Modificações do Organismo Materno 2009
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UNIFESP
Modificações gerais do
organismo maternoAlexandre Megale
Implicações clínicas das
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UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Volume Sanguíneo
↑Volume plasmático
↑Massa eritrocitária
Hemodiluição “Anemia fisiológica”
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UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Coração
Elevação do diafragma
Deslocamento para cima, esquerda e
rotação do próprio eixo
Falsa Cardiomegalia
↑ massa muscular VE
Efusão pericárdica fisiológica
Alteração da posição
Alterações aa ausculta cardíaca
Batimentos ectópicos são frequentes
Sopro sistólico inocente devido ao ↑
DC
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UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Débito Cardíaco
Começa a aumentar em torno da 8a
semana
Pico máximo na 30a - 34a semana
Reduz próximo ao termo
Aumento atinge 30-50% do valor em
repouso fora da gravidez
Trabalho de parto
Maior aumento do DC
Chega a dobrar o seu valor na fase
expulsiva
↑ FC ~ 15%
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UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Resistência Vascular Periférica
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UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Pressão Venosa
↑ com a evolução da gravidez
Principalmente nas veias femorais
Pico é durante o Trab de Parto
Sistema de Coagulação
Há hipercoagulobilidade
↑fibrinogênio e fatores da coagulação
( VII, VIII, X )
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UNIFESP
Alterações Hemodinâmicas
Fluxo Sanguíneo Regional
↑ globalmente
Exceção
Circulação hepática
Circulaçãocerebral
Fluxo sanguíneo renal
↑ ~ 30% - 50%
Peptídeo Atrial Natriurético
Síndrome da Hipotensão Supina
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UNIFESP
Alterações peso
Média de ganho de peso: 12,5 kg
Feto: 3400g
Placenta: 650g
Líquido amniótico: 800g
Útero: 970g
Mamas: 405 g
Sangue: 1450g
Líquido Extravascular: 1480g
Gordura: 3345g
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UNIFESP
Alterações Metabólicas
Metabolismo Proteico
↓ da concentração da albumina
Necessário 1 kilo de proteína até o
final da gestação
Feto e placenta juntos necessitam de
500g de proteínas
Outros 500g para útero, mamas,
hemoglobina
↑ necessidades básicas de proteínas
Dieta normal só corresponde a 25%
do necessário
Metabolismo Lipídico
↑ Colesterol plasmático em 50%
Principalmente HDL
↑ triglicérides ~ 100 - 150%
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UNIFESP
Alterações Metabolismo de Carboidratos
Gravidez normal
Hipoglicemia de jejum
Hiperglicemia pós-prandial
Hiperinsulinemia
Influência Hormônio Lactogênico
Placentário
Começa a ser produzido na 12a
semana de gestação
↑até o termo
Lipólise com liberação de ácidos
graxos livres
↑resistência a insulina
Resposta supremida do glucagon
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UNIFESP
Alterações Metabolismo Mineral
↓ concentração Mg, Zn, Ca
Cálcio: Gestante necessita de 1500
mg/dia.
O consumo fetal de Ca se faz às
custas do esqueleto materno.
Absorção – Mg, Fe, Zn X Ca
Na+
↑ total
Reabsorção a nível do ducto coletor.
Aldosterona - 20 vezes maior
K+
Leve ↓
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UNIFESP
Alterações Metabolismo Ferro
↑ depósito de Fe
2,2g na mulher adulta → 3,2g gestante
↑ massa eritrocitária
Quantidade adicional Fe: 900 mg
500-600mg: incremento da massa eritrocitária
300mg: feto e placenta
Dieta não é suficiente para atender as necessidades
Perda sanguínas no parto
500ml partos vaginais
1000ml parto cesáreo.
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UNIFESP
Alterações Equilíbrio Ácido-Básico
Leve alcalose respiratória
pH arterial: 7,42 → 7,44
Mecanismo compensatório
↑ da excreção de bicarbonato: 26 → 22 mmol/L
↓ pCO2 materno facilita o transporte de dióxido de carbono do feto para a mãe
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UNIFESP
Alterações Endócrinas
Hipófise - hipertrofia de adenohipófise
↑ produção prolactina, gonadotrofinas,
ACTH
TSH e GH estão normais
Tireóide - hipertrofia, sem alteração
da função
↑ T3 e T4 livre
↑ proteínas e TBG e TBPA
(carreadoras).
Supra-Renais
↑ adrenalina
↑ cortisol livre, aldosterona e RAA
↓noradrenalina
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UNIFESP
Trato Urinário
Mudanças Anatômicas
Os cálices renais, pelve e ureter dilatam-se
a partir do 1o trimestre
Hidronefrose fisiológica: ~ 90%
↑ predisposição a ITUs e Litíase
Possível incontinência urinária
ação da progesterona
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UNIFESP
Trato Urinário
Mudanças Hemodinâmicas
↑ fluxo sanguíneo renal ~ 50%
↑ filtração glomerular 40 - 50%
↓ creatinina e uréia séricas ~25%
Cr ≥ 0,9 mg/100ml - alertar para investigação
↓osmolaridade do plasma
↑ Proteinúria até ~ 300mg/24h
Hipercalciúria e glicosúria fisiológica na gravidez
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UNIFESP
Aparelho Digestório
Alterações do apetite
Malácia, náuseas e vômitos
Hiperplasia Gengival
Sialorréia
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UNIFESP
Aparelho Digestório
Esôfago
↓ pressão do esfíncter inferior do
esôfago,
↓ motilidade associadas a um
aumento da pressão abdominal
Deslocamento do estômago pelo
útero
Esofagite de refluxo
Pirose
Hérnia de hiato ~ 20%
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UNIFESP
Aparelho Digestório
Estômago
Desloca-se para cima e para
esquerda, horizontalizando-se no 3o
trimestre
Retardo do esvaziamento gástrico e
do trânsito digestivo
Hipocloridia fisiológica
Melhora de doença ulcerosa gástrica
ou duodenal pré-existente
Pode levar também a eructações
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UNIFESP
Aparelho Digestório
Fígado
O metabolismo hepático pouco se
altera.
Doenças hepáticas próprias da
gravidez
Colestase intra-hepática,
Esteatose aguda da gravidez
Vesícula Biliar - ↑ formação de
cálculos
↑ colesterol circulante
↓ fluxo da bile
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UNIFESP
Aparelho Digestório
Apêndice
Desloca-se para trás, para a direita e
para cima
Intestinos
Delgado
Retardo do funcionamento
Má digestão da lactose
Fisiose
Cólon
Constipação frequente ~ 40%
Hemorróidas são consequências
comuns da constipação
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UNIFESP
Fisiologia Respiratória
Congestão Nasal
Ação da progesterona
Hiperemia
Edema
Hipersecreção nasal
Episódios de epistaxe
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UNIFESP
Fisiologia Respiratória
Volumes PulmonaresParâmetros 1o. Trimestre 2o.Trimestre 3.Trimestre
Resistência vias aéreas ↓ ↓↓ ↓↓
Ventilação Minuto ↑ ↑↑ ↑↑↑
Capacidade Residual Funcional ↓ ↓↓ ↓↓↓
Capacidade Expiratória N N N
Capacidade Inspiratória ↑ ↑↑ ↑↑
Volume Corrente ↑ ↑↑ ↑↑↑
Capacidade Vital N N N
Capacidade Pulmonar Total N N N
Complacência Pulmonar N N N
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UNIFESP
Alterações Cutâneas
Pigmentares
Linha Nigra (melanogênese)
Cloasma ou Melasma
Atróficas
Striae Gravidarum
Rosa Negra Branca
Vasculares
Angoma Araenus
Pilosas
Sinal de Halban
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UNIFESP
Alterações no
Sistema Osteoarticular
~ 25g de Ca são retirados da mãe
para o feto
Necessidade de reposição diária de
cálcio de 1,5g
Embebição Gravídica
Frouxidão ligamentar
Mais evidentes nas articulações
pélvicas em particular na sínfise
púbica,
maior grau de flexibilidade e
mobilidade,
produz dor e dificuldade para
deambular
“marcha anserina”.
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UNIFESP
Outras Alterações
Sistema Imunológico
Resposta Humoral
discreta ou nenhuma queda das Ig
Resposta celular
discreto ↑de linfócitos T e monócitos
normais
Leucocitose
13.000 - 15.000 no 1o PO
SNC
Podem surgir irritabilidade,
melancolia, tocofobia, desejos e
aversões
Piora da qualidade do sono, algumas
vezes cursando com insônia
Menor tempo de sono REM
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UNIFESP
Modificações locais do
organismo maternoAlexandre Megale
Implicações clínicas das
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UNIFESP
Briquet 1982
Vulva
Maior secreção pelas
glândulas vestibulares
Maior lubrificação
vaginal
Melhor qualidade nas
relações sexuais
Hipertrofia – arroxeada
Sinal de Jaquemier-Kluge, Chadwick
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UNIFESP
Períneo
• Adelgaçamento dos feixes musculares
• Mais elásticos e dissociáveis
• Facilidade de Incontinência Urinária de Esforço e Distopia Genital
• Fisioterapia do assoalho pélvico
Briquet 1982
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UNIFESP
Briquet 1982
Vagina
Aumento da
Flexibilidade
Facilidade no parto
Aumento do transudato,
descamação, edema
Maior conteúdo vaginal
pH: 3,5 – 6,0
Facilita vulvovaginites
por Candidassp
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UNIFESP
Briquet 1982
Colo Uterino
• Órgão de 4 cm de comprimento
• 10% musculatura
• 90% tecido conectivo
• Preditor de prematuridade – USTV comprimento
• Indução de parto – elevadas taxas de cesarianas em colos desfavoráveis
• Avaliação da progressão do trabalho de parto
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UNIFESP
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UNIFESP
Briquet 1982
Colo Uterino
Muco cervical espessado pela
ação da progesterona
Proteção contra infecções
ascendentes
Eversão do epitélio endocervical: maior exposição da junção
escamo colunar
Rastreamento de neoplasias cervicais
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UNIFESP
Briquet 1982
Útero
Modificações de volume
Fora da gravidez Na gravidez
60g 1.000g
6-7mL 4-5L
3 x 4 x7 cm 30 x 24 x 22 cm
Sinais clínicos X US
Hipertrofia + Hiperplasia
Espessa-se até 4º mês
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UNIFESP
Briquet 1982
Útero - Modificações de Forma
Conversão Uterina
• Esferóide: até 20ª semana
• paredes tensas → isquemia
• diminuição da hipertrofia
• modificação na forma decrescimento uterino
• aumento crescimento fetal
• Cilíndrica: melhora nas condições circulatórias
• A partir do 7º mês → ovóide
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UNIFESP
Briquet 1982
Útero
Modificações de Consistência e Coloração
Mais pastoso, amolecido
Arroxeado
Dextrotorção:
borda esquerda fica mais para diante
Histerotomia nos partos cesáreas
deve-se prolongar mais para direita
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UNIFESP
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UNIFESP
Briquet 1982
Útero - Segmento inferior
• Forma-se durante a gestação
• Inferiormente pelo Orifício Interno do Colo
• Superiormente anel de Bandl
• Local de Inserção Baixa da Placenta
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UNIFESP
Briquet 1982
Útero - Segmento inferior
Fibras musculares transversais
Histerotomiacom menor
sangramento
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UNIFESP
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Briquet 1982
Tubas
• Menos flexuosas, mais longas e volumosas
• Maior vascularização
• Atenção nas ligaduras tubáreas
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UNIFESP
Briquet 1982
Ovários
Facilitam Infecções do Trato Urinário
Obstrução ureteres
Veias ovarianas
ampliam-se grandemente
Corpo lúteo
Mantém aporte hormonal pelo hCG
não rotulá-lo de Tumor Anexial
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UNIFESP
Briquet 1982
Mamas
Aumento da vascularização
(rede venosa de Haller)
Atenção na aferição de febre – sempre via oral
Formação de aréola 2ª (sinal de Hunter)
Hipertrofia de glândulas acinares (Tubérculo de
Montgomery )
Lubrificação durante amamentação
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UNIFESP
Mensagem Final
Valorizem os sintomas das pacientes
Expliquem o que é normal
Orientação antecipatória
Expliquem o que pode acontecer antes que ocorra
Saibam todas as modificações