La certificación, una lección de éxitoLa certificación, una lección de éxitoLa certificación, una lección de éxitoLa certificación, una lección de éxito

MCJJJJyV/AAG

DIRECTORIODIRECTORIODIRECTORIODIRECTORIO

Dr. Marco Antonio Martínez RíosDirector General

Dr. Juan Verdejo ParisDirector Médico

Dr. Edmundo Chávez Cosio

EQUIPO DE CERTIFICACIÓNEQUIPO DE CERTIFICACIÓNEQUIPO DE CERTIFICACIÓNEQUIPO DE CERTIFICACIÓN

Lic. María del Carmen Jiménez y Villegas

Lic. Araceli Añorve Gallardo

Lic. Claudia Rueda León

Lic. Imelda Flores Montes

MCJyV/AAG

Dr. Edmundo Chávez CosioDirector de Investigación

Dr. Fernando Guadalajara BooDirector de Enseñanza

Lic. Claudia Leija HernándezDirectora de Enfermería

Mtro. En C. Carlos Godínez CortesDirector Administrativo

Lic. Imelda Flores Montes

Lic. Cleotilde de la Cruz Martínez

MGCSS Lucía Ríos Núñez

E. C. María Teresa Solís Pérez

Nuestra meta:Nuestra meta:Nuestra meta:Nuestra meta:

Certificar alCertificar alCertificar alCertificar alINSTITUTO NACIONAL DE INSTITUTO NACIONAL DE INSTITUTO NACIONAL DE INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZCARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZCARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZCARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ

Con los Nuevos Estándares Con los Nuevos Estándares Con los Nuevos Estándares Con los Nuevos Estándares Internacionales del Consejo de Internacionales del Consejo de Internacionales del Consejo de Internacionales del Consejo de Salubridad GeneralSalubridad GeneralSalubridad GeneralSalubridad General

MCJyV/AAG

MODELO DE GESTIÓN DE CALIDAD APLICADO PARA LA CERTIFICACIÓN DEL

INSTITUTO NACIONAL DE CARDIOLOGÍA IGNACIO CHÁVEZ“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO----CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”

MEDIBLE INCLUYENTE

MCJyV/AAGMCJyV/AAG

MEDIBLE INCLUYENTE

AUTOMEDIBLE AUTOFINANCIABLE

MODELO

LA CERTIFICACIÓN

Es un proceso para asegurar la calidad de la atención médicaen las Instituciones de salud.

Esta premisa ha llevado al Consejo de Salubridad General adesarrollar diversos sistemas de auditoría que permitan medirde manera fehaciente que un establecimiento de saludgarantice las mejores prácticas sanitarias.

MCJyV/AAG

Certificación

Cultura Organizacional

“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO----CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”

Actitud y Comportamiento

Calidad de Atención y

Seguridad del Paciente

MCJyV/AAG

Calidad y seguridad del

paciente

Misión, Visión,

valores institucionales y

valores

Organización

“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO----CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”

paciente valores individuales

Certificación por cumplimiento de

los Nuevos Estándares

Internacionales

Estrategia,

Táctica,

Línea de acción

Control

EjecuciónPlaneación

MCJyV/AAG

PRINCIPIO

Con un esfuerzo adicional delcapital humano del Instituto selogrará la certificación con losNuevos Estándares del Consejode Salubridad General, en unde Salubridad General, en uncorto plazo.

MCJyV/AAG

Evaluar periódicamente

PLANEACIÓN ESTRATÉGICAPRE-ETAPA

“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO“MODELO DE CARDIO----CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”CALIDAD”

Decisión de ir con nuestros recursos

Reunir el capital humano idóneo

periódicamente el proceso

Momentos de verdadMomentos de verdadMomentos de verdadMomentos de verdad

MCJyV/AAG

Director Médico – Líder del proyectoSubdirectora de Planeación – LíderejecutivoJefe del Departamento de Calidad–Secretaria Ejecutiva

EQUIPO LIDER DEL PROYECTO

Secretaria EjecutivaLicenciadas de Enfermería, con cargocomo Jefes de Servicio – Equipo decertificaciónPersonal multidisciplinario delInstituto, con diversos grados, formaciónacadémica y jerarquía – Agentes decalidad.

126 personas.MCJyV/AAG

1ª ETAPA

MCJyV/AAG

1ª ETAPA

MCJyV/AAG

Mes MARZO ABRILDÍA L M M J V L M M J V M M J V L M M J V L M M L M M J V L M M J V L M M J V L M M J VACTIVIDADES / FECHA 1 2 3 4 5 8 9 10 11 12 16 17 18 19 22 23 24 25 26 29 30 31 5 6 7 8 9 12 13 14 15 16 19 20 21 22 23 26 27 28 29 30

1Reunión del grupo de trabajo de la Re-certificación para generar cronograma detrabajo.

2Acopio y entrega de material impreso de la Re-certificación al grupo de trabajo parasu revisión.

3Actualización de la agenda de los Agentes de Calidad.

4Presentacion del Proceso de Certificación al Departamento de Planeacion.

5Asignacion de áreas de responsabilidad a cada uno de los miembros del Grupo detrabajo.

6Evaluacion general de las áreas asignadas, con registros en bitácora y fotográficos;previa revisión de las evaluaciones realizadas en los ejercicios de agosto de 2009 yde febrero de 2010.

7Curso capacitacion a Agentes de Calidad sobe la Introducción a los NuevosEstándares Internacionales del Consejo de Salubridad General, de 8:00 a 17:30.

8Diagnóstico del área asignada, con base en las observaciones y en la evaluaciónrealizada durante el curso.

9Entrega de cédulas de autoevaluación de cada estándar, con semaforización yacuerdos a los Jefes de Servicio.

10Devolución de las cédulas de autoevaluación al grupo de auditores.

11Presentacion del diagnósticoy estrategias de mejora al Grupo Líder y a los Agentesde Calidad.

12Elaboración del Plan de Trabajo.

P L A N D I R E C C I O N A LMES

13Aplicación del plan de trabajo.

14Reunión de Grupo Líder de 8:30 a 9:30 horas, los días martes, para la toma yseguimiento de acuerdos. Sala de Juntas de la Dirección General

15Reunión con los Agentes de calidad, los días lunes y jueves, de 12 a 13 horas, paradar seguimiento de acuerdos. Aula C.

16Auditoria Interna por el grupo de trabajo.

17Evaluación de la Auditoria y Preparación de la presentación.

18Presentación del status del Proyecto a la Dirección General.

19Diseño de tácticas y operacionalización de las mismas.

Faltan ……. Días para la certificación 71 70 69 68 67 66 65 64 63 63 61 60 59 58 57 56 55 54 53 52 51 50 49 48 47 44 45 44 43 42 41 40 39 38 37 36 35 34 33 32 31 30Faltan … semanas para la certificación SEMANA 10a SEMANA 9a SEMANA 8a SEMANA 7a

Nú

mer

o d

e ac

tivi

dad Mes MAYO JUNIO

Día/FechaL M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J V L M M J

Actividades 3 4 6 7 10 11 12 13 14 17 18 19 20 21 24 25 26 27 28 31 1 2 3 4 7 8 9 10 11 14 15 16 17

14Reunión de Grupo Líder de 8:30 a 9:30 horas, los días martes, para la toma y seguimiento de acuerdos.

20Curso - Taller de evaluación del proceso para la certificación.

15Reunión con los Agentes de calidad, los días lunes y jueves, de 12 a 13 horas, para dar seguimiento de acuerdos.

19Aplicación de nuevas tácticas y líneas de acción.

21Proceso de Auditoria Externa

Faltan ……. Días para la certificación 29 28 27 26 25 24 23 22 21 20 19 18 17 16 15 14 13 12 11 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

Faltan … semanas para la certificación SEMANA 7a SEMANA 5a SEMANA 4a SEMANA 3a SEMANA 2a SEMANA 1a

Actividades de seguimiento

Activides de riesgo

Actividades prioritarias

* Elaborara una bitácora cotidiana de todas las actividades y decisiones tomadas con cada Jefe de servicio y los Agentes de calidad. Firma de acuerdos por los responsables.

MES

MCJyV/AAG

MCJyV/AAG

1ª ETAPA

MCJyV/AAG

1ª ETAPA

Difundir Modificar Revisar Supervisar EvaluarRetro-

alimentar

MCJyV/AAG

Funciones del Agente de Calidad

CÓDIGO ESTÁNDAR ELEMENTO MEDIBLE STATUS CAUSA ACUERDO

El establecimiento utiliza un proceso

1.- El establecimiento usa un proceso definido para hacer coincidir el conocimiento y las aptitudes del personal clínico con las necesidades del paciente. (Véase también COP. 6, ME 4 )

2.- Los nuevos miembros del personal clínico son evaluados en el momento en que comienzan sus responsabilidades laborales.3.- El área o servicio la cual se asigna a la

1ª ETAPA

SQE.3

utiliza un proceso definido para asegurar que el conocimiento y las aptitudes del personal clínico sean coherentes con las necesidades de los pacientes.

3.- El área o servicio la cual se asigna a la persona realiza la evaluación.4.- El establecimiento define la frecuencia de la evaluación permanente del personal clínico.5.- Existe al menos una evaluación anual documentada para cada miembro del personal clínico que trabaja según una descripción del puesto o con mayor frecuencia, Según lo defina el establecimiento.

6. Se cuenta con un proceso para analizar el comportamiento y apego del personal de la unidad al cumplimiento de las normas y reglamentos establecidos.

Fecha:_______Hora:______Firma Jefe del servicio:____________Firma Agente de Calidad:___________Firma Auditor__________MCJyV/AAG

1ª ETAPA

MCJyV/AAG

46%48%

38%

Evaluación de la 1a Etapa

Paciente Gestión Metas

1ª ETAPA

16 de marzo 2010

MCJyV/AAG

Desarrollar acciones específicas: integrar a 3 médicos en el equipo líder, incrementar el número de

personal para la captura de manuales, Etc.

Tarea 1: Elaboración de

Tarea 2: Presentar en la sesión semanal con los agentes de calidad un

tema central, de los estándares con menor calificación.

Tarea 3: Interesar más en el proceso mediante

“cápsulas de calidad en la gestión”

Tarea 4: Cambiar una sesión

2ª ETAPA

Recibir durante las sesiones el reporte verbal o escrito de los avances, así

como situaciones retrasadas.

Llevar a cabo otro curso de inducción a los Nuevos Estándares, debido a

que el número de agentes de calidad era insuficiente, finalmente se logro

un grupo de 126 AC

Campañas de difusión de temas y procedimientos

específicos, con los objetivos de sensibilizar, motivar y

educar al personal, los pacientes y sus familiares.

Tarea 1: Elaboración de carteles para zonas de alto tránsito de personas, con la

misma información y formato se elaboraba y

distribuía en tamaño gafete.

Tarea 4: Cambiar una sesión con los agentes de

calidad, por una sesión de auditoría, con el propósito de

evaluar el avance de un estándar en particular.

Tarea 5: Para ello se dividió el número de AG en 12 a 22 equipos, con un

líder, un coordinador y un secretario, acudían a un número

similar de servicios, con lo cual en una hora se evaluaba a toda la Institución.

MCJyV/AAG

REPORTES EN AULA

Estimado Agente de Calidad:

Si no tuviste oportunidad de expresar tu idea o

pregunta, anótala en esta tarjeta y en la siguiente sesión

la revisaremos.

Grupo de auditores.

Revisa tu mail porque podemos contestarte por esteRevisa tu mail porque podemos contestarte por este

medio.

MCJyV/AAG

FORMACIÓN DE AGENTES DE CALIDAD

MCJyV/AAG

CAMPAÑAS

POSTER TAMAÑO GAFETE

CARTEL

CAMPAÑAS1. Misión, visión y valores institucionales2. Derechos de los pacientes, médicos y enfermeras.3. Seguridad del paciente.4. Uso del gafete5. El INCar es una Institución libre de humo.6. Expediente clínico.7. Protección civil8. Metas internacionales9. Consentimiento informado10. Código de ética.

MCJyV/AAG

FUNCIÓN EQUIPO 10

SERVICIO 3er PISO

LIDER Dr. Juan P. Sandoval

COORDINADOR C. Ricardo Guerra

FUNCIÓN EQUIPO 9

SERVICIO UNIDAD CORONARIA

LÍDER Lic. Ernestina Pinal

COORDINADOR Dr. Jorge Cossio

INTEGRACIÓN DE EQUIPOS DE AUDITORÍA SEMANAL

SECRETARIOLic. Mercedes Gallegos

Vocal QFB Wendy Ocampo

Vocal Ing. Ever Sánchez

SECRETARIO TS Isabel Martínez

Vocal Dr. Alfonso Buendía

Vocal C. Victor Galindo

MCJyV/AAG

ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

7 SubSistemas7 SubSistemas7 SubSistemas7 SubSistemas

157 Indicadores157 Indicadores157 Indicadores157 Indicadores

650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos mediblesASC

MMU

PFE

68.20%

64.70%

58.80%

2ª ETAPA - RESULTADOS

650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos medibles

425 cumplidos425 cumplidos425 cumplidos425 cumplidos

65% de nivel de cumplimiento65% de nivel de cumplimiento65% de nivel de cumplimiento65% de nivel de cumplimiento

0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80%

ACC

PFR

AOP

COP

ASC

70%

56.80%

74%

72.40%

68.20%

MCJyV/AAG

ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN

2ª ETAPA - RESULTADOS

CENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓN6 SubSistemas6 SubSistemas6 SubSistemas6 SubSistemas174 Indicadores174 Indicadores174 Indicadores174 Indicadores615 Elementos medibles615 Elementos medibles615 Elementos medibles615 Elementos medibles447.5 cumplidos447.5 cumplidos447.5 cumplidos447.5 cumplidos73% de nivel de cumplimiento73% de nivel de cumplimiento73% de nivel de cumplimiento73% de nivel de cumplimiento MCJyV/AAG

METAS INTERNACIONALES

CUMPLIMIENTO24%

NO CUMPLIMIENTO

43%

2ª ETAPA - RESULTADOS

CUMPLIMIENTO PARCIAL

33%

METAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALES6 Objetivos6 Objetivos6 Objetivos6 Objetivos21 Elementos medibles21 Elementos medibles21 Elementos medibles21 Elementos medibles8.5 cumplidos8.5 cumplidos8.5 cumplidos8.5 cumplidos40% de nivel de cumplimiento40% de nivel de cumplimiento40% de nivel de cumplimiento40% de nivel de cumplimiento

MCJyV/AAG

3ª ETAPA

Priorizar las acciones en los elementos medibles

no cumplidos

Tarea 3: Mantener el interés de los agentes de calidad y de toda la

comunidad institucional en el proceso

Tarea 4: Determinar en un taller los elementos de éxito y los críticos

para lograr la certificación

Auditar primordialmente las

áreas críticas

Evaluar las áreas de mayor riesgos, unidos el

equipo líder y las autoridades de mayor

jerarquía.

Tarea 1: Preparar la logística para recibir a los auditores del CSG

(espacios, aulas, equipo de TIC, Etc.)

Tarea 2: Concentrar el acervo institucional en

un solo espacio

Tarea 5: Presentar al Sr. Director al situación

final previa a la certificación.

Tarea 6: Participar en la auditoría del CSG

MCJyV/AAG

EQUIPOS DE TRABAJO DURANTE LA CERTIFICACIÓN

Auditor CSG Guía Secretario

Dra. Hilda Reyes Zapata Dr. Juan Verdejo París Enf. Card. María Teresa Solís Pérez

Dr. Lino Campos Alvarez Lic. María del Carmen Jiménez y

Villegas

C. Antonio Gómez Gutiérrez

Dra. Sara Fonseca Castañol Lic. María de Lourdes Torres Peláez Ing. Juan Roque Cesar Ayala

3ª ETAPA

Dra. Sara Fonseca Castañol Lic. María de Lourdes Torres Peláez Ing. Juan Roque Cesar Ayala

Dra. Janeth Mancilla Monsiváis Lic. Imelda Flores Montes Dr. Francisco Javier Molina Méndez

Dra. Guadalupe García Meraz Lic. Claudia Rueda León Lic. Rosario González Medellín

Lic. Raquel Anaela Martínez Meza Lic. Araceli Añorve Gallardo Dr. Tomás Pulido Zamudio

Lic. Enf. Elvira Gámez Ruíz Dra. Catalina Lomelí Estrada Lic. Carolina Ortega Vargas

Lic. Angel Galván García Lic. Cleotilde de la Cruz Martínez C. Victor Galindo Aguilar

Ing- Adriana González Balderas Dr. Alejandro Quiroz Martínez QFB María del Rosario Vázquez

Larios

MCJyV/AAG

3ª ETAPA

MCJyV/AAG

ESTÁNDARES CENTRADOS EN EL PACIENTE

40

50

60

70

80

90

100

PO

RC

EN

TAJE

DE

CU

MP

LIM

IEN

TO

3ª ETAPA

CENTRADOS EN EL PACIENTECENTRADOS EN EL PACIENTECENTRADOS EN EL PACIENTECENTRADOS EN EL PACIENTE7 SubSistemas7 SubSistemas7 SubSistemas7 SubSistemas157 Indicadores157 Indicadores157 Indicadores157 Indicadores650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos medibles650 Elementos medibles594 cumplidos594 cumplidos594 cumplidos594 cumplidos91% de nivel de cumplimiento91% de nivel de cumplimiento91% de nivel de cumplimiento91% de nivel de cumplimiento

0

10

20

30

40

ACC PFR AOP COP ASC MMU PFE

PO

RC

EN

TAJE

DE

CU

MP

LIM

IEN

TO

MCJyV/AAG

ESTÁNDARES CENTRADOS EN LA GESTIÓN

74%

89% 92%

68%

86% 88%

CUMPLIMIENTO

3ª ETAPA

CENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓNCENTRADOS EN LA GESTIÓN6 SubSistemas6 SubSistemas6 SubSistemas6 SubSistemas174 Indicadores174 Indicadores174 Indicadores174 Indicadores615 Elementos medibles615 Elementos medibles615 Elementos medibles615 Elementos medibles506 cumplidos506 cumplidos506 cumplidos506 cumplidos82% de nivel de cumplimiento82% de nivel de cumplimiento82% de nivel de cumplimiento82% de nivel de cumplimiento

QPS PCI GLD FMS SQE MCI

MCJyV/AAG

METAS INTERNACIONALES

CUMPLIMIENTO

CUMPLIMIENTO PARCIAL

33%

3ª ETAPA

METAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALESMETAS INTERNACIONALES6 Objetivos6 Objetivos6 Objetivos6 Objetivos21 Elementos medibles21 Elementos medibles21 Elementos medibles21 Elementos medibles18 cumplidos18 cumplidos18 cumplidos18 cumplidos85% de nivel de cumplimiento85% de nivel de cumplimiento85% de nivel de cumplimiento85% de nivel de cumplimiento

CUMPLIMIENTO TOTAL67%

MCJyV/AAG

3ª ETAPA

MCJyV/AAG

3ª ETAPA

MCJyV/AAG

3ª ETAPA

MCJyV/AAG

¿Y después?

MCJyV/AAG

Carta de adhesión al compromiso con la Carta de adhesión al compromiso con la Carta de adhesión al compromiso con la Carta de adhesión al compromiso con la calidad en el Instituto Nacional de Cardiología calidad en el Instituto Nacional de Cardiología calidad en el Instituto Nacional de Cardiología calidad en el Instituto Nacional de Cardiología

Ignacio ChávezIgnacio ChávezIgnacio ChávezIgnacio Chávez

ConozcoConozcoConozcoConozco elelelel compromisocompromisocompromisocompromiso yyyy necesidadnecesidadnecesidadnecesidad dededede otorgarotorgarotorgarotorgarseguridadseguridadseguridadseguridad yyyy satisfacciónsatisfacciónsatisfacciónsatisfacción alalalal pacientepacientepacientepaciente aaaa travéstravéstravéstravés dedededelalalala mejoramejoramejoramejora continua,continua,continua,continua,

YoYoYoYo ……………………………………………………………………………………………………………………........ MeMeMeMe adhieroadhieroadhieroadhiero alalalalcompromisocompromisocompromisocompromiso conconconcon lalalala calidadcalidadcalidadcalidad conconconcon laslaslaslas siguientessiguientessiguientessiguientesaccionesaccionesaccionesacciones ::::

MCJyV/AAG

accionesaccionesaccionesacciones ::::

• ParticiparParticiparParticiparParticipar enenenen programasprogramasprogramasprogramas dededede mejoramejoramejoramejora

• PromoverPromoverPromoverPromover lalalala generacióngeneracióngeneracióngeneración dededede acuerdosacuerdosacuerdosacuerdos yyyycolaborarcolaborarcolaborarcolaborar enenenen lalalala implementaciónimplementaciónimplementaciónimplementación dededede procesosprocesosprocesosprocesos dedededemejora,mejora,mejora,mejora,

• TrabajarTrabajarTrabajarTrabajar enenenen equipoequipoequipoequipo conconconcon elelelel personalpersonalpersonalpersonal deldeldeldelInstitutoInstitutoInstitutoInstituto paraparaparapara lograrlograrlograrlograr cambioscambioscambioscambios enenenen paradigmasparadigmasparadigmasparadigmas enenenenpropropropro dededede lalalala calidadcalidadcalidadcalidad....

FechaFechaFechaFecha FirmaFirmaFirmaFirma

AvalaAvalaAvalaAvala elelelel compromisocompromisocompromisocompromiso: :::

Director GeneralDirector GeneralDirector GeneralDirector General

• Elemento medible

• Descripción del riesgo

• Efectos o implicaciones

• Área responsable

Plan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidad

MCJyV/AAG

• Área responsable

• Líneas de acción generales

• Líneas de acción específicas

• Observaciones

• Status

• Temporalidad

Plan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidadPlan de mejora continua de la calidad

MCJyV/AAG

Compromiso Entusiasmo Experiencia

MCJyV/AAG

Creatividad Eficiencia

Calidad Participación Innovación

MCJyV/AAG

MCJyV/AAG