Modulo IV_Evaluacion - Conclusiones

597

MDULO IV: Evaluacin

>>> MDULO 4 - EVALUACIN 4.3 EVAL ECONMICA SOCIAL

598

MDULO IV: Evaluacin

En este cuarto mdulo se evaluarn los dos proyectos alternativos identificados y formulados previamente, y se seleccionar el de mayor rentabilidad social. Para estimar esta ltima se utilizar la informacin procesada en el mdulo de formulacin, y se usar la metodologa de costo efectividad, basada en el clculo de los Aos de Vida Saludables (AVISAS).

TAREA 4.1: Estimar los Beneficios que genera el proyecto

El presente es un proyecto, tiene un objetivo social que es el de incrementar el acceso a los servicios de salud de las gestantes y nios de las zonas rurales por lo que no se tiene previsto generar ingresos monetarios derivados de las intervenciones propuestas.

TAREA 4.2: Evaluacin Econmica a precios de mercado

4.2.1. Flujo de costos a precios de mercado

En esta seccin se presenta el flujo de costos a precios de mercado de cada proyecto alternativo. La elaboracin de este flujo es importante porque servir de base para elaborar, en el siguiente mdulo, el flujo de costos a precios sociales.

El flujo de costos a precios de mercado organiza las salidas de dinero efectuadas, considerando el momento en que stas efectivamente se realizan. Para ello se basa en la estimacin de costos de la tarea anterior, as como en la organizacin de las actividades realizada en la Tarea 3.5.

La tabla IV-1 muestra el flujo de costos de la alternativa 2 seleccionada en la etapa de prefactibilidad.

Finalmente se presentan los flujos de caja completos de las dos alternativas que se evalan pero considerando grandes rubros agregados.


599

Tabla IV-1. Flujo de Caja de costos de inversin, mantenimiento y operacin a precios de mercado en nuevos soles de la Alternativa (*) COMPONENTE Tipo Gasto Descr F.C Ao 1 Ao 2 Ao 3 Ao 4 Ao 5

I. DEMANDA Capacitacin (1,117,611) (1,117,611) (2,353,200) (453,150) - Consultora (859,578) (664,270) (641,374) (160,344) - Equipamiento (3,696,385) - - - - Firma (143,100) (238,500) (238,500) (238,500) - Fondo (795,000) (795,000) (1,590,000) - - Materiales (127,200) (254,400) (127,200) (95,400) - Talleres (477,000) (95,400) (477,000) (95,400) -

Total I. DEMANDA (7,215,874) (3,165,181) (5,427,274) (1,042,794) - II. OFERTA Capacitacin (3,876,102) (3,733,638) (4,456,198) (944,937) (273,512)

Consultora (5,876,373) (7,952,639) (5,278,100) (2,095,156) (641,374) Equipamiento (89,750,857) - - - - Expediente Tcnico (11,734,398) (1,283,088) - - - Firma (381,600) (906,300) (858,600) (381,600) (95,400) Fondo (795,000) (795,000) (1,590,000) - - Obra (70,906,704) (120,811,095) (49,904,391) - - Supervisin (1,971,284) (8,480,028) (2,566,177) - - Talleres (906,300) (333,900) (1,462,800) (111,300) -

Total II. OFERTA (186,198,618) (144,295,689) (66,116,266) (3,532,993) (1,010,286) III. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTO Capacitacin (63,600) (63,600) (127,200) - -

Consultora (2,755,915) (169,049) (2,729,966) - - Firma (333,900) (1,955,700) (1,621,800) (1,144,800) (381,600) Focalizacin (3,286,132) - (892) - -

Total III. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTO (6,439,547) (2,188,349) (4,479,859) (1,144,800) (381,600) IV. ADMINISTRACIN Firma - (477,000) (238,500) (333,900) (381,600)

Gastos operativos (1,908,000) (1,908,000) (1,908,000) (1,908,000) (1,908,000) Gestin (2,289,600) (2,289,600) (2,289,600) (2,289,600) (2,289,600) Monitoreo (572,400) (572,400) (572,400) (572,400) (572,400)

Total IV. ADMINISTRACIN (4,770,000) (5,247,000) (5,008,500) (5,103,900) (5,151,600) TOTAL INVERSIN (204,624,039) (154,896,219) (81,031,898) (10,824,486) (6,543,486)

COSTOS DE OPERACIN Y MANTENIMIENTOOPERACIN (18,876,509) (26,125,088) (33,373,667) (40,622,247) (47,870,826) MANTENIMIENTO - - (5,703,301) (6,701,389) (6,701,389) TOTAL OPERACIN Y MANTENIMIENTO (18,876,509) (26,125,088) (39,076,968) (47,323,635) (54,572,214)

TOTAL (223,500,548) (181,021,306) (120,108,867) (58,148,121) (61,115,700) * El presente Flujo corresponde a la situacin Con Proyecto menos Sin Proyecto


600

COMPONENTE Tipo Gasto Descr Ao 6 Ao 7 Ao 8 Ao 9 Ao 10I. DEMANDA Capacitacin

ConsultoraEquipamientoFirmaFondoMaterialesTalleres

Total I. DEMANDAII. OFERTA Capacitacin

ConsultoraEquipamientoExpediente TcnicoFirmaFondoObraSupervisinTalleres

Total II. OFERTAIII. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTO Capacitacin

ConsultoraFirmaFocalizacin

Total III. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTOIV. ADMINISTRACIN Firma

Gastos operativosGestinMonitoreo

Total IV. ADMINISTRACINTOTAL INVERSIN

COSTOS DE OPERACIN Y MANTENIMIENTOOPERACIN (55,119,405) (55,119,405) (55,119,405) (55,119,405) (55,119,405) MANTENIMIENTO (6,701,389) (6,701,389) (6,701,389) (6,701,389) (6,701,389) TOTAL OPERACIN Y MANTENIMIENTO (61,820,794) (61,820,794) (61,820,794) (61,820,794) (61,820,794)


601

4.2.2. Valor Presente a precios de mercado Ninguna de las alternativas a evaluar generar ingresos monetarios ya que el rea de intervencin ser la zona rural ms pobre del pas, de tal forma que toda ella tendr acceso a la atencin gratuita de los servicios de salud del MINSA. Por ello, la evaluacin econmica a precios de mercado se orientar a determinar el costo financiero para la institucin ejecutora de llevar a cabo cada proyecto alternativo, en moneda de hoy y a precios de mercado.

Con este fin, y a partir del flujo de caja presentado en el mdulo anterior, se calcular el valor presente de los costos totales de cada alternativa (VAC), utilizando la tasa de descuento de 11% en soles, de acuerdo con lo establecido por el SNIP. A continuacin se presentan los VAC de los dos proyectos alternativos planteados:

Tabla IV.2 Resumen de costos de inversin, operacin y mantenimiento a precios privados

AOS DE EJECUCIN INVERSION OPERACIN Y MANTENIMIENTO TOTAL

1 (204,624,039)

(18,876,509)

(223,500,548) 2 (154,896,219)

(26,125,088)

(181,021,306) 3 (81,031,898)

(39,076,968)

(120,108,867) 4 (10,824,486)

(47,323,635)

(58,148,121) 5 (6,543,486)

(54,572,214)

(61,115,700) 6 - (61,820,794)

(61,820,794) 7 - (61,820,794)

(61,820,794) 8 - (61,820,794)

(61,820,794) 9 - (61,820,794)

(61,820,794) 10 - (61,820,794)

(61,820,794)

A continuacin se presentan los VAC del proyecto seleccionado:

VAC (A precios privados): 717,351,085 nuevos soles


602

TAREA 4.3: Evaluacin Social: Estimacin de costos Sociales

Paso 4.3.1. Estimacin de los costos sociales Para poder evaluar socialmente los proyectos alternativos formulados hasta el momento, se convertirn los flujos de costos a precios de mercado, en flujos de costos valorizados a precios sociales, utilizando para ello los factores de correccin respectivos. Para establecer los factores de correccin que se utilizarn para valorizar los costos de las alternativas en trminos sociales, se han considerado los siguientes supuestos:

Se ha supuesto que el 100% de los bienes de origen nacional corresponden a nueva produccin y que el nico impuesto indirecto que los afecta asciende a 19%, el cual se encuentra compuesto por el IGV (17%) y el impuesto de promocin municipal (2%). Por lo tanto, el factor de correccin que les corresponde es el siguiente:

0.84030.19)(1

1(BN)nFcorrecci =

+=

Se asume que el 100% de los bienes importados se encuentran gravados por un arancel del 12%52 y que, adicionalmente, se encuentran afectos al 19% de IGV. Asimismo, y pese a que todos los costos estn en dlares, en el caso de los bienes importados se realizar una correccin adicional por el efecto del uso de divisas, utilizando el factor de 1.08. El factor de correccin resultante es el siguiente:

( ) 0.81031.08 x 0.75031.08 x 1.33281

1.08 x 0.19)(10.121

1(BI)nFcorrecci ===

++=

1. Se ha supuesto que la mano de obra que requerirn los proyectos alternativos para el desarrollo de sus diferentes actividades pueden ser de dos tipos: de cuarta o quinta categora. Si se tratara de esta ltima, y por simplicidad, se supondr que se encuentra afecta a impuestos directos de 15%, mientras que la mano de obra de 4ta categora estara sujeta a un impuesto de 10%. Es as que, asumiendo que es mano de obra que no se distrae de otras actividades productivas, se trabajar con dos factores de correccin:

( )

( ) 0.86960.1511

categora) 5ta de (MOnFcorrecci

0.90910.101

1categora) 4ta de (MOnFcorrecci

=

+=

=

+=

52 Esta tasa es la que corresponde al tipo de bienes que importaran los proyectos que se evalan: maquinaria, mobiliario quirrgico, vehculos, etc. Ver lista de aranceles por partida arancelaria en el anexo del DS No 119-97-EF.


603

Paso 4.3.2. El flujo de costos sociales totales y su valor actual (VACST) Basados en el flujo de caja a nivel de grandes rubros agregados, presentado en el mdulo anterior, se ha hecho una estimacin de la estructura de estos costos respecto a los cuatro tipos de egresos considerados previamente: insumos nacionales, insumos importados, y remuneraciones de cuarta y quinta categora. Tal estructura se ha determinado sobre la base de la informacin financiera de la primera fase del PARSALUD. La misma se observa en la tabla IV-3. Tabla IV-3. Estructura de costos de acuerdo con los rubros de correccin social

ESTRUCTURA DE COSTOS (%) RUBRO DE COSTOS Mano de Obra 4

categora Mano de Obra 5

categora Bienes

Nacionales Bienes

Importados

Administracin 85% 0% 15% 0%

Asistencia financiera 0% 0% 100% 0%

Asistencia tcnica 43% 0% 57% 0%

Capacitacin 14% 0% 86% 0%

Diseo 47% 0% 53% 0%

Equipamiento 0% 0% 1% 99%

Evaluacin 15% 0% 85% 0%

Infraestructura 0% 0% 100% 0%

Mantenimiento 43% 0% 57% 0%

Materiales 0% 0% 100% 0%

Reunin tcnica 0% 0% 100% 0%

Seguimiento 92% 0% 8% 0%

Fuente: PARSALUD I


604

Tabla IV-4. Flujo de Caja de costos de inversin, operacin y mantenimiento a precios sociales en nuevos soles

COMPONENTE Tipo Gasto Descr Ao 1 Ao 2 Ao 3 Ao 4 Ao 5

I. Fortalecimiento de la DEMANDA Capacitacin (1,016,020)

(1,016,020)

(2,139,294)

(411,959)

-

Consultora (781,442)

(603,888)

(583,073)

(145,768)

-

Equipamiento (2,995,181) -

-

-

-

Firma (120,247)

(200,412)

(200,412)

(200,412)

-

Fondo (668,039)

(668,039)

(1,336,077)

-

-

Materiales (106,886)

(213,772)

(106,886)

(80,165)

-

Talleres (433,641)

(86,728)

(433,641)

(86,728)

-

Total I. DEMANDA (6,121,455)

(2,788,859)

(4,799,383)

(925,031)

-

II. Mejoramiento de la OFERTA Capacitacin (3,257,089)

(3,137,376)

(3,744,543)

(794,031)

(229,832) Consultora (5,342,211)

(7,229,744)

(4,798,321)

(1,904,706)

(583,073) Equipamiento (72,725,120) -

-

-

-

Expediente Tcnico

(9,860,415)

(1,078,179)

-

-

-

Firma (320,658)

(761,564)

(721,482)

(320,658)

(80,165) Fondo (668,039)

(668,039)

(1,336,077)

-

-

Obra (59,582,904) 101,517,563) 41,934,660) - -

Supervisin


605

COMPONENTE Tipo Gasto Descr Ao 1 Ao 2 Ao 3 Ao 4 Ao 5 (1,792,094) (7,709,193) (2,332,911) - -

Talleres (823,917)

(303,548)

(1,329,831)

(101,183)

-

Total II. OFERTA (154,372,445)

(122,405,207)

(56,197,825)

(3,120,578)

(893,070) III. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTO Capacitacin (53,443)

(53,443)

(106,886)

-

-

Consultora (2,505,403)

(153,682)

(2,481,812)

-

-

Firma (280,576)

(1,643,375)

(1,362,799)

(961,975)

(320,658) Focalizacin (2,761,337) -

(750)

-

-

Total III. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTO

(5,600,759)

(1,850,500)

(3,952,247)

(961,975)

(320,658) IV. ADMINISTRACIN Firma

-

(433,641)

(216,820)

(303,548)

(346,913) Gastos operativos (1,603,292)

(1,603,292)

(1,603,292)

(1,603,292)

(1,603,292) Gestin (2,081,475)

(2,081,475)

(2,081,475)

(2,081,475)

(2,081,475) Monitoreo (520,369)

(520,369)

(520,369)

(520,369)

(520,369) Total IV. ADMINISTRACIN (4,205,137)

(4,638,777)

(4,421,957)

(4,508,685)

(4,552,049) TOTAL INVERSIN

(170,299,796)

(131,683,343)

(69,371,412)

(9,516,270)

(5,765,778) OPERACIN (16,771,023)

(23,211,096)

(29,651,168)

(36,091,241)

(42,531,314) MANTENIMIENTO

- - (4,792,484) (5,631,177) (5,631,177) TOTAL OPERACIN Y MANTENIMIENTO (16,771,023)

(23,211,096)

(34,443,652)

(41,722,418)

(48,162,491) TOTAL


606

COMPONENTE Tipo Gasto Descr Ao 6 Ao 7 Ao 8 Ao 9 Ao 10I. DEMANDA Capacitacin

ConsultoraEquipamientoFirmaFondoMaterialesTalleres

Total I. DEMANDAII. OFERTA Capacitacin

ConsultoraEquipamientoExpediente TcnicoFirmaFondoObraSupervisinTalleres

Total II. OFERTAIII. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTO Capacitacin

ConsultoraFirmaFocalizacin

Total III. GOBIERNO Y FINANCIAMIENTOIV. ADMINISTRACIN Firma

Gastos operativosGestinMonitoreo

Total IV. ADMINISTRACINTOTAL INVERSIN

COSTOS DE OPERACIN Y MANTENIMIENTOOPERACIN (48,971,387) (48,971,387) (48,971,387) (48,971,387) (48,971,387) MANTENIMIENTO (5,631,177) (5,631,177) (5,631,177) (5,631,177) (5,631,177) TOTAL OPERACIN Y MANTENIMIENTO (54,602,564) (54,602,564) (54,602,564) (54,602,564) (54,602,564) TOTAL GENERAL (54,602,564) (54,602,564) (54,602,564) (54,602,564) (54,602,564)


607

Paso 4.3.3. Valor actual a precios sociales De esta manera, sobre la base de los flujos de caja a precios de mercado, los factores de correccin antes propuestos, y la estructura de costos que se muestra en la tabla anterior, se obtienen el flujo de caja social para la alternativa seleccionada, el cual se observan a continuacin (tabla IV-5). A partir de ellos, se pueden estimar sus respectivos valores actuales en soles:

Tabla IV.5. Resumen de costos de inversin, operacin y mantenimiento a precios sociales

AOS DE EJECUCIN INVERSION OPERACIN Y MANTENIMIENTO TOTAL 1 (170,299,796) (16,771,023) (187,070,819) 2 (131,683,343) (23,211,096) (154,894,439) 3 (69,371,412) (34,443,652) (103,815,064) 4 (9,516,270) (41,722,418) (51,238,688) 5 (5,765,778) (48,162,491) (53,928,268) 6 - (54,602,564) (54,602,564) 7 - (54,602,564) (54,602,564) 8 - (54,602,564) (54,602,564) 9 - (54,602,564) (54,602,564) 10 - (54,602,564) (54,602,564)

El costo a precio social de la alternativa seleccionada es:

VACST (A precios sociales) es: 616,799,002 Nuevos soles

>>> MDULO 4 - EVALUACIN 4.5 ANLISIS DE SENSIBILIDAD

608

Paso 4.3.4. Metodologa Costo/Beneficio El presente es un proyecto, tiene un objetivo social que es el de incrementar el acceso a los servicios de salud de las gestantes y nios de las zonas rurales por lo que no se tiene previsto generar ingresos monetarios derivados de las intervenciones propuestas. Por lo tanto no se puede determinar la Relacin Costo/Beneficio

TAREA 4.4: Evaluacin Social Aplicacin de la metodologa costo /efectividad

Paso 4.4.1. Metodologa Costo /Efectividad En general el efecto de una intervencin depende de la cobertura de la intervencin, es decir de la proporcin poblacin susceptible que es expuesta a la intervencin, y de la efectividad de la intervencin. En general cualquier intervencin en salud, al momento de ser implementado en un sistema de salud, su efectividad experimenta distorsiones.

En el presente proyecto, se postula que un elemento esencial que media la cobertura y la efectividad de las intervenciones esta relacionado con los mecanismos que el Gobierno/Estado utiliza para financiar la entrega de estas intervenciones. Estos mecanismos, dependiendo del marco de polticas econmicas y sectoriales que adoptan los gobiernos, han demostrado tener efectos positivos y adversos. En sistemas de salud, donde se entregan subsidios en salud mediante esquemas de aseguramiento, elementos como la regulacin de tarifas, acreditacin de los prestadores, mecanismos de pago entre otros, rpidamente se traducen en conductas positivas o negativas de los prestadores.

Por ejemplo el CLAS, al tratar de maximizar la productividad de aquellas atenciones preventivas donde logra mayores beneficios econmicos, sacrifica la calidad del contenido de la atencin. En el grfico IV-1 se muestra como, luego de hacer comparables los establecimientos de salud por su capacidad resolutiva y ubicacin geogrfica, el promedio anual de de atenciones prenatales resulto ser mayor en establecimientos CLAS respecto de los NO CLAS, pero si la comparacin es de las prescripciones de suplemento de hierro, resulta que los NO CLAS producen en promedio mayor numero de estas atenciones que los CLAS. Las diferencias ms notorias se observa cuando se compara los establecimientos de capacidad resolutiva 2 ubicados en las zonas concentradas (en el grafic, los valores de las barras que muestran tales diferencias, estn indicados). El establecimiento CLAS en promedio produce 3125 controles prenatales anuales, mientras que el establecimiento NO CLAS produce 1240; en cambio cuando se compara las prescripciones de sales ferrosas y acido flico, los mismos establecimientos CLAS produce 403 y los NO CLAS producen 522. Estos valores traducidos en razn de proporciones significa, que si bien el CLAS produce 2.5 veces mas atenciones prenatales, el NO CLAS produce 3.2 veces mas atenciones con prescripcin de sulfato ferroso y acido flico. Es decir, la efectividad del control prenatal es reducida al ser entregado mediante el modelo CLAS. Este dato, desde la perspectiva del presente proyecto, es interpretado como una conducta que el prestador adopta en respuesta a los mecanismos de financiamiento establecidos con el SIS y al modelo de regulacin vigente.


609

Un segundo ejemplo, que ilustra como los mecanismos de financiamiento impactan negativamente en la efectividad de las intervenciones, es al observar en los resultados del estudio de medicamentos que fue realizado como insumo del presente estudio de prefactibilidad. El estudio de medicamentos realizado para el presente proyecto, luego de hacer ajustes necesarios, identifico dos predictores (motivo de atencin y porcentaje de compra en la calle), que explica el 30 a 40% de la variacin para cumplir con el protocolo de tratamiento durante la atencin obsttrica (parto normal y emergencias obsttricas en establecimientos). De los dos, un predictor importante resulto ser el gasto de bolsillo de medicamentos.

Las pacientes gestantes afiliadas al SIS que compran medicamentos en la calle (porcentaje de compra en la calle) tienen desventaja (OR = 0.74; IC del 95%, 0.61 - 0.91) de no recibir medicamentos de acuerdo a la Gua de Atencin respecto a las pacientes que no necesitaron comprar. Es decir, se podra considerar que hasta en un 26% se reduce la efectividad de una intervencin, resultado de determinadas conductas que el prestador adopta en respuesta a los incentivos econmicos.

Grfico IV 1 Promedio anual de atenciones prenatales y prescripciones anuales de sales ferrosas en gestantes afiliadas al SIS en establecimientos CLAS vs MINSA, controlando por capacidad resolutiva y ubicacin geogrfica del establecimiento.

Promedio anual de atenciones prenatales

Promedio anual de prescripciones de sales ferrosas

3125

1240

0

250

500

750

1000

1250

1500

1750

2000

2250

2500

2750

3000

3250

3500

4 5 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5

CLASMINSA

403

522

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

500

550

600

4 5 3 4 5 2 3 4 5 2 3 4 5

CLASMINSA

Disperso Dispersointermedio

Concentradointermedio

Concentrado Disperso Dispersointermedio

Concentradointermedio

Concentrado

Nota: En una escala del 1 al 5 fue calificado la capacidad resolutiva del establecimiento, luego de aplicar un modelo factorial que incluye recursos humanos, servicios de laboratorio entre otros. (ver anexo A.11). El rea geogrfico donde se ubica el establecimiento fue calificado segn el nivel de densidad poblacional ajustado a una resolucin de 1 Km2. (ver anexo A.7). El promedio anual de APN y de prescripciones fue estimado de la base de datos del SIS.

El proyecto espera reducir las distorsiones que introduce los mecanismos de financiamiento, mediante un paquete de intervenciones denominado Reforma del SIS (Alternativa 2). Este paquete incluye acciones referidas a tarifas, mecanismos de pago, contenidos de paquetes y planes, acreditacin, regulacin de la prestacin, regulacin de la financiacin, entre otras acciones ya descritas.

Para comparar la relacin costo-efectividad de la alternativa 1 con la alternativa 2, se propone que la efectividad de cualquiera de las intervenciones se ve reducida en una cantidad x respecto de la efectividad publicada en la literatura resultado del desempeo del sistema de salud y de las macro polticas vigentes (poltica econmica, descentralizacin, modernizacin, reforma del estado, esquemas de aseguramiento etc). Esta cantidad x es un factor que expresa la magnitud de las distorsiones que introduce los mecanismos de financiamiento utilizados para entregar la intervencin.


610

Tal como se indico antes, en el caso de los medicamentos para la atencin del parto y de las complicaciones obsttricas, un 26% de reduccin de la efectividad estara mediado por el tipo de relacin que se establecer entre prestador y el financiador. Igualmente en el caso del CLAS, el contenido de la atencin prenatal se ve tambin afectado por los trminos en que se establece la relacin prestador financiador, en este caso la efectividad de la atencin prenatal se estara reduciendo en 75%.

Metodologa para la estimacin de la efectividad

En el grfico IV.2 se muestran los tres diagramas (rboles de decisin) que sern utilizados como para estimar la efectividad de las intervenciones. Esta efectividad ser expresado en casos evitados, das de enfermedad evitados y muertes evitadas, y posteriormente para estimar la razn de costo efectividad, la efectividad ser cuantificada en AVISAS

La estimacin de la efectividad del servicio entregado viene dado por las siguientes ecuaciones:

Si consideramos RR, el riesgo relativo que mide la eficacia de la intervencin i segn los estudios clnicos y/o observacionales (valores publicados en revisiones sistemticas).

En el caso de la alternativa 2 podramos asumir, que si se reducen al mnimo posible las distorsiones que el sistema de salud introduce en el efecto de las intervenciones, la efectividad seria igual a RR; en cambio, en la alternativa 1 la efectividad de la misma intervencin seria x*RR, donde x es un factor que merma el efecto de la intervencin (vamos a usar para la atencin del parto el valor obtenido en el estudio de medicamentos que es de 0.26, y para la gestante usaremos 0.75).

Grafico IV.2. Sin proyecto

Alternativa 1

Alternativa 2

La efectividad vendra dado (siguiendo el diagrama sin proyecto):

eSp(t)= dpSp(t)*c(t)*r1Sp+ dpSp(t)*(1-c(t))*r0Sp

donde: eSp(t): Casos o muertes esperadas en aquellos que recibieron el servicio s en la situacin sin proyecto, en el momento t. dpSp(t): Demanda potencial en el momento t es decir poblacin susceptible de recibir la intervencin i en la situacin sin proyecto. C(t): Cobertura del servicio s en el momento t en la situacin sin proyecto. r1Sp: probabilidad de ocurrir el caso o la muerte en los expuestos al servicio s en la situacin sin proyecto r0Sp: probabilidad de ocurrir el caso o la muerte en los no expuestos al servicio s

Luego, la efectividad en la situacin sin proyecto asociado a la entrega de un servicio s, vendra dado por: RRsp= r1Sp/r0Sp.

Donde: RRsp, es el riesgo relativo o odds ratio que mide la efectividad de las entrega de servicios en la situacin sin proyecto.


611

La pertinencia del proyecto esta dado por asumir que los riesgos relativos asociados con la alternativa 1 o la alternativa 2 es mayor al riesgo relativo de la situacin sin proyecto (RRsp).

En la situacin con proyecto alternativa 1 (siguiendo diagrama alternativa 1):

eA1(t)= dpCp(t)*cA1(t)*r1A1+ dpA1(t)*(1-cA1(t))*r0A1

donde: eA1(t): Casos o muertes esperadas en aquellos que recibieron el servicio s en la situacin con proyecto alternativa 1, en el momento t. dpCp(t): Demanda potencial en el momento t es decir poblacin susceptible de recibir la intervencin i en la situacin con proyecto. cA1(t): Cobertura del servicio i en el momento t en la situacin con proyecto alternativa 1. r1A1: probabilidad de ocurrir el caso o la muerte en los expuestos al servicio s en la situacin con proyecto alternativa 1 r0A1: probabilidad de ocurrir el caso o la muerte en los no expuestos al servicio s

Luego, la efectividad asociado, en la situacin con proyecto alternativa1, a la entrega de un servicio s, vendra dado por: RRA1= r1A1/r0A1.

En la situacin con proyecto alternativa 2 (siguiendo diagrama alternativa 2):

eA2(t)= dpCp(t)*cA2(t)*r1A2+ dpA2(t)*(1-cA2(t))*r0A2

donde: eA2(t): Casos o muertes esperadas en aquellos que recibieron el servicio s en la situacin con proyecto alternativa 2, en el momento t. dpCp(t): Demanda potencial en el momento t es decir poblacin susceptible de recibir la intervencin i en la situacin con proyecto. cA2(t): Cobertura del servicio s en el momento t en la situacin con proyecto alternativa 2. r1A2: probabilidad de ocurrir el caso o la muerte en los expuestos al servicio s en la situacin con proyecto alternativa 2 r0A2: probabilidad de ocurrir el caso o la muerte en los no expuestos al servicio s

Luego, la efectividad asociado, en la situacin con proyecto alternativa2, a la entrega de un servicio s, vendra dado por: RRA2= r1A2/r0A2.

Finalmente:

La probabilidad de ocurrencia de una muerte o un caso si no es expuesto al servicio es igual en las tres situaciones (sin proyecto, alternativa 1, alternativa2). r0Sp= r0A1= r0A2.

De esta manera los casos o muertes evitadas por: La situacin con proyecto alternativa 1 vendra dado por la diferencia deltaA1= eSp-eA1.

La situacin con proyecto alternativa 2 vendra dado por la diferencia deltaA2= eSp-eA2.

Para comparar las dos alternativas se han seleccionado un grupo de servicios que estn asociados directamente con las intervenciones que proyecto se propone promover en la perspectiva de alcanzar los resultados sanitarios planteados en el modulo II. En la tabla III-1 del modulo III se presenta los resultados, las intervenciones y los servicios cuyas coberturas y calidad tcnica son de inters del proyecto.

En la tabla IV-6 se presenta los servicios asociados con las intervenciones, los beneficiarios directos de los servicios y los efectos esperados en la salud de madre, del neonato y del menor de 3 aos.


612

Tabla IV-6 Intervenciones, servicios y efectos a medir. Intervencin Efectos

Servicio asociado a las intervenciones que promueve el proyecto

Beneficiario directo de la intervencin

En la salud de Tipo efecto Unidad Descripcin del Efecto

APN 4 visitas (consejeria) Gestante Neonato Reduccin Casos Bajo peso al nacer Anemia severa Gestante Neonato Reduccin Casos Bajo peso al nacer Diagnostico Tratamiento ITU Gestante Neonato Reduccin Casos Prematuros Diagnostico Tratamiento Sifilis Gestante Neonato Reduccin Casos Sfilis congnita Diagnostico Tratamiento Otras ETS Gestante Neonato Reduccin Casos Prematuros

Suplemento Hierro Acido Flico Gestante Neonato Reduccin Casos Malformacin

congnita Aborto Complicado Gestante Madre Reduccin Muertes Muerte materna Diagnostico y tratamiento parto pretermino (corticoides)

Gestante Neonato Reduccin Muertes Muerte neonato

Parto Normal (EMOC) Parturienta Madre Reduccin Muertes Muerte materna TratamientoHemorragia posparto Parturienta Madre Reduccin Muertes Muerte materna Tratamiento Eclampsia Parturienta Madre Reduccin Muertes Muerte materna Tratamiento Sepsis Parturienta Madre Reduccin Muertes Muerte materna Parto Obstruido Cesrea Parturienta Madre Reduccin Muertes Muerte materna

Atencin recin nacido Neonato Neonato Reduccin Casos

complicados

Diagnostico y tratamiento de asfixia Neonato Neonato Reduccin Muertes Muerte neonato Diagnostico y tratamiento sepsis Neonato Neonato Reduccin Muertes Muerte neonato Diagnostico y tratamiento prematuridad Neonato Neonato Reduccin Muertes Muerte neonato Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer

Neonato Neonato Reduccin Muertes Muerte neonato

Hospitalizacion UCI Neonatal Neonato Neonato Reduccin Muertes Muerte neonato Control Puerperio Madre Madre Reduccin Muertes Muerte neonato CRED (consejeria) Nio Nio Reduccin Casos Desnutricin crnica

Diagnostico y tratamiento EDA Nio Nio Reduccin Das de

enfermedad Das con diarrea aguda

Diagnostico y Tratamiento IRA Nio Nio Reduccin Das de

enfermedad Das con IRA

Diagnostico y Tratamiento Neumona Nio Nio Reduccin Das de

enfermedad Das con neumona

Hospitalizacin pediatra Nio Nio Reduccin Muertes Muertes infantiles APN Hemoglobina Gestante Neonato Reduccin Casos Prematuros APN Ex lab orina Gestante Neonato Reduccin Casos Prematuros APN Prueba Sifilis Gestante Neonato Reduccin Casos Prematuros APN ecografa Gestante Neonato Reduccin Casos Prematuros Visita domiciliaria Nio Nio Reduccin Casos Desnutricin crnica

Luego de aplicar las ecuaciones respectivas antes indicadas se determino por cada intervencin, desagregado por servicio, los casos, muertes o das de enfermedad evitados. De la lista mencionada en la tabla previa finalmente se quedo con una menor lista de servicios para hacer la comparacin de la efectividad (Ver tabla IV-7). Esta seleccin obedece a la superposicin de efectos como es el caso de la prueba de hemoglobina con el servicio tratamiento de la anemia, examen de orina con tratamiento de la de la infeccin urinaria

Tabla IV-7 Efectividad de las intervenciones en todo el horizonte del proyecto, expresado en unidades evitadas (casos, muertes, das de enfermedad)

Servicio asociado a la intervencin Unidad Sin proyecto Alternativa 1 Alternativa 2 Anemia severa Casos 445 587 1,026 Diagnostico Tratamiento ITU Casos 2,939 3,869 6,534 Diagnostico Tratamiento Sfilis Casos 266 353 617 Diagnostico Tratamiento Otras ETS Casos 2,024 2,667 4,535 Suplemento Hierro Acido Flico Casos 2,659 3,521 5,995 Aborto Complicado Muertes 21 27 47 Parto Normal (EMOC) Muertes 64 56 55 Tratamiento Hemorragia posparto Muertes 20 24 29 Tratamiento Eclampsia Muertes 61 71 89 Tratamiento Sepsis Muertes 39 45 55 Parto Obstruido Cesrea Muertes 32 38 46 Atencin recin nacido Casos 13,870 17,988 28,531 Diagnostico y tratamiento de asfixia Muertes 525 615 768 Diagnostico y tratamiento sepsis Muertes 2,138 2,439 3,008 Diagnostico y tratamiento prematuridad Muertes 2,586 2,924 3,600 Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer Muertes 1,787 2,080 2,586


613

Servicio asociado a la intervencin Unidad Sin proyecto Alternativa 1 Alternativa 2 Hospitalizacin UCI Neonatal Muertes 2,879 3,342 4,160 Control Puerperio Muertes 415 459 580 CRED (consejeria) Casos 83,933 100,293 150,224 Diagnostico y tratamiento EDA Das enfermedad 21,727,471 13,373,829 13,392,167 Diagnostico y Tratamiento IRA Das enfermedad 27,525,734 15,046,462 14,623,957 Diagnostico y Tratamiento Neumona Das enfermedad 11,285,551 6,597,375 6,584,149 Hospitalizacin pediatra Muertes 896 1,374 1,402

Transformacin de las efectividades en unidades AVISAS.

Aunque, son varias las observaciones a considerar respecto de medir la efectividad en trminos DALY o AVISAS en el presente proyecto, recurriendo a los ponderados de discapacidad publicados por OMS y a la funcin matemtica utilizada para estimar la carga global de morbilidad se ha realizado estimaciones de la efectividad en AVISAS.

La formula utilizado fue la siguiente:

[ ]arbaLrberb

DCe Lrbba

)(1()))((1()(

)(

2+++++

+

+

Donde: C, es el factor de correccin estimado en 0.162432 b, es una constante fijada en 0.04 r, es la tasa de descuento de la valoracin de un ao de vida, establecida en 3% a, es la edad en la que se empiezan a recibir los beneficios del proyecto. L, es la duracin de la discapacidad en aos. D, es la ponderacin por discapacidad

Tabla IV 8. Tabla de ponderaciones de las discapacidades Servicio asociado a la intervencin D a L

Valor en AVISA

(sp) Valor en AVISA (A1)

Valor en AVISA (A2)

Anemia severa 0.107 0 68.38 3.375749 3.375749 3.375749 Diagnostico Tratamiento ITU 0.107 0 68.38 3.375749 3.375749 3.375749 Diagnostico Tratamiento Sfilis 0.315 0 68.38 9.937952 9.937952 9.937952 Diagnostico Tratamiento Otras ETS 0.107 0 68.38 3.375749 3.375749 3.375749 Suplemento Hierro Acido Flico 0.85 0 68.38 26.816696 26.816696 26.816696 Aborto Complicado 1 30.05 46.53 28.484216 28.484216 28.484216 Parto Normal (EMOC) 1 30.05 46.53 28.484216 28.484216 28.484216 Tratamiento Hemorragia posparto 1 30.05 46.53 28.484216 28.484216 28.484216 Tratamiento Eclampsia 1 30.05 46.53 28.484216 28.484216 28.484216 Tratamiento Sepsis 1 30.05 46.53 28.484216 28.484216 28.484216 Parto Obstruido Cesrea 1 30.05 46.53 28.484216 28.484216 28.484216 Atencin recin nacido 0.36 0 68.38 11.357660 11.357660 11.357660 Diagnostico y tratamiento de asfixia 1 0 68.38 31.549054 31.549054 31.549054 Diagnostico y tratamiento sepsis 1 0 68.38 31.549054 31.549054 31.549054 Diagnostico y tratamiento prematuridad 1 0 68.38 31.549054 31.549054 31.549054 Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer 1 0 68.38 31.549054 31.549054 31.549054 Hospitalizacin UCI Neonatal 1 0 68.38 31.549054 31.549054 31.549054 Control Puerperio 1 30.05 46.53 28.484216 28.484216 28.484216 CRED (consejeria) 0.024 1.03 70.57 0.785667 0.785667 0.785667 Diagnostico y tratamiento EDA* 0.105 1.03 0.000000 0.000041 0.000247 Diagnostico y Tratamiento IRA* 0.07 1.03 0.000000 0.000027 0.000165 Diagnostico y Tratamiento Neumona* 0.279 1.03 0.000000 0.000109 0.000658 Hospitalizacin pediatra 1 1.03 70.57 32.736129 32.736129 32.736129

*La discapacidad fue estimada en relacin a la duracin de la enfermedad y se considero de carcter temporal.

2 Este valor estimado hace posible que el uso de ponderaciones diferentes por edad no altere el clculo total de los AVISA respecto a la

opcin de utilizar pesos similares, slo modifica el efecto relativo dependiendo de los rangos de edad de las poblaciones beneficiarias.


614

** Se estimaron tres grupos de valores de AVISAS, en razn a que la duracin de la enfermedad es un parmetro de efectividad de las intervenciones. As en la situacin de la alternativa 2, se espera reducir la duracin de la enfermedad en mayor proporcin que en la alternativa 1 y en la situacin sin proyecto.

Tabla IV 9. AVISAS ganadas en la situacin sin proyecto, con alternativa 1 y con alternativa 2

AVISAS Ganadas Servicio asociado a la intervencin Unidades Efectos Sin proyecto Alternativa 1 Alternativa 2

Anemia severa

Casos Bajo peso al nacer

1,501 1,983 3,462

Diagnstico y tratamiento ITU Casos Prematuros 9,921 13,059 22,056

Diagnstico y tratamiento Sfilis Casos Sfilis congnita 2,643 3,513 6,127

Diagnstico y tratamiento Otras ETS Casos Prematuros 6,831 9,003 15,310

Suplemento Hierro Acido Flico

Casos Malformacin congnita

71,309 94,421 160,755

Aborto Complicado Muertes Muerte materna 592 777 1,336

Parto Normal (EMOC) Muertes Muerte materna 1,828 1,604 1,555

Tratamiento Hemorragia posparto Muertes Muerte materna 567 670 829

Tratamiento Eclampsia Muertes Muerte materna 1,726 2,034 2,539

Tratamiento Sepsis Muertes Muerte materna 1,097 1,281 1,573

Parto Obstruido Cesrea Muertes Muerte materna 914 1,072 1,320

Atencin recin nacido Casos 157,535 204,306 316,507

Diagnstico y tratamiento de asfixia Muertes Muerte neonato 16,560 19,402 24,225

Diagnstico y tratamiento sepsis Muertes Muerte neonato 67,455 76,938 94,915

Diagnstico y tratamiento prematuridad Muertes Muerte neonato 81,583 92,238 113,583

Diagnstico y tratamiento bajo peso al nacer Muertes Muerte neonato 56,388 65,613 81,570

Hospitalizacin UCI Neonatal Muertes Muerte neonato 90,820 105,435 131,241

Control Puerperio Muertes Muerte neonato 11,832 13,070 16,524

CRED (consejera)

Casos Desnutricin crnica

65,944 78,797 118,026

Diagnstico y tratamiento EDA*

Das enfermedad Das con diarrea aguda

457 549 3,314

Diagnstico y Tratamiento IRA* Das enfermedad Das con IRA 343 411 2,413

Diagnstico y Tratamiento Neumona*

Das enfermedad Das con neumona

599 719 4,329

Hospitalizacin pediatra Muertes Muertes

infantiles 29,330 44,966 45,902

Total AVISAS 677,774 831,864 1,169,411

Paso 4.4.2: El ratio costo efectividad (CE) A continuacin se presenta el ratio costo efectividad para la alternativa seleccionada:

CE(alt2)= VACST(alt2)/AVISAS(alt2)= 616,799,002/ 1,169,411 = 527.44


615

TAREA 4.5: Anlisis de sensibilidad

En esta Tarea se llevar a cabo un anlisis de sensibilidad del ratio costo efectividad (CE) de cada proyecto alternativo, para determinar en qu circunstancias puede alterarse la conclusin a la que llegamos en el acpite anterior. 4.5.1: Determinar las variables inciertas y su rango de variacin Ya de por si, cualquier modificacin que se realiza o se deja de realizar en los mecanismos de financiamiento de la entrega de los servicios de salud a travs de esquemas de aseguramiento genera resultados positivos o negativos. Estas modificaciones, entendidas como cambios en las reglas entre prestadores y financiadores y de su regulacin, se han denominado Reforma del SIS, y durante su implantacin, sern generadoras permanentemente de tensiones y desequilibrios que distorsionan la calidad de las prestaciones con la consiguiente perdida de la efectividad de las intervenciones.

En otras palabras, la diferencia sustancial entre la alternativas 1 y 2 evaluadas durante la prefactibilidad, es la capacidad para reducir al mnimo posible la prdida de la efectividad de las intervenciones cuando ests son insertadas en un sistema especfico de salud. En otros trminos, el riesgo relativo (RR) de una intervencin demostrada como efectiva, es modificado al ser insertado en un sistema de salud. En tal sentido una fuente de incertidumbre tanto en la alternativa 1 como en la alternativa 2, es la magnitud de la distorsin que experimentar cada una de las intervenciones.

Como ya fue expuesto antes, por ejemplo los prestadores como CLAS al privilegiar la productividad sacrifican el contenido del control prenatal al prescribir menor suplemento de acido flico y sales ferrosas, con lo cual se reduce la efectividad para evitar casos de bajo peso al nacer y de malformacin congnita. En el estudio medicamentos se demuestra, como el gasto de bolsillo de medicamentos en afiliados al SIS se asocia con incumplimiento del protocolo para el tratamiento de la emergencia obsttrica. Un ejemplo que no proviene de los estudios realizados para el presente proyecto, es el efecto negativo, observado en varios pases, de la descentralizacin en las coberturas de vacunacin.

En tal sentido es pertinente considerar que la principal fuente de incertidumbre esta vinculado con la magnitud de las distorsiones que experimentara la efectividad3 (Riesgo Relativo) de cada intervencin propuesta. Para el anlisis de la sensibilidad se ha modificado en un rango de ms menos 15%, alrededor del valor medio del riesgo relativo de las intervenciones.

3 Se debe hacer notar que la eficacia es diferente a la efectividad. El programa postural que si bien la eficacia es similar en ambas alternativas, la efectividad es perturbada por las caractersticas propias del sistema de salud (organizacin, polticas, esquema de aseguramiento, regulacin, modernizacin, descentralizacin)


616

En la tabla IV-10 se presenta los resultados de sensibilizar la efectividad de las intervenciones en la alternativa 2 seleccionada. As mismo en el grafico IV-3 se presenta el comportamiento de la razn costo efectividad para variaciones de ms menos 15% alrededor del valor medio de los riesgos relativos de las intervenciones, es decir en un rango de 30% de variacin la alternativa 2 result siempre ser ms costo efectivo. Aun cuando se compara, la situacin de mayor deterioro de la alternativa 2 con la ms optimista de la alternativa 1, la opcin 2 contina siendo ms costo -efectiva.

Tabla IV.10. Razn costo -efectividad al sensiblizar la magnitud de perdida de efectividad de las intervenciones en la alternativa 2 seleccionada

Variacin del Riesgo Relativo las intervenciones

Variacin de la efectividad medido en AVISAS Servicios asociados con las intervenciones

-15% -10% -

5% 0% 5% 10% 15% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15%

Anemia severa

2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.7 2,943 3,116 3,289 3,462 3,636 3,809 3,982

Diagnostico Tratamiento ITU

1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.6 18,748 19,850 20,953 22,056 23,159 24,261 25,364

Diagnostico Tratamiento Sfilis

2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 2.6 2.7 5,208 5,514 5,821 6,127 6,433 6,740 7,046

Diagnostico Tratamiento Otras ETS

1.9 2.0 2.1 2.2 2.4 2.5 2.6 13,014 13,779 14,545 15,310 16,076 16,842 17,607

Suplemento Hierro Acido Flico

1.9 2.0 2.1 2.3 2.4 2.5 2.6 136,642 144,680 152,718 160,755 168,793 176,831 184,869

Aborto Complicado

1.9 2.0 2.1 2.3 2.4 2.5 2.6 1,136 1,202 1,269 1,336 1,403 1,470 1,536

Parto Normal (EMOC)

0.7 0.8 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1,322 1,400 1,478 1,555 1,633 1,711 1,789

Tratamiento Hemorragia posparto

1.2 1.3 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 704 746 787 829 870 912 953

Tratamiento Eclampsia

1.3 1.3 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 2,158 2,285 2,412 2,539 2,666 2,792 2,919

Tratamiento Sepsis

1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 1.6 1,337 1,416 1,495 1,573 1,652 1,731 1,809

Parto Obstruido Cesrea

1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 1.7 1,122 1,188 1,254 1,320 1,386 1,452 1,518

Atencin recin nacido

1.7 1.9 2.0 2.1 2.2 2.3 2.4 275,437 291,639 307,842 324,044 340,246 356,448 372,650

Diagnostico y tratamiento de asfixia

1.2 1.3 1.4 1.5 1.5 1.6 1.7 20,591 21,802 23,014 24,225 25,436 26,647 27,859

Diagnostico y tratamiento sepsis

1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 1.5 1.6 80,678 85,424 90,169 94,915 99,661 104,407 109,153

Diagnostico y tratamiento prematuridad

1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 1.5 1.6 96,545 102,224 107,903 113,583 119,262 124,941 130,620


617

Variacin del Riesgo Relativo las intervenciones

Variacin de la efectividad medido en AVISAS Servicios asociados con las intervenciones

-15% -10% -

5% 0% 5% 10% 15% -15% -10% -5% 0% 5% 10% 15%

Diagnostico y tratamiento bajo peso al nacer

1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 1.7 69,335 73,413 77,492 81,570 85,649 89,727 93,806

Hospitalizacin UCI Neonatal

1.2 1.3 1.4 1.4 1.5 1.6 1.7 111,555 118,117 124,679 131,241 137,803 144,365 150,927

Control Puerperio

1.2 1.3 1.3 1.4 1.5 1.5 1.6 14,046 14,872 15,698 16,524 17,350 18,177 19,003

CRED (consejeria)

1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 100,322 106,223 112,125 118,026 123,927 129,828 135,730

Diagnostico y tratamiento EDA

1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 699 741 782 823 864 905 946

Diagnostico y Tratamiento IRA

1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 525 555 586 617 648 679 710

Diagnostico y Tratamiento Neumona

1.5 1.6 1.7 1.8 1.9 2.0 2.1 917 971 1,025 1,079 1,133 1,186 1,240

Hospitalizacin pediatra

1.3 1.4 1.5 1.6 1.6 1.7 1.8 39,016 41,312 43,607 45,902 48,197 50,492 52,787

Total de AVISAS ganadas Alternativa 2 993,999 1,052,470 1,110,940 1,169,411 1,227,881 1,286,352 1,344,822

VACSN alternativa 2 (366,961,379)

(366,961,379)

(366,961,379)

(366,961,379)

(366,961,379)

(366,961,379)

(366,961,379)

Razn costo efectividad (Dlar por AViSA ganada) 369.2 348.7 330.3 313.8 298.9 285.3 272.9


618

Grfico IV 3. Razn costo -efectividad al sensibilizar la magnitud de perdida de efectividad de las intervenciones en la alternativa 1 y 2

362.1

267.7

336.5

248.7

200

220

240

260

280

300

320

340

360

380

-15% -10% -5% 0% 5% 10% 15%Variacion Riesgo Relativo de las Intervenciones

Raz

on

Co

sto

Ef

ectiv

idad

So

les/

AVI

SA Alternativa 1 Alternativa 2

Nota: Alternativa 1 cuadrados; Alternativa 2 crculos.

>>> MDULO 4 - EVALUACIN 4.7 SOSTENIBILIDAD

619

TAREA 4.6: El anlisis de Riesgo

Paso 4.6.1 Anlisis de Riesgo

Como parte del trabajo de campo, realizado en los meses de Junio y Julio del 2006, todos los establecimientos considerados como candidatos a ser intervenidos fueron visitados por un profesional (Arquitecto o Ingeniero civil) previamente capacitado en evaluar vulnerabilidades. En el formato I100, especficamente a travs de las preguntas I37, I38, I51, I52, I53, I54, I55, I131 se indago por una serie peligros habitualmente explorados en los anlisis de riesgo4 y de manera similar para los hospitales II-1 y II-2 mediante la aplicacin del formato I600 se exploro los peligros al cual estara potencialmente expuesto la edificacin. (Ver Anexo A.10).

En la tabla IV.11, se presenta la distribucin del nmero de establecimientos por departamento y segn el peligro al cual estn expuestos. La principal amenaza a cual se encuentra el mayor numero de establecimientos expuestos son a inundaciones por lluvias torrentosas (64), seguidos por ubicarse en zonas ssmicas (34) y por talud 33. Un menor nmero de establecimientos estn expuestos a posibilidades de avalanchas y de desbordes.

Tabla IV.11 Nmero de establecimientos expuestos a peligros naturales. Amenaza/Peligros

Posibilidad de avalanchas, huaycos,

torrentes u otros

Inundaciones por lluvias intensas

Inestabilidades de taludes naturales

Canales y acequias de riego con posibilidad de

desbordes

Zona ssmica

AMAZONAS 2 1 3 3 9 APURIMAC 1 8 1 4 4 AYACUCHO 1 2 3 4 3 CAJAMARCA 2 8 6 2 2 CUSCO 5 10 5 2 4 HUANCAVELICA 6 8 8 6 6 HUANUCO 3 9 2 2 1 PUNO 2 12 5 3 UCAYALI 6 1 2 Total 22 64 33 24 34

En la tabla IV.12 se presenta segn la concurrencia de 1 o ms peligros sobre un mismo establecimiento. De manera similar a la tabla precedente, aqu se presenta el nmero de establecimientos por departamento. En todo el mbito de intervencin del proyecto en 7 establecimientos concurren los cinco peligros, mientras que 62 establecimientos estn expuestos a un solo peligro. Una mayor o menor concurrencia de peligros sobre un mismo establecimientos se traduce en ese mismo orden en una mayor o menor probabilidad que el establecimiento se vea afectado por uno de los peligros. Tomando en consideracin este ltimo elemento se han construido diferentes distribuciones de probabilidad segn el nmero de peligros que concurren en un establecimiento.

4 Topografa, tipo de suelo, clima, temperatura, lluvias, vientos, posibilidad de avalanchas, huaycos, inundaciones por lluvias intensas, taludes naturales, canales/acequias/rios con posibilidad de desborde, zonas ssmicas.


620

Tabla IV.12. Nmero de establecimientos expuestos a peligros naturales.

Numero de Amenaza/Peligros a la vez

1 Amenaza 2 Amenazas 3 Amenazas 4 Amenazas 5 Amenazas

AMAZONAS 4 2 1 0 2 APURIMAC 6 1 3 2 0 AYACUCHO 11 1 0 0 0 CAJAMARCA 10 3 1 1 0 CUSCO 2 5 1 4 1 HUANCAVELICA 6 0 4 1 3 HUANUCO 8 1 1 1 1 PUNO 10 2 2 2 0 UCAYALI 5 0 1 1 0 Total 62 15 14 12 7

Reconociendo que el objetivo del presente anlisis es demostrar que es rentable socialmente incluir medidas de reduccin de riesgo, es decir, los beneficios de incluirlas son mayores que sus costos. Operacionalmente significa demostrar que el VACSN correspondiente al flujo entre los Beneficios y los Costos de inversin para reducir el riesgo es mayor que cero. (VACSN >0).

El presente anlisis de riesgo, si bien se focaliza en la inversin de infraestructura, pero debido a que la perdida o deterioro del edificio tambin significa la perdida o dao de equipo biomdico, en la parte correspondiente a los beneficios tambin se contabiliza, adems de costos de rehabilitacin los costos del equipo biomdico. De otra parte en un primer anlisis no se esta considerando los beneficios que se logran debido a la no interrupcin de la prestacin de servicios, sin embargo si este primer anlisis no resulta demostrar la hiptesis VACSN>0, estos beneficios tambin sern estimados y contabilizados.

Debido a la limitada informacin sobre estadsticas y mapas de vulnerabilidad que se superpongan con las zonas geogrficas de intervencin, las funciones de distribucin de probabilidad solo pretenden reflejar de manera relativa y no absoluta una mayor o menor exposicin al riesgo. En el horizonte de evaluacin del proyecto (10 aos) se ha considerado una probabilidad de ocurrencia igual 1 del evento cuando concurren cinco peligros y una probabilidad de 0.25 si solo esta expuesto a uno de los cinco peligros.

Para estimar el beneficio se obtuvo multiplicando la probabilidad de ocurrencia del dao por el valor de los daos. El valor de los danos se obtuvo por cada establecimiento expuesto multiplicando el costo de la inversin (equipos+obras) por la probabilidad de ocurrencia del dao en la zona de ubicacin del establecimiento y se asumi que promedio afectara en 50%. De esta manera:

J=5 C(i)= r(j) * (E(i) +O(i))*0.5 .(1) J=1

Donde : C(i) = Costo de rehabilitacin/reconstruccin/reposicin si ocurre el dao en el establecimiento i durante el horizonte de evaluacin del proyecto. r1= Probabilidad que ocurra dao debido al riesgo 1. r2= Probabilidad que ocurra dao debido al riesgo 2. r3= Probabilidad que ocurra dao debido al riesgo 3. r4= Probabilidad que ocurra dao debido al riesgo 4. r5= Probabilidad que ocurra dao debido al riesgo 5.


621

E(i)= Costo de la inversin por concepto de equipos en el establecimiento i O(i)= Costo de la inversin por concepto de infraestructura en el establecimiento i

i=n B = C(i) (2) i=1

Donde :

B = Costos total de beneficios (costos evitados si se invierte en reduccin del riesgo).

En la tabla IV.13, se presenta el costo total evitado resultado de invertir en reduccin de riesgo mediante la reduccin de la fragilidad de la infraestructura en establecimientos ubicados en zonas de riesgo. Asumiendo que el ano 6 ocurriera los eventos, de no adoptarse medidas para reducir el riesgo, el costo de rehabilitacin mas perdidas de equipo biomdico por este concepto seria de 15761,185 soles.

Tabla IV.13. Costo total evitado por invertir en reduccin de riesgo segn departamento.

Costo total beneficios

(B) AMAZONAS 2,942,368 APURIMAC 535,625 AYACUCHO 699,838 CAJAMARCA 2,186,388 CUSCO 2,109,518 HUANCAVELICA 2,837,846 HUANUCO 2,465,661 PUNO 600,971 UCAYALI 1,382,971 Total 15,761,185

En la tabla IV.14, se presenta el flujo de caja entre los costos evitados y los costos de inversin en el horizonte de evaluacin del proyecto. Como se observa el VACST resulto ser mayor que cero aun sin incluir otros beneficios, con lo cual se puede concluir que las factores de ajustes introducidos en la estimacin de costos unitarios de la infraestructura a fin de reducir riesgos es socialmente rentable, y por tanto, es recomendable su inclusin. El valor actualizado a precios sociales fue de 1,306,296.

Tabla IV.14 Flujo de caja entre costos evitados y costos de inversin para reducir el riesgo.

1 ao 2 ao 3 ao 4 ao 5-10 aos

Beneficios (Costos Evitados) * 13,244,124

Costos de inversin ** (1,069,232) (3,291,952) (3,488,918) -

TOTAL (1,069,232) (3,291,952) (3,488,918) -

13,244,124 *. Incluye los costos de rehabilitacin y reconstruccin mas los costos por perdida o deterioro de equipo biomdico ubicado dentro del establecimiento afectado. Los costos son estimados a precios sociales. ** Costos de inversin es el incremento de costo con la finalidad de incrementar la resistencia del edificio frente a los riesgos identificados. En promedio representa alrededor del 4% de la inversin total, sin embargo a nivel individual en algunos casos es significativamente superior (10%). Los costos son estimados a precios sociales.

VACST 1,306,296


622

TAREA 4.7: El anlisis de sostenibilidad del proyecto seleccionado

Paso 4.7.1: Arreglos Institucionales previstos para la fase de preoperacin, Operacin y Mantenimiento.

Para la adecuada operatividad del proyecto se deber consolidar la organizacin encargada de ejecutar el proyecto. En la medida que el proyecto tiene previsto el financiamiento de entidades cooperantes como el Banco Mundial (BIRF) y el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), as como de un presupuesto de contrapartida nacional, todo ello en el marco de la programacin Multianual de endeudamiento publico del Ministerio de Economa y Finanzas, es importante definir la organizacin encargada de ejecutar el proyecto, quien deber garantizar efectividad y eficiencia en la gestin a fin de cumplir con el desarrollo de las actividades previstas para el cumplimiento de los objetivos y metas del proyecto.

Para ello, la Alta Direccin del Ministerio de Salud ha comunicado a los bancos cooperantes, su compromiso de mantener la administracin del programa a travs de la Unidad Ejecutora 123 PARSALUD, a fin de garantizar la ejecucin del Programa, a travs de la cual se ejecutaran las actividades previstas en el Proyecto en forma coordinada con el sector, la misma que cuenta con un nivel significativo de desconcentracin administrativa, para lo cual se mantendr una Unidad de Coordinacin del Proyecto- UCP, que depender funcionalmente del Despacho Viceministerial, tomando como antecedente el desarrollo del PARSALUD en su primera fase.

La UCP deber asegurar una operatividad tal que optimice al mximo los tiempos de la gestin administrativa, tanto interna como de la dependiente del MINSA y Regiones, as como de los Bancos financiadores. Debe considerarse la consolidacin de la experiencia ganada durante los ltimos aos del PARSALUD I. En la composicin bsica de la UCP se considera adems de la Unidad Tcnica y la Unidad Administrativo Financiera, la Unidad de Monitoreo y Evaluacin y de Asesora Legal. Adems, la calidad de los recursos humanos, en trminos de formacin y experiencia, debe ser estrictamente cumplidos a partir de los Trminos de Referencia.

Un aspecto relevante para la operatividad es garantizar la constancia en los niveles ptimos de ejecucin a lo largo de la ejecucin del proyecto.

Para garantizar la continuidad de actividades del Proyecto se prev la conformacin de un Comit que evaluara la designacin de los cargos directivos de la UCP a fin de evitar desfases en la ejecucin del Proyecto. Asimismo, los consultores o profesionales sern previamente evaluados segn el perfil profesional establecido en el Manual de Operaciones a fin de garantizar que la UCP cuente con recursos humanos altamente calificados, incorporados a travs de un riguroso proceso de seleccin segn las normas de los Bancos, para que se cumpla el Plan de Accin del proyecto tal como fue concebido con mejores estndares de productividad y efectividad.

Reactivar el dinamismo de la coordinacin con los Bancos.

Tambin de las lecciones aprendidas de los ltimos aos de operacin del PARSALUD I, la ejecucin oportuna y ptima de los planes operativos ha sido posible


623

por la agilidad de los Bancos financiadores en el cumplimiento de sus funciones en la cadena de decisin y aprobacin, en el plazo pre-establecido.

Para conseguir aquello, la experiencia ganada demuestra que depende de la aplicacin estricta de las normas contenidas en los Convenios de Prstamo y en las directivas generales, como tambin depende del grado de relacionamiento y compenetracin con los objetivos del proyecto por parte de los funcionarios de los Bancos que asisten a la UCP. Esta caracterstica favorable depende a su vez, de las condiciones y estilos profesionales de los funcionarios, pero tambin depende de la capacidad de los directivos de la UCP para lograr motivar y sensibilizarlos.

Para ello es necesario mantener una estrecha coordinacin entre la Coordinacin General de la UCP y los funcionarios de los Bancos, lo que permitir tener una coordinacin ms fluida y el dinamismo de las actividades segn corresponda.

Encontrar el mecanismo de coordinacin con el MINSA y las DIRESAs

Sobre la base de la experiencia ganada durante el PARSALUD I, es muy importante para la predictibilidad de los planes operativos, que los funcionarios y autoridades del MINSA o DIRESAs, compartan la misma sensibilidad y compromiso conjuntamente con la UCP sobre la prioridad y el desarrollo oportuno de las actividades y tareas programadas.

Si bien el PARSALUD II financiar acciones requeridas para mejorar el desempeo de los servicios en pro de la salud materno infantil prioridad sanitaria explcita del gobierno-, esto requiere que el MINSA y las DIRESAs estn alineadas a los objetivos del Proyecto..

Realizar acciones operativas antes de primer desembolso

Como parte de las actividades preparatorias, y en forma paralela al proceso de aprobacin del proyecto, se deber ir coordinando con las instancias nacionales (Direccin General de Programacin Multianual, DGPM, Direccin Nacional de Endeudamiento Publico, Contralora General de la Repblica, Consejo de Ministros, entre otros) y de los Bancos (Gerencia y Directorio), conducentes a la operacin de prstamo. .

En efecto, con las lecciones aprendidas del PARSALUD I y del comn de los proyectos de inversin en los ltimos aos, tienen una lenta ejecucin de los mecanismos operativos e institucionales, el primer ao de todo proyecto muestra una sub ejecucin marcada en relacin a lo proyectado originalmente. Por este motivo, es fundamental para alcanzar los niveles de ejecucin financiera planteados, se debern poner en funcionamiento todo lo necesario para que se avancen aquellas actividades programadas a travs de la UCP, de coordinacin institucional y regional, elaboracin del Manual de Operaciones y PAAC, as como la generacin de los estudios y documentacin preparatoria (expedientes tcnicos y bases administrativas) para las grandes licitaciones del primer ciclo de inversin del proyecto (ola de aplicacin inicial) en cada una de las 9 regiones.


624

Paso 4.7.2: El Marco Normativo necesario que permita llevar a cabo la ejecucin y operatividad del proyecto.

En la medida que la ejecucin del proyecto esta prevista con fondos de entidades financieras de la cooperacin internacional, se deber tomar en cuenta las siguientes normas:

1. Ley N 28563- Ley General del Sistema Nacional de Endeudamiento Pblico y a las normas de la materia.

2. La Ley N 28411- Ley General del Sistema Nacional de Presupuesto, en el artculo 68, numeral 1) establece que las Entidades que utilicen fondos pblicos provenientes de donaciones o de operaciones oficiales de crdito sujetarn la ejecucin del gasto y los procesos de Licitacin y Concurso a lo establecido en los respectivos Convenios de Cooperacin y en los documentos anexos, as como, supletoriamente, a las disposiciones contenidas en la Ley General y las Leyes de Presupuesto del Sector Pblico.

3. Es necesario sealar, que ante el vaco o ambigedad que pudiera suscitarse en el contrato de prstamo externo, ser de aplicacin supletoria lo establecido en el Texto nico Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado, aprobado por Decreto Supremo N 083-2004-PCM y Decreto Supremo N 083-2004-PCM as como las normas nacionales.

4. Otras disposiciones que se consideren en el contrato de prstamo, instrumento de mayor jerarqua legal suscrito, de acuerdo a las normas nacionales entre el MEF y cada uno de los Bancos, aprobado por Decreto Supremo el mismo que contiene los lineamientos para la ejecucin del Proyecto.

Paso 4.7.3: La capacidad de Gestin de la Organizacin encargada del proyecto en su etapa de inversin y operacin.

La capacidad de gestin, esta garantizada por el mantenimiento de la unidad ejecutora y el proceso de reclutamiento de un equipo de profesionales consultores altamente calificados y con experiencia y conocimiento tanto de las normas nacionales como de las normas de las instituciones cooperantes. Tambin esta garantizada por el cumplimiento de la seleccin y contratacin del equipo tanto del personal clave como de los profesionales de la UCP, a fin de evitar la discontinuidad de las actividades programadas en el Proyecto. Las coordinaciones y los grupos de tarea que se constituyan entre los equipos tcnicos del MINSA y del proyecto, garantizaran la institucionalizacin de los beneficios derivados de la implementacin del proyecto.

El financiamiento de la Unidad de coordinacin del proyecto, esta debidamente presupuestado en el componente de Gestin del Proyecto.

En el Manual de operaciones del Proyecto, se especifica el perfil de los profesionales los mismos que debern cumplir con los estndares establecidos en los Trminos de referencia, y su permanencia estar basada en evaluaciones de desempeo.

Para que las operaciones descentralizadas en las que participan las regiones de salud, se ejecuten de manera eficiente, se desarrollara el monitoreo constante y cercano de la implementacin del proyecto, con cargo al presupuesto previsto para las regiones de salud sern realizados sobre la base de la informacin del avance fsico proporcionada por el rea tcnica. Por otra parte el equipo de la unidad financiera del


625

proyecto realizara visitas de supervisin y se tomaran las medidas correctivas oportunamente segn sea el caso y establecido en el Manual de Operaciones.

La cuenta bancaria del proyecto (previamente denominada cuenta especial) es administrada por la UCP/PARSALUD, aperturada en dlares americanos, adecuada para recepcionar los recursos del fondo rotatorio y de los desembolsos.

Con la finalidad de que las reas Tcnica y Administrativa cuenten con la informacin oportuna, es necesario que se de mayor impulso y desarrollo a los mdulos de proyectos SIAF para ambos bancos (BID y BIRF), de modo que la informacin financiera se emita en lnea en correspondencia con los procesos. Permitir efectuar las conciliaciones continuas y peridicas con los Bancos y el PARSALUD.

Por otra parte, para contar con la designacin de los auditores externos y que las auditorias se efecten y presenten los informes oportunamente, el equipo administrativo del proyecto elaborara durante los 3 primeros meses de ejecucin del proyecto, los Trminos de Referencia a efecto de contar con la No Objecin de los Bancos y luego proceder a remitirlo a la Contralora Pblica para el Concurso Pblico de Meritos.

El equipo de administracin financiera ha identificado un conjunto mnimo de acciones necesarias para asegurar una adecuada administracin financiera, los arreglos se harn a travs de coordinaciones para mitigar los riesgos de control.

El proyecto cuenta con una propuesta de Manual de Operaciones, que el mismo que luego de su revisin deber ser aprobado segn las normas por resolucin ministerial. En este documento se precisan todas estas consideraciones anteriormente descritas, as como las funciones de cada uno de los integrantes del equipo de la Unidad de Coordinacin del Proyecto.

Por otra parte, la gestin del proyecto mantendr el soporte informtico que se ha contado en la primera fase, donde se ha venido implementado el Sistema Integrado de Gestin Administrativa, como parte de un plan piloto en coordinacin con el Ministerio de Economa y Finanzas, para facilitar los procesos de adquisiciones del programa. El modulo de Logstica que se ha implementado, se viene utilizando para los procesos de adquisiciones de bienes y servicios, como las consultoras individuales. Se tiene un avance importante del modulo de Patrimonio, quedando pendiente la interfase con el SIAF, a fin de que la informacin proporcionada por ambos sistemas tengan coherencia.

Como parte de este proceso se requiere, en coordinacin con el MEF, continuar implementado este sistema de gestin en el PARSALUD a fin de integrar el trmite y archivo documentario, equipos adquiridos desde el expediente tcnico hasta la entrega en el establecimiento, obras de infraestructura desde la elaboracin del expediente tcnico, la ejecucin y Liquidacin Final durante el proceso de ejecucin fsica (valorizaciones) y financiera, consultoras individuales y firmas desde los Trminos de Referencias hasta la entrega completa de los productos, talleres y las personas capacitadas desde el requerimiento hasta el pago de viticos, planificacin y seguimiento de actividades del plan operativo.

Para que el soporte informtico de la gestin sea completo, se establecern como parte de los acuerdos de gestin que las unidades ejecutoras donde se intervendrn avancen en el proceso de implementacin del Sistema Integrado de Gestin Administrativa, para lo cual PARSALUD en su primera fase ha brindado asesoria


626

tcnica y soporte con equipos de informtica a todas las unidades ejecutoras del mbito PARSALUD I. Las Unidades ejecutoras durante el proceso debern actualizar la informacin en el modulo de patrimonio del SIGA, incorporando todos los equipos entregados tanto por PARSALUD como por otras fuentes de financiamiento. Para ello se ha previsto brindar asistencia tcnica conjuntamente con el MINSA y el MEF en el catalogo de bienes y equipos, incorporando cdigos nicos a ser utilizados en todos los niveles. A continuacin se detalla el estado de implementacin del SIGA en las unidades ejecutoras de los mdulos de logstica y patrimonio, para lo cual PARSALUD conjuntamente con el MINSA y el MEF brindo asistencia tcnica.

Tabla IV.15, Estado Situacional de la implementacin del Sistema de Gestin Administrativa SIGA.

Estado de implementacin

No Regin N UE

Unidad Ejecutora Modulo

Logstico Modulo

Patrimonio

LINEA

PROCESO 1 Amazonas 000998 Hosp Chachapoyas X X X 2 Amazonas 000725 Regin Amazonas-Salud X X X 3 Amazonas 000955 Diresa Bagua X X X 4 Amazonas 001101 Hospital Gustavo Lannata Lujan Bagua X X 5 Apurimac 001037 Hosp.Regional Guillermo Diaz Vega X X X 6 Apurimac 001038 Hospital Regional Andahuaylas X X 7 Apurimac 000755 Regin Apurimac I-Abancay X 8 Apurimac 000756 Diresa Andahuaylas X X 9 Ayacucho 001024 Regin Ayacucho-Hospital Regional De Ayacucho X X

X

10 Ayacucho 000774 Regin Ayacucho-Ayacucho X X 11 Ayacucho 001045 Hospital De Cangallo X X X 12 Ayacucho 001046 Hospital Cora Cora (Sara Sara) X X X 13 Ayacucho 001025 Hospital De Puquio X X X 14 Cajamarca 001047 Hospital General De Jaen X 15 Cajamarca 000999 Hospital Cajamarca X X X 16 Cajamarca 000785 Region Cajamarca-Salud Cajamarca 17 Cajamarca 000786 Diresa Chota X X X 18 Cajamarca 000787 Diresa Cutervo - Cajamarca X 19 Cajamarca 000788 Region Cajamarca-Salud Jaen X 20 Cusco 001169 Hospital Antono Lorena X X X 21 Cusco 001130 Hospital De Apoyo Departamental Cusco X X 22 Cusco 000798 Direccion Regional De Salud Cusco X 23 Cusco 001129 Red De Servicios De Salud Canas Canchis Espinar X

X

24 Cusco 001170 Red De Servicios De Salud La Convencin X

25 Huancavelica 001000 Hospital Huancavelica X 26 Huancavelica 000803 Diresa Huancavelica 27 Huanuco 000812 Hospital Hermilio Valdizn X X X 28 Huanuco 000810 Disa-Hunuco X X X 29 Huanuco 001110 Red Leoncio Prado X X X 30 Huanuco 000811 Hospital De Tingo Mara X X X 31 Puno 001006 Region Puno-Salud Macusani X X X 32 Puno 000916 Hospital Carlos Cornejo Rosello Vizcardo

- Red De Salud Azangaro X X X

33 Puno 000920 Hospital De Apoyo Juli - Red De Salud Chucuito X X

X

34 Puno 000968 Hospital De Apoyo Ilave - Red De Salud Collao X X X

35 Puno 000918 Hosp "Lucio Aldazabal Pauca" - Huancane X X X

36 Puno 000915 Hospital San Juan De Dios De Ayaviri - Red De Salud Melgar X X X

37 Puno 000919 Hosp Reg "Manuel Nuez Butron" X X X 38 Puno 000914 Regin Puno - Salud Puno Lampa X X X 39 Puno 000917 Hospital Juliaca X X X 40 Puno 000967 Regin Puno-Salud Yunguyo X X X 41 Puno 001007 Regin Puno-Salud Sandia X AvancParcial 42 Ucayali 000951 Hospital Regional De Pucallpa X 43 Ucayali 000952 Hospital Yarinacocha X 44 Ucayali 000950 Disa - Pucallpa X


627

Paso 4.7.4: Financiamiento de los costos de operacin y mantenimiento. Los costos de operacin y mantenimiento de las inversiones, sern asumidos por las regiones de salud y unidades ejecutoras beneficiarias. Los gastos de operacin que se requieran como consecuencia del incremento de las atenciones, estn compuestos bsicamente por medicamentos e insumos, los mismos que estn financiados como parte de la atencin enteramente en la zona rural y en los 9 departamentos por el Seguro Integral de Salud. Tal como se describi en el anlisis de oferta, estos pueden ser cubiertos por la redistribucin del personal y solo en los casos de los departamentos de Amazonas y Huancavelica requera de un presupuesto adicional. En el contexto actual el dficit de personal ser cubierto por las plazas de profesionales SERUM que se han incrementado a partir del presente ao.

Los costos de mantenimiento de equipos y obras, igualmente sern financiados por las respectivas unidades ejecutoras. Para ello es necesario regular los procesos de mantenimiento de obras y equipos mdicos y electromecnicos en el sector, por que estos procesos no forman parte de la cultura institucional. Paso 4.7.5: Participacin de los Beneficiarios. La participacin de los beneficiarios representados por las regiones de salud, las unidades ejecutoras, as como los establecimientos de salud donde se han previsto las intervenciones esta garantizada, por que han participado en todo el proceso de formulacin y se mantendr de manera activa y coordinada durante la etapa de operacin del proyecto, as como en la etapa de pos inversin.

La participacin de los beneficiarios en la etapa de formulacin se ha dado en diferentes momentos, primero en la etapa de formulacin y aprobacin del estudio de preinversin a nivel de perfil, para lo cual PARSALUD presento la propuesta a los respectivos directores en febrero del ao 2006. Los directores de entonces enviaron comunicacin al PARSalud manifestando su conformidad con el proyecto (ver anexo H.1).

Entre Febrero y Mayo del ao 2006 se desarrollaron talleres para la delimitacin de la red obsttrica neonatal en cada una de las regiones de salud. En estos talleres participaron directivos de las regiones de salud, de las redes y microrredes y como producto de ello se establecieron una relacin de establecimientos de salud candidatos para ser visitados como parte del diagnostico de la oferta de servicios, lo cual fue plasmado en actas firmadas por los participantes.

Entre Junio y Agosto del 2006, se desarrollo la visita a los establecimientos de salud participantes del estudio, para lo cual se comunico y se obtuvo el permiso de cada uno de los directores de las regiones de salud (ver anexo H.1).

Entre el mes de Febrero y Marzo del 2007 se han enviado comunicaciones a los Gobiernos Regionales y a sus respectivas direcciones de salud, mostrando la relacin de establecimientos de salud que formaran parte de la intervencin de PARSALUD. As tambin entre el mes de mayo y Junio, se hicieron presentaciones del proyecto a los equipos directivos de los gobiernos regionales, las regiones de salud y las redes. Ellos han manifestado su compromiso de sostenibilidad mediante oficios y en algunos casos actas de reunin.

No obstante ello, tambin se han comunicado a cada una de las 44 unidades ejecutoras del mbito de PARSALUD, los resultados del estudio de prefactibilidad,


628

contndose con cartas de compromiso de sostenibilidad de las inversiones, segn el resumen presentado en la Tabla IV.16 ( Mayor detalle ver anexo H.3).

Tabla IV.16, Documentos de Compromiso de Las Unidades Ejecutoras para la Sostenibilidad De la Segunda Fase del Programa de Reforma del Sector Salud

PARSALUD II Regin Unidad Ejecutora Documento de Referencia Suscrito Fecha

00047 Regin Cajamarca Hospital General de Jan

Oficio No 2255-2007-GR.CAJ-DRS-OEPE Dra. Doris Cabanillas Palomino - Directora

02-07-2007

000999 Regin Cajamarca Hospital de Cajamarca

Carta de Compromiso Dr. Jose Rojas Neyra - Director

19-07-2007

000785 Regin Cajamarca Salud Oficio No 2255-2007-GR.CAJ-DRS-OEPE Dra. Doris Cabanillas Palomino - Directora

02-07-2007

000786 Regin Cajamarca Salud Chota. Carta de Compromiso Dr. Csar Vsquez Snchez - Director

19-07-2007

000787 Regin Cajamarca Salud Cutervo Carta de Compromiso Dr. Pedro Cruzado Puente- Director

20-07-2007

Cajamarca

000788 Regin Cajamarca Salud Jan. Carta de Compromiso Dr. Antonio Delgado Rojas Director

19-07-2007

001024 Regin Ayacucho Hospital Huamanga

Oficio No 1189-2007-GR-AYAC/DISA/HRA-DIR Dr. Vctor Hugo Salcedo Escobar - Director

25-06-2007

000774 Regin Ayacucho Salud. Oficio No 1010 -2007-GR-AYA/DIRESA- DG-OEPE

Dr. Oscar Gamarra Morales - Director

31-05-2007

001045 Regin Ayacucho Salud Centro Ayacucho

Oficio No 141-2007-GR-AYAC-RSCA-DRSA/DIR

Dr. Marcos Cabrera Pimentel - Director

17-07-2007

001046 Regin Ayacucho Salud Sara Sara.

Oficio No 198-2007-DG-UESS-GRASS Dra. Lucia Aranzamendi Marroqun- Directora

26-06-2007

Ayacucho

001025 Regin Ayacucho Salud Sur Ayacucho.

Oficio No 189-2007-DG-RSSA-DIRESA-AYAC Dr. Roberto Laos Olaechea -Director

18-07-2007

001037- Regin Apurmac Hospital Guillermo Daz de la Vega-Abancay

Carta de Compromiso Dr. Jose Amilcar Alvarez Villacorta- Director

18-07-2007

001038- Regin Apurmac- Hospital Subregional de Andahuaylas

Oficio No 352-2007-HAND-DE Dr. Roberto Montoya Altamirano- Director

25-06-2007

000755 Regin Apurmac - Salud

Oficio No 727-2007-DG-DIRESA Dr. Csar Medina Amu- Director

02-07-2007 Apurmac

000756- Regin Apurmac- Salud Chanka Carta de Compromiso Dr. Jess Ccoto Ramos- Director

18-07-2007

000998- Regin Amazonas Hospital de Apoyo Chachapoyas

Carta de Compromiso Dr. Carlos Torres Santilln 18-06-2007

000725- Regin Amazonas-Salud Acta de Conformidad Dr. Jaime Guzmn Cortez- Director

19-06-2007 Amazonas

000955- Regin Amazonas- Salud Bagua Oficio No 1200-2007-GOB.REG.AMAZONAS/D.RED.S.B/DE

Dr. Javier Jaime Guzmn Cortez- Director

21-06-2007

001169-Regin Cusco-Hospital Antonio Lorena

Oficio No 204-2007-GR CUSCO/PR Dr. Luis Magallanes Ormeo

23-07-2007

000798-Regin Cusco-Salud Acta de Compromiso Dr. Ludgardo Astorga Febres-Subdirector

25-07-2007

001129-Regin Cusco-Salud Canas-Canchis-Espinar

Cusco

001170-Regin Cusco-Salud La Convencin Cusco

Oficio No 0521-2007-RSSLC-DE Dr. Jose Ronald Baca Calero

23-07-2007

000812-Regin Huanuco-Hospital Hermilio Valdizn

Oficio No 1630-2007-GRH-HCO-DRS-HRHVM Dr. Oscar Rodrguez Bravo-Director

18-07-2007

000810-Regin Huanuco-Salud Oficio No 3952-2007-GRH-DRS-DG-OCI/UPI Dr. Heriberto Hidalgo Carrasco- Director

19-07-2007

001110-Regin Huanuco-Salud Leoncio Prado

Oficio No 805-2007-GOB.REG-HCO-DRSH/RSLP-DE

Dr. Hctor Crisanta Salas- Director

19-07-2007 Huanuco

000811-Regin Huanuco-Salud Tingo Mara

Oficio No 1372-2007-GR-HCO-DIRESA-DIREHCO-OED

Dr. Guillermo Rengifo Ramos- Director

18-07-2007

001000-Regin Huancavelica-Hospital Departamental de Huancavelica

Oficio No 578-2007-DHD-HVCA Dr. Petro Leonidovich Shevchuk

09-07-2007

Huancavelica 000803-Regin Huancavelica-Salud Oficio No 1451-2007-DIRESA-HVCA Dr. Edgar Manuel Ruiz

Quispe - Director 16-07-2007

000916-Regin Puno-Salud Azngaro Carta de Compromiso Dr. Wilber Ticona Arapa- Director

20-07-2007

001006-Regin Puno-Salud Macusani Carta de Compromiso Dr. Luis Zalccora Zela- Director

20-07-2007

000920-Regin Puno-Salud Chuchito Carta de Compromiso Dr. Percy Salcedo Araca- Director

23-07-2007

Puno

000968-Regin Puno-Salud Collao Carta de Compromiso Dr. Fernando Espezua Sardon-Director

20-07-2007


629

Regin Unidad Ejecutora Documento de Referencia Suscrito Fecha 000918-Regin Puno-Salud Huancane Carta de Compromiso Dr. Luis Felipe Zea Vilea-

Director 20-07-2007

000915-Regin Puno-Salud Melgar Carta de Compromiso Dr. Enrique cabrera Olso-Director

10-07-2007

000919-Regin Puno-Salud Puno Carta de Compromiso Dr. Luis Antonio Maldonado Neyra

01-06-2007

000917-Regin Puno-Salud San Romn Carta de Compromiso Dr. Jose Luis Mejia Quispe-Director

23-07-2007

000967-Regin Puno-Salud Yunguyo Carta de Compromiso Dr. Percy Coccalla Ruelas-Director

20-07-2007

000917-Regin Puno-Salud Sandia Carta de Compromiso Dr. Javier Coyla Mamani-Director

19-07-2007

000951-Regin Ucayali-Hospital de Apoyo Pucallpa

Carta de Compromiso Dra. Esmeralda Gmez Alvarez

30-06-2007

Ucayali 000950-Regin Ucayali-Salud Oficio No 1280-2007-GR-UCAYALI-P-

DRSU/DG/OEPE Dr. Cesar Becerra Rojas-Director

18-07-2007

Por otra parte tambin, en el mes de Diciembre se ha enviado comunicaciones a las direcciones y OPD del MINSA, en varios momentos de la formulacin del proyecto, tanto del perfil como de la prefactibilidad. Con presencia del viceministro se hizo la presentacin de los resultados a todos los directivos. Se cuenta con documento de opinin y conformidad de las direcciones generales y OPD. (Ver anexo H.2).

Las coordinaciones de trabajo se seguirn realizando en los grupos de rea conformados entre PARSalud y lo representantes de las direcciones del MINSA, a fin de formular el plan operativo y su ejecucin, en todas sus etapas.

Para las regiones de salud, esta prevista la asistencia tcnica en el proceso de consolidacin del SIGA, para la implementacin del plan educativo comunicacional, para los procesos de gestin de calidad, gestin de las redes y mantenimiento de equipos mdicos.

>>> MDULO 4 - EVALUACIN 4.9 ORGANIZACIN Y GESTIN

630

TAREA 4.8: El anlisis de impacto ambiental del proyecto seleccionado

Paso 4.8.1: Identificar los componentes y variables ambientales que podran ser afectados por el proyecto Dado que el PARSALUD, va a desarrollar acciones de adecuacin o construccin de infraestructura y adquisicin, operacin y mantenimiento de equipamiento mdico, requiere algunas consideraciones para ponderar su impacto ambiental. As, los elementos de infraestructura y equipamiento de los establecimientos de salud a desarrollar por la segunda fase del PARSALUD podran estar asociados a diversos tipos de peligros, los cuales se clasifican en funcin a los diversos componentes del ecosistema que pueden afectar. Estos peligros pueden ser:

Peligros biolgicos: La transmisin de enfermedades infecto contagiosas por la concentracin de personas altamente sensibles y vulnerables constituye uno de los principales riesgos, las infecciones conocidas como intrahospitalarias entre el personal dan cuenta de ello. La movilidad de personas en torno al centro de salud, especialmente de familiares, es una de las principales formas de diseminacin de los agentes biolgicos, que se incrementa cuando se utiliza como transporte a los alimentos, ropas, juguetes y dems utensilios comunes en el flujo de las personas que asisten o visitan a los pacientes del centro de salud. Los agentes biolgicos tienen tambin una gran cintica ambiental, pueden movilizarse a travs del aire, el agua, los efluentes, los residuos y la cadena trfica, su adaptacin al ambiente, resistencia adquirida y esporulacin hacen que su persistencia ambiental sea significativa, pueden ser adems aerbicos y anaerbicos, utilizar varios substratos, son resistentes al fro, tienen reproduccin rpida y pueden quedar suspendidos en el aire entre otras caractersticas que determinan, que dichos agentes biolgicos, sean el principal riesgo en un establecimiento de salud. La bioseguridad es la principal estrategia para atender este riesgo. Peligros qumicos: constituidos por materiales peligrosos5, aerosoles6, gases y vapores, se encuentran presentes de manera significativa en el centro de salud, constituyen el segundo riesgo respecto a los biolgicos. La utilizacin de medicamentos y drogas, de desinfectantes y productos de limpieza especialmente detergentes y solventes, de reactivos para los anlisis de apoyo, la preparacin de alimentos, la manipulacin de residuos slidos y efluentes, representan oportunidades para liberar al ambiente

Modulo IV_Evaluacion - Conclusiones

Documents

Transcript of Modulo IV_Evaluacion - Conclusiones