Modelos alternativos e regulazação
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Regulação em Saúde e Modelos
Alternativos
Dante Garcia de PaulaAgosto-2011
Regulação no setor estatal da Saúde no Brasil
Conceito e compreensão não uniformes
Regulação como:
ato de regulamentar, de elaborar as regras
controle da oferta e demanda por meio de
fluxos, protocolos assistenciais, centrais de
leitos, consultas e exames
regulamentação, fiscalização e controle da
produção de bens e serviços em setores da
economia, incluindo a Saúde
Regulação, Controle, Avaliação e Auditoria no SUS
- Tradição dos temas controle, avaliação e
auditoria
- Disseminação pelo Ministério da Saúde, a partir
da NOAS 01/2002 de um determinado conceito de
regulação que pode ser interpretado como:
controle, organização do acesso dos usuários
aos serviços assistenciais de média e alta
complexidade, por meio das centrais de
internação, consultas e exames, articuladas
como complexos reguladores.
Regulação não se confunde com gestão.
- A gestão contempla no mínimo a definição da política de
saúde e do correspondente projeto tecno-assistencial,
implementados por meio do planejamento, financiamento,
orçamento, programação, regulação, e da(s)
modalidades(s) de atenção, além do desenvolvimento de
funções em saúde como gestão do trabalho e educação,
informação e informática, ciência e tecnologia, além das
administrativas e financeiras.
- A gestão regula diretamente quando faz a regulamentação
de sua política.
- A regulação faz a vigilância do cumprimento destas
regulamentações
REGULAÇÃO X GESTÃO
Reformulando conceitos, práticas e
finalidades
Regulação sobre Sistemas de Saúde
Regulação da Atenção à saúde
Regulação do acesso
à assistência
REGULAÇÃO SOBRE SISTEMAS DE
SAÚDE
Comporta ações de regulação do:
Gestor federal sobre estados, municípios e
setor privado não-vinculado ao SUS,
Gestor estadual sobre municípios e
prestadores,
Gestor municipal sobre os prestadores,
E a auto-regulação de cada um dos gestores
REGULAÇÃO SOBRE SISTEMAS DE
SAÚDE
- Regulamentação geral
- Controle sobre Sistemas
- Avaliação dos Sistemas
- Regulação da Atenção à Saúde
- Auditoria
- Ouvidoria
- Controle Social
- Vigilância Sanitária
- Ações integradas com outras instâncias de Controle Público
- Regulação da Saúde Suplementar
REGULAÇÃO DA ATENÇÃO À SAÚDE
A regulação da atenção à saúde tem
como objeto a produção das ações
diretas e finais de atenção à
saúde, portanto está dirigida aos
prestadores de serviços de
saúde, públicos e privados.
AÇÕES DA REGULAÇÃO DA
ATENÇÃO À SAÚDE
Contratação - relações pactuadas e formalizadas
dos gestores com prestadores de serviços de saúde.
Regulação do Acesso à Assistência -conjunto de relações, saberes, tecnologias e ações que
intermedeiam a demanda dos usuários por serviços de
saúde e o acesso a estes.
Avaliação da Atenção à Saúde - conjunto de
operações que permitem emitir um juízo de valor sobre
as ações finais da atenção à saúde e medir os graus de
qualidade, humanização, resolubilidade, satisfação.
Controle Assistencial
AÇÕES DE CONTROLE ASSITENCIAL
- Cadastro de estabelecimentos, profissionais e de usuários;
- A habilitação de prestadores para prestação de determinados
serviços;
- A programação orçamentária por estabelecimento;
- A autorização das internações e dos procedimentos
ambulatoriais especializados e de alta complexidade;
- A supervisão das ações realizadas nos hospitais e
ambulatórios;
- O monitoramento e revisão das faturas apresentadas pelos
prestadores;
- O processamento da produção de um determinado período;
- O preparo do pagamento aos prestadores.
Regulação do Acesso à Assistência
Como forma de disponibilizar a melhor alternativa assistencial de forma ágil, oportuna e adequada às necessidades dos usuários, deve:
• Controlar os leitos disponíveis e a agenda de consultas
especializadas e de SADTs, integrado com a contratação,
atualização dos cadastros e ao processo de
solicitação/autorização de procedimentos
• Padronizar a solicitação de internações, consultas, exames e
terapias especializadas por meio dos protocolos;
• Estabelecer referência entre unidades, segundo fluxos planejados,
mediadas pela solicitação padronizada e agil autorização de
procedimentos
• Organizar fluxos de referência especializada intermunicipal,
integrado ao processo de regionalização e da PPI.
• Permitir a utilização mais adequada dos níveis de complexidade
A Implementação do Complexo Regulador
Estratégia para viabilizar a Regulação do Acesso e regular a oferta e a
demanda em saúde, de forma a adequar a oferta de serviços de saúde à
demanda que mais se aproxima às necessidades reais dos usuários.
Busca: Enfrentar a questão da demanda real / demanda
artificial, considerando a oferta potencial / oferta existente;
Por meio da: Articulação e integração de dispositivos como Centrais
de Internação, Centrais de Consultas e Exames, Protocolos
Assistenciais com outras ações de Regulação como
Contratação, Controle Assistencial e Avaliação, assim como com outras
funções da gestão como Planejamento, Programação e Regionalização
O conceito de “público”
“Público” – aquilo que é “de todos e para
todos”, “coisa pública”, “interesse público”.
O espaço público é mais amplo do que o estatal, já
que pode ser estatal ou não-estatal.
No plano do “dever-ser”, o estatal é sempre
público, na prática, porém, isto nem sempre ocorre.
O “público” se produz sobretudo na sociedade, pelo
fortalecimento da noção de cidadania. Sua
construção depende de ações cotidianas dos
indivíduos, grupos, partidos e empresas.
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O conceito de “público”
Três formas de propriedade (critério da
finalidade):
Pública estatal: instituição que detém o
poder de legislar e tributar, integra o aparelho
do Estado, regida pelo Direito Administrativo.
Pública não-estatal: instituições de direito
privado voltadas para o interesse público.
Privada: volta-se para o lucro ou para o
consumo dos indivíduos.
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Papel do Estado e formatos
administrativos
Formas de Administrar o Estado:
- Patrimonialismo;
- Burocracia;
- Gerencialismo.
As 3 formas históricas de administrar o Estado
Gerencial ou Nova gestão pública (new public management):
pressupõe a reforma burocrática – corpo de servidores
públicos profissionais com capacidade e mandato legal para,
subordinados aos políticos, administrar o Estado;
surge em regimes democráticos, no último quartel séc.XX,
simultaneamente à emergência dos direitos republicanos –
patrimônio público usado para fins públicos, ao invés de
ser capturado por interesses privados.
O patrimônio econômico público é sobretudo estatal,
embora cresça a importância da res publica não estatal.
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Reforma Gerencial – setores do aparelho de Estado
Atividades exclusivas do Estado:
Núcleo estratégico: definição de leis e políticas públicas-
Congresso, Tribunais Superiores, Presidência, Cúpula dos
Ministérios.
Uso do contrato de gestão para controlar as agências
descentralizadas:
ocorre entre uma instância do governo central - que será o órgão
supervisor do contrato - e uma agência executiva/reguladora ou uma
organização social;
estipula objetivos e metas que devem ser atingidos pelas
agências/O.S.`s - administração por objetivos, indicadores, autonomia,
direitos e obrigações da partes, condicionalidades.
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Reforma Gerencial – setores do aparelho de Estado
Atividades exclusivas do Estado (cont.):
Unidades descentralizadas: executam políticas públicas
com poder de Estado – polícia, forças armadas, órgãos de
fiscalização e de regulamentação e órgãos responsáveis
pelas transferências de recursos, como o SUS e o sistema de
auxílio-desemprego.
Serviços não-exclusivos: atividades financiadas pelo Estado
por serem de alta relevância para os direitos humanos ou por
envolverem economias externas.
Produção para o mercado: realizada pelo Estado por
intermédio das empresas estatais, com tendência à
privatização.
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Reforma Gerencial – setores do aparelho de Estado
Área de atuação Proprieda
de
Administração Instituições
Núcleo
estratégico
estatal entre a
burocrática e a
gerencial
secretarias
formuladoras de
políticas
públicas
Unidades
descentralizadas
estatal gerencial agências
executivas e
agências
reguladoras
Serviços não-
exclusivos
pública
não-
estatal
gerencial organizações
sociais
Produção para o
mercado
privada gerencial empresas
privadas
publicização
privatização19
Organizações Sociais e a relação público-privado
na saúde.
Funções para AP agrupadas em 4 setores: núcleo
estratégico, atividades exclusivas, atividades não-
exclusivas, produção de bens para o mercado.
Publicização: transferência de serviços não-exclusivos do
Estado para o setor público não-estatal (Barreto, 1999;
Keinert, 2000)
O.S.: são entidades de interesse e de utilidade pública,
associação sem fins lucrativos, surgidas da qualificação
de pessoas jurídicas de direito privado, nas atividades de
ensino, pesquisa tecnológica, desenvolvimento
tecnológico, proteção e preservação do meio-ambiente”.
(PDRAE apud Ibañez et al., 2001).
Organizações Sociais e a relação público-
privado na saúde.
O.S. não implica – privatização, terceirização, não-transferência de gestão (Modesto, 1997).
Gerencialismo, descentralização e devolução social.
A descentralização na perspectiva da devolução, ”anula apretensão do Estado de ser o principal agente dasolidariedade social” (Martins,1994).
O.S. e OSCIP – diferenças na exigência de qualificação enos instrumentos de contratualização
Contratos de Gestão e Termos de Parceria.
Vantagens: agilidade no processo de provisão de pessoal,bens e serviços; foco nos resultados.
Desvantagens: risco de perda de foco quanto aosobjetivos institucionais; duplicidade de comando;desperdício de recursos pela indefinição de critérios eparâmetros de avaliação.
Parceria Público-Privado (PPP)
Justificativas para adoção das PPP:
Necessidade de encontrar alternativas para assegurar investimento público em infra-estrutura;
Aumentar o nível de eficiência naprestação de serviços públicos.
Contratos em PPP envolvem muitoscustos na suaelaboração, licitação, acompanhamento eavaliação.
Parceria Público-Privado (PPP)
O modelo brasileiro emprega a terminologia PPP em seu sentido estrito:
é uma forma de provisão de infra-estruturas e serviçospúblicos em que o parceiro privado é responsável pelaelaboração do projeto, financiamento, construção eoperação de ativos, que posteriormente são transferidosao estado.
O setor público torna-se parceiro na medida em que eleé comprador, no todo ou em parte, do serviçodisponibilizado. O controle do contrato passa a ser pormeio de indicadores relacionados ao desempenho naprestação do serviço, e não mais ao controle físico-financeiro de obra.
Parceria Público-Privado (PPP)
PPP – não significa privatização, pois não implicatransferência de ativos (patrimônio) do público parao privado.
O término do contrato infra-estrutura desenvolvida étransferido ao setor público.
PPP diferencia-se das concessões tradicionais pelaforma de remuneração ao setor privado.
Concessão – cobrança de tarifa;
PPP –complementação de receitas pelo setorpúblico.
Quando o beneficiário é a administração pública –pagamento integral pelo provimento do serviço.
Fundações Estatais
“fundação sem fins lucrativos, integrante
da administração pública indireta, com
personalidade de pessoa jurídica de (...)
direito privado”, para desempenhar
atividades estatais que não sejam
exclusivas do Estado, inclusive na área da
saúde.
Associação de dois ou mais entes da
federação para a realização de objetivos
de interesse comum.
Realização em conjunto de objetivos
semelhantes.
Instrumento para desenvolvimento
regional
Consórcios Públicos
Entes da mesma esfera: (Horizontal)
• Município X Município
• Estado X Estado
Entes de esferas diferentes: (Vertical)
• Município X Estado
• Estado X União
• Município X União (Estado)
• Estado X Distrito Federal
• Município X Distrito Federal
• Etc.
Consórcios Públicos
Associação Pública (integra a Administração
Indireta dos Entes da Federação –» Normas e
Princípios da Administração Pública)
Pessoa Jurídica de Direito Privado -» normas da
Legislação Civil e Pública.
1) A personalidade jurídica será adquirida somente
mediante o registro dos Estatutos no Registro Civil;
2) Deverá acatar as norma do Direito Administrativo no
tocante a licitações; contratos e contratação de pessoal.
Consórcios Públicos
Compras Conjuntas (de uma licitação para atender aos Municípios consorciados);
Compartilhamento de equipamentos e de pessoal técnico;
Serviços conjuntos de abastecimento de água e esgotamento;
Unidades de saúde consorciais (hospitais, centros clínicos, laboratórios, farmácias de manipulação);
Destinação final de resíduos sólidos;
Etc.
Consórcios Públicos
A EXPERIÊNCIA EM GOIÁS NO ANO DE 2002:
Centro de Reabilitação e Readaptação Dr. Henrique Santillo – CRER;
OSS: Associação Goiana de Integralização e Reabilitação – AGIR (Associação sem
finalidade lucrativa qualificada como OS)
Decreto 5.591, de 10 de maio de 2002 (Lei 15.503 de 2005)
NO ANO DE 2005
Hospital e Urgências Dr. Henrique Santillo (HUANA);
Fundação de Assistência Social de Anápolis – FASA (Entidade Filantrópica, sem
finalidade lucrativa, qualificada como OS)
NO ANO DE 2010
Hospital de Urgências da Região Sudoeste – HURSO;
OSS: Associação Beneficente de Assistência Social e Hospitalar – Pró Saúde
(Qualificada como OS)
NO ANO DE 2011
Expectativa de expansão para alguns hospitais da rede própria estadual
QUESTÕES IMPORTANTES
Fontes de financiamento (federal, estadual e municipal)
e os critérios de repasse à OSS;
Relação: Gestor x Gerente x OSS;
Processo de Regulação;
Equipe de inteligência, permanente, para gerenciamento
dos processos, monitoramento, replanejamento, etc.
Selecionar apenas as OSS veteranas?
Propriedade da informação;
100% SUS?
Gestão de Pessoas – regras
Aquisição de equipamentos, realização de reformas e
ampliação