MODULEUROLITHIASIS

Scenario

A 28 yo man came to emergency department because of inability to void. He has felt that symptoms for 2 days, several days before he felt left flank pain. On physical examination the doctor found : mass and tenderness on suprapubic area. The doctor concluded that he suffered from acute urinary retention and then inserted the 16 French Foley catheter after posterior lubrication; about 1000ml yellow color urine came out. On laboratory examination revealed: serum creatinin 0,9 g/dL, ureum 24 mg/dL. KUB revealed opaque shadow on posterior urethral. The patient admitted in the ward and the doctor performed IVU that revealed bladder stone and left hidronefrosis II grade.1. Discuss a problem of scenario!

Problem:

Laki2 28 tahun

Tidak bisa kencing selama 2 hari

Beberapa hari sebelumnya nyeri pinggang

Adanya massa dan nyeri di area suprapubic

2. Explain the possibility mechanism, why the patient suffered from those symptom!

Pasien kemungkinan terkena batu buli2 batu tersebut menyumbat aliran urin ke uretra tidak bisa kencing

Adanya sumbatan batu buli2 retensi urin VU membesar massa dan nyeri di area suprapubic

Adanya retensi urin vesicoureteral reflux hidronefrosis kapsul ginjal meregang nyeri pinggang

3. What is the meaning of the laboratory result?

Zat Normal Hasil Interpretasi

Kreatinin serum0,6-1,3 mg/dL0,9 g/dLNormal

Urea 10-38 mg/dL24 mg/dLNormal

Pemeriksaan laboratorium dalam batas normal tidak ada kerusakan ginjal4. What is the meaning of the IVU result?

Pemeriksaan IVU adanya batu buli2 dan hidronefrosis kiri grade II

Batu buli2 menyebabkan sumbatan dan terjadi vesicoureteral reflux hidronefrosis

5. What is your diagnosis or differential diagnosis for the patient?

Jelas pada IVU ditemukan batu buli2

Diagnosis vesicolithiasis

6. Do you need further examination to confirm your hypothesis about the patient problem? What for?

Tidak perlu dilakukan pemeriksaan tambahan karena pemeriksaan yang diperlukan telah dilakukan.

7. What will the patient suffer from the next complication? Why?

HidronefrosisAdalah pelebaran pada ginjal serta pengisutan jaringan ginjal, sehingga ginjal menyerupai sebuah kantong yang berisi kemih, kondisi ini terjadi karena tekanan dan aliran balik ureter dan urine ke ginjal akibat kandung kemih tidak mampu lagi menampung urine. Sementara urine terus-menerus bertambah dan tidak bisa dikeluarkan. Bila hal ini terjadi maka, akan timbul nyeri pinggang, teraba benjolan basar didaerah ginjal dan secara progresif dapat terjadi gagal ginjal.

Uremia

Peningkatan ureum dalam darah akibat ketidakmampuan ginjal menyaring hasil metabolism ureum, sehingga akan terjadi gejala mual muntah, sakit kepala, penglihatan kabur, kejang, koma, nafas dan keringat berbau urine.

Pyelonefritis

Infeksi ginjal yang disebabkan oleh bakteri yang naik secara asenden ke ginjal dan VU. Bila hal ini terjadi maka akan timbul demam tinggi disertai menggigil, nyeri pinggang, disuria, poliuria. Gagal ginjal akut sampai kronis

Obstruksi kandung kemih

Perforasi kandung kemih

Hematuria

Infeksi saluran ureter dan VU oleh batu

8. What is your program for this patient?Tujuan:

Menghilangkan batu

Menentukan jenis batu

Mencegah kerusakan nefron

Mengendalikan infeksi

Mengurangi obstruksi yang terjadi

Penanganan:

Pengurangan nyeri

Morphine atau mepedrine diberikan untuk mencegah syok dan sinkop akibat nyeri luar biasa. Mandi air panas atau hangat diarea panggul dapat bermanfaat. Cairan diberikan kecuali pasien mengalami muntah atau menderita gagal jantung kongestif atau kondisi lain yang membutuhkan pembatasan cairan hal ini meningkatkan peningkatan tekanan hidrostatik pada ruang dibelakang batu sehingga mengurangi konsentrasi kristaloid urin dan mengencerkan urin.

Pengangkatan batu

Pemeriksaan sistoskopi dan kateter uretral kecil untuk menghilangkan batu yang menyebabkan obstruksi akan segera mengurangi tekanan-tekanan pada ginjal dan mengurangi nyeri

Terapi nutrisi dan medikasi

Terapi nutrisi berperan penting dalam mencegah batu ginjal. Masukan cairan yang adekuat dan menghindari makanan tertentu dalam diet yang merupakan bahan utama pembentuk batu (misalnya Kalsium) efektif untuk mencegah pembentukan batu atau lebih jauh meningkatkan ukuran batu yang telah ada. Setiap pasien dengan batu renal paling sedikit harus minum 8 gelas/ hari untuk mempertahankan keenceran urin, kecuali ada kontraindikasi.

Lithotripsy Gelombang Kejut Ekstrakorporeal (ESWL)Prosedur noninvasif yang digunakan untuk menghancurkan batu di kaliks ginjal. Setelah batu pecah menjadi bagian yang kecil seperti pasir, sisa batu tersebut dikeluarkan spontan.

Metode endurologi pengangkatan batu

Menggabungkan ketrampilan ahli radiologi dan urologi untuk mengangkat batu ren tanpa pembedahan mayor. Nefrostomi perkutan (nefrolitotomi perkutan) dan nefroskopi dimasukan ke traktus perkutan yang sudah dilebarkan kedalam parenkim ginjal, batu dapat diangkat dengan forceps atau jating, tergantung dari ukurannya.

Ureteroskopi

Ureteroskopi mencakup visualisasi dan akses dengan memasukan suatu alat ureteroskop melalui sitoskop. Batu dapat dihancurkan dengan menggunakan laser litotripsi elektrohidraulik, atau ultrasound kemudian diangkat.

Pelarutan

Infus cairan kemolitik misalnya: agen pembuat basa (alkylating) dan pembuat asam (acidifying) untuk melarutkan batu dapat dilakukan sebagai alternatif penanganan untuk pasien kurang beresiko terhadap terapi lain yang menolak metode lain atau memiliki batu struvit.

Pembedahan

Sebelum ada lithotripsi pengangkatan batu ginjal secara bedah merupakan metode terapi utama. Utuk saat ini bedah dilakukan pada 1-2 % pasien. Intervensi bedah dilakukan jika batu tersebut tidak berespon terhadap penanganan lain.

9. How will the prognosis of this patient?Prognosis batu buli2 tergantung dari faktor2:

Besar batu makin besar, makin jelek prognosisnya

Letak batu letak batu yang dapat menyebabkan obstruksi dapat mempermudah terjadinya infeksi

Adanya infeksi

Adanya obstruksi

MODULE

ACUTE KIDNEY INJURY (AKI) & CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD)

1. A woman, 23 yo, got diarrhea for 3 days, frequency more than ten times a week, and vomiting. She admitted hospital with decrease of consciousness. Blood pressure was 90/40 mmHg, pulse rate 120x/min, cold acral. Urine collection for 6 hours was 50 ml. Creatinin serum 2,5 mg/dL.a. What is problem list of the patient?

Problem:

Wanita 23 tahun

Diare selama 3 hari, > 10 kali dalam seminggu

Muntah

Kesadaran menurun

b. Is patient has renal failure? Acute or chronic?

Ya, pasien ini terjadi acute renal failure karena terjadi oliguria (< 0,5 mL/kg) lebih dari 6 jam dan serum kreatinin 0,3 mg/dL (AKIN criteria).

Penyebab:

Prerenal azotemia diakibatkan oleh gastrointestinal ( diare dan vomit)Pada AKI yang disebabkan oleh prerenal disease akan ditemukan:

Takikardia tek.nadi 120x/min

Hipotensi TD 90/40 mmHg

Akral dingin akibat hipovolemia

Patofisiologi:

c. How is management of the patient?

Prinsip dasar penanganan pasien: Mempertahankan keseimbangan elektrolit dan cairan

Memberikan nutrisi yang adekuat untuk menghindari komplikasi yang mengancam jiwa

Mengobati penyakit yang mendasari

Terapi:

Terapi cairan intravena untuk mengembalikan fungsi ginjal dan mencegah ischemic renal injury. Biasanya digunakan cairan kristaloid seperti normal saline (20 mL/kg) diberikan selama 20-30 menit.

Pemberian nutrisi dengan nilai kalori sedikitnya 40 Kcal/kg perday, protein 1,2-1,5 gram/kg perday

2. A male, 55 yo, 50 kg bw, has long standing of hypertension. He also complaint of pain in the right flank area. He look pale. Blood pressure is 180/100 mmHg. Hemoglobin serum level 9 mg/dL. Creatinin serum 23 mg/dL, kalium 7 meq/L. Urinalysis reveal albuminuria +3, many erythrocyte sediment. USG show hydronephrosis ren dextra, small stone in lower pole. Ren dextra contracted.

a. What is problem list of the patient?

Problem:

Laki2 55 tahun, BB= 50 kg

Hipertensi

Nyeri pinggang kanan

Pucat

Pemeriksaan lab:

NormalHasilInterpretasi

Serum Hb13-18 mg/dL9 mg/dLMenurun terjadi anemia

Serum kreatinin0,6-1,3 mg/dL23 mg/dLMeningkat

Kalium3,5-5,2 meq/L7 meq/LMeningkat

Albuminuria-+3Adanya kerusakan ginjal

Sedimen ery-+++

b. Calculate GFR of the patient!

GFR = [140-usia] x BB (kg) / 0,825 x serum kreatinin (mg/dL)

GFR= [140-55] x 50 / 72 x 23 = 85 x 50 / 1656

= 4250 / 1656

= 2,56 ml/minc. Does patient has acute or chronic renal failure?

Pada pasien ini terjadi chronic renal failure karena terjadi penurunan GFR (< 60 mL/min per 1,73 m2) dengan adanya kerusakan ginjal yang ditandai dengan albuminuria.Pada pasien ini terjadi CRF stage 5 karena GFR < 15 mL/min per 1,73 m2 atau end stage renal disease.

d. What is probable the cause of renal failure?

Penyebab renal failure pada pasien ini adalah hipertensi. Pada hipertensi terjadi overload cairan dan Na+. Hipertensi yang berlangsung lama dapat mengakibatkan perubahan struktur pada arteriol di seluruh tubuh, ditandai dengan fibrosis dan hialinisasi dinding pembuluh darah. Organ sasaran utama adalah jantung, otak, ginjal, dan mata. Pada ginjal, arteriosklerosis akibat hipertensi lama menyebabkan nefrosklerosis. Gangguan ini merupakan akibat langsung iskemia karena penyempitan lumen pembuluh darah intrarenal. Penyumbatan arteri dan arteriol akan menyebabkan kerusakan glomerulus dan atrofi tubulus, sehingga seluruh nefron rusak. Terjadilah gagal ginjal kronik.e. Does the patient will be recovery if the cause is corrected?

Pada stadium akhir CKD sekitar 90% dari massa nefron telah hancur, jadi meskipun faktor penyebab telah terkoreksi, pasien tetap pada keadaan gagal ginjal.f. Do planning to treat patient problems!

Tujuan terapi: Terapi dari peyebab disfungsi renal yang reversible

Mencegah atau memperlambat perkembangan renal disease Terapi dari komplikasi disfungsi renal

Identifikasi dan preparasi yang adekuat terhadap pasien yang menerima RRT

Penanganan: Penurunan ekskresi protein menjadi < 500-1000 mg/day

Penurunan TD menjadi