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Mmg e tromboembolismo nel malato oncologico
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Dr PAGANA Giovanni
Medico di Famiglia in Medicina di Gruppo
A.S.P. 3 - CATANIA
Formato in Medicina Generale
DIFFERENTE APPROCCIO AL PROBLEMA SPECIALISTA: prevalente cura della malattia
MEDICO MEDICINA GENERALE: prevalente cura della persona nella sua interezza. Passaggio da un approccio
prevalentemente/esclusivamente d'organo ad una visione olistica.
Ruoli non contrapposti ma complementari
nell'interesse del paziente
40%: una malattia cronica 18%: limitazioni funzionali nelle attività della vita quotidiana
(disabilità) di cui: 68%: almeno 3 malattie croniche 8% confinato in casa → all'avanzare dell'età
si collega il concetto di FRAGILITA': maggior vulnerabilità allo stress limitazione dovuta alla presenza di polipatologie un deterioramento della salute e dello stato funzionale predispone ad esiti negativi → necessità ancora più
impellente di un approccio per molti versi diverso da quello tradizionale e totalmente individualizzato
Il paziente è da sempre al centro delle nostre cure.
E’ un ruolo a 360° nel Territorio!!
NOI SIAMO “sempre lì” , A GESTIRE AL
MEGLIO LA “FIDUCIA” DEI NOSTRI ASSISTITI
“PRESA IN CARICO E CONTINUITA’
ASSISTENZIALE”
Allungamento età media, solitudine Transizione demografica e trasformazioni sociali Medicina che non guarisce, ma che cura sempre Maggiore coscienza sanitaria dei cittadini Aumento domanda sanitaria e nuovi bisogni Dimissioni veloci dagli ospedali Progresso scientifico e tecnologico Costi incrementati
“PREVALENZA ED EMERGENZA CRONICITA’” MA SIAMO SEMPRE DISPOSTI A METTERCI IN DISCUSSIONE, E A RINNOVARCI PER OPERARE SEMPRE AL MEGLIO!!
Per l’oncologia, noi M.M.G. operiamo per la
prevenzione e quindi per la diagnosi precoce
(partecipazione a screening, esami in caso di visite
occasionali).
1 tumore su 5 è causato da infiammazioni, virus ed
obesità!, familiarità.
Proponiamo lotta al fumo e all’abuso di alcool, stile di
vita sano ed attività fisica e dieta variata e sana, lotta
all’obesità e possibile riduzione dei rischi lavorativi e
ambientali e da eccessiva esposizione al sole, vaccini…
Un MMG con 1500 deve aspettarsi di avere nella sua vita lavorativa > 100 assistiti con diagnosi di cancro.
Possibile suddivisione rispetto alla malattia: * guariti, con necessità di controlli periodici * in terapia di prevenzione (ad esempio,
donne con ca mammella in terapia ormonale)
* con malattia attiva, in terapia * con malattia avanzata (cure palliative)
NESSUN SINTOMO VA SOTTOVALUTATO OGNI SEGNALE VA COLTO!!! PONIAMO ATTENZIONE AD UN SINTOMO NUOVO O
PERSISTENTE CHE CI VIENE RIFERITO, O DI MODIFICAZIONI CUTANEE CHE CI VENGONO PRESENTATE,
FACCIAMO “GOVERNO CLINICO” SU QUESTO, ATTIVANDOCI CON LE STRUTTURE DELL’OSPEDALE E DEL DISTRETTO, PER UN ITER DIAGNOSTICO APPROPRIATO (V. SPECIALISTICHE, IMAGING, SCOPIE, AGOBIOPSIE)
In pazienti con TEV idiopatico si manifesterà una neoplasia nel
10% dei casi entro 1-2 anni di tempo. problema di una possibile diagnosi precoce in assenza di
segni/sintomi di localizzazione di organo/apparato.
studio che ha valutato l’effetto di uno screening diagnostico strumentale estensivo rispetto allo standard non ha dimostrato una riduzione della mortalità nei casi identificati a fronte di un notevole impiego delle risorse.
Nella pratica clinica non si esegue uno screening estensivo
limitandosi all’esecuzione di rx del torace ed ecografia addominale.
Proposta: impiego della PET versus approccio standard
(clinica/routine laboratoristica/rx torace/ecografia addome) in pazienti con TEV idiopatico, età >50 anni, assenza di segni/sintomi di localizzazione d’organo/apparato.
il paziente va: informato reso cosciente dalla situazione (gestione della comunicazione). E si parla anche con la famiglia. inviato dall’oncologo per un primo contatto presa l’opportunità di una terapia
• chirurgica,
• chemioterapia,
• radioterapia,
• ormonale,
• palliativa, …….secondo il caso, la situazione …
chirurgia assistiamo per il ricovero migliore e poi
seguiamo il paziente dimesso (medicazioni,
riabilitazioni, problemi nutrizionali, dolore …).
chemioterapia lo seguiamo nel corso della terapia
(i vari cicli, le prescrizioni dei farmaci, la terapia del
dolore, del vomito, i follow-up delle analisi, il supporto
psicologico, e perché no anche estetico, per es. caduta
dei capelli …).
Radioterapia: si valuteranno le eventuali complicazioni ed effetti collaterali (dermatiti, sanguinamenti, assistenza x trasporto …).
Stadiazione: insieme agli specialisti (TAC, RM, PET…) ed i controlli oncologici periodici di follow-up;
Attivazione ADI e ADP, o IOM
Riabilitazione e prescrizione di ausili
INVALIDITA’ CIVILE e legge 104 esenzioni dal ticket La gestione dei problemi lavorativi
Infine purtroppo assistiamo il paziente anche nella fase terminale ove si deve praticare la terapia palliativa, per dare dignità della persona e la migliore qualità di vita possibile, fino alla fine:
• gestione del dolore (ricette per gli stupefacenti) • nutrizione • cure delle complicanze (tev, piaghe, febbri, …) • terapie collaterali • supporto psicologico e sociale al paziente ed alla
famiglia • gestione del “testamento biologico” o “direttive
anticipate”, con risvolti scientifici e bioetici
E anche dopo la morte, nelle famiglia deve aiutare a gestire l’ ”elaborazione del lutto” e i disagi che si riscontrano nei componenti.
Il MMG cerca di curare a domicilio finchè
possibile e collabora in questo con gli specialisti e le organizzazioni nel Territorio, come il Distretto, lo IOM, i volontari e naturalmente la famiglia.
Realizza “medicina diffusa” e “integrazione socio-
sanitaria”.
Si affaccia all’orizzonte come nuova occasione di impegno terapeutico e gestionale per il MMG, per la profilassi e la cura a domicilio. MMG: “prima linea” anti-TEV
La TVP (trombosi venosa profonda)
L’EP (embolia polmonare)
Sappiamo che è una delle cause delle complicanze di gestione e principali di mortalità e morbilità nei paesi occidentali (seconda causa di morte nei pazienti oncologici!!). Incidenza di 1/1000 abitanti 20% delle TVP e EP sono da pazienti oncologici. Negli anziani l’incidenza aumenta di 2-3 volte.
Sappiamo che i fattori di rischio di TEV sono generalmente cumulativi,
Una o più presenze amplificano il rischio
trombotico. Quindi individuazione precoce di rischio TEV
ha un rischio di TEV 6 volte più elevato rispetto ai pazienti senza cancro!!
presenta problematiche enormi di gestione (resistenza alle profilassi, ed effetti collaterali più probabili con rischio emorragico, uso di EPO, piastrinopenia da chemio.) E i vari studi (MEDENOX, PREVENT, ARTEMIS e EXCLAIM) ci danno aree di notevole incertezza, nella pratica clinica di Medicina.
Il rischio tromboembolico è
aumentato dagli interventi
chirurgici, dalla chemioterapia, dalle
radioterapia e ormonoterapia, dalla
immobilizzazione prodotta e dai
CVC.
La TEV può comparire anche prima di avere segni
clinici di neoplasia e della diagnosi di tumore ma più
spesso compare negli stadi avanzati di neoplasia.
E non è facile prevedere quali pazienti con neoplasia
svilupperanno una trombosi, dato che il rischio è
variabile, anche secondo il tipo di tumore (> neoplasia
cerebrali, adenocarcinoma ovarico, pancreas, colon,
stomaco, polmone, prostata, reni).
Ridurre la durata dell’ospedalizzazione : per incidere sulla prognosi della malattia oncologica nonché sui costi gestionali. La profilassi antitrombotica nel paziente oncologico: è oggi ancora poco diffusa e utilizzata, scontando la scarsa consapevolezza del
problema da parte del mondo medico che solo recentemente sta valorizzando il problema come dimostrato dalla pubblicazione delle Linee-Guida da parte di American Society of Cancer Oncology e, in Italia, Associazione Italiana di Oncologia Medica.
Indicazioni definite per la profilassi antitrombotica con Eparine a basso peso
molecolare sono rappresentate da: necessità di intervento chirurgico ricovero in ambiente internistico per patologia acuta comportante immobilizzazione >
3 gg cateteri venosi centrali e chemioterapia: nel paziente oncologico ambulatoriale non costituiscono invece indicazione alla
profilassi sistematica. Eccezione: consigliato l’impiego di EBPM o warfarin nel trattamento del mieloma
multiplo (incidenza di TEV fino al 28% con gli schemi di combinazione per l’impiego della talidomide unitamente a desametazone/antracicline).
Il candidato a chirurgia ha un rischio di TVP postoperatoria doppio e di EP fatale triplo, rispetto a candidati alla stessa procedura, ma in assenza da cancro. La neoplasia inoltre ha un valore predittivo indipendente, in termini di mancata risposta alla profilassi.
In chirurgia la terapia profilattica va fatta in modo
adeguato con EBPM, per almeno 1 mese dopo l’intervento chirurgico (e questo è oramai certo!).
Le dimissioni precoci coinvolgono il MMG per il rischio
TEV.
Nel paziente oncologico non chirurgico (chemioterapia e ormonoterapia) la profilassi della TEV non trova concordanze nella letteratura, come invece avviene nel paziente chirurgico (meno certezze!).
Pertanto si consiglia di non attuare una profilassi generalizzata, specie se si tratta di pazienti ambulatoriali, quindi non ospedalizzati, né immobilizzati.
Se invece tali pazienti hanno altri fattori di rischio di trombosi, devono avere una profilassi come i pazienti internistici.
Anche il CATETERE VENOSO CENTRALE è un fattore di rischio, ma non vi è consenso sull’efficacia ad una profilassi estensiva a tutti i portatori
(va tenuto bene, medicato e curato!) Ugualmente la profilassi va fatta in casi
selezionati in pazienti con rischio aggiuntivo (età avanzata, metastasi diffuse).
Esiste anche un rischio di TEV o EP
ACUTA in oncologia.
Qui ci si comporta come nel paziente
internistico, con terapia eparinica ad alte
dosi, per 5-7 gg. e poi passare alla TAO
con INR target tra 2-3 (ed il paziente può e
deve anche essere ospedalizzato).
Il paziente oncologico è più esposto a rischio significativo:
• recidive trombotiche
• complicanze emorragiche
(pregresse emorragie cerebrali o gastroenteriche, varici esofagee, piastrinopenia)
Il MMG, in questo caso, deve
• essere sempre molto attento a raggiungere e mantenere il target, specie nei primi mesi!!!
• altresì gestire la TAO in caso di situazioni come il vomito, le interazioni farmacologiche e la malnutrizione, che sono problematiche ed in caso di evento emorragico.
A volte la TAO va interrotta per procedure invasive e diagnostiche (toracentesi, biopsie, traumi, piastrinopenia intercorrente o secondarie).
E qui è richiesta molta abilità medica,
organizzativa e di collaborazione dei familiari o dei servizi (risposte analisi on line,…), per poi riprendere la TAO e tornare a target.
La potenziale gravità della TEV ci impone
infatti una diagnosi precoce e precisa, per poi
agire terapeuticamente in modo efficace e così
ridurre le complicanze, ottimizzare il rapporto
costo-beneficio e migliorare la qualità
assistenziale percepita.
Ambulatorio del MMG
Paziente con sospetto clinico di TVP
richiesta per visita angiologica + eco-color-doppler
venoso
Esecuzione dell’eco-color-doppler (se l’esame viene effettuato il giorno lavorativo
successivo alla richiesta, verrà instaurata – a giudizio del medico – la terapia di profilassi antitrombotica)
Pertanto il TEV rappresenta un’importante problematica in MG, ma soprattutto in Oncologia.
RISVOLTI MEDICO LEGALI !!!
Le Linee Guida forniscono indicazioni e raccomandazioni e sono uno strumento utile per la definizione del rischio del paziente e della conseguente decisione da instaurare o meno di una profilassi o una terapia.
La loro implementazione è particolarmente auspicabile
nei pazienti affetti da patologia oncologica, specie se accumulati o associati ad altri fattori di rischio tromboembolico internistici (scompenso cardiaco, insufficienza respiratoria, allettamento, varici arti inferiori, cachessia, età avanzata, infezioni, obesità, …)
A tutt’oggi la risposta globale del
sistema sanitario e dei MMG, ai bisogni
dei pazienti oncologici non risulta ancora
ottimale, per eterogeneità culturali,
professionale ed organizzative a tutti i
livelli e sia per la mancanza di
coordinamento generale (anche paura della
spesa!?), che si riflette in una assistenza
discontinua.
Emerge quindi la necessità di una ridefinizione graduale dei ruoli e delle responsabilità sanitarie, per una nuova ed efficiente organizzazione dell’assistenza al paziente oncologico, con la risposta giusta al momento giusto
(in Ospedale, al Distretto, dalle cure primarie dei MMG, dagli specialisti di Oncologia o no, dalla Continuità Assistenziale, e dall’ADI, e dallo IOM per l’assistenza domiciliare infermieristica).
Servono documenti comuni tra medici ospedalieri e
medici del territorio!!!
Senza scambio di idee chi rischia è il paziente!!!