SINDROM DISFUNGSI ORGAN MULTIPEL

SINDROM DISFUNGSI ORGAN MULTIPEL

(MULTIPLE ORGAN DYSFUNCTION SYNDROME/MODS)

Pendahuluan

Sindrom Disfungsi Organ Multipel (Multiple Organ Dysfunction Syndrome/MODS) adalah kegagalan fungsi organ yang melibatkan >2 sistem organ), sehingga homeostasis tidak dapat dipertahankan lagi tanpa intervensi. Berdasarkan konsensus The American College of Chest Physicians (ACCP)/Society of Critical Care Medicine (SCCM) tahun 1992, Sindrom Disfungsi Organ Multipel (Multiple Organ Dysfunction Syndrome/ MODS) didefinisikan sebagai adanya fungsi organ yang berubah pada pasien yang sakit akut, sehingga homeostasis tidak dapat dipertahankan lagi tanpa intervensi. Disfungsi dalam MODS melibatkan >2 sistem organ.1,2Epidemiologi

Frekuensi MODS di antara seluruh populasi risiko tinggi di seluruh dunia rata-rata setara, berkisar antara 7% pada pasien trauma multipel hingga 11% pada populasi ICU secara umum. Di Amerika Serikat, MODS didiagnosis pada 15-18% pasien yang masuk ke ICU.2 MODS merupakan penyebab kematian tersering pada pasien yang dirawat di unit perawatan intensif non-koroner dan juga merupakan penyebab tersering morbiditas, perawatan yang lama, dan tingginya biaya rumah sakit.1Faktor risiko utama terjadinya MODS adalah sepsis dan Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS), beratnya penyakit (berdasarkan Acute Physiology and and Chronic Health Evaluation/APACHE II dan III), syok dan hipotensi berkepanjangan, terdapat fokus jaringan mati, trauma berat, operasi besar, adanya gagal hati stadium akhir, infark usus, disfungsi hati, usia >65 tahun, dan penyalahgunaan alkohol1Patofisiologi

Patofisiologi MODS dapat diuraikan secara sederhana melalui gambar di bawah ini. Saat ini terdapat berbagai teori yang berusaha menjelaskan patofisiologi terjadinya MODS, antara lain hipotesis mediator, hipotesis gut-as motor, hipotesis kegagalan mikrovaskuler, hipotesis two hit, dan hipotesis terintegrasi.1Hipotesis mediator diungkapkan atas dasar ditemukannya peningkatan nyata kadar TNF-a dan IL-1b. Sitokin-sitokin ini diduga menyebabkan kerusakan seluler primer dan bahwa ternyata pemberian antisitokin dapat menghentikan atau paling tidak mengurangi terjadinya MODS-like syndrome. Hipotesis gut-as motor, teori yang paling banyak dibahas saat ini, menyatakan bahwa translokasi bakteri atau produknya menembus dinding usus memicu terjadinya MODS. Malnutrisi dan iskemia intestinal diketahui sebagai penyebab translokasi toksin bakteri ini. 1Hipotesis yang terkuat dibanding dua hipotesis patogenesis MODS sebelumnya adalah hipotesis kegagalan mikrovaskuler. Pada kasus sepsis dan SIRS, terdapat penurunan curah jantung, penurunan tekanan perfusi sistemik, atau perubahan selektif perfusi sistem organ, yang mengakibatkan hipoperfusi atau iskemia sistem organ. Perfusi jaringan menjadi inadekuat dan terjadi gangguan distribusi aliran darah yang membawa oksigen, nutrien, dan zat-zat penting lainnya. Ada pula hipotesis yang menyatakan bahwa suplai oksigen ke sel sebenarnya memadai tetapi oksigen tersebut tidak dapat digunakan oleh sel, mungkin disebabkan abnormalitas jalur fosforilasi oksidatif di mitokondria.10 Kerusakan endotel vaskuler akibat mediator SIRS menyebabkan defek permeabilitas dan mengganggu integritas endotel, menimbulkan edema atau gangguan fungsi sistem organ. Eritrosit yang rusak dengan perubahan bentuk atau properti rheologik juga memudahkan terjadinya sumbatan atau obstruksi mikrovaskuler yang kemudian menyebabkan iskemia seluler.1 Hipotesis two-hit menyatakan bahwa terdapat 2 pola MODS, dini (dalam 72 jam setelah jejas) dan lambat. MODS dini disebabkan oleh proses one hit, sedangkan MODS tipe lambat disebabkan oleh proses two hit. Pada model one hit, jejas primer sedemikian masifnya sehingga mempresipitasi SIRS berat, menyebabkan MODS yang dini dan seringkali letal. Pada model two hit, terjadi jejas akibat pembedahan/ trauma yang tidak terlalu berat (first hit), menyebabkan SIRS yang moderat. Adanya presipitasi infeksi/ jejas non-infeksi dapat mengamplifikasi keadaan inflamasi awal tersebut menjadi SIRS yang berat, yang cukup untuk menginduksi MODS tipe lambat (umumnya 6-8 hari

setelah jejas awal).1Pada sebagian besar pasien MODS, tidak dapat ditelusuri satu penyebab sebagai pemicu MODS. Oleh karena itu hipotesis terintegrasi menyatakan bahwa tampaknya MODS merupakan akibat akhir dari disregulasi homeostasis yang melibatkan sebagian besar mekanisme yang telah diuraikan di atas.1Gejala dan Tanda

Sistem respirasi, kardiovaskuler, ginjal, hati, hematologi, dan neurologi merupakan 6 sistem organ yang paling sering dievaluasi pada MODS. Sistem organ lain yang juga sering diikutsertakan dalam evaluasi adalah gastrointestinal (GI), endokrin, dan imunologi.1Tatalaksana

Pencegahan adalah langkah yang utama dan terpenting, dilakukan terutama pada pasien sakit berat, karena hingga saat ini belum ditemukan terapi yang spesifik untuk MODS. Manajemen pasien MODS yang terutama adalah suportif, sedangkan terapi spesifik diarahkan untuk mengidentifikasi dan menterapi penyakit dasar. Infeksi dan sepsis adalah kondisi tersering sebagai penyebab MODS. Oleh karena itu sangat perlu dilakukan investigasi terhadap kemungkinan adanya infeksi aktif pada setiap kasus MODS dengan pemeriksaan kultur dari lokasi infeksi hingga dengan pemeriksaan diagnostik lain1

Tatalaksana suportif yang utama pada pasien MODS, sesuai dengan disfungsi sistem organ yang paling sering terjadi, meliputi manajemen hemodinamik, respirasi, ginjal, hematologi, gastrointestinal, endokrin, dan tidak kalah pentingnya adalah nutrisi.1Prognosis

Risiko kematian pasien MODS berbanding lurus dengan jumlah organ yang terlibat dan lamanya disfungsi telah terjadi. Disfungsi >3 organ selama minimal 1 minggu memberikan mortalitas antara 60-98%, tergantung pada usia seseorang. Bila organ yang terlibat adalah otak, hati, paru-paru, atau ginjal, angka mortalitas akan lebih tinggi. Fry melaporkan bahwa peningkatan jumlah kegagalan organ dari 1 menjadi 4, mortalitas meningkat progresif dari 30% menjadi 100%.Marshall et al,20 melaporkan mortalitas 7% pada kegagalan 1 organ, 26% pada kegagalan 2 organ, 50% pada kegagalan 3 organ, 70% pada kegagalan 4 organ, dan 80% pada kegagalan 5 organ. Faktor lain yang juga berpengaruh adalah penyakit dasar yang menyebabkan MODS tersebut1Herwanto V, Amin Z. Sindrom Disfungsi Organ Multipel: Patofisiologi dan Diagnosis. Maj Kedokt Indon, Volum: 59: 11, Nopember 2009: p547-54.de Montmollin E, Annane D. Year in review 2010: Critical Care multiple organ dysfunction and sepsis. http://ccforum.com/content/15/6/236, Critical Care 2011, 15:236