Moderne Nahtmaterialien und Nahttechniken der · PDF fileModerne Nahtmaterialien und...
Transcript of Moderne Nahtmaterialien und Nahttechniken der · PDF fileModerne Nahtmaterialien und...
Moderne Nahtmaterialien und Nahttechniken der ChirurgieNahttechniken der Chirurgie
Bremen 13.11.2010
Dr. Markus Spies
1968
Geschichte des Nahtmaterials968
synthetische
resorbierbares
Nahtmaterialien
1908
erste industrielle Fertigung 1931von sterilem Catgut
Melsungensynthetische Nahtmaterialien
B.Braun
1600-1800
Gold. und Silberdraht, Pferdehaar
Europa
200 (Galen)
Leinenzwirn
Europa
1500 v. Chr.
Leinen, Seide, Haare
Ä t 500 v. Chr.
p
Ägypten 500 C
Ameisen, Jungfrauenhaare
Indien
biologisch :
Rohmaterial
biologisch :
Kollagen
Leinen Seide
metallisch :
Stahl
Rohmaterial
synthetisch :
nicht resorbierbare FädenPolyvinylalkohol (1931)
Polyamide (1935)
Polypropylene (1957)
Polyesther (1960)
moderne resorbierbare Fädenmoderne resorbierbare Fäden
Polyglykol Säure PGS (1968)
Polyglaktin (1978)
Polyglykonate (1984)
Polydioxanone PDO (1983)
Polyclecarpron (1992)Polyclecarpron (1992)
Hydroxybutyrate 2010
Fadenstruktur
Polyfilament gedrehtPolyfilament geflochten
Fadenstruktur
Pseudomonofilament Monofilament
Darreichungsform
Flachspule traumatische Nadel
Nadel Faden Kombination atraumatische Nadel
Chirurgische Nadeln - Nadelkrümmung
Gerade z.B. Othämatom
Gebogen
Urologie Gastrointestinal Haut Ophthalmologie
Progessive Nadeln Gefäßchirurgie
Chirurgische Nadeln - Nadelkörper
Eignet sich für die meisten Gewebearten:Darm, Muskulatur, subkutanes Fett, Peritoneum, Pleura, BauchwandRundkörper Nadel
(R)
Ideal für zartes und empfindliches Gewebe:
Rundkörper Nadel mitTrokarspitze(RT)
Urogenital Trakt, Faszien, Sehnen, Bänder,Gefäße, Nerven, Auge
Eignet sich insbesondere für HautNicht für Muskulatur geeignet
Schneidende NadelSchneidende Nadel(S)
Chirurgische Nadeln - deutscher Nadelcode
Erster Buchstabe: Art der Nadelkrümmung (V/D/H/F/G/P)G = Gerade
V = Viertel-kreisförmig
D = Dreiachtel-kreisförmig
H = Halb-kreisförmig
F = Fünfachtel-kreisförmig
P = Progressiv / Asymptotisch
Zweiter Buchstabe: Art des Nadelkörpers (R/S/L)R = Rundkörper-Nadelp
S = Schneidende-Nadel
L = Lanzetten (Spatula)-Nadel
Chirurgische Nadeln - deutscher Nadelcode
Dritter Buchstabe: spezielle Ausführung des Nadelkörpers p g p
T = Trokarspitze
M = Mikrospitze
MP = Präzisionsspitze
m = Mikro Nadel
Zahl: gestreckte Länge der Nadel in mm
kleines “s”: starke Ausführung der Nadel
Bewertungskriterien - Durchmesser
USP: United States Pharmacopoeia
- unterschiedliche Systeme für organisches und synthetisches Material
- nicht umrechenbar in Einheiten
- älteres System
EP: Europäische Pharmacopoeia (Metric system)
basierend auf dem Dezimalsystem (1976)- basierend auf dem Dezimalsystem (1976)
- 0.01mm Durchmesser = EP 0.1 (minimaler Faden Durchmesser x 10)
- mittlerweile im amerikanischen Bereich übernommen
Umrechnungstabelle
USP Nomenclature EP Thread calibreUSP Nomenclature EP Thread calibreNomenclature mm
Organic Non- Organic and absorbable absorbable synthetic
material and synthetic absorbable and(Catgut) absorbable non- Min. Max.
material absorbablematerial absorbable 11-0 0,1 0,01 0,01910-0 0,2 0,02 0,0299-0 0,3 0,03 0,0398-0 0,4 0,04 0,049
8-0 7-0 0,5 0,05 0,0697 0 6 0 0 7 0 07 0 0997-0 6-0 0,7 0,07 0,0996-0 5-0 1 0,1 0,1495-0 4-0 1,5 0,15 0,1994-0 3-0 2 0,2 0,2493-0 2-0 3 0,3 0,3492-0 0 3,5 0,35 0,3990 1 4 0 4 0 4990 1 4 0,4 0,4991 2 5 0,5 0,5992 3+4 6 0,6 0,6993 5 7 0,7 0,7994 6 8 0,8 0,8995 7 9 0,9 0,9996 8 10 1 00 1 0996 8 10 1,00 1,099
Bewertungskriterien in vivo- Funktionszeit
Degradationsprofil: - Zeitpunkt an dem noch X % (meist 50%) der ursprünglichen Reißkraftfestigkeit des Fadens vorhanden sind
kurzfristig 7-13dmittelfristig 14-21dlangfristig 22-40dultralangfristig ca. 80dpseudo-nicht-resobierbar 2-4anicht-resorbierbar
Massenabsorption: - Zeitpunkt an dem der Faden vollständig
resorbiert wird
Mindestanforderungen an die Haltekräfte (50%
Anforderungen an das Material
gReißkraftverlust) von Nahtmaterial für verschiedenen Gewebearten (in Tagen):- Schleimhaut 3-5- Blase 5-10 - Dünndarm 7-10- Haut 7-12
P h tö O 7 12- Parenchymatöse Organe 7-12- Dickdarm 10-14- Uterus 10-16- Muskulatur >18- Muskulatur >18- Bauchwand/Linea alba >18- Faszien >18- Hernien >35 / nicht resorbierbarHernien >35 / nicht resorbierbar- Sehnen/Bänder >35 / nicht resorbierbar
Anforderungen an das Material
Ellis, 1984Ellis, 1984
Bewertungskriterien in vivo - Histokompatibilität
2d 7d7d
Ch i C t t fil F dfl ht F dChromic Catgut monofiler Fadengeflochtener Faden(G.S.Miguel et al. 2006)
Bewertungskriterien in vitro - Reißfestigkeit
Reißkraftfestigkeit: - Kraftaufwand, um den linear Reißkraftfestigkeit: Kraftaufwand, um den linear gestreckten Faden zu zerreißen
K t ißk ft K ft f d d Knotenreißkraft: - Kraftaufwand um den geknoteten Faden zu zerreißen
Tensiometer nach DIN 53455
Bewertungskriterien - ReißfestigkeitMaterialfestigkeit (Knoteneißkraft) in Abhängigkeit vom
A t i l (K ) USP / i Ausgangsmaterial (Kg) USP 3/0, metric 2
2,4Seide
Catgut
3,4
3,4
3,1
Polyester monofil
Supramid
Polyester geflochten
Seide
4,1
3,8
3,6
Gl k t
Polypropylen
Polyamid
Polyester monofil
5,1
4,8
8,5monofiler Stahldraht
Polyglykolsäure
Glykonat
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bewertungskriterien in vitro- Handling
Dochtwirkung - Kapillarität des Fadens
Quellung - Aufsaugen des Fadens von Wundsekret
Sägewirkung - Einschneiden des Fadens ins Gewebe
Gewebedurchzug - Gleiten des Fadens durch das Gewebe
Sterilität - Sterilverfahren Fäulniss ChromierungSterilität - Sterilverfahren, Fäulniss, Chromierung
Knotensitz/-sicherheit: - Aussage über das Verhalten des Knotens nach Implantation Elastizität
(Elongation): Möglichkeit der Ausdehnung(Elongation): - Möglichkeit der Ausdehnung
Resorbtion: - enzymatisch - chemisch
Beispiele für Nahtmaterialien
Resorbierbar – Safil violett
●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 18 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 18 Tagen●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 18 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 18 Tagen
●● PolyfilamentPolyfilament
●● G fl ht G fl ht ●● Geflochten Geflochten
●● Glykonat beschichtetGlykonat beschichtet
●● Universeller EinsatzUniverseller Einsatz
●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 14 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 14 Tagen
Resorbierbar – Monosyn
●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 14 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 14 Tagen
●● MonofilamentMonofilament
●● hh bhä i Abbbhä i Abb●● phph--unabhängiger Abbauunabhängiger Abbau
●● allg. Weichteilchirurgieallg. Weichteilchirurgie
●● ElongationElongation
●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 35 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 35 Tagen
Resorbierbar – MonoPlus
●● 50% verbleibende Knotenreißkraft nach 35 Tagen50% verbleibende Knotenreißkraft nach 35 Tagen
●● MonofilamentMonofilament
●● H h El ti ität d Fl ibilitätH h El ti ität d Fl ibilität●● Hohe Elastizität und FlexibilitätHohe Elastizität und Flexibilität
●● Bauchwandverschluß, Faszien,Bauchwandverschluß, Faszien,
Sehnen, Bänder, HernienSehnen, Bänder, Hernien
●● Tiere mitTiere mit
protrahiertem Heilungsverlaufprotrahiertem Heilungsverlauf
Dafilon
●● Nicht resorbierbar Nicht resorbierbar
(Pseudo nicht resorbierbar)(Pseudo nicht resorbierbar)
●● MonofilamentMonofilament
●● Preisgünstiger HautfadenPreisgünstiger Hautfadeng gg g
Supramid
●● Nicht resorbierbar Nicht resorbierbar
(Pseudo nicht resorbierbar)(Pseudo nicht resorbierbar)
●● PseudomonofilamentPseudomonofilament
●● Ausgezeichneter KnotensitzAusgezeichneter Knotensitzgg
●● Der ideale HautfadenDer ideale Hautfaden
Andere Methoden-GewebekleberAndere Methoden Gewebekleber
Andere Methoden-StaplerAndere Methoden Stapler
Andere Methoden-Netze
nicht resorbierbar nicht elastisch
resorbierbar elastisch
nicht resorbierbar elastisch
Premilene®Mesh Safil®Mesh Optilene®Mesh
Praktischer TeilPraktischer Teil
Haut
•Knoten
•Verschluss
Pl tik•Plastiken
Darm
•Enterotomie
•Anastomose
Magen
Prinzipien nach HalstedPrinzipien nach Halsted
aseptische Operationstechnik
atraumatische Operationstechnik
Präparation entlang anatomischer Grenzen
Erhalt der Gefäße und NervenErhalt der Gefäße und Nerven
Feuchthalten der Gewebe
Hämostase
Entfernung von infiziertem und nekrotischem Gewebe
anatomische Gewebeadaptation
Obliteration von Hohlräumen
adäquate Drainage
spannungsfreie Naht
W.S. Halsted, 1852-1922
geeignetes Nahtmaterial
KnotentechnikenKnotentechniken
Schifferknoten
z.B. Einzelhefte in der Haut
Chirurgischer Knoten Chirurgischer Knoten
Einzelhefte: Chirurgischer Knoten zusätzliche einfache Knoten
Fortlaufende Naht: Chirurgischer Knoten + bis zu 7 weitere einfache Knoten
Rutschknoten (Weiberknoten))Rutschknoten (Weiberknoten))
KnotentechnikKnotentechnik
•Aberdeen Knot
•Chirurgische Einhandknoten
NahttechnikenNahttechniken
einfache fortlaufende Naht
Einzelhefte
Vertikale Matratzennaht
Horizontale Matratzennaht (Donati)
„far-far-near-near“
„far-near-near-far“
NahttechnikenNahttechniken
I t t ht• Intracutannaht•versenkter Knoten
•einfach oder fortlaufend
•Sultansche Diagonalhefte
VerschiebeplastikVerschiebeplastik
•Elastizität beachten
•spannungsfrei adaptieren
•„dog ears“ nicht entfernen
TranspositionsplastikTranspositionsplastik
• an den Gliedmaßen immer von prox. rotieren
•Basis nicht unterminieren
•max. 90° Rotation
RotationsplastikRotationsplastik
•gute Planung / Rasurg g /
•Drehpunkt außerhalb des Körpers
•große Flächen möglichgroße Flächen möglich
•großer Kreis – kleine Spannung
DarmanatomieDarmanatomie
Darmwand 2-3 mm dick
Schichtung
Mukosa
lam. epithelialis muc.
lam. propria muc.
lam. muscularis muc.
Submukosa
Muskularis
Serosamonofilament, synthetisch, absorbierbar
B P l di P l l tz.B. Polydioxanon, Polyglyconat
monofilament, synthetisch, nicht absorbierbarz.B. Nylon, Polypropylen, Klammern
geflochten, synthetisch, absorbierbarDochtwirkung!, bakterielle Adhäsion, entzündlicher Reiz > langsamere Heilung
Nahttechnik DarmNahttechnik Darm
appositionelle einreihige Einzelhefte
ausstülpend einstülpend appositionell
„evertierend“ „invertierend“ „auf-stoß“
DarmnahtDarmnaht
elipsenförmiger LängsschnittEinzelknopfheftepFortlaufende nicht einstülpende NahtHilfe durch Assistentenfinger
DarmanastomoseDarmanastomose
•Einzelhefte zur Positionierung auf 6 und 12 Uhrg
•Einzelknopfhefte in kurzem Abstand oder beidseitig fortlaufend
•keine Dichtigkeitsprüfung
V hl d M t i•Verschluss des Mesenteriums
MagennahtMagennaht
•Gefäßverlauf des Magens beachteng
•Stichinzision – Erweiterung mit Metzenbaum
•Haltezügel anbringen
H d h h h l•Handschuhwechsel
MagennahtMagennaht
austülpende Naht – Mucosa auf Mucosa heilt schlecht
einstülpende Naht (Schmieden, Lembert, Cushing etc.)
apositionelle Naht
MagennahtMagennaht
- 1. Schicht - (Mukosa), Submukosa
einfach fortlaufend oder invertierend fortlaufend (Cushing)
3-0; (spät) resorbierbar (Polydioxanone, Polyglyconate)
Apposition und Hemostase Apposition und Hemostase
- 2. Schicht - Muskularis und Serosa
i ti d f tl f d (C hi d L b t)invertierend fortlaufend (Cushing oder Lembert)
3-0; (spät) resorbierbar
Nahtsicherheit Cushing
Lembert