MODULI 6:

Dibeti Mellitus

Klinika, Diagnostikimi dhe Trajtimi

KURRIKULA E TRAINIMIT

Lektor: Mimoza DOLLENGA & Anila MOCI

Tirane, Shtator 2014

“ALBANIA ASSOCIATION OF INDUSTRIAL ENVIRONMENTALISTS”

STATISTICAL RESEARCH CENTER, INFORMATION & TECHNOLOGY

AAIE - SRC&IT Rruga “Islam Alla” No.64, TIRANË, Albania.

http://www.srcit.org

OBJEKTIVAT E MODULIT:

· Të përshkruajë fizpatologjinë dhe rrezikun e zhvillimit te diabetit;

· Të kuptohet rëndësia e kombinimit të kontrollit të mirë të glicemisë, tensionit arterial dhe lipideve në

gjak, për menaxhimin e mirë të diabetit;

· Te pervetesohet procesi i diagnostikimit korrekt te diabetit;

· Te mesohet si zhvillohet një plan trajtimi efektiv;

· Të përshkruhen menyrat e parandalimit dhe trajtimit te Diabetit;

· Të qartësohen momentet apo gjendjet kur pacienti referohet tek specialisti;

· Të paraqiten disa mesazhe të kuptueshme per pacientet dhe thelbesore për kontrollin e Diabetit.

PËRKUFIZIMI

Diabeti Mellitus (DM) është një ç`rregullim metabolik me etiologji multiple i karakterizuar nga

hiperglicemia me çrregullime të metabolizmit të karbohidrateve, yndyrnave dhe proteinave që vijnë si

rezultat i defektit në sekretimin apo veprimin e insulinës.

Mund te jete “ndjeshmëri” ose “rezistencë”,ose i të dyjave së bashku.

Te dhenat epidemiologjike:

Diabeti mellitus dhe vecanerisht diabeti tip2 , forma me e shpeshte e tij, eshte ne rritje te vazhdueshme

ne mbare boten, sidomos ne vendet ne vazhdim. Ndryshimi ne stilin e jetes, jeta sedentare, etj. po

ndikojne ne rritjen e epidemise se DM tip 2, te shoqeruara me semundje te tjera si obeziteti.

Cfare eshte diabeti mellitus?

DM eshte nje sindrome metabolike me etioloji multiple e karakterizuar nga hipoglicemia kronike, e

shoqeruar me crregullime te metabolizmit te karbohidrateve, yndyrnave, proteinave qe vijne si rerzultat I

difektit ne sekretimin ose vperimin e isulines, ose kombinim I dy faktoreve bashke dhe qe shoqerohet

me nderlikime makrovaksulare si pasoje e aterosklerozes se pershpjetuar dhe me nderlikime te

ndryshme te tjera: nuropatite, shtatzanien me komplikacione, etj.

DM dhe kategorite e tjera te intolerances e glukozes mund te ndahen:

Diabeti Mellitua (me kater nenklaa klinike);

Toleranca e demtuar e glukozes (TDG) dhe Glicemia e Demtuar Esell (GDE)

Diabeti Melitus gestacional (DMG)

Emeruesi I perbashket eshte hiperglicmia esell ose postprandiale me nivele glukoze ne plazem mbi

limitet e percaktuara nga OBSH.

Pese nenklasat e DB jane:

1. Diabeti Mellitus tip 1

2. Diabeti Mellitus tip 2

3. Diabeti gestacional

4. Diabeti Mellitus I lidhur me malnutricionin

5. Tipe te tjere Diabeti Mellitus te shoqeruar me rrethana te caktuara.

Pasojat e Diabetit:

Diabeti shkakton disa demtime:

1. Dëmtim afatgjatë

2. Disfunksion të organeve të ndryshme

3. Pamjaftueshmëri të organeve të ndryshme

KLASIFIKIMI I DIABETIT MELLITUS BAZOHET NE TIPET EPIDEMIOLOGJIKE

-DM tip 1 karakterizohet nga procesi i destruksionit të qelizave beta dhe kërkon insulinoterapi për të

siguruar mbijetesën.

-DM tip 2 karakterizohet nga çrregullime të veprimit të insulinës dhe/ose sekretimit të insulinës.

- Kategoria - "tipa të tjerë specifikë të diabetit" - përfshin diabetin e

shkaktuar nga difekte specifikë dhe të identifikuar siç mund të jenë difektet gjenetike ose sëmundje të

pankreasit ekzokrin.

Përsa i takon kritereve diagnostike, gjendja pranohet si diabet nëse shifrat e glicemisë (venoze) esëll

janë >ose=126 mg/dl (7.0 mmol/l) ose nëse glicemia e rastit në plazëm është >ose= 200 mg/dl (11.1

mmol/l) dy orë pas marrjes së 75 gr glukozë nga goja.

Vlerat për plazmën kapilare ndryshojnë vetëm për vlerat 2 orë pas glukozës: për Diabetin 2 orë >ose=

220 mg/dl (12.2 mmol/l) dhe për TDG >ose=160 mg/dl (8.9mmol/l) dhe < 220 mg/dl

(12.2 mmol/l)

TABLOJA KLINIKE

Tabloja klinike e diabetit në stadet e ndryshme te semundjes, perfshin sa me poshte (te gjitha keto edhe

ne prani te hiperglicemisë):

· Polidipsia (etja e shtuar);

· Poliuria (shpeshtim i urinimit i shoqëruar me rritje të volumit);

· Lodhje;

· Polifagi (shtim i oreksit);

· Rënie në peshë;

· Mbyllje me vështirësi e plagëve;

· Pamje e turbullt;

· Shpeshtim i infeksioneve, sidomos mykozave

(infeksione kronike kutane, vaginit mykotik);

· Shikim i turbulluar;

· Parestezi;

· Gjëndja ketoacidotike;

· Gjëndja jo ketotike hiperosmolare;

· Stupor;

· Koma;

· Gjëndja e këmbëve.

Risku për diabet rritet në personat asimptomatikë nëse janë të pranishem edhe faktore te tjere risku:

· Një histori familjare e fortë për diabet (prindër ose farefis);

· Obeziteti (mbi 20% e peshës ideale ose BMI > 30 kg/m²), veçanërisht adipoziteti central;

· Gratë me DMG të mëparshëm ose që kanë lindur fëmijë mbi 4 kg, kanë lindur fëmijë të vdekur, ose

kanë bërë aborte spontane;

· Personat e diagnostikuar më parë me TDG;

· Personat që vuajnë nga HTA ose me hipertrigliceridemi (> 250 mg/dl);

· Duhanpirja, përdorimi i alkoolit;

· Mosha mbi 40 vjeç e shoqëruar me këdo nga faktorët e mësipërm;

· Mosha mbi 60 vjeç.

Në pacientë të dyshuar ose të diagnostikuar me DM, EKZAMINIMI FIZIK perfshin:

· Peshën dhe gjatësinë;

· Presionin arterial;

„ Ekzaminim oftalmoskopik (fundus okuli, visus – referim okulistit për ekzaminim të plotë);

· Aparatin e gojës (mukoza orobukale dhe dhëmbët);

· Auskultacionin e zemrës;

· Ekzaminimin e barkut;

· Pulset periferike;

· Gjëndjen e lëkurës dhe prezencën e edemës (sidomos këmbët);

· Ekzaminimi Neurologjik (reflekset tendinoze, ndjeshmëria e prekjes shpimit vibracionit, temperaturës

pozicionit).

TË DHËNAT LABORATORIKE QË KONFIRMOJNË DIABETIN Ne praktiken rutine, ne cdo pacient te dyshuar per diabet kryhen keto ekzaminime laboratorike:

· Glukoza esëll;

· Hemoglobina e glukozuar;

· Lipidograma (Cholesteroli, HDL, LDL, TG);

· Kreatinina;

· Analiza e urinës për albuminë, glukozë dhe ketone.

Kriteret e OBSH

GDE >ose= 100 - 125 mg/dl (5.6-6.9 mmol/l)

2 orë pas glukozës <140 mg/dl (7.8mmol/l)

TDG Esëll < 126 mg/dl (7.0 mmol/l)

2 orë pas glukozës >ose= 140 - < 200 mg/dl (7.8-11.0 mmol/l)

Diabet Esëll >ose=126 mg/dl (7.0 mmol/l)

2 orë pas glukozës >ose= 200 mg/dl(11.1mmol/l

KLASIFIKIMI I DIABETIT MELLITUS

I. DIABETI TIP 1 Ne keto raste ka shkatërrim te qelizave beta dhe,zakonisht, insuficience insulinike absolute.

· Origjine autoimune;

· Origjine idiopatike.

Tiparet: · Diabeti fillon qe në rini;

· Insulina eshte e domosdoshme për mbijetesë;

· Ka risk te larte për ketoacidozë;

· Pacienti zakonisht nuk eshte obez.

II. DIABETI TIP 2 Ne keto raste mund te kete:

· disfunksion te qelizave beta të pankreasit dhe insuficience insulinike eventuale;

· mangësi relative te insulinës me efekt sekretor predominant me/pa rezistencë ndaj saj.

Tiparet: · Fillimi i diabetit ne moshë te rritur;

· Shpesh nuk ka nevoje per insulinë për mbijetesë;

· Shumica e pacienteve jane obezë;

· Ketoacidoza nuk është e shpeshtë;

· Shpesh, gjendja mbetet e padiagnostikuar për shumë vite;

· Ka risk te lartë për zhvillimin e komplikacioneve mikrovaskulare dhe makrovaskulare.

III. DIABETI I SHTATËZANISË Ne keto raste ka tolerance te dëmtuar për glukozën në shtatzani (quhet diabet i shtatzanisë).

Tiparet: · Fillimi/diagnostikimi i parë në tremujorin e parë - gjysmën e parë të tremujorit të dytë;

· Për të vendosur, kryhet prova standarde OGTT - pas nje nate pa ngrene

(8-14 h) jepen 75 g glukozë në 250 ml uje; matet glukoza plazmatike esëll dhe pas 2 orësh.

· Riklasifikohet 6 javë pas lindjes ose më vonë me një prove tjetër OGTT me75g glukozë.

IV. DIABETI TIP 2 NË FËMIJËRI DHE ADOLESHENCE Diabeti tip 2 është bërë problem i mprehtë mes adoleshentëve dhe adultëve të rinj, veçanërisht në

popullatat që njihen për prevalencë të lartë të diabetit tip 2 edhe në moshën adulte. Megjithëse diabeti tip

1 mbetet forma e sëmundjes me prevalencë më të lartë në nivel botëror në moshat fëminore, ka shumë

mundësi që diabeti tip 2 të bëhet forma predominuese në 10 vitet e ardhme në shumë vende.

TRAJTIMI I PACIENTIT ME DIABET

I. PROGRAMI I EDUKIMIT Diabeti trajtohet më mirë nga një ekip mjekësor,që përveç profesionisteve (mjeku i familjes, mjeku

specialist, dietologu, infermieri, edukatori, psikologu, etj)permban edhe pacientin dhe familjaret e tij.

Kjo mund të jetë veçanërisht me vend në zonat rurale ku kontakti me mjekun mund të jetë i limituar.

Sipas nevojes ne grup shtohet kardiologu, nefrologu, kirurgu vaskular, okulisti, obstetri, etj.

Pacienti me diabet, duhet të njohë:

· Natyrën e sëmundjes së tij;

· Simptomat që mund të shoqërojnë fillimin e diabetit;

· Rrezikun për komplikacione dhe sidomos kujdesin për këmbën;

· Vlerat e objektivave të trajtimit individual;

· Kërkesat e stilit individual të jetesës, nevojat ditore dhe planifikimin e vakteve;

· Rëndësinë e përfshirjes së aktivitetit të rregullt fizik në trajtim;

· Ndërveprimin mes ushqimit, aktivitetit, antidiabetikëve oralë, insulinës, barnave të tjera;

· Kryerjen e testeve të vetë-kontrollit të glukozës në gjak e urinë, domethënien e rezultateve si dhe

veprimet që duhet të ndërmerren;

· Veprimet në një situatë emergjence si sëmundje, hypoglicemi, stres dhe operacione;

· Femrat me diabet të diagnostikuar duhet të kenë kujdes të veçantë gjatë shtatzanisë.

II. MONITORIMI I KONTROLLIT TË GLICEMISË - VETËKONTROLLI Monitorimi i shifrave të glukozës kryhet me matjen e glukozës në gjak ose në urinë.

· Matja e glukozës në gjak është veprimi me i mire, por nëse kjo nuk është e mundur, mund te matet

glukoza në urinë.

· Vetëkontrolli i glukozës në gjak është shumë i rëndësishëm në pacientët që trajtohen me insulinë si dhe

në shtatëzani. Vetëkontrolli siguron mbrojtje esenciale nga hypoglicemia.

· Metodat dhe shpeshtësia e vetë-kontrollit të glicemisë varet nga objektivi glicemik dhe mënyra e

trajtimit..

III. KESHILLIMI NUTRICIONAL NE DIABETIN TIP 2 Parimet e nutricionit. Dieta është një pjesë e rëndësishme e trajtimit të diabetit.

Qëllimet e menaxhimit nutricional janë të:

· ndihmojë në arritjen dhe mbajtjen e një niveli optimal të glukozës në gjak;

· reduktojë faktorët e riskut kardiovaskular, duke përfshirë dislipideminë dhe HTA;

· sigurojë një dietë të ekuilibruar nga pikëpamja nutricionale.

Kontrolli i peshës: · Për persona mbipeshë, këshillohet rënie prej 5-10% e peshës aktuale brenda 3-6 muajve;

· Ruajtja afatgjatë e peshës së humbur dhe marrja e masave për mos shtim sërish të saj.

· Reduktimi i kalorazhit total të marrë nga ushqimi, duke reduktuar porcionet dhe duke mënjanuar

marrjen e tepruar të yndyrnave dhe sheqernave. të mëdhenj të këmbëve, trungut, krahëve, shpatullave.

Programi i aktivitetit fizik,përshtatet sipas moshës së personit, gjendjes së tij ekonomike e sociale,

nivelit të tij kulturor, gjendjes fizike.

III. KESHILLIMI NUTRICIONAL NE DIABETIN TIP 2 Parimet e nutricionit. Dieta është një pjesë e rëndësishme e trajtimit të diabetit.

Qëllimet e menaxhimit nutricional janë të:

· ndihmojë në arritjen dhe mbajtjen e një niveli optimal të glukozës në gjak;

· reduktojë faktorët e riskut kardiovaskular, duke përfshirë dislipideminë dhe HTA;

· sigurojë një dietë të ekuilibruar nga pikëpamja nutricionale.

Kontrolli i peshës: · Për persona mbipeshë, këshillohet rënie prej 5-10% e peshës aktuale brenda 3-6 muajve;

· Ruajtja afatgjatë e peshës së humbur dhe marrja e masave për mos shtim sërish të saj.

· Reduktimi i kalorazhit total të marrë nga ushqimi, duke reduktuar porcionet dhe duke mënjanuar

marrjen e tepruar të yndyrnave dhe sheqernave. të mëdhenj të këmbëve, trungut, krahëve, shpatullave.

Programi i aktivitetit fizik,përshtatet sipas moshës së personit, gjendjes së tij ekonomike e sociale,

nivelit të tij kulturor, gjendjes fizike.

Yndyrnat: · Nuk duhet të përbëjnë më tepër se 30% të energjive totale të marra nëpërmjet ushqimit.

· Të reduktohet nën 10% të totalit të kalorazhit ditor, sasia e yndyrnave të saturuara.

· Mënjanohen ose kufizohen yndyrnat shtazore;

· Përdoren yndyrna mono dhe poli-pasaturuara në vend të atyre të saturuara.

Karbohidratet: · Duhet të përbëjnë 50-55% të energjive totale të marra gjatë ditës;

· Vaktet duhet të përmbajnë kryesisht karbohidrate me përbërje të lartë fibrash (zarzavate, fruta,

bishtaja, drithëra, patate, etj);

· Sukroza duhet të përbëjë jo më shumë se 10% të gjithë kalorazhit ditor;

· Duhen ngrene 3 vakte në ditë për të shpërndarë marrjen e karbohidrateve gjatë ditës;

· Sasi të vogla sheqeri mund të merren si pjesë e një plani ushqyerjeje të shëndetshme (mund te perdoren

edhe ëmbëlsues ˝fallso˝).

Proteinat: · Duhet të përbëjnë 15-20% të sasisë totale të energjisë së marrë nëpërmjet ushqimit;

· Burime të mira proteinash janë: peshku, frutat e detit, mish pa dhjamë, pula, produkte me pak yndyre

(qumësht i skremuar, kos), lajthitë dhe produktet bishtajore.

Alkooli: · Pakësohet alkooli i marrë në jo më shumë se 1-2 pije standard në ditë.

· Pijet standard i referohen sasive prej 250 ml birrë, 375 ml birrë light, 100ml verë, ose 30 ml alkoole të

forta (konjak, raki, uiski etj) që përmbajnë 10 gr alkool.

· Alkooli mund të jape hypoglicemi në pacientë me insulinë ose antidiabetikë oralë.

Kripa: · Kufizohet sasia e kripës në më pak se 5 gr/ditë, veçanërisht në rast hipertensioni.

· Pakësohen ushqimet e pasura në kripë si psh ato të konservuara, ose të përpunuara në rrugë

industriale dhe salcat (sojën, produktet e detit dhe salcat e peshkut).

Aktiviteti fizik Aktiviteti fizik, luan një rol të rëndësishëm në trajtimin dhe menaxhimin e diabetit tip 2. Ai

përmirëson ndjeshmërinë ndaj insulinës, duke përmirësuar kontrollin e glicemisë dhe ndihmon në

humbjen në peshë. Ne personat me diabet që i nënshtrohen ushtrimeve fizike rregullisht, ka patur

një ulje të mortalitetit gjatë 12-14 vjetëve. Kryerja e aktivitetit të rregullt parandalon fillimin e

diabetit tip 2 në personat me risk të lartë.

Qëllimi i aktivitetit fizik është që personat me diabet të kryejnë çdo javë rreth 150 minuta ushtrime

aerobike me intensitet mesatar (50-70% e rrahjeve maksimale të zemrës). Kjo përfshin aktivitete si ecje

e shpejtë, ecje me biçikletë, punë shtëpie, pastrim kopshti, etj.

Aktivitete për forcimin e muskulaturës duhen inkurajuar të paktën dy herë në javë, sidomos për grupet e

muskujve.

TRAJTIMI FARMAKOLOGJIK I HIPERGLICEMISË PERSISTENTE Trajtimi medikamentoz duhet të shtohet vetëm në rast se dieta, aktiviteti fizik dhe edukimi i pacientit

nuk kanë arritur dot objektivat individualë të përcaktuar që më parë.

· Biguanidet (Metformina)

· Sulfaniluretë

· Thiazolidinedionet (TZD):

· Inhibitorët e α-glukozidazës

· Glinidet

· Kombinimi i terapisë orale

PËRZGJEDHJA E PERSONAVE ME DIABET PËR TERAPINË E DUHUR ME

ANTIDIABETIKE ORALE Disa udhezime:

· Metformine, për pacientët me mbi peshë;

· Glipizide ose glibenclamide, për pacientet me peshë normale;

· Tolbutamide për pacientët > 70 vjec;

· Nëse synimi për glukozën në gjak nuk arrihet, metformina duhet të kombinohet me një sulfanilure

perpara fillimit të insulinës;

· Nese duhet dominuar edhe hipertensioni – synimi per TA < 130/80 mmHg:

-ACE inhibitorë ose bllokues për shumicën e pacientëve;

-Furosemide (lasix) për pacientët me insuficience kardiake;

-Tiazide për pacientë mbi >70 vjec.

Nese duhet dominuar edhe hiperlipidemia, kur eshte rezistente ndaj dietës zakonisht, për të arritur

qëllimin nevojitet një kombinim i barnave + ushtrime fizike + dietë:

-Statinat;

-Fibratet;

-Niacina

Nese duhet dominuar edhe neuropatia diabetike atehere rekomandohet:

-Pregabalin (lyrica) 25- 300 mg / ditë në dy ose tre marrje;

-Antidepresivet triciklike (amitriptilina 10- 150 mg /ditë);

-Antikonvulsivantët (gabapentin 900-3600 mg/ditë, karbamazepina 200mg/ditë dy herë).

TRAJTIMI ME INSULINE NË PERSONAT ME DIABET TIP 2 Disa udhezime te rendesishme për fillimin e mjekimit me insulinë janë:

· Vazhdohet me agjentët hypoglicemiantë oralë;

· Fillohet një injeksion Insuline intermediare, ose me veprim të gjatë në

darkë, para gjumit;

· Doza fillestare e insulinës 0.2 unite/kg peshë;

· Kontrollohet glicemia esëll në mëngjes;

· Objektivi për gliceminë esëll 70-144mg/dl (4-8mmol/l), por përcaktohet për cdo pacient;

· Manovrohet me dozat e insulinës me nga 2-4 unite, çdo 3-4 ditë, derisa të arrihet objektivi për

gliceminë esëll të përcaktuar.

DIABETI DHE SHTATËZANIA · Këshillim pre-koncepsional, që përfshin depistim të komplikacioneve dhe aty ku është nevoja

këshillim për kontracepsion deri sa të arrihen objektivat glicemikë të paracaktuar;

· Kontroll sa më optimal të glicemisë;

· Fillimin e mjekimit me suplement folatesh (5 mg/ditë);

· Ndalimin e mjekimit me statina dhe rishikimin e mjekimit me antihipertensivë;

· Zëvendësimi i antidiabetikëve oralë me terapi insulinike sa më shpejt që të jetë e mundur;

Për kontroll optimal të diabetit: · Të gjitha gratë diabetike duhet ta kontrollojnë glicemine katër herë në ditë, përshirë dhe matjen pas

vakteve të marra. Objektivi është që glicemia esëll dhe preprandiale të jetë <100mg/dl (5.5 mmol/l) dhe

postprandiale më pak se 126mg/dl (7.0 mmol/l);

· Nevojat për insulinë duhen përshtatur sipas pacientit, ku pjesa më e madhe e pacienteve duhet të jetë

në terapi me 4-5 injeksione në ditë.

· Analogët e insulinës me veprim të shkurtërjane të sigurtë në shtatzani, ndërkohë që nuk ka të dhëna për

analogët me veprim të gjatë të saj, që duhen evituar në shtatzani;

· Agjentët oralë hypoglicemikë nuk rekomandohen për t‟u përdorur në shtatzani;

· Sytë duhen kontrolluar për pranine e retinopatisë dhe perparimin e saj në çdo trimester;

· Kontrolli ekografik i diabetikeve gjatë shtatzanisë duhet të jetë i shpeshtë (çdo 4- 6 javë);

KOMPLIKACIONET KRONIKE TE DIABETIT

I. RETINOPATIA DHE HUMBJA E SHIKIMIT Faktorët primarë riskantë për retinopati janë kohëzgjatja e diabetit, kontrolli i keq metabolik, presioni i

rritur arterial, shtatzania, nefropatia diabetike.

Depistimi · Kontroll i FO me oftalmoskop dhe mprehtësisë së pamjes çdo 1-2 vjet që nga diagnoza.

· Ekzaminimet jane më të shpeshta kur ka retinopati (çdo 6 muaj).

Trajtimi · Kontroll agresiv i hiperglicemisë, HTA, dislipidemsë – ngadalësohet retinopatia.

· Refermi tek okulisti në keto gjendje:

-Retinopati diabetike preproliferative ose proliferative.

-Edemë makulare ose ndryshime retinale me distancë një disk nga fovea.

-Paaftësi për të kontrolluar mirë retinën (psh, në prani të kataraktit).

-Ulje e pashpjegueshme e mprehtëisë së pamjes.

II. NEFROPATIA DIABETIKE (ND)

Depistimi: · Depistimi për pranisë ose jo të nefropatisë diabetike duhet kryer çdo vit.

· Minimumi që duhet kryer është ekzaminimi urinës për praninë e proteinës.

· Testi më i thjeshtë për mikroalbuminurinë është një test urine për përcaktimin e raportit

albuminë/kreatininë (ACR), që kryhet në një sasi urine të cilitdo moment të ditës.

· Raporti Albuminë/Kreatininë (ACR) për Mikroalbuminuri: Per meshkujt eshte 2.5-25.0 mg/mmol (22-

220mg/g) dhe per femrat: 3.5-25.0 mg/mmol (31-220mg/g)

· Makroalbuminuria: ACR> 25.0 mg/mmol (220mg/g) (Femra dhe Meshkuj)

· Niveli i kreatininës në gjak duhet matur çdo vit

Trajtimi: · Fillohet me një ACE-inhibitor ose bllokues të receptorit të angiotenzinës II (ARB), edhe kur TA është

normal.

· TA duhet kontrolluar rreptësisht, duke synuar një nivel < 130/80mmHg.

· Shpesh ka nevojë për terapi antihipertensive te kombinuar.

· Trajtohen fort faktorët e tjerë të riskut për SKV, sidomos rritja e lipideve dhe glicemise.

III. PROBLEMET E KËMBËS DIABETIKE Neuropatia diabetike

Sëmundja arteriale periferike

Ulceracionet e këmbës

IV. TRAJTIMI I FAKTORËVE TË RISKUT KARDIOVASKULAR NË

DIABETIN TIP2 · Komplikacionet makrovaskulare (sëmundja koronare e zemrës, sëmundja cerebrovaskulare dhe

sëmundja vaskulare periferike), nuk janë specifike për diabetin.

· Diabeti rrit rrezikun për zhvillimin e SKV 2-4 herë. Ai predispozon pacientët për forma më të

rrezikshme dhe të gjeneralizuara, me një prognozë më të keqe dhe moshë më të re.

· SKV dhe veçanërisht SIZ, janë shkaqet më të shpeshta të vdekjes dhe korrelacioni ndërmjet TA dhe

aksidenteve vaskulocerebrale është faktor madhor risku në përsoant me DM tip 2.

V. HIPERTENSIONI ARTERIAL · Pacientët me TA > 130/80 mmHg, duhet të trajtohen, me synim uljen e tij nën shifrat 130/80, duke

reduktuar në këtë mënyrë njëkohësisht rrezikun për SKVdhe komplikacione mikrovaskulare. Në rast se

me ndryshimet në stilin e jetesës synimi nuk arrihet, kalohet në trajtimin farmakologjik me një nga

klasat e mëposhtme: ACE inhibitorë, Bllokues të receptorëve të angiotenzinës II (ARB),Beta-bllokues,

Kalcibllokues.

· ACE inhibitorët ose bllokuesit e receptorëve të angiotenzinës II, duhen përdorur si trajtim i linjës së

parë në prezencë të nefropatisë diabetike.

· Kombinimi i dy apo më shumë klasave kërkohet shpesh për të arritur objektivin e synuar për shifrat e

presionit arterial. Presioni arterial duhet matur në çdo vizitë tek mjeku i familjes, apo specialist

endokrinolog, ose kardiolog.

VI. DISLIPIDEMIA · Rritja e triglicerideve dhe ulja e HDL është më e shpeshtë në personat diabetikë. Rritja e kolesterolit

total dhe LDL nuk janë më të zakonshme në popullsinë diabetike por gjithsesi ato hasen shpesh edhe në

popullatën në përgjithësi.

· Niveli i lipideve në gjak duhet kontrolluar të paktën një herë në vit.

· Statinat duhen përdorur në të gjithë pacientët me SKV të mëpareshme, pavarësisht nga niveli aktual i

lipideve, me synimin për të arritur LDL < 100 mg/dl (2.5mmol/l).

· Kur nivelet e LDL janë ulur aq sa duhet, fibratet duhen konsideruar si terapi në rast se trigliceridet janë

≥ 130 mg/dl (1.5mmol/l), ose HDL është < 40 mg/dl (1.1mmol/l).

· Terapia për uljen e triglicerideve me anë të fibrateve, duhet filluar domosdoshmërisht kur

trigliceridet janë ≥ 400 mg/dl (4.5 mmol/l), për të parandaluar pankreatitin akut.

· Të gjithë pacientët me nivel lipidesh mbi normën, duhet të marrin këshilla për ndryshimin e stilit të

jetesës dhe intensifikimin e aktivitetit fizik.

HYPOGLICEMIA

I. SHKAQET E HYPOGLICEMISË DHE PËRGJIGJET · Mjekimi me insulinë, sulfanilure ose glinide (trajtimi fillohet me dozë të vogël qe rritet me kujdes).

· Pakësimi, heqja ose lënia pa marrë e vakteve (pacientët duhet të marrin një sasi ushqimi stabël, me

vakte në orare të caktuara, si dhe të ulin sasinë e medikamentit në rast se ata nuk marrin sasinë e

ushqimit të paracaktuar nga plani nutricional).

· Rritje e aktivitetit fizik (përpara aktivitetit fizik duhen marrë karbohidrate shtesë, të paktën 15 gramë

karbohidrate për çdo 30 minuta shtesë).

· Marrja e tepërt e alkoolit, sidomos pa ushqim (alkooli mund të çojë direkt në hypoglicemi, prandaj

marrja e alkoolit pa ushqim dhe në sasi të mëdha duhet mënjanuar).

II. PLANI I VEPRIMIT NE RAST HYPOGLYCEMIE · Nëse dyshohet për hypoglicemi, duhet matur menjëherë glicemia për të konfirmuar diagnozën.

Kujdes !!! Në rast se matja nuk mund të realizohet, fillo trajtimin si në rast hypoglicemie.

· Pacienti me koshiencë të ruajtur: Administrohen karbohidrate nga goja, siç mund të jenë sheqeri apo

glukoza.

Kujdes !!! Hypoglycemia nga sulfaniluretë me veprim afatgjatë (ose insulina me veprim të zgjatur)

vazhdon për një kohë të gjatë. Në këto raste monitorohet glicemia deri 24-48 orët më pas. Mund të jetë e

nevojshme një infuzion glukoze dhe pacienti duhet shtruar në spital.

· Pacienti jo koshient: Jepen 20ml Glukozë 50% (40 ml Glukozë 40%) intravenoz, ose 0.5-1mg

Glukagon intramuskul. Kur pacienti ështe koshient, jepen karbohidrate nga goja.

Kujdes !!! Hypoglicemia nga sulfaniluretë ose insulina me efekt të zgjatur mund të zgjasin më tepër në kohë.

Ka rëndësi të ndiqet niveli i glukozës për të paktën 24 orë. Një infuzion glukozë me efekt të zgjatur

mund të nevojitet dhe pacienti mund te shtrohet ne spital.

I. KRITERET PËR REFERIME TEK SPECIALISTI · Referohen tek specialisti të sëmuret e diagnostikuar rishtas e sidomos

diabetin insulino vartës (qëllimi i referimit eshte percaktimi i sakte i diagnozës,

gjendjes se sëmundjes, plainit te edukimit);

· Fëmijët me diabet duhet të referohen tek endokrinologu pediater që në

viziten e pare;

· Referohen urgjent gratë me diabet preegzistues kur është shtatëzanë.

Keto gra referohen për këshillim edhe para koncepsionit, nese barra planifikohet;

· Referohen gratë që bëjnë diabet gestational;

· Referohen pacientët që kanë probleme me trajtimin,sidomos kur nuk

arrihen objektivat metabolike, ose kur është e domosdoshme terapia me insulinë;

· Referohen urgjent pacientët me të vjella të theksuara ose me ketunuri si

dhe pacientet me hipertension dhe /ose hiperlipidemi të cilat janë të vështirë

për tu trajtuar;

· Referohen pacientët me komplikacione në distancë:

-Proteinuria persistente;

-Rritja e kreatininës > 130 mmol/l;

-Retinopatia referohet urgjent tek okulisti;

-Çrregullime neuropatike, mononeuropati, ose amiotrophy;

-Pacientët në rrezik për ulçera në këmbë (ata me ulçera referohen urgjent);

-Impotence- referoni tek specialisti për këshillim dhe mjekim

II. KUR DUHET TË SHTROHET NË SPITAL NJË PERSON ME DIABET?

- Kur kemi komplikacione akute metabolike të Diabetit që kërcënojnë jetën e pacientit

- Në rast të një diabeti të kontrolluar keq.

-Bilanci i komplikacioneve kronike në një pacienti diabetik të sapodiagnostikuar;

-Plotësimi i ciklit të edukimit në rast të një pacienti diabetik të sapodiagnostikuar;

-Kur kemi ndërlikime të avancuara renale, kardiake, neurologjike, apo këmbë diabetike, shtrimi në spital

mund të jetë një mjet i rekomanduar;

-Zbulimi i diabetit në shtatzani apo diagnostikim i Diabetit Gestacional, që trajtohet me insulinë;

-Përgatitja pre-operatore për intervente madhore që kanë nevojë për insulinoterapi dhe ekuilibër të mirë

të diabetit;

-Fillimi i insulinoterapisë, pavarësisht vështirësive fillestare, nuk përbën një indikacion për hospitalizim,

përveç rasteve në mosha të vjetra, që kanë vështirësi në pamje, apo ndërlikime madhore kardiake, ose

renale.

ELEMENTË KRITIKË TË KOMPETENCËS PËR VLERËSIM · Matjet dhe regjistrimet e sakta të glicemisë;

· Diagnostikim dhe klasifikim i tipeve të diabetit;

· Trajtim farmakologjik dhe jofarmakologjik i duhur, dieta dhe aktiviteti fizik;

· Konsiderimi i riskut të shtimit që konsiderohet nga diabeti;

· Edukimi i duhur i pacientit për planin e trajtimit të diabetit dhe modifikimin e stilit të jetës;

· Njohuri për momentin e referimit.

KËSHILLIMI I PACIENTIT DHE FAMILJES

I. KESHILLA TE PERGJITHSHME · Trajtimi eshte i përjetshëm;

· Kontrolli i mirë i glicemisë vonon shfaqjen e komplikacioneve mikrovaskulare;

· Sëmundje të veshkës dhe insuficiencë e saj;

· Sëmundje të syve dhe verbim;

· Sëmundje neurologjike, impotencë, ulcëra të këmbëve dhe probleme të tretjes.

II. KONTROLLI I TA DHE KOLESTEROLIT VONON SHFAQEN E KOMPLIKACIONEVE

KARDIOVASKULARE · Shtohet rreziku për aterosklerozë, SAK dhe infarkt cerebral

· Ulcera të këmbëve dhe infeksione

· Ndryshime në lëkurën e ekstremiteteve të poshtme

· Kujdesi për këmbët

· Menaxhimi i atakeve hipoglicemike

· Këshillim për planifikim familiar

· Këshillim për teknikën e injeksioneve (kur përdoret insulinë)

· Modifikimi i stilit të jetës

-Lënia e duhanit

-Kontrolli i dietës

-Rënia në peshë

-Aktivitet fizik

-Faktorët sociale dhe psikologjikë

III. EDUKIMI I PACIENTIT PËR KUJDESIN NDAJ KËMBËS · Këpucët: të jenë prej lëkure të butë, me takë të ulët, as të shtënguara dhe as të lira, harku i këpucës

të përputhet me harkun e këmbës. Për harkun e këpucës mund të përdoren përshtatës.

· Këpucët e reja, duhet të mbahen vetëm për dy orë ditën e parë, pastaj rrisni me një orë, në cdo

veshje derisa të bëhen të rehatshme.

· Corapet, sugjerohet të jenë prej pambuku, të holla, të ngrohta dhe me llastiqe të lirshme

· Të ecurit zbathur, e ndaluar si në ambiente të jashte dhe të brendshme.

· Manaxhimi i lëkurës së thatë dhe carjeve të thembrave

-Lëkura e thatë pa carje: futen këmbët në një legen me ujë të ngrotë për 10- 15 min, thahen mirë

dhe zbuten me krem

-Lëkurë e thatë me carje dhe kallo: Fërkohen kallot me gurë të përshtatshëm për to, më pas futen

në ujë të ngrohtë me sapun për 10-15 min. Lyhen të çarat me pomadë antiseptike me neomicinë.

Kujdesi për thonjtë: -Pastrohet zona rreth thonjve; në qoftë se janë të gjatë, priten në nivelin e indit të butë të gishtit.

-Thonjtë delikatë mbahen në ujë të ngrohtë për 30 min cdo natë

Kujdesu për cdo infeksion apo traumë, sado e vogël qoftë ajo.

-Në cdo rast konsultohet mjeku.

-Në rast skuqjeje apo enjtje, mbulohet zona me një garzë sterile, por jo adezive.

-Këshillohet pacienti të mos eci shumë dhe t‟i mbajë këmbët të ngritura kur është ulur.

-Shmangen antiseptikët irritantë.

-Trajtohen infeksionet në mënyrë agresive

DISKUTIME RASTESH

Gjeneralitet

Emri: Indrit A

Seksi: Mashkull

MOsha: 26 vjec

Vendbanimi: Tirane

Shenjat Vitale:

Pulsi: 84/min

Fr.Respiratore: 1

TA: 146/94 mmHg

Pesha: 102 kg

Glicemia: 320 mg/dl

Historia e Semundjes:

Javen e kaluar pacienti ndjeu dhimbje fyti dhe ethe. Ne momentin e vizites eshte lehtesuar. Te njejtat

simptoma I jane shfaqur shpesh ne te kaluaren dhe jane permiresuar spontanisht Brenda disa javeve.

Pacienti tregon se dikur rastesisht ne nje depistim rastesor I eshte thene se kishte glicemi te larte dhe ka

marre medikamnete per nje periudhe 2 mujore ne te shkuaren. Kur pyetet se perse e ka nderprere

mjkeimin thote; „‟sepse ndihesha mire‟‟. Ai ka pasur dhimbje gjoksi, marrje fryme, urinim te shpeshte,

etje, renie ne peshe, dobesi apo ndryshime te orkesit. Ai ka moter dhe vella te diagnostikuar si diabetike.

Ekzaminimi Fizik:

Fyti eshte I skuqur, ne qafe nuk ka adenopati dhe pulsacionet karotide jane ne norme bilaterisht.

Auskultacioni I pulmoneve rezulton respiracion I paster, zemra me tone ritmike, pa zhurma, nuk ka

edema periferike.

Elementet per diskutim te rastit klinik:

Cilat jane problemet kryesore qe identifikoi te ky pacient?

Cfare elementesh ndihmes do kerkoni per plotesmin e anamnezes?

Cfare element shtese do kryenit ne ekzaminimin fizik?

Cfare ekzaminimiesh laboratorike do kerkonit?

Cili do te ishte nje plan I pershtatshem trajtimi?

Cre do t‟I keshillonit pacientit dhe familjes se tij ne kete pike?

Si mund te zgjidhen situatat e me poshteme:

Burre 67 vjec, glicemi 660mg/dl dhe Na+163mmol/l; nuk ka qene diabetic me perpara dhe ka

marre nje jave infuzione iv; ka marre cefuroksime, metronidazol, deksametazon.

Burre 62 vjec, glicemi 600 mg/dl,; pa koshience; Ph 7.2 paCO2 2, Na+140, K+3, Cl 100, HCO3

5mmol/l

Burre 80 vjec; glicemi esell 190mg/dl; konstrukt normostenik

Femer 40 vjec; ka nenen diabetike, qe mjekohet me Metformine; glicemi esell 109 mg/dl