MODULO DE AUTO-ESTUDIO Conceptos Básico de ... Definición e impacto Transmisión y progresión...
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Conceptos Básico de Tuberculosis para Profesionales de Salud Programa Control de Tuberculosis Departamento de Salud de Puerto Rico Septiembre 2014 MODULO DE AUTO-ESTUDIO
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Conceptos Básico de
Tuberculosis para Profesionales de Salud
Programa Control de Tuberculosis
Departamento de Salud de Puerto Rico
Septiembre 2014
MODULO DE AUTO-ESTUDIO
Temas
Definición e impacto
Transmisión y progresión
Diagnóstico
Tratamiento
Consideraciones para poblaciones especiales
Notificación obligatoria para profesionales
Servicios del programa Control de Tuberculosis (TB)
Objetivos
Al finalizar este módulo el profesional de salud
podrá:
Entender cómo la TB afecta a la población en
Puerto Rico.
Reconocer la diferencia entre la infección latente y
enfermedad activa de TB.
Reconocer los diferentes métodos usado para el
diagnóstico de TB.
Describir el proceso para reportar casos y pruebas
de tuberculina positiva al Departamento de Salud.
Notas Aclaratorias:
1) Este módulo se generó como un recurso general de auto-
estudio para profesionales de salud en torno a conceptos
básicos de la tuberculosis. Este módulo no pretende ser una
guía exhaustiva en torno a la tuberculosis – su diagnóstico,
manejo o tratamiento.
2) En la página web hemos publicado una prueba cognoscitiva
que acompaña este módulo. Lo puede tomar antes y/o
después del curso para evaluar su conocimiento de TB.
3) Para aclarar dudas o recibir consultoría clínica comuníquese
con el Programa Control de Tuberculosis al 787-765-2929
ext. 3861.
DEFINICIÓN E IMPACTO
¿Qué es la Tuberculosis (TB)?
Enfermedad infecciosa seria.
Causada por la micobacteria Mycobacterium tuberculosis.
Usualmente afecta los pulmones, pero puede
desarrollarse en casi cualquier parte del cuerpo o como
enfermedad diseminada.
Es prevenible y curable.
Mycobacterium tuberculosis
¿A cuantas personas
la TB afecta en el Mundo?
Se estima que un tercio de la población mundial
esta infectada con la bacteria de la TB.
En el año 2012, se estimó que hubo en el
mundo:
8.6 millones de casos nuevos de TB
(12.6% en personas con VIH).
1.4 millones de muertes ocasionadas por TB
(30.7% de personas con VIH).
¿Cómo la TB afecta a la población
Puerto Rico?
Aunque los casos reportados de TB han disminuido
a través de los años, la TB todavía existe en PR.
El constante movimiento de personas entrando y
saliendo de la isla, nos mantiene conectados con el
mundo – incluyendo áreas con alta incidencia de TB.
Identificar y notificar casos sospechosos de TB
rápidamente es crítico para seguir controlando esta
enfermedad en la isla.
Casos de TB Activa Reportados
Puerto Rico, 1993–2013
0
50
100
150
200
250
300
1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013
Nú
mero
de C
aso
s
Año
50
Fuente: Programa Control de Tuberculosis, Departamento de Salud de Puerto Rico
TRANSMISIÓN Y PROGRESIÓN
Transmisión de Mycobacterium
Tuberculosis
La TB se transmite de persona a persona a través
del aire.
Cuando una persona con enfermedad infecciosa
habla, canta, tose o estornuda expulsa bacterias de
TB al aire dentro de unas partículas diminutas.
Una persona se puede infectar con tuberculosis, si
inhala esas partículas infectadas con la bacteria - y
esas bacterias logran llegar hasta los pulmones.
Transmisión de Mycobacterium
Tuberculosis
La tuberculosis NO se transmite por:
Tocar o besar a una persona enferma.
Relaciones sexuales.
Compartir alimentos, bebidas o utensilios.
Tocar superficies como mesas, sillas, inodoros,
cerraduras, etc.
Transmisión de Mycobacterium
Tuberculosis
Factores que afectan el riesgo de
infección
Suceptibilidad de la persona expuesta
Nivel de infecciosidad de la persona con
tuberculosis
Concentración de bacteria en el aire
Proximidad, frecuencia y duración de exposición
Susceptibilidad Condición inmunológica del
individuo expuesto.
Infecciosidad
Cantidad de bacteria que
persona con TB está expulsando.
Ambiente Concentración de bacteria en el
aire, ventilación, tamaño del
espacio.
Exposición Proximidad, frecuencia y
duración de la exposición.
¿Cómo se desarrolla la TB
en una persona?
La persona tiene que
inhalar la bacteria de TB
que esta en el aire – y esa
bacteria tiene que entrar al
pulmón y viajar hasta el
alvéolo pulmonar.
¿Cómo se desarrolla la TB
en una persona?
Una vez en el alvéolo
pulmonar, los bacilos de
tuberculosis comienzan
a multiplicarse.
alvéolo bacilos
de TB
bronquíolos
Cantidades pequeñas de
bacilos de TB entran en las
vías sanguíneas y viajan a
diferentes partes del
cuerpo.
cerebro
larinje
hueso
riñon
nodulos
linfáticos
columna
¿Cómo se desarrolla la TB
en una persona?
De 2 a 8 semanas después, las células del sistema inmunológico, llamadas macrófagos, crean una barrera alrededor de los bacilos de TB. Esta barrera mantiene a los bacilos controlados o “dormidos”.
Esto se conoce como:
infección latente de
TB.
¿Cómo se desarrolla la TB
en una persona?
Si el sistema inmunológico no puede controlar los bacilos, estos comienzan a multiplicarse rápidamente. La multiplicación de bacilos puede ocurrir en diferentes partes del cuerpo.
Esto se conoce como:
enfermedad activa de TB.
¿Cómo se desarrolla la TB
en una persona?
Características de personas con
infección latente de TB
Hay POCAS bacterias en el cuerpo y las bacterias están inactivas o “dormidas”.
La persona NO se siente enferma y NO puede transmitir bacterias a otros.
Usualmente, tiene resultado POSITIVO a prueba de tuberculina o sangre.
Tiene placas de pecho NORMALES.
Puede desarrollar la enfermedad si las bacterias se activan.
Puede tomar tratamiento para PREVENIR TB activa.
Características de personas con
infección latente de TB
Hay MUCHAS bacterias en el cuerpo y las bacterias están multiplicándose.
La persona puede sentirse enferma y transmitir bacterias a otros.
Usualmente, tiene resultado POSITIVO a prueba de tuberculina o sangre.
Características de personas con
enfermedad activa de TB
Usualmente, tiene placas de pecho son ANORMALES.
Usualmente, tiene resultados POSITIVOS a pruebas bacteriológicas.
Tiene que tomar tratamiento para matar las bacterias.
Características de personas con
enfermedad activa de TB
Usualmente las personas que se
infectan con TB han pasando
tiempo prolongado cerca de una
persona que tiene enfermedad
activa infecciosa.
Síntomas de enfermedad activa
Síntomas Generales
Fiebre, cansancio, fatiga, sudoraciones nocturnas, perdida de peso sin causa aparente, pérdida de apetito, escalofríos.
Pulmonar
Tos prolongada (3 semanas o más), hemoptisis, problemas al respirar, dolor en el pecho.
Extra-pulmonar (fuera de los pulmones)
Depende del órgano afectado.
Personas en mayor riesgo de
infectarse con TB
Personas que tengan contacto prolongado y frecuente con alguien con TB infecciosa.
Personas que emigraron recientemente (últimos 5 años) de países donde hay mucha TB.
Personas que visitan países donde hay mucha TB – o reciben visitas de países con mucha TB.
Personas que viven o trabajan en lugares congregados de alto riesgo, tales como:
Hogares para ancianos o personas con VIH.
Facilidades correccionales.
Hogares de rehabilitación.
Personas en mayor riesgo de
desarrollar TB activa
Personas infectadas con VIH.
Niños menores de 5 años.
Personas con historial de TB que no fue tratada o que fue tratada inapropiadamente.
Personas que tienen condiciones, están en tratamientos o toman medicinas que debilitan el sistema inmunológico.
Personas que fuman, se inyectan drogas intravenosas y/o consumen alcohol excesivamente.
Personas malnutridas o bajas en peso.
La vacuna contra la TB
Conocida como la Vacuna de Bacillus de Calmette-
Guérin (BCG).
Administrada a infantes/niños en la mayoría de países
en Latino América, Asia y África donde hay mucha TB.
Puede encontrar información acerca del uso de esta vacuna
en países específicos en: http://www.bcgatlas.org/.
Protege a niños de formas severas de TB, pero no
ofrece protección de por vida.
No se usa en Puerto Rico o en los Estados Unidos.
La vacuna contra la TB
Contrario a lo que muchos piensan la prueba de
tuberculina sí se puede utilizar en personas
vacunadas con la BCG.
Usualmente, se entiende que un adulto con un
resultado positivo a la prueba de tuberculina, esta
infectado con la bacteria, aunque haya recibido la
vacuna.
La vacuna BCG no interfiere con las pruebas de
detección de sangre IGRA.
DIAGNÓSTICO
Evaluación médica para TB
Una evaluación médica para tuberculosis debe incluir:
1. Historial médico.
2. Examen físico.
3. Prueba de detección.
La evaluación de personas con resultados positivos a
pruebas de detección, síntomas o sospecha clínica de
TB deben incluir:
1. Radiografía de tórax.
2. Pruebas bacteriológicas.
1. Historial médico
Síntomas de enfermedad; tiempo de duración.
Historial de infección, enfermedad o exposición
a TB.
Tratamiento para TB en el pasado.
Condiciones médicas que aumentan el riesgo
para desarrollar TB.
2. Examen Físico
Provee información valiosa acerca de la
condición del paciente.
No se puede utilizar para confirmar o descartar
TB.
Existen dos pruebas en los Estados Unidos para
detectar la bacteria de la TB en una persona:
• Prueba cutánea de tuberculina Mantoux.
• Prueba de sangre de determinación de liberación de
Interferón Gamma (IGRA, por sus siglas en ingles).
Ninguna indica si una persona tiene enfermedad activa.
Ambas deben ser administradas / leídas por enfermeras
graduadas o médicos adiestrados y capacitados.
Reacciones negativas no descartan un
diagnóstico de TB.
3. Pruebas de detección
3. Pruebas de detección
Prueba cutánea de tuberculina Mantoux:
Consiste en la inyección intradermal de 0.1ml de tuberculina en
el antebrazo (2-4 pulgadas debajo del pliegue del codo).
El paciente tiene que regresar entre 48-72 horas para la lectura.
La lectura es basada en una reacción de induración (no
eritema).
La interpretación de la prueba depende del tamaño de
induración y los factores de riesgo del paciente.
3. Pruebas de detección
Pruebas de sangre IGRA
Pruebas de detección basada en muestra de sangre que sirve
como alternativa a la prueba de tuberculina.
Sólo requieren una visita para el paciente.
Recomendadas para:
• Personas que han recibido la vacuna BCG.
• Poblaciones con bajas probabilidades de regresar a la segunda
visita de lectura de la prueba de tuberculina.
Requieren que la muestra sea procesada rápidamente y son
mucho más costosas que la prueba de tuberculina.
Sólo disponible a través de laboratorios privados y algunos
hospitales.
Nombres comerciales: Quantiferon® y T-Spot®.
Las clínicas pulmonares del
Departamento de Salud ofrecen
evaluaciones médicas para personas
con pruebas de detección positivas o
sospechas clínicas de enfermedad.
Estos servicios son confidenciales y
se ofrecen sin importar la capacidad
de pago de la persona o su estatus
migratorio.
4. Radiografía de pecho
Anormalidades en el pecho sugieren, pero no
confirman, enfermedad activa.
Normalmente, se toma una radiografía postero-
anterior.
En niños también se utilizan proyecciones
laterales.
Con síntomas, una radiografía negativa no descarta
enfermedad activa.
5. Pruebas bacteriológicas
Las siguientes pruebas de laboratorio se usan para
informar el proceso de diagnóstico:
Baciloscopias
Cultivos
Pruebas de susceptibilidad
Es necesario recoger muestras de esputo, o
muestras de la parte del cuerpo que se crea
afectada, para llevar a cabo estas pruebas.
5. Pruebas bacteriológicas:
Recogido de muestras
Se recogen tres muestras de esputo,
durante tres días consecutivos.
Al menos 1 muestra debe ser en la mañana.
Métodos para el recogido de
muestra incluyen:
toser
inducción de esputo
bronquioscopía
aspiración gástrica
Profesionales tomando las
muestras deben seguir las
prácticas para control de infección.
5. Pruebas bacteriológicas:
Baciloscopía
La detección de bacilos acidorresistentes puede ser la
primera evidencia de micobacterias.
Provee un diagnóstico preliminar de enfermedad
activa.
Bacilos de TB (en rojo) en baciloscopía
Una baciloscopía negativa
no descarta enfermedad
activa.
5. Pruebas bacteriológicas:
Cultivo
El crecimiento de bacilos de TB en cultivo es el estándar
para confirmar un diagnóstico de enfermedad activa.
No obstante, un cultivo negativo no descarta
enfermedad activa.
Se hacen cultivos de todas las muestras, incluso
aquellas con baciloscopías negativas.
Colonias de M. Tuberculosis creciendo en
cultivo
Los cultivos se repiten
regularmente hasta que no
haya crecimiento de bacilos.
5. Pruebas bacteriológicas:
Pruebas de susceptibilidad de drogas
Sólo se puede llevar a cabo en muestras con
cultivos positivos.
Indican a cuales drogas los bacilos de TB son
susceptibles.
Se hace para asegurarse que los medicamentos
que se están utilizando para el tratamiento serán
efectivos.
Diagnóstico clínico
Se estima que entre 20 – 25% de los casos de
TB se tienen que diagnosticar por el cuadro
clínico del paciente.
Un resultado negativo en cualquiera de los
elementos de diagnóstico, por sí solo, no se
debe utilizar para descartar un diagnóstico de
enfermedad activa.
TRATAMIENTO
Tratamiento de
infección latente
Usualmente consiste en tomar 1 ó 2 medicinas
por un periodo de entre 4 a 9 meses.
Disminuye probabilidad de desarrollar TB activa.
Tratamiento de
enfermedad activa
Usualmente, consiste en tomar 4 medicinas por un periodo de
entre 6 a 9 meses.
El paciente permanece en el hospital mientras está
infeccioso, pero termina el tratamiento en la libre comunidad
una vez se determina que no puede transmitir la enfermedad.
Personal del Programa de Control de Tuberculosis visita a los
pacientes para observar que estén tomando los
medicamentos correctamente. Esto se conoce como Terapia
Observada Directa.
Si no se completa el tratamiento la persona se puede volver a
enfermar y desarrollar tuberculosis resistente a
medicamentos.
TB resistente a medicamentos
TB Multi-resistente (MDR, por sus siglas en inglés):
Un tipo de tuberculosis que es resistente a por lo
menos, los siguientes medicamentos: isoniazida y
rifampicina
No se puede tratar con un régimen corto.
Se tiene que tratar con medicamentos mas tóxicos.
TB Extremadamente resistente (XDR, por sus siglas
en inglés)
Resistente a isoniazida y rifampicina, así como a
todas las fluoroquinolonas y a por lo menos uno de
tres medicamentos inyectables de segunda elección.
Alta mortalidad.
Las clínicas pulmonares del
Departamento de Salud
ofrecen tratamiento para
infección latente y
enfermedad activa de TB.
CONSIDERACIONES PARA
POBLACIONES ESPECIALES
Personas con VIH
Tienen de 21 a 34 veces más probabilidad de
desarrollar enfermedad activa, si están infectados con
TB.
Deben recibir una prueba de detección inicial cuando
son diagnosticados con VIH.
Deben ser evaluados para TB anualmente después
de la prueba inicial.
Tratamiento preventivo es altamente recomendable si
tiene la infección latente.
Personas con VIH
La prueba de tuberculina puede ser falso-negativa en
personas con anergia.
La prueba de sangre IGRA podría ser apropiada
para algunos pacientes con VIH.
Las manifestaciones radiográficas pueden ser
atípicas, comparadas con otros pacientes de TB.
Algunos ejemplos incluyen: infiltrados, adenopatía y/o
placas normales.
El tratamiento para TB tiene que modificarse para que
trabaje bien con el tratamiento de VIH que este
tomando el paciente.
Personas con diabetes
Tienen de 2 a 3 veces más probabilidad de desarrollar enfermedad activa, si se infectan con la bacteria.
Deben ser evaluadas para TB:
Tratamiento preventivo es altamente recomendable si tiene la infección latente.
La diabetes complica el tratamiento de TB.
Respuesta más lenta al tratamiento.
Más probabilidad de que el tratamiento fracase, la persona muera o recaiga con enfermedad de TB.
El tratamiento para TB tiene que modificarse para que trabaje bien con el tratamiento de diabetes que este tomando el paciente.
Deambulantes
Usualmente, tienen acceso limitado a servicios de
salud.
Dificultad regresando a la segunda visita de la
lectura de la prueba de tuberculina.
Dificultad completando tratamiento sin un lugar
establecido de residencia que satisfaga sus
necesidades básicas.
Complicaciones si la persona consume alcohol
excesivamente y/o usa drogas inyectables.
Niños
La prueba de tuberculina es segura para infantes/niños.
Infantes menores de 6 meses, usualmente no
responden a la prueba de tuberculina.
Usualmente, los niños menores de 10 años no pueden
expectorar lo suficiente para transmitir la enfermedad.
Un niño con infección o enfermedad de TB indica
exposición a un adulto con TB activa.
Las dosis de medicamentos se modifican según el
peso y edad del niño, pero usualmente la duración del
tratamiento no cambia.
Personas extranjeras
Posible diagnóstico previo con enfermedad activa o infección latente de TB.
Posible vacunación con BCG:
Posible creencia de que la BCG los protege de contagio con TB de por vida.
Usualmente, resultado positivo en prueba de tuberculina indica infección con TB.
Posible exposición a TB a través de:
Viajes o visitas a países de alta incidencia de TB.
Contacto con personas de países de alta incidencia en la Isla.
Personas extranjeras
Desconfianza ante instituciones de salud o personas en posiciones de autoridad, en especial si están indocumentados.
Posible limitación en el entendimiento de y/o acceso a servicios de salud en Puerto Rico.
Posible limitación en habilidad de hablar y/o leer español o inglés.
Posible creencia en otros sistemas de sanación, diferentes a los establecidos por la medicina occidental.
NOTIFICACIÓN OBLIGATORIA PARA PROFESIONALES DE LA SALUD
Orden Administrativa 302
Establece que la tuberculosis es una enfermedad de
notificación obligatoria en Puerto Rico.
Todo profesional de la salud y laboratorio tiene que
reportar al Programa de Tuberculosis del Departamento
de Salud:
Casos sospechosos o confirmados de enfermedad
activa.
Pruebas de detección positivas.
Proceso para reportar casos
sospechosos o confirmados de TB
1. Llamar inmediatamente al
Departamento de Salud al 787-
765-2929, ext. 3861 o al técnico
de epidemiología de su región.
2. Enviar la Hoja inicial de caso
(vea al lado) por fax –
completamente llena
al Programa Control de
Tuberculosis del Departamento
de Salud.
(La Hoja inicial de caso esta disponible
en la página web del Programa de
Control de Tuberculosis)
Proceso para reportar
pruebas de detección positivas
1. Enviar la Hoja de reporte de
prueba de tuberculina o IGRA
(vea al lado) al Programa
Control de Tuberculosis del
Departamento de Salud en 5
días.
(La Hoja de reporte de tuberculina
o IGRA esta disponible en la
página web del Programa de
Control de Tuberculosis)
SERVICIOS DEL PROGRAMA CONTROL DE TUBERCULOSIS DEL DEPARTAMENTO DE SALUD
Programa Control de Tuberculosis
Equipo multidisciplinario con amplia experiencia en el
diagnóstico, manejo y tratamiento de infección latente y
enfermedad activa de TB.
Siete clínicas pulmonares a través de la Isla (Marcadas por )
Mayagüez
Arecibo
Fajardo
Ponce
Caguas
Bayamón
San Juan
Servicios disponibles
Evaluaciones médicas, servicios clínicos y tratamiento
para enfermedad activa e infección latente.
Comunicación con el laboratorio del Departamento de
Salud para darle seguimiento a resultados.
Investigaciones de contactos.
Consultoría clínica para profesionales de la salud.
Oficina Central del Programa de Control de
Tuberculosis del Departamento de Salud
787-765-2929 ext. 3861.
Línea 24/7 de Southeastern National TB Center
1-800-4TB-INFO (1-800-482-4636).
en Puerto Rico
Sospecha, notifica la tuberculosis.
Información de contacto:
Programa Control de Tuberculosis
Departamento de Salud
787-765-2929, ext. 3861
www.salud.gov.pr/programas/tuberculosis
Referencias World Health Organization. Fuente:
http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/
World Health Organization. Global tuberculosis report 2013.
Fuente: http://www.who.int/tb/publications/global_report/en/
Centers for Disease Control and Prevention. Core Curriculum on
Tuberculosis: What Every Clinician Should Know (2013).
Fuente: http://www.cdc.gov/TB/education/corecurr/pdf/corecurr_all.pdf
Departamento de Salud de PR. Orden Administrativa 302. Fuente: http://www.salud.gov.pr/Programas/tuberculosis/Documents/Ordenes_Admi
nistrativas/OrdenAdministrativa302.pdf
Departamento de Salud de PR. Oficina Central para Asuntos del
SIDA y Enfermedades Transmisibles. Programa Control de TB.
Prueba Cognoscitiva
Evalúe cuanto aprendió a través de este módulo
tomando la prueba cognoscitiva publicada en la página
web.
Luego de completar toda la prueba, compare sus
contestaciones con las contestaciones correctas a
continuación:
1.b 2.a 3.f 4.e 5.e 6.c 7.d 8.d 9.d 10.d 11.F 12.C
13.C 14.C 15.F 16.C 17.C 18.F 19.F 20.C
