MEDICRIT R E V I S T A d e M E D I C I N A I N T E R N A y M E D I C I N A C R Í T I C A O C T U B R E 2 0 0 6

V O L . 3 N º 5 .

R E P O R T E D E C A S O

Múltiples Complicaciones tras Endoprótesis Aórtica

Emilio Curiel Balsera, M.D., Francisco García Rodríguez, M.D., Juan Mora Ordóñez, M.D., Miguel Salguero Piedras, M.D.,

Jose Antonio Benítez Lozano, M.D.

Unidad de Cuidados Intensivos del Hospital Xanit Internacional. Benalmá-dena. Málaga. Correspondencia: Dr. Emilio Curiel Balsera. Unidad de Cui-dados Intensivos, Hospital Xanit Inter-nacional, Camino de Gilabert s/n, 29-630–Benalmádena. Málaga. España. E-mail: ecuriel@xanit.net MEDICRIT 2006; 3(5):122-126 NLM ID: 101253595 Incluida en el Catálogo de National Library of Medicine, USA. Indexada en la Red de Revistas Cien-tíficas de América Latina y el Caribe, España y Portugal REDALYC, IMBIO-MED y en PERIÓDICA, Base de datos de la Universidad Nacional Autónoma de México. Para comentarios sobre este artículo, favor dirigirse a: ediciones@medicrit.com MEDICRIT © 2006. DERECHOS RESERVADOS.

O S da Gemomento

A N E U R I S M A S D E A O R T A A B D O M I N A L C A U S A N D E L 1 A L 3 % D E T O -s las muertes de hombres entre 65 y 85 años en países desarrollados.neralmente son asintomáticos y su evolución natural son a la rotura, en que suelen diagnosticarse. La incidencia del aneurisma de aorta

abdominal ha aumentado en los últimos 20 años, en parte debido al envejeci-miento de la población y al tabaco y la hipertensión como causas predisponen-tes mas frecuentes. La mayor parte de los aneurismas asintomáticos diagnosticados casualmente no necesitan cirugía correctora ya que es el diámetro del aneurisma el mayor predictor del riesgo de ruptura y éste aumenta exponencialmente por encima de los 5 cm.1 La intervención quirúrgica clásica presenta índices de morbilidad en-tre 15 y 30% y de mortalidad que varia de 5 a 10%, tasas que aumenta substan-cialmente en pacientes de edad avanzada y en aquellos con comorbilidades car-díacas, pulmonares y renales.2,3 El tratamiento endoluminal de los aneurismas de la aorta abdominal aparece al inicio de la década de los noventa con el pri-mer implante en humanos realizado por Parodi y colaboradores.4 El objetivo del procedimiento es la exclusión del aneurisma de la circulación, recurriendo a la intubación entre el lumen proximal y distal a la lesión, mediante la inserción de un dispositivo tubular impermeable a la sangre, anclable por stents metálicos y que se fija en los segmentos de arteria proximal y distal mediante su propia fuerza radial.

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C A S O C L Í N I C O

Paciente varon de 68 años con antecedentes de hipertensión arterial con-trolada con valsartan y fumador de mas de 40 paquetes año. Fue intervenido quirúrgicamente en 1997 y 2000 por sendos aneurismas iliacos. Ingresa en nuestro centro por cuadro de dolor lumbar de 15 días de evolución asociado a nauseas y estreñimiento. A la exploración destaca una masa pulsátil abdominal, por lo que se realiza TAC abdominal con reconstrucción 3D, apre-ciando una dilatación aneurismática de aorta abdominal, de situación infrarre-nal, con contornos abollonados que mide 5.6 x 8 cm, con luz permeable y trombosis mural alrededor. Las arterias renales se encontraban respetadas, no a-sí la arteria ilíaca derecha, afectada también por el aneurisma. Las ilíacas primi-tivas y las externas estaban permeables mientras que ambas iliacas internas es-taban completamente ateromatosas y obstruidas, con relleno por colaterales. Se decide implantación de endoprotesis aorto-monoiliaca derecha Medtronic Avant de 36 x 14 cm mas solapamiento con endoprotesis recta hasta tercio me-dio del injerto de dacron derecho. Posteriormente se liga la arteria femoral iz-quierda tras comprobar ausencia de flujo y se realiza bypass femoro-femoral con injerto de goretex de 8 mm anillado.

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El postoperatorio inicial cursa sin complica-ciones siendo dado de alta a domicilio a los pocos días. En revisión posterior se detecta e-levación de cifras plasmáticas de urea y crea-tinina por lo que se realiza una ecografía ab-dominal que objetiva dilatación pielocalicial izquierda. En una urografía se observa un re-tardo en la fase excretora del riñón izquierdo tras 45 minutos de la inyección de contraste, con signos de ectasia a nivel de uréter pélvico junto a dilatación pielocalicial del riñón iz-quierdo y relleno tardío del uréter distal de morfología conservada, traduciendo una obs-trucción incompleta.

Se decidió revisión endoscópica por servicio de urología donde se objetiva estenosis de uré-ter sacro por compresión de la prótesis aórtica, practicando dilatación neumática y endourete-roplastia con láser, dejando posteriormente un catéter doble jota. El paciente ingresa un mes después por fie-bre de alto grado, escalofríos y dolor en fosa ilíaca derecha. En ECO de abdomen destaca u-na colección hipodensa inmediatamente por delante de ilíaca común derecha de 7 x 2 cm sugestiva de absceso retroperitoneal. Se realiza TAC abdominal que confirma la presencia de la colección visualizada por ECO, con gas en su

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interior, localizada por delante de la bifurca-ción de iliaca común derecha. La colección es-tá en íntimo contacto con el extremo de la en-doprótesis a nivel de arteria ilíaca derecha. Se realiza drenaje de la colección por punción percutánea con control radiológico saliendo 60 cc de contenido purulento donde se cultivó flora mixta anaerobia (Prevotella melaninoge-nica y Peptoestreptococcus micros). El pacien-te se trató con cefepime y metronidazol ce-diendo la fiebre. Al octavo día se retiró el drenaje percutáneo por escaso débito comprobándose en control de TAC posterior una disminución llamativa y la práctica desaparición del absceso quedando únicamente alteración de la grasa circundante y una burbuja aérea. El resto de la evolución cursó sin incidencias, dándose de alta al pa-ciente y acudiendo a revisión recientemente donde no mostró nuevos problemas relaciona-dos con todo el proceso anterior. La sensibilidad de la palpación abdominal para el diagnóstico de aneurismas aórticos abdominales no rotos varía con el tamaño del aneurisma, desde el 61% en aneurismas de 3 cm hasta un 82% para aneurismas de 5 cm de diámetro o mayores.5

La sintomatología habitual en los aneurismas no rotos varía desde dolor abdominal o lumbar, hidronefrosis por compresión ureteral o incluso por embolización a distancia. En el caso clínico que nos ocupa, dados los antecedentes de intervención previa de aneu-rismas iliacos y el tamaño inicial de 6,9 cm hi-zo mas fácil la sospecha diagnostica inicial. Quizás lo mas interesante del caso sea la ico-nografía aportada, que ayuda a los cirujanos y radiólogos intervencionistas para la elección de la endoprótesis mas adecuada y el lugar de co-locación así como la vía de abordaje. La tomo-grafía axial computarizada es el método prefe-rido para el diagnostico y evaluación preopera-torio así como para el diagnostico de compli-caciones y seguimiento de los aneurismas de aorta abdominal.6 Las complicaciones ocurridas en el postope-ratorio han sido descritas previamente, aunque no son muy frecuentes, tanto la hidronefrosis que es mas extraña tras la colocación de la en-doprótesis, como los abscesos retroperitoneales que suelen estar mas en relación a aneurismas micóticos o a fístulas aortoentéricas.7,8

D I S C U S I Ó N

La efectividad del tratamiento endovascular a corto plazo ha sido ampliamente documenta-da pero sin embargo persisten aún incógnitas respecto de los resultados en el largo plazo.

REFERENC IAS

1. Cronenwett JL, Sampson LN. Aneu-rysms of the Abdominal Aorta & Iliac Arteries. In: Dean RH, Yao JST, Brewster DC, ed. Current Diagnosis & Treatment in Vascular Surgery. Norwalk, Appleton & Lange 1995: 220–38. 2. Katz DJ, Stanley JC, Zelenock GB. Operative Mortality Rates for Intact and Ruptured Abdominal Aortic Aneurysms in Michigan: An Eleven Year Statewide Ex-perience. J Vasc Surg 1994; 19:804–17. 3. Lawrence PF, Gazak C, Bhirangi L, et al. The Epidemiology of Surgically Repaired

Aneurysms in the United States. J Vasc Surg 1999; 30:632–40. 4. Parodi J, Palmaz J, Barone H. Transfe-moral Intraluminal Graft Implantation for Abdominal Aortic Aneurysms. Ann Vasc Surg 1991; 5:491–9. 5. Fink HA, Lederle FA, Roth CS, et al. The Accuracy of Physical Examination to Detect Abdominal Aortic Aneurysm. Arch Intern Med 2000; 160: 833–6. 6. Yee J, Galdino G, Urban J, Sawhney R. Computed Tomographic Angiography of Endovascular Abdominal Aortic Stent-

Grafts. Critical Reviews in Computed To-mography 2004; 45: 17–65. 7. Ochoa Urdangarain O, Perez H, Mon-tes de Oca JA, Ochoa J. Obstructive Anu-ria Secondary to Left External Iliac Arte-ry Aneurysm. Arch Esp Urol 2006; 59: 281–4. 8. Koeppel TA, Gahlen J, Diehl S, et al. Mycotic Aneurysm of the Abdominal Aor-ta with Retroperitoneal Abscess: Success-ful Endovascular Repair. J Vasc Surg 2004 ; 40:164–6. Medicrit © 2006, Derechos Reservados.

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