Modul Tropik Infeksi

Demam Sejak 5 Hari yang LaluKelompok 10

030.11.006 Aditya Yogarama 030.11.013 Akhmad 030.11.023 Anasthasya Giovani 030.11.027 Andry Dimas Dwi P.030.12.263 Suci Wulandari 030.12.265 Susanti 030.12.266 Syaripah Noor R.030.12.267 Tannia Pradnya P.030.12.268 Tasya Riyadi 030.12.270 Tiara Anggiana A.030.12.271 Tri Wira Almunqis 030.12.273 Verna Fitriani

Fakultas Kedokteran TrisaktiJakarta

DAFTAR ISI

BAB I : LAPORAN

KASUS.............................................................................................. 3

BAB II :

PEMBAHASAN......................................................................................................4

BAB III :

KESIMPULAN.......................................................................................................1

9

BAB IV : DAFTAR

PUSTAKA........................................................................................... 20

1

BAB I

Laporan Kasus

Ny. Leli 28 tahun diantar keluarganya ke UGD rumah sakit tempat saudara

berkerja sebagai dokter karena sejak 1 hari yang lalu, pasien menderita demam

sejak 5 hari yang lalu. Pasien mengatakan demamnya timbul mendadak tinggi,

disertai dengan sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati, serta mual

dan muntah hebat. Sampai saat ini pun pasien masih mengalami muntah-muntah

hebat, dan oleh karenanya tidak nafsu makan dan kurang minum 6 hari sebelum

sakit, pasien mendapat tugas memandu wisata ke gunung salak serta mengunjungi

desa-desa disana.

Pada pemeriksaan fisik awal didapatkan:

Kesadaran: Compos mentis

TD: 100/70 mmHg, Nadi: 110x/menit, Suhu 38ᴼC, Pernafasan: 28x/menit

Lidah tampak kotor warna agak pucat

Jantung: S1S2 reguler, murmur -, gallop –

Paru: Suara nafas vesikuler melemah pada bagian bawah basal kedua paru

Abdomen: Datar, suple, nyeri tekan +, BU+ normal

Ekstremitas: ptechie (-)

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan hasil sebagai berikut:

Hb: 16,9 g/dl Dengue antigen NS-1 : (-)

Hematokrit : 55 Dengue antigen IgG (+), IgM (-)

Trombosit: 80.000/mm3 Widal; STO (+) 1/320 ; PTO (+) 1/160

2

SGOT/SGPT: 55/57

Procalcitonin: 0,42

BAB II

Pembahasan

A. Klarifikasi Istilah/ Terminologi

Beberapa terminologi pada kasus ini akan dibahas dengan tujuan

menyamakan persepsi. Terminologi-terminologi yang akan dibahas adalah

sebagai berikut:

1. Dehidrasi : Keadaan yang diakibatkan kehilangan cairan tubuh yang

berlebihan dengan gejala mata cekung, mukosa bibir, lidah kering dan

agak sianosis

2. Demam: Peningkatan suhu tubuh diatas normal (36,5-37,2ᴼC)

3. Muntah: pengeluaran isi perut akibat sensasi tidak nyaman di perut yang

disertai kontraksi dari otot perut.

4. Ptechie: Warna merah kebiruan bentuknya bulat sempurna biasanya

karena perdarahan submukosa, ukuran <2mm apabila ditekan tidak

menghilang.

5. Compos mentis: kesadaran penuh

6. Procalcitonin: Muncul pada infeksi berat/ sepsis yang disekresi oleh

kelenjar tyroid, dapat digunakan untuk identifikasi glandula paratyroid.

Normal: <0.05, batas septik: 0,5 - ≤2

7. Dengue antigen NS-1: suatu protein virus dengue dalam bentuk struktural

dan non-struktural yang digunakan untuk mendiagnosis virus dengue

3

B. Penetapan Masalah

Setelah berdiskusi, kelompok kami telah menyimpulkan beberapa masalah

yang ada pada kasus ini. Berikut adalah masalah-masalah yang ada pada kasus ini.

1. Demam sejak 5 hari yang lalu yang timbul mendadak tinggi, disertai

dengan sakit kepala, nyeri otot dan persendian, nyeri ulu hati, serta mual dan

muntah hebat. Sampai saat ini masih mengalami muntah-muntah hebat, dan tidak

nafsu makan dan kurang minum 6 hari sebelum sakit, mendapat tugas memandu

wisata ke gunung salak serta mengunjungi desa-desa disana.

Hasil Pemeriksaan Interprestasi

Kesadaran: Compos mentis

TD: 100/70 mmHg (120/80 mmHg)

Nadi: 110x/menit (60-100 kali/menit)

Suhu 38ᴼC (36,5-37,2ᴼC)

Pernafasan: 28x/menit (18-20 kali/menit)

Lidah tampak kotor warna agak pucat

Jantung: S1S2 reguler, murmur -, gallop –

Paru: Suara nafas vesikuler melemah pada

bagian bawah basal kedua paru

Abdomen: Datar, suple, nyeri tekan +, BU+

normal

Ekstremitas: ptechie (-)

Normal

Hipotensi, karena gejala pre syok

Takhikardi, akibat kompensasi hipotensi

Febris, infeksi virus atau bakteri

Takhipnoe

Dehidrasi

Normal

Efusi pleura

Nyeri tekan menandakan adanya peradangan

intra abdomen

Normal, tidak ada tanda perdarahan

Hasil pemeriksaan penunjang Interprestasi

Hb: 16,9 g/dl (13,0-18,0 g/dl)

Hematokrit : 55 (40-48%)

Trombosit: 80.000/mm3 (100.000-

Normal

Meningkat

Menurun

4

150.000/mm3 )

SGOT/SGPT: 55/57 (37/42)

Procalcitonin: 0,42 (<0,05)

Dengue antigen NS-1 : (-)

Dengue antigen IgG (+), IgM (-)

Widal; STO (+) 1/320 ; PTO (+) 1/160

Meningkat, adanya kerusakan hati

Meningkat, menunjukan keadaan sepsis

Normal

Adanya infeksi sekunder dari virus

dengue

Infeksi salmonella typhi dan paratyphi

C. Analisa Masalah

Berikut adalah analisa masalah masalah pada kasus

1. Demam terjadi akibat dari proses infeksi yang disebabkan oleh virus

ataupun bakteri. Demam sejak 5 hari yang lalu biasanya merupaka

gejala klinis dari beberapa penyakit seperti demam berdarah dengue

dan typhoid. Demam yang mendadak tinggi biasanya terdapat pada

demam berdarah dengue.

2. Takhikardi bisa diakibatkan secara fisiologis dan patologis, fisiologis

misalnya pada aktivitas fisik yang tinggi dan emosi, patologis pada

keadaan demam yang dimana pada kenaikan suhu 1ᴼC disertai dengan

peningkatan denyut jantung 8-10 kali/menit. Pada typhoid terjadi

bradikardi relatif yaitu keaadaan dimana tidak terjadi peningkatan

denyut jantung dengan kenaikan suhu.

3. Trombositopenia yang terjadi bisa diakibatkan karena demam berdarah

dengue dan typhoid. Pada typhoid terjadi supresi sumsum tulang dan

pemendekan umur trombosit. Sedangkan pada demam berdarah

dengue diakibatkan dari diskontinuitas endotel dan terbentuknya

antibody anti trombosit.

4. Nyeri kepala, nyeri otot, nyeri pada ulu hati beberapa tanda gejala dari

demam typhoid dan demam berdarah. Pada demam typhoid dan

demam berdarah terjadi hepatomegali dan splenomegali yang dapat

menekan lambung sehingga timbul mual yang kemudian muntah.

5

5. Suara nafas vesikuler melemah pada bagian bawah basal kedua paru

dikarenakan terdapat cairan di bagian basal paru atau yang disebut

dengan efusi pleura. Efusi pleura bisa diakibatkan plasma leakege yang

terjadi pada demam berdarah dengue.

6. Pada pemeriksaan tes widal didapatkan salmonella typhi o (somatik)

positif 1/320 dan paratyphi o (somatik) positif 1/160 menandakan

infeksi bakteri salmonella typhi dengan peningkatan titer 4 kali.

7. SGOT/SGPT meningkat terdapat pada hepatomegali atau kerusakan

hati.

6

D. Hipotesis

1. Demam Typhoid

A. Pengertian

Typhoid adalah penyakit infeksi akut usus halus yang disebabkan oleh

kuman Salmonella thypii.

Tifus abdominalis merupakan penyakit infeksi yang terjadi pada usus

halus yang disebabkan oleh Salmonella thypii, yang ditularkan melalui

makanan, mulut atau minuman yang terkontaminasi oleh kuman Salmonella

thypii ).

Demam tipoid adalah penyakit infeksi akut yang biasanya mengenai

saluran pencernaan dengan gejala demam yang lebih dari 1 minggu, gangguan

pada pencernaan dan gangguan kesadaran.

Dari beberapa pengertian diatas dapat disimpulkan bahwa, Typhoid

adalah suatu penyakit infeksi usus halus yang disebabkan oleh Salmonella

thypii dengan gejala demam yang lebih dari 1 minggu, gangguan pada

pencernaan dan gangguan kesadaran yang ditularkan melalui makanan, mulut

atau minuman yang terkontaminasi oleh kuman Salmonella thypii.

7

B. Etiologi

Penyebab typhoid adalah Salmonella thypii. Salmonella para typhi A, B

dan C. Ada dua sumber penularan Salmonella thypii yaitu pasien dengan

demam typhoid dan pasien dengan carier. Carier adalah orang yang sembuh

dari demam typhoid dan masih terus mengekresi Salmonella thypii dalam tinja

dan air kemih selama lebih dari 1 tahun.

Salmonella Thyposa merupakan basil gram negatif yang bergerak

dengan bulu getar, tidak berspora. Di Indonesia, thypoid terdapat dalam

keadaan endemik..

C. Patofisiologi

Penularan Salmonella thypii dapat ditularkan melalui berbagai cara, yang

dikenal dengan 5F yaitu Food (makanan), Fingers (jari tangan/kuku), Fomitus

(muntah), Fly (lalat), dan melalui Feses. Feses dan muntah pada penderita

typhoid dapat menularkan kuman Salmonella thypii kepada orang lain. Kuman

tersebut dapat ditularkan melalui perantara lalat, dimana lalat akan hinggap

dimakanan yang akan dikonsumsi oleh orang yang sehat. Apabila orang

tersebut kurang memperhatikan kebersihan dirinya seperti mencuci tangan dan

makanan yang tercemar kuman Salmonella thypii masuk ke tubuh orang yang

sehat melalui mulut.

Salmonella thyposa masuk melaui saluran pencernaan kemudian masuk

ke lambung. Basil akan masuk ke dalam lambung, sebagian kuman akan

dimusnahkan oleh asam lambung dan sebagian lagi masuk ke usus halus

bagian distal dan mencapai jaringan limpoid. Di dalam jaringan limfoid ini

kuman berkembang biak, lalu masuk ke aliran darah dan mencapai sel-sel

retikuloendotelial. Sel-sel retikuloendotelial ini kemudian melepaskan kuman

ke dalam sirkulasi darah dan menimbulkan bakterimia, kuman selanjutnya

masuk limpa, usus halus dan kandung empedu ke organ terutama hati dan

limpa serta berkembangbiak sehingga organ-organ tersebut membesar.

Semula klien merasa demam akibat endotoksin, sedangkan gejala pada

saluran pencernaan di sebabkan oleh kelainan pada usus halus. Pada minggu

pertama sakit, terjadi hyperplasia plaks payers. Ini terjadi pada kelenjar limfoid

8

usus halus. Minggu kedua terjadi nekrosis dan pada minggu ketiga terjadi

ulserasi plak pyeri.

9

Otak

Nyeri kepala

Pelepasan mediator inflamasi

Muntah

D. Pathway

10

Saluran pencernaan

Salmonella Thyposa

Lolos dari asam lambung Dimusnahkan oleh lambung

Usus halus

Jaringan limfoid

Kel. Limfoid Usus Halus

Aliran darah

Seluruh Tubuh Masuk retikuloendotelial

Hipertermia

Nekrosis usus halusMengeluarkan endotoksin

Bedrest Total

Suhu Tubuh

Konstipasi

Peristaltik usus

Ulkus di Plak Pyeri

Motilitas usus terganggu

Peristaltik usus

Mual

Diare

Defisit Perawatan Diri (Oral hygine)

Kekurangan cairan dan elektrolit

Anoreksia

Gg. Pemenuhan NutrisiDefisit volume cairan

dan elektrolit

Masuk limfa dan hati

Pembesaran hati dan limfa

Nyeri perabaan kuadran atas

Kelemahan Dehidrasi

Bibir kering dan pecah-pecah

Gg. Rasa nyaman

nyeri kepala

Gg. Rasa nyaman

nyeri perut

Lidah tertutup selaput putih kotor

(coated tongue)

Napas berbau tidak sedap

SSP

Merangsang pusat muntah di medulla oblongata

E. Manifestasi Klinik

Masa inkubasi typhoid 10-20 hari. Klien biasanya mengeluh nyeri kepala

dan terlihat lemah dan lesu disertai demam yang tidak terlalu tinggi dan

berlangsung selama 3 minggu.

Minggu pertama peningkatan suhu tubuh naik turun. Biasanya suhu tubuh

meningkat pada malam hari dan menurun pada pagi hari. Pada minggu kedua

suhu tubuh terus meningkat dan pada minggu ketiga suhu berangsur-angsur

turun dan kembali normal.

Pada gangguan di saluran pencernaan, terdapat napas berbau tidak sedap,

bibir kering dan pecah-pecah (ragaden). Lidah tertutup selaput putih kotor

(coated tongue) , ujung dan tepinya kemerahan, jarang disertai tremor. Pada

abdomen dapat ditemukan keadaan perut kembung (meteorismus). Hati dan

limfa membesar disertai nyeri pada perabaan. Biasanya terjadi konstipasi tetapi

juga terdapat diare atau normal. Umumnya klien mengalami penurunan

kesadaran yaitu apatis sampai somnolent, jarang terjadi stupor, koma, atau

gelisah kecuali terjadi penyakit berat dan terlambat mendapatkan pengobatan.

F. Data Fokus, Pemeriksaan Diagnostik dan Masalah Keperawatan

Data Fokus

a) Keluhan utama: perasaan tidak enak badan, lesu, nyeri kepala, pusing,

dan kurang bersemangat serta nafsu makan berkurang (terutama selama

masa inkubasi)

b) Suhu tubuh biasanya meningkat, demam berlangsung selama 3 minggu

bersifat febris remiten pada malam atau pagi atau setiap hari dan suhunya

tidak tinggi sekali. Selama minggu pertama, suhu tubuh berangsur-angsur

naik setiap harinya, biasanya menurun pada pagi hari dan meningkat lagi

pada sore hari dan malam hari. Dalam minggu kedua, pasien terus berada

dalam keadaan demam. Pada minggu ketiga, suhu berangsur turun dan

normal kembali pada akhir minggu ketiga.

11

c) Pada orangtua dan keluarga juga mengalami kecemasan akibat anggota

keluarganya yang sakit sehingga terkadang mempengaruhi psikologi

orangtua atau keluarga.

d) Pemeriksaan fisik :

Mulut: terdapat napas tidak sedap, bibir pecah-pecah dan kering.

Lidah tertutup selaput putih yang kotor sementara ujung dan tepinya

berwarna kemerahan

Abdomen dapat ditemukan keadaan perut kembung, bisa terjadi

konstipasi, bisa juga diare atau normal.

Hati dan limpa membesar disertai dengan nyeri pada perabaan.

Pemeriksaan Penunjang

Menurut Suryadi (2006) pemeriksaan pada klien dengan typhoid adalah

pemeriksaan laboratorium, yang terdiri dari:

1. Pemeriksaan leukosit

Di dalam beberapa literatur dinyatakan bahwa demam typhoid

terdapat leukopenia dan limposistosis relatif tetapi kenyataannya

leukopenia tidaklah sering dijumpai. Pada kebanyakan kasus demam

typhoid, jumlah leukosit pada sediaan darah tepi berada pada batas-batas

normal bahkan kadang-kadang terdapat leukosit walaupun tidak ada

komplikasi atau infeksi sekunder. Oleh karena itu pemeriksaan jumlah

leukosit tidak berguna untuk diagnosa demam typhoid.

2. Pemeriksaan SGOT DAN SGPT

SGOT dan SGPT pada demam typhoid seringkali meningkat tetapi dapat

kembali normal setelah sembuhnya typhoid.

3. Biakan darah

Bila biakan darah positif hal itu menandakan demam typhoid, tetapi

bila biakan darah negatif tidak menutup kemungkinan akan terjadi demam

typhoid. Hal ini dikarenakan hasil biakan darah tergantung dari beberapa

faktor:

12

a. Teknik pemeriksaan Laboratorium

Hasil pemeriksaan satu laboratorium berbeda dengan

laboratorium yang lain, hal ini disebabkan oleh perbedaan teknik dan

media biakan yang digunakan. Waktu pengambilan darah yang baik

adalah pada saat demam tinggi yaitu pada saat bakteremia berlangsung.

b. Saat pemeriksaan selama perjalanan penyakit

Biakan darah terhadap Salmonella thypii terutama positif pada

minggu pertama dan berkurang pada minggu-minggu berikutnya. Pada

waktu kambuh biakan darah dapat positif kembali.

c. Vaksinasi di masa lampau

Vaksinasi terhadap demam typhoid di masa lampau dapat

menimbulkan antibodi dalam darah klien, antibodi ini dapat menekan

bakteremia sehingga biakan darah negatif.

d. Pengobatan dengan obat anti mikroba.

Bila klien sebelum pembiakan darah sudah mendapatkan obat anti

mikroba pertumbuhan kuman dalam media biakan terhambat dan hasil

biakan mungkin negatif.

4. Uji Widal

Uji widal adalah suatu reaksi aglutinasi antara antigen dan antibodi

(aglutinin). Aglutinin yang spesifik terhadap Salmonella thypii terdapat

dalam serum klien dengan typhoid juga terdapat pada orang yang pernah

divaksinasikan. Antigen yang digunakan pada uji widal adalah suspensi

Salmonella yang sudah dimatikan dan diolah di laboratorium. Tujuan dari

uji widal ini adalah untuk menentukan adanya aglutinin dalam serum klien

yang disangka menderita typhoid. Akibat infeksi oleh Salmonella thypii,

klien membuat antibodi atau aglutinin yaitu :

a. Aglutinin O, yang dibuat karena rangsangan antigen O (berasal dari

tubuh kuman).

b. Aglutinin H, yang dibuat karena rangsangan antigen H (berasal dari

flagel kuman).

13

c. Aglutinin Vi, yang dibuat karena rangsangan antigen Vi (berasal dari

simpai kuman)

Dari ketiga aglutinin tersebut hanya aglutinin O dan H yang

ditentukan titernya untuk diagnosa, makin tinggi titernya makin besar klien

menderita typhoid.

5. Pemeriksaan Tubex

Pemeriksaan yang dapat dijadikan alternatif untuk mendeteksi

penyakit demam tifoid lebih dini adalah mendeteksi antigen spesifik dari

kuman Salmonella (lipopolisakarida O9) melalui pemeriksaan IgM Anti

Salmonella (Tubex TF). Pemeriksaan ini lebih spesifik, lebih sensitif, dan

lebih praktis untuk deteksi dini infeksi akibat kuman Salmonella thypii.

Keunggulan pemeriksaan Tubox TF antara lain bisa mendeteksi secara dini

infeksi akut akibat Salmonella thypii, karena antibody IgM muncul pada

hari ke 3 terjadinya demam. Berbagai penelitian menunjukkan bahwa

pemeriksaan ini mempunyai sensitivitas yang tinggi terhadap kuman

Salmonella (lebih dari 95%). Keunggulan lain hanya dibutuhkan sampel

darah sedikit, dan hasil dapat diperoleh lebih cepat, Anon1 (2010).

G. Penatalaksanaan Medis

Pasien yang di rawat dengan diagnosis observasi tifus abdominalis harus

dianggap dan diperlakukan langsung sebagai pasien tifus abdominalis dan di

berikan perawatan sebagai berikut:

1. Perawatan

o Klien diistirahatkan 7 hari sampai demam hilang atau 14 hari untuk

mencegah komplikasi perdarahan usus.

o Mobilisasi bertahap bila tidak ada panas, sesuai dengan pulihnya

kondisi bila ada komplikasi perdarahan.

2. Diet

o Makanan mengandung cukup cairan, kalori dan tinggi protein

14

o Bahan makanan tidak boleh mengandung banyak serat, tidak

merangsang kerja usus dan tidak mengandung gas, dapat diberikan

susu 2 gelas sehari

o Pada penderita yang akut dapat diberi bubur saring.

o Setelah bebas demam diberi bubur kasar selama 2 hari lalu nasi tim.

o Dilanjutkan dengan nasi biasa setelah penderita bebas dari demam

selama 7 hari.

3. Obat-obatan

Obat-obat yang dapat di berikan pada anak dengan thypoid yaitu :

o Klorampenikol dengan dosis tinggi, yaitu 100mg/kgBB/hari

(maksimum) 2 gram/hari, diberikan peroral atau intravena. Pemberian

kloramfenikol dengan dosis tinggi tersebut mempersingkat waktu

perawatan dan mencegah relaps. Efek negatifnya adalah mungkin

pembentulan zat anti berkurang karena basil terlalu cepat di

musnahkan. Dapat juga diberikan Tiampenikol, Kotrimoxazol,

Amoxilin dan ampicillin disesuaikan dengan keluhan anak.

Kloramfenikol digunakan untuk memusnahkan dan menghentikan

penyebaran kuman. Diberikan sebagai pilihan utama untuk mengobati

demam thypoid di Indonesia.

o Bila terdapat komplikasi, terapi disesuaikan dengan penyakitnya. Bila

terjadi dehidrasi dan asidosis diberikan cairan intravena.

H. Pencegahan

Menurut Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam (2006), ada 3 strategi pokok

untuk memutuskan transmisi thypoid yaitu:

- Identifikasi dan eradikasi Salmonella thypii baik pada kasus demam

thypoid maupun pada kasus carrier thypoid.

- Pencegahan transmisi langsung dari pasien terinfeksi Salmonella thypii

akut maupun carrier.

- Proteksi pada orang yang beresiko terinfeksi.

15

Cara pencegahan yang dilakukan pada demam typhoid adalah cuci

tangan setelah dari toilet dan khususnya sebelum makan atau mempersiapkan

makanan, hindari minum susu mentah (yang belum dipasteurisasi), hindari

minum air mentah, rebus air sampai mendidih dan hindari makanan pedas

karena akan memperberat kerja usus dan pemberian vaksin.

2. Demam Berdarah Dengue

1. Definisi

Penyakit Dangue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus (arthropadborn virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Aedes albopictuse dan Aedes aegypti). Sampai sekarang dikenal ada 4 jenis virus dangue yang dapat menimbulkan penyakit, baik demam dangue maupun demam berdarah. Demam Berdarah Dangue adalah penyakit yang disebabkan oleh virus dangue I, II, II, dan IV yang ditularkan oleh nyamuk Aedes Aegypti dan Aedes Albocpitus.

2. Etiologi

Penyebab penyakit demam berdarah dangue pada seseorang adalah virus dangue termasuk family flaviviridae genus Flavivirus yang terdiri dari 4 serotipe, yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Ke empat serotip ini ada di Indonesia, dan dilaporkan bahwa serotip virus DEN-3 sering menimbulkan wabah (Syahruman, 1988). Virus DEN termasuk dalam kelompok virus yang relative labil terhadap suhu dan faKtor kimiawai lain serta masa viremia yang pendek. Virus DEN virionnya tersusun oleh genom RNA dikelilingi oleh nukleokapsid, ditutupi oleh suatu selubung dari lipid yang mengandung 2 protein yaitu selubung protein E dan protein membrane M.

3. Patofisiologi

Virus dangue dianggap sebagai antigen yang akan bereaksi dengan antibody, membentuk virus antibody kompleks (komplek imun) yang akan mengaktifasi komplemen. Aktifasi ini akan menghasilkan anafilaktosin C3A dan C5A yang akan merupakan mediator yang mempunyai efek farmakologis cepat dan pendek. Bahan ini bersifat fasoaktif dan prokoagulant sehingga menimbulkan kebococran plasma (hipovolemik syok dan perdarahan.

Sebagai respon terhadap infeksi virus dengue, kompleks antigen-antibodi selain mengaktivasi sistem komplemen, juga menyebabkan agregasi trombosit

16

dan mengaktivitasi sistem koagulasi melalui kerusakan sel endotel pembuluh darah. Kedua faktor tersebut akan menyebabkan perdarahan pada DBD. Agregasi trombosit terjadi sebagai akibat dari perlekatan kompleks antigen-antibodi pada membran trombosit mengakibatkan pengeluaran ADP (adenosin di phosphat), sehingga trombosit melekat satu sama iain.

Hal ini akan menyebabkan trombosit dihancurkan oleh RES (reticulo endothelial system) sehingga terjadi trombositopenia. Agregasi trombosit ini akan menyebabkan pengeluaran platelet faktor III mengakibatkan terjadinya koagulopati konsumtif (KID = koagulasi intravaskular deseminata), ditandai dengan peningkatan FDP (fibrinogen degredation product) sehingga terjadi penurunan factor pembbekuan. Agregasi trombosit ini juga mengakibatkan gangguan fungsi trombosit, sehingga walaupun jumlah trombosit masih cukup banyak, tidak berfungsi baik. Di sisi lain, aktivasi koagulasi akan menyebabkan aktivasi factor Hageman sehingga terjadi aktivasi sistem kinin sehingga memacu peningkatan permeabilitas kapiler yang dapat mempercepat terjadinya syok.

Jadi, perdarahan masif pada DBD diakibatkan oleh trombositpenia, penurunan faktor pembekuan (akibat KID), kelainan fungsi trombosit, dankerusakan dinding endotel kapiler. Akhirnya perdarahan akan mempercepat syok yang terjadi.

4. Klasifikasi

WHO (1997) membagi DBD menjadi 4 :

a. Derajat 1

Demam tinggi mendadak (terus menerus 2-7 hari) disertai tanda dan gejala

klinis (nyeri ulu hati, mual, muntah, hepatomegali), tanpa perdarahan

spontan, trombositopenia dan hemokonsentrasi, uji tourniquet positif.

b. Derajat 2

Derajat 1 dan disertai perdarahan spontan pada kulit atau tempat lain seperti

mimisan, muntah darah dan berak darah.

c. Derajat 3

Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah

rendah (hipotensi), kulit dingin, lembab dan gelisah, sianosis disekitar

mulut, hidung dan jari (tanda-tand adini renjatan).

d. Renjatan berat (DSS) / Derajat 4

Syok berat dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.

17

5. Manifestasi Klinis

a. Demam

Demam berdarah dengue biasanya ditandai dengan demam yang mendadak tanpa sebab yang jelas, continue, bifasik. Biasanya berlangsung 2-7 hari (Bagian Patologi Klinik, 2009). Naik turun dan tidak berhasil dengan pengobatan antipiretik. Demam biasanya menurun pada hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda-tanda anak menjadi lemah, ujung jari, telinga dan hidung teraba dingin dan lembab. Masa kritis pda hari ke 3-5. Demam akut (38°-40° C) dengan gejala yang tidak spesifik atau terdapat gejala penyerta seperti , anoreksi, lemah, nyeri punggung, nyeri tulang sendi dan kepala.

b. Perdarahan

Manifestasi perdarahan pada umumnya muncul pada hari ke 2-3 demam.

Bentuk perdarahan dapat berupa: uji tourniquet positif yang menandakan

fraglita kapiler meingkat (Bagian Patologi Klinik, 2009). Kondisi seperti

ini juga dapat dijumpai pada campak, demam chikungunya, tifoid, dll.

Perdarahan tanda lainnya ptekie, purpura, ekomosis, epitaksis dan

perdarahan gusi, hematemesisi melena. Uji tourniquet positif jika terdapat

lebih dari 20 ptekie dalam diameter 2,8 cm di lengan bawah bagian volar

termasuk fossa cubiti.

c. Hepatomegali

Ditemukan pada permulaan demam, sifatnya nyeri tekan dan tanpa disertai

ikterus. Umumnya bervariasi, dimulai dengan hanya dapat diraba hingga

2-4 cm di bawah lengkungan iga kanan (Bagian Patologi Klinik, 2009).

Derajat pembesaran hati tidak sejajar dengan beratnya penyakit namun

nyeri tekan pada daerah tepi hati berhubungan dengan adanya perdarahan.

d. Renjatan (Syok)

18

Syok biasanya terjadi pada saat demam mulai menurun pada hari ke-3 dan

ke-7 sakit. Syok yang terjadi lebih awal atau periode demam biasanya

mempunyai prognosa buruk (Bagian Patologi Klinik, 2009). Kegagalan

sirkulasi ini ditandai dengan denyut nadi terasa cepat dan lemah disertai

penurunan tekanan nadi kurang dari 20 mmHg. Terjadi hipotensi dengan

tekanan darah kurang dari 80 mmHg, akral dingin, kulit lembab, dan

pasien terlihat gelisah.

6. Pemeriksaan Penunjang

a. Darah

1) Kadar trombosit darah menurun (trombositopenia) (≤ 100000/µI)

2) Hematokrit meningkat ≥ 20%, merupakan indikator akan timbulnya

renjatan. Kadar trombosit dan hematokrit dapat menjadi diagnosis

pasti pada DBD dengan dua kriteria tersebut ditambah terjadinya

trombositopenia, hemokonsentrasi serta dikonfirmasi secara uji

serologi hemaglutnasi

Gambar: Perubahan Ht, Trombosit, dan LPB dalam perjalanan DHF

19

3) Hemoglobin meningkat lebih dari 20%.

4) Lekosit menurun (lekopenia) pada hari kedua atau ketiga

5) Masa perdarahan memanjang

6) Protein rendah (hipoproteinemia)

7) Natrium rendah (hiponatremia)

8) SGOT/SGPT beisa meningkat

9) Asidosis metabolic

10) Eritrosit dalam tinja hampir sering ditemukan

b. Urine

Kadar albumine urine positif (albuminuria) (Vasanwala, Puvanendran,

Chong, Ng, Suhail, Lee, 2011).

c. Foto thorax

Pada pemeriksaan foto thorax dapat ditemukan efusi pleura. Umumnya

posisi lateral dekubitus kanan (pasien tidur di sisi kanan) lebih baik dalam

mendeteksi cairan dibandingkan dengan posisi berdiri apalagi berbaring.

d. USG

Pemeriksaan USG biasanya lebih disukai pada anak dan dijadikan sebagai

pertimbangan karena tidak menggunakan system pengion (Sinar X) dan

dapat diperiksa sekaligus berbagai organ pada abdomen. Adanya acites

dan cairan pleura pada pemeriksaan USG dapat digunakan sebagai alat

menentukan diagnose penyakit yang mungkin muncul lebh berat misalnya

dengan melihat ketebalan dinding kandung empedu dan penebalan

pancreas.

e. Diagnosis Serologis

1) Uji hemaglutinasi inhibisi (Uji HI)

Tes ini adalah gold standard pada pemeriksaan serologis, sifatnya

sensitive namun tidak spesifik artinya tidak dapat menunjukkan tipe

20

virus yang menginfeksi. Antibody HI bertahan dalam tubuh lama

sekali (>48 tahun) sehingga uji ini baik digunakan pada studi serologi-

epidemioligi. Untuk diagnosis pasien, Kenaikan titer konvalesen 4x

lipat dari titer serum akut atau titer tinggi (> 1280) baik pada serum

akut atau konvalesen daianggap sebagai presumtif (+) atau di dugan

keras positif infeksu dengue yang baru terjadi (Vasanwala dkk, 2011).

2) Uji komplemen fiksasi (uji CF)

Jarang digunakan secara rutin karena prosedur pemeriksaannya rumit

dan butuh tenaga berpengalaman. Antibodi komplemen fiksasi

bertahan beberapa tahun saja (sekitar 2-3 tahun).

3) Uji neutralisasi

Uji ini paling sensitif dan spesifik untuk virus dengue. Biasanya

memamkai cara Plaque Reduction Neutralization Test (PNRT) yaitu

berdasarkan adanya reduksi dari plaque yang terjadi. Anti body

neutralisasi dapat dideteksi dalam serum bersamaan dengan antibody

HI tetapi lebih cepat dari antibody komplemen fiksasi dan bertahan

lama (>4-8 tahun). Prosedur uji ini rumit dan butuh waktu lama

sehingga tidak rutin digunakan (Vasanwala dkk, 2011).

4) IgM Elisa (Mac Elisa, IgM captured ELISA)

Banyak sekali dipakai. Uji ini dilakukan pada hari ke-4-5 infeksi virus

dengue karena IgM sudah timbul kamudian akan diikuti IgG. Bila IgM

negative uji ini perlu diulang. Apabila hari sakit ke-6 IgM msih

negative maka dilaporkan sebagai negative. IgM dapat bertahan dalam

darah samapi 2-3 bulan setelah adanya infeksi. Sensitivitas uji Mac

Elisa sedikit di bawah uji HI dengan kelebihan uji Mac Elisa hanya

memerlukan satu serum akut saja dengan spesifitas yang sama dengan

uji HI (Vasanwala dkk, 2011).

5) Identifikasi Virus

21

Cara diagnostic baru dengan reverse transcriptase polymerase chain

reaction (RTPCR) sifatnya sangat sensitive dan spesifik terhadap

serotype tertentu, hasil cepat didapat dan dapat diulang dengan mudah.

Cara ini dapat mendeteksi virus RNA dari specimen yang berasal dari

darah, jaringan tubuh manusia, dan nyamuk. Sensitifitas PCR sama

dengan isolasi virus namun PCR tidak begitu dipengaruhi oleh

penanganan specimen yang kurang baik bahkan adanya antibody

dalam darah juga tidak mempengaruhi hasil dari PCR (Vasanwala dkk,

2011).

22

7. Penatalaksanaan

Alur Tersangka DBD

Tersangka DBD

8.9.10.11.

23

Gejala KlinisDemam 2-7 hariUji Tourniquet (+) atau perdarahan spontanLaboratorium: Ht tidak meningkat, Trombositopenia ringan

Infus ganti RL (tetesan disesuaikan)

HT naik dan / atau trombosit turun

Perbaikan klinis dan laboratorium:

Pulang (Kriteria memulangkan pasien)Tidak demam selama 24 jam tanpa antipiretikNafsu makan membaik, secara klinis tampak perbaikanHematokrit stabil, jumlah > 50.000/uL3 hari setelah syock teratasi, tidak dijumpai distress nafas

Monitor gejala klinis dan laboratoriumPerhatikan tanda syokPalpasi nadi periferUjur diuresisAwasi perdarahanPeriksa Hb,Ht dan trombosit tiap 6-12 jam

Pasang Infus NaCl 0,9%: dektrose 5%(1:3)Tetesan rumatan sesuai Berat badanPeriksa Ht, Hb, tiap 6 jam, trombosit tiap 6-12 jam

Pasien masih dapat minumBeri Minum banyak 1-2 liter/ hari atau 1 swndok makan tiap 5 menitJenis minum: air putih, teh manis, jus buah, susu, oralitBila suhu > 380 C beri ParacetamolJika kejang beri anti convulsi

Pasien tidak dapat minum

DAFTAR PUSTAKA

1. Mansjoer, Arif et al. 2001. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III. Jakarta : EGC

2. Ngastiyah . 2005. Perawatan Anak Sakit. Jakarta: EGC

3. Nursalam, et al. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Bayi dan Anak. Jakarta: Salemba

4. Prosedur Keperawatan Nursing Standard Operating Procedure. Program Studi S1

Ilmu Keperawatan Fakultas Ilmu Kesehatan Universitas Kristen Satya Wacana

Salatiga.

5. Suriadi, R. Y. 2006. Asuhan Keperawatan Pada Anak. Jakarta: Sagung Seto.

6. Brasier. A. R., Ju. H., Garcia. J., Spratt. H. M., Forshey. B. M., Helsey. E. S. (2012).

A three-component biomarker panel for prediction of dengue hemorraghic fever. Am.

J. Trop. Med. Hyg. 86(2): 341-348.

7. Danny, Wiradharma. 2009. Diagnosis cepat demam berdarah dengue. Jurnal

Kedokteran Trisakti., 18 (2): 78 – 79

8. DepKes, RI.,(2005). Pedoman Pencegahan dan Pemberantasan Demam Berdarah

Dengue di Indonesia. Jakarta: Direktorat Jendral Pengendalian Penyakit dan

Penyehatan Lingkungan

24