MODELO COLABORATIVO DE ATENCIÓN SOCIAL Y SANITARIA EN LA COMUNIDADEster Sarquella Casellas

Directora de Área de Servicios Sociales y Ciudadanía

Mancomunidad La Plana. Cataluña

Supported by:

Tendencias internacionales en atención integrada

Los modelos colaborativos desarrollados en Cataluña:

- El modelo colaborativo de atención social y sanitaria de Tona

- Elementos significativos en los 8 proyectos piloto

Próximos pasos: PIAISS (Atención Integrada Social y Sanitaria)

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TENDENCIAS INTERNACIONALES

Una mirada internacional entorno a la atención

social y sanitaria integrada

Source: xenia, http://morguefile.com

Elaborado a partir de los materiales de Juan Carles Contel

Una mirada internacional entorno la atención social y sanitaria integrada

http://www.theguardian.com/healthcare-network/2013/sep/18/health-social-care-integration-success

Sources: Kodner D, Goodwin N, Thiel V. King’s Fund, 2013

http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/dennis-kodner-integrated-care-frail-older-people-kingsfund-sept12.pdf

Source: Kodner D. King’s Fund, 2011

UNA MIRADA INTERNACIONAL A LA CONSTRUCCIÓN DE SISTEMAS DE ATENCIÓN INTEGRADA SOCIAL Y SANITARIA

https://www.gov.uk/government/policies/making-sure-health-and-social-care-services-work-together

http://www.local.gov.uk/web/guest/health/-/journal_content/56/10180/4060433/ARTICLE

http://www.kingsfund.org.uk/sites/files/kf/dennis-kodner-integrated-care-frail-older-people-kingsfund-sept12.pdf

Source: Kodner D. King’s Fund, 2011

LOS MODELOS COLABORATIVOS DESARROLLADOS EN CATALUÑA

Punto de partida:

2.5. DESARROLLAR PROGRAMAS TERRITORIALES DE ATENCIÓN A PACIENTES CRÓNICOS COMPLEJOS

▪ Definir un modelo estratificación que permita una segmentación población con enfermedades crónicas con diferentes niveles de riesgo. Creación modelo predictivo que incorpore a HCCC situación riesgo pacientes crónicos.

▪ Diseñar modelo Atención Paciente Crónico Complejo (PCC). En 2012 se incluirán 2.000 pacientes en modelo atención PCC.

▪ Diseñar modelo atención a personas con enfermedad crónica avanzada.

▪ Definir un modelo colaborativo entre servicios sanitarios y servicios sociales: diseño modelo colaborativo asistencial, acceso a HCCC por parte servicios sociales e incorporación información interés común a HCCC, identificación objetivo común en contratos DS y DBSiF para el año 2013

EL MODELO COLABORATIVO DE ATENCIÓN SOCIAL Y SANITARIA DE TONA

EL MODELO COLABORATIVO DE ATENCIÓN SOCIAL Y SANITARIA DE TONA

Source: Ricard Ballo, 2008

Ám

bit

ote

rrit

ori

al Tona (Fase 1)

• Municipio con 8,085habitantes (15,75% envejecimiento)

Mancomunitat La Plana (Fase 2 – Enero 2014)

• Asociación voluntaria de municipios con 32.000 habitantes

Muntanyola

Folgueroles

Malla

Taradell

Balenyà

Tona

Seva

Viladrau

El Brull

Aiguafreda

St. Martíde Centelles

Sta.Eulàlia de Riuprimer

Seva

Muntanyola

Mancomunitat la Plana:Population: 31.924 hab. Density: 92 km2Municipalities: 12

POBLACIÓN DIANA

Fuente: morguefile.com

Po

bla

ció

n d

ian

a d

el T

on

a Personas mayores destinatarias de programas de envejecimiento activo de Tona:

1308 personas

Personas en situación de fragilidad de Tona: 480 personas

Pacientes Crónicos Complejos de Tona:

149 (PCC - 87 / MACA - 62)

Visión agentes y finalidad

Vis

ión Prevención

Continuidad asistencial

Atención integrada y centrada en la persona

Liderazgo profesional

Dimensión comunitaria A

gen

tes

imp

licad

os Servicios sociales básicos

Área básica de salud

3 servicios residenciales del territorio

Servicios de atención a la dependencia (banco de ayudas técnicas, servicio de ayuda a domicilio, teleassistencia)

Proveedores de servicios

6 sesiones plenarias para la implementación del modelo

(2013)

9 sesiones de la comisión de dependencia(2013)

629 Identificación de una población potencialmente

conjunta (fragilidad / dependencia / pcc + maca) de los cuales:

36 pcc / maca usuarios de ssb183 con tla / 19 sad (528,75 horas)

Acceso informático al sistema de gestión de dependencia por parte de ts san

Atención integrada a la complejidad, cronicidad y dependencia (Fase 1)

Múltiples puertas de entrada pero respuesta única

creación de una comisión local de dependencia

Incluyendo acceso compartido a los datos de ambos sistemas.

The collaborative model for addressing the health and social care in the town Tona

36 Planes de intervención individual conjuntos

(ssb + abs) (2013)

11 activaciones de sad transitorio activados Pre-

alta hospitalaria. 2013)

31 asesoramientos conjuntos en el banco e

productos para la accesibilidad y ayudas técnicas. (2013)

1 Estudio de Calidad del Servicio de Ayuda a

domicilio a nivel comarcal (en proceso )

1 Proyecto Piloto de teleassistencia fuera de

domicilio con la Diputación provincial

Mejora de la atención en el ámbito domiciliario:

rediseño de procesos, rutas e instrumentos de trabajo para la planificación de la atención individual

optimización del servicio de teleassistencia, del saddependencia y pre-alta y banco de ayudas técnicas de Osona

5 sesiones de la comisión de

envejecimiento activo

28 Actividades conjuntas de promoción de la salud y envejecimiento activo

632 participantes (de 1308 potenciales)

201 horas de actividad (4772 horas de impacto en el conjunto de

participantes

15 profesionales implicados

Elaboración de un plan de prevención, promoción de la salud y envejecimiento activo conjunto

creación de una comisión de promoción de la salud y envejecimiento activo

participación del todos los actores (servicios residenciales, sociales y de salud) en actividades en la comunidad

3 convenios de colaboración con los servicios residenciales del municipio firmados.

14% de reducción de usuarios que han sido hospitalizados durante el año (del 31 al

17% y de 724 a 187 días de estada hospitalaria (de 2011 a 2013)

29% de reducción de defunciones en hospital o sociosanitario (del 54% en 2011 al 25%

en 2013)

Reducción de gasto en farmacia (2008 – 2013): Residencia Obra de Maria: 53% / Residencia Prat: 11,93%

Actividades de formación conjuntaCooperación e integración en las iniciativas de ámbito territorial superior

Integración de los servicios residenciales en el modelo:

establecimiento de convenios entre Absy las 3 residencias del municipio

punto de ECAP y servicios médicos desde el CAP. Disminución farmacia e implementación de guías de práctica clínica y protocolos

Elem

ento

s cl

ave Definición e instrumentalización de "órgano de gobierno" territorial

Desarrollo de un Plan Funcional propio para cada proyecto

Modelo de base comunitaria. Centralidad de la atención primaria

Pacientes empoderados con una nueva relación con los servicios: selfcare

Definición de la población diana, los servicios y prestaciones afectados por el nuevo modelo.

Liderazgo profesional y impulso de una nueva cultura profesional: trabajo colaborativo, planificado y proactivo

Sistemas de Información compartidos: acceso compartido a sistemas

Mecanismos de implementación del profesional referencia para casos complejos: "accountable profesional"

Marco evaluativo común y transversal con alineación incentivos y planificación y compra compartida.

Rutas de atención integrada: Transiciones / atención residencial / modelo 24/7

Implicación del Tercer sector y proveedores del territorio

Elementos de apoyo al diseño y la implementación de un modelo colaborativo de atención social y sanitaria en la comunidad

Source: Taliesin, www.morguefile.com(...en proceso...)

Próximos pasos: Plan Interdepartamental de Atención e Interacción Social y Sanitaria

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Mancomunitat Intermunicipal Voluntaria la Planawww.mancoplana.catmancoplana@mancoplana.catwww.twitter.com/@mancoplana

Ester Sarquella Casellasester.sarquella@mancoplana.catwww.twitter.com/@estersarquella

Ajuntament de Tonawww.tona.cat

EAP Tona

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Plan Interdepartamental de Atención e InteracciónSocial y sanitaria en Cataluña

Dr. Albert LedesmaDirector