAK


Thorax :

Jantung : Dalam batas normal

Paru : Dalam batas normal

Abdomen : I: Tampak datarP: FUT tidak teraba, nyeri tekan supra pubis (+), supel, Hepar/lien tidak

teraba

P: Tympani

A: BU (+)

Genitalia : I: V/U tenangPPV (-)

Ekstremitas: akral hangat, edema - / -, rf. fisiologis +/+, rf. patologis - / - Urine Output : 500 cc/6 Jam Pemeriksaan

o Total T3 : 0,66 nmol/Lo Total T4 : 108 nmol/L

A : P1A1H1 + Post curetase a.i Mola Hidatidosa hari ke 4 + Hipoalbumin

P :


13/14

12

IUFD NaCl



Rencana Kuret PA hari ini

Rencana Sitostatik


S : Sesak (-), Nyeri perut bagian bawah (-), mual muntah (-) nafsu makan (+), BAK (+) normal

BAB (+) Normal, perdarahan dari kemaluan sedikit



TD : 100/70 mmHg

ND : 80x/i

RR : 20x/i

T : 36,5C

Kepala : Konjungtiva anemis (-), Ikterik (-), mulut TAK


Thorax :

Jantung : Dalam batas normal

Paru : Dalam batas normal

Abdomen : I: Tampak datarP: FUT tidak teraba, supel, Hepar/lien tidak teraba

P: Tympani

A: BU (+) normal

Genitalia : I: V/U tenangPPV (-)

Ekstremitas: akral hangat, edema + / +, rf. fisiologis +/+, rf. patologis - / - Urine Output : 500 cc/6 Jam

A : P1A1H1 + Post curetase kedu a.i PA jaringan Mola Hidatidosa hari ke 3 + Hipoalbumin

P :

Transfusi darah post curetase PA ec Mola Hidatidosa hari ke I


14/14

13

Inj Cefadroksil 2 x 500 mg

Asam Mefenamat 3 x 500 mg

Sulfat ferosus 2 x 50 mg


Albumin 20 %

Mola a Case

Documents

Transcript of Mola a Case