Mónica Sánchez Celma Ferran Bossacoma i Busquets

§ Nen prematur → < 37 setmanes de gestació

§ Petit per l’edat gestacional (PEG) vs Creixement Intrauterí Retardat (CIR)

§ 2014 → ~7% parts prematurs a Catalunya (~ 5.000)

Classificació Prematur moderat

Prematur extrem

Prematur molt extrem

Segons edatgestacional(setmanes)

32 – 37 28 – 31 < 27

Segons pes al naixement

(grams)1500 – 2500 1000 – 1500 < 1000

Infecció/inflamacióPreeclàmpsia

Hemorràgia prepartDiabetis mellitus

Insuficiència cervical

Fisiopatològiques Genètiques Altres

Edat gestantPes extrem

Gestació múltipleTabaquisme

Estrès matern o fetal

§ Dona de 35 anys i 25 setmanes de gestació

§ Ruptura prematura de membranesAmpicil·lina 1g/6h, gentamicina 80mg/8h i azitromicina 1g dosi única

Hemograma, PCR, cultius i amniocentesi diagnòstica

§ Maduració pulmonar fetal → betametasona 12mg/24h IM,dues dosis

Al 2n dia d'ingrés comença amb dinàmica uterina

↑PCR + leucocitosi + BGN a líquid amniòtic (sospita corioaminionitis)

PROGRESSIÓ

Neix la “Martina”, una nena de 700g amb un Apgar 6/8/8. S’iniciasuport respiratori amb CPAP nasal i FiO2 del 21% i es TRASLLADA ala unitat de cures intensives neonatals (UCI-N) destinada a prematurs delnostre hospital.

Pauta inicial:

Comú a tots els RN:

-Vitamina K dosi única (0.5 mg per RNMP)

- Pomada d’eritromicina 1 aplicació a cada ull

Per prematuritat:

- Cobertura antiinfecciosa profilàctica:Ampicil·lina + gentamicina + Fluconazol

- Nutrició parenteral total + NE tròfica (Llet Materna)

PERQUÈ Profilaxis antibiòtica?El sistema immune del RN prematur:

- I. Innata: (ineficaç) Barreres, Rx inflamació, disfunció neutròfils i macròfags.- I. Específica: ↓IgG de transferència materna i “absència” IgA i IgM.- I. Cel·lular: competent.

SEPSIS NEONATAL PRECOÇ

- Adquisició: abans o durant el part.

- Generalment: Estreptococs del grup B, E.coli, Streptococcus faecalis, Listeriamonocitogenes, H.influenzae, Clamidia i Mycoplasma.

- Factors de risc: PART PREMATUR, Ruptura prematura de membranes, corioamnionitis, febre materna i/o colonització materna per patògens.

- Símptomes: inespecífics i d’inici lent àmala tolerància, distensió abdominal, icterícia, hepatosplenomegàlia ,distrés respiratori, HTA i acidosis metabòlica.

Pot evolucionar a shock sèptic i fallida multiorgànica.

Tractament empíric: Ampicil·lina + Gentamicina/Cefotaxima

Edat DOSIS Gentamicina NN

RN ≤ 29 SG 0-7 dies: 5 mg/kg/48h8-28 dies: 4 mg/kg/36h≥ 29 dies: 4 mg/kg/24h

RN 30-34 SG 0-7 dies: 4,5 mg/kg/36h≥8 dies: 4 mg/kg/24h

RN ≥35 SG 4 mg/kg/24h

dfdsgsggsdfdsgsggs

NUTRICIÓ EN PREMATURS : AGRESSIVA

* Inici precoç en < 1500g (primeres 4-6h de vida)

NPP1: NPP2:

I NUTRICIÓ PARENTERAL?OBJECTIUS:

1. Aportació de nutrients similars a intrauterins: afavorim balanç nitrogenat i energètic positiu2. Aconseguir composició corporal i desenvolupament psicomotor similar a un RN a terme3. Aconseguir creixement lineal correcte que s’aproximi a la evidenciada pel fetus4. Disminuir la morbi-mortalidad

PREMATURITAT

HERNIA DIAFRAGMÀTICA

METABOLOPATIA

CIR

ATRESIA ESÒFAG

DUCTUS PERSISTENT

ATRESIA ANAL

TETRALOGIA FALLOT

ECN

Indicació NP en nounats de 1,5 - 2 Kg

EFECTES ADVERSOS de la NPT a tenir en compte:

Síndrome de “REFEEDING en RNMP”: quadre secundari al desequilibri entre l’aportació de macronutrients (activen anabolisme) i l’aportació de micronutrients (electròlits: Ca i P).

ENERGIA+PROTEÏNES↑ ↑ ANABOLISME ENTRADA FÒSFOR CITOSOL

HIPOFOSFATÈMIAHIPERCALCÈMIA

* Alteracions hepàtiques: +freqüents que en adults: colèstasis, litiasis biliar, esteatosis, fibrosis o cirrosis

Día de NPT

Glucosag

Protg

Lípidg

Na+mEq

K+mEq

Cl-mEq

Ca++mEq

MgmEq

pmmol

Vit/Oligoel

Líquidos ml/kg

Kcal

1 8,6 2,5 2 0,4 - - 2 - 0,4 Si 80-90 64,4

2 10 3 2,5 - 0,8 0-3 2 0'5 0,8 Si 90-100 77

3 11,5 3,5 3 1-3 0-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 100-110 90

4 12,9 3,5 3 1-3 1-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 110-120 95,6

5 14,4 3,5 3 1-3 1-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 120-130 102

6 15,8 3,5 3 1-3 1-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 130-140 107

7 17,2 3.5 3 1-3 1-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 140-150 113

8 17,2 3.5 3 1-3 1-3 1-3 1-2 0'5 0,5-1 Si 150-160 113

Vitamines:Utilització vitamines especials INFUVITE®, Formulades especialment per PED.• vitamina K: no secreció en llet. Flora intestinal la produeix posteriorment.

Tot i el CPAP nasal, inicia un augment del destret respiratori ,juntament amb un augment de les necessitats d’oxigen A la radiografia de tòrax s’observa un patró compatible amb membrana hialina à es decideix intubació endotraqueal i administració de surfactant porcí a dosi de 120mg.

6 hores de vida

Després de surfactant s’aconsegueix disminuir la FiO2 al 21% i precisa menys suport respiratori.

§ Patologia respiratòria → 1a causa de morbimortalitat en prematurs

§ Dèficit de surfactant → ↓tensió superficial pulmonar →Atelectàsia (col·lapse)

Dificultat respiratòria

§ Tractament: Surfactant per via endotraqueal + suport respiratori

§ Dosi surfactant porcí: 200 mg/kg en dosi única o bé repartida en dues dosis.Si situació crítica 12h després → 100mg/kg addicionals

0,7kg x 200mg/kg = 140 mg (vials de 120 mg i 240mg)

§ Dosi surfactant boví: 100mg/kg c/6h si és necessari

Malaltia de la Membrana Hialina (MMH)

Absència de flux respiratori > 20s o bé <20 s + bradicàrdia i hipoxèmia

Tractament:

§ Mesures ambientals i posturals, oxigen i pressió positiva continua nasal

§Metilxantines (cafeïna) → ↑centre respiratori i força contràctil diafragmàtica, ↓fatiga diafragmàtica

§ Dosis de xoc: 10mg/kg cafeïna base (20mg/kg de citrat)

§ Manteniment: 2,5 - 5mg/kg/dia cafeïna base (5 – 10mg/kg de citrat)

§ Principal efecte advers: hiponatrèmia

Origen central↓resposta central al CO2 i a la hipòxia

Origen obstructiu↓to muscular i moviments incoordinats+

Cafeïna profilàctica en < 29 setmanes de gestació(ja que el 100% faran apnees els primers dies)

Apnees

Displàsia Broncopulmonar§ Complicació a mig/llarg termini → Malaltia residual pulmonar crònica

§ Desenvolupament anòmal del teixit pulmonar. Causes:

§Volutrauma/barotrauma§ Hiperòxia i toxicitat per oxigen§ Infecció

§ Tractament§Ventilació mecànica i oxigenoteràpia→ només si clarament indicada

§ Diürètics → Hidroclorotiazida 1-2 mg/kg/dosi c/12h → Espironolactona 1-3 mg/kg/dia→ Furosemida si edema

§ Corticoides sistèmicsDexametasona a dosis baixes (pautes DART, MiniDEXA...)

§ Broncodilatadors inhalats

40% dels nounats de 25-27 setmanes de gestació

§ Inflamació§ Nutrició

A l’auscultació destaca un buf sistòlic amb un augment de les necessitats d’O2.

à Radiografia de tòrax: Cardiomegàlia amb signes d’hiperaflux pulmonar.

à Ecocardiografia: diagnòstic de Ductus Arteriòs Persistent (DAP)

2n dia de vida

Compte!! Risc de sagnat!

Ecocardiografia de control: Ductus tancat correctament

AL NOSTRE CAS:Inicial: 7 mgSeguit: 3,5 mg/24h x2d

IBUPROFÈ* Tractem DAP amb repercussió clínica§ Pauta:§ Primer dia: 10 mg/kg dosi única§ Segon i tercer dia: 5 mg/kg/24h

§ Ecocardiografia de control§ Si no tancament: repetir tractament§ Si no tancament: cirurgia

Tractamentq Inhibidors de la síntesis de prostaglandines (PG)q Tancament quirúrgicq Cateterisme

INHIBIDORS PROSTAGLANDINA SINTETASA: Indometacina IV, Ibuprofè IV, Ibuprofè OR , Paracetamol OR/IV

§ Constricció del ductus per: épO2 + ê[PGE2]

§ Els RNP > 29 setmanes EG à tancament a les 96h post-part

§ Fallida en el tancament si RNP extremo§ 70% en < 28 setmanes EG§ 80% en < 25 setmanes EG

§ Patologia associada:- Edema pulmonar- Hemorràgia periventricular- Hipotensió- Enterocolitis necrotitzant- Alteracions perfusió SNC

Ductus Arteriòs Persistent

La Martina està hemodinàmicament estable sense precisar suport inotròpic. A nivell respiratori ha presentat una bona evolució, s’extuba als 4 dies de vida a unes UNAF.

Aquest mateix dia presenta icterícia mucocutània, que s’inicia a cara i va progressant cap a caudal. Es realitza una bilirubina transcutània que és de 13,6 mg/dl, que es confirma amb bilirubina sèrica que és de 12,5 mg/dl (VN: 5 mg/dl) àen rang de fototeràpia.

Es realitza estudi per descartar causes secundàries:• No hi ha anèmia associada ni incompatibilitat de grup ni Rh amb la mare à es

descarten les hemolítiques (de la Rh sol aparèixer les primeres 24h)• No signes d’infecció: cultius negatius i ha completat 3 dies de tractament ATB,

no hepatoesplenomegàlia.

4rt dia de vida

Tot i el tractament amb cafeïna comença a presentar més numero d’apnees. Estàamb NE + NPT, presenta algun vòmit i distensió abdominal. Es para la NE permala tolerància.

Després presenta febre 38,3ºC amb empitjorament del estat general i “cutismarmorata”. No presenta altres símptomes.

Es realitza control analític que mostra un augment dels leucòcits a 25000/mm3amb un 10% de neutròfils en bandes i un augment de la PCR fins a 130 mg/L.

Es comencen antibiòtics i es retira la via central, cultivant la punta de catèter.

7è dia de vida

ANTIBIÒTICS PAUTATS:VancomicinaAmikacina

Metronidazol

Infecció nosocomial i sepsisSEPSIS NOUNATAL TARDANA o Sepsis nosocomial

La clínica de les sèpsies nosocomials és similar a sèpsies de transmissió vertical

Causades per gèrmens nosocomials (+FREQ en unitats NN: Staphylococcusepidermidis,(catèter invasiu), Candida spp., Escherichia coli, Enterococcus yKlebsiella)

Principal causa de mort evitableàmesures de prevenció

TERÀPIA EMPÍRICA:Es recomana: Vancomicina + Amikacina.

· Vancomicina o Teicoplanina: portador de catèter invasiu.· Amikacina: cobertura GRAM – segons aïllaments de la unitat.

DESCARTAR: Enterocolitis Necrotitzant (ECN)

Ø ECN: Patologia digestiva més freqüent i greu en NN. Mortalitat elevada

Ø FACTORS ECN: Isquèmia, sobrecreixement bacterià, resposta Inflamatòria Sistèmica. à Necrosi de l’intestí amb o sense Perforació

Ø El 90% dels ECN són PREMATURS degut a la immaduresa de la motilitat intestinal, baix flux sanguini mesentèric i estat Sistema Immune

Ø SIGNES I SIMPTOMES: Lent buidat gàstric distensió i dolor abdominal, hematoquècia, infx, apnea, INR elevat àDiagnòstic per imatge

Ø TRACTAMENT: Dieta absoluta, antibiòtics ampli espectre + cobertura d’anaerobis (metronidazol /clindamicina)

*Tractament quirúrgic: Laparatomia: à Síndrome Intestí curt

La Martina va millorant clínica i analíticament. Un cop descartada l’enterocolitis, reinicia nutrició enteral que es va augmentant fins tolerància oral completa, la qual s’acompanya de guany ponderal. Es retiren les vies al finalitzar el tractament antibiòtic.

Se li realitza cribatge de retinopatia de la prematuritat amb un fons d’ull, resultant normal.

Presenta una bona termoregulació i un bon guany ponderal pel que al a pesar 1500gr passa a unitat de cures intermitges requerint ulleres nasals convencionals i O2 per la displàsia broncopulmonar i amb la següent prescripció:

14è dia de vida

§ Polivitamínic (5 gotes c/12h)

§Vitamina D3 (400UI c/24h)

§ Fosfat monosòdic (0,3mmol/dosi c/6h)

§ Ferro (2,5mg/kg/24h)

§ Cafeïna (2,5mg/kg/24h)

§ Hidroclorotiazida (0,5 mg/kg/dosis c/12h)

§ Espironolactona (1 mg/kg/24h)

Displàsia broncopulmonar

ProfilaxiMalaltia Metabòlica

Òssia

Apnees del prematur

Anèmia del prematur

Suplementar lactància materna→

→

→

• La Martina ha fet un bon guany ponderal.

• Un mes després del naixement (a les 29 setmanes d’edat corregida), es va retirar la cafeïna, sense cap episodi posterior d’apnees.

• Previ a l’alta, es realitza el cribatge de la hipoacúsia neonatal (potencials evocats auditius), que resulta normal.

• Després de tres mesos totals d’ingrés, se li dona d’alta amb prescripció ambulatòria de vitamina D, polivitamínic i ferro oral.

Arriba el dia de l’alta!

Ens veiem a consultes!

Seguiment§ Problemes pulmonars, sobretot si han fet displàsia broncopulmonar

§ Seguiment de pes, talla i perímetre cranial§ En baix pes per edat gestacional: valorar ús futur d’hormona de creixement

§ Seguiment neurològic§ Ecografia cerebral als 3 mesos (si alterada, RM als 12 mesos)§ Potencials visuals i auditius evocats als 6 mesos

§ Seguiment oftalmològic

§ Seguiment malaltia metabòlica òssia i anèmia

§Avaluació del desenvolupament psicomotor, cognitiu i del comportament

§ La vacunació es realitza segons l’edat cronològica, no corregida

Gràcies!