Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) •...
Transcript of Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) •...
![Page 1: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/1.jpg)
RED FLAGS
• Misstänkt malignitet
• cauda equina-syndrom
• stora neurologiska bortfall
• instabil kotfraktur
• spondylit
![Page 2: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/2.jpg)
RYGGONT - ÅTGÄRDER
• INFORMATION (smärttyp, prognos) godartad ryggsmärta • Farmakologisk: analgetica antiflogistika coxiber (ev. muskelrelaxans? antidepr? steroider?) • Fysikalisk behandling/afferent stimulering • Ev sjukskrivning om nödvändigt
![Page 3: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/3.jpg)
PATIENTENS INFORMATION
• Vi vet inte säker smärtorsak
• Det är med stor säkerhet inget farligt
• Vanligen går det över inom några veckor
• Fortsätt att vara i rörelse
![Page 4: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/4.jpg)
MEN
• Smärta upplevs fysiologiskt som signal om allvarligt fel eller fara - jfr hjärtinfarkt
• Spontan reaktion att vara stilla för att minimera smärtan
![Page 5: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/5.jpg)
PROBLEM MED RYGGPAT
• plågad patient som känner sig misstrodd
• vi kan inte ge besked om orsak
• vi har ofta ingen specifik behandling
![Page 6: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/6.jpg)
![Page 7: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/7.jpg)
GATE-CONTROL TEORIN (Melzack och Wall)
• Ständiga impulser i smärtbanor • Normalt filtration som kan eliminera smärtsensationer
![Page 8: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/8.jpg)
![Page 9: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/10.jpg)
![Page 11: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/13.jpg)
SMÄRTMODULERING
Sensitisering (aktivering av smärtsystem) • oro, rädsla • depression • psykosociala förhållanden • vid långvarig smärta
![Page 14: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/14.jpg)
![Page 15: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/15.jpg)
SMÄRTTYPER RYGGONT
• Nervrotsutlöst smärta - smärta utlöst genom mekaniskt tryck och/eller kemisk irritation av utgående nervrötter
• Nociceptiv smärta - fria nervändar (finns i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler)
• Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm)
”sensitisering”
![Page 16: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/16.jpg)
smärttyper
![Page 17: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/17.jpg)
Lumbalt diskbråck
![Page 18: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/18.jpg)
![Page 19: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/19.jpg)
SPINAL STENOS, smärtmekanism
![Page 20: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/20.jpg)
SPONDYLOLYS med spondylolisthes
![Page 21: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/21.jpg)
SPONDYLOLYS (defekt i kotbåge) SPONDYLOLISTHES (kotförskjutning)
• oftast defekt i 5:e ländkotans båge (lys) • anomali (LYS); finns hos 6% (Sverige) • ca 50% får kotförskjutning (glidning) • heriditet + miljö (intensiv barnträning) • debut i barndom, glidning ökar ej i vuxenålder • ofta asymptomatisk (pat vet ofta ej)
![Page 22: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/22.jpg)
Fortsatt smärta utan rotutbredning
• primär lokalisation i ländrygg-glutealt
• ibland ökad utbredning (ofta kropps-
kvardrant eller halvsidigt)
![Page 23: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/23.jpg)
Fortsatt smärta utan rotutbredning
• Lokal smärtmekanism i kotpelare eller
andra mjukdelar
• Smärtsensitiv patient/kronisk smärtpatient
![Page 24: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/24.jpg)
YELLOW FLAGS riskfaktorer för kronicitering
• tidigare smärtproblematik
• rädsla – oro, bristande självkontroll
• hög stressnivå
• sociala problem - dålig arbetstrivsel
• försäkrings/rättstvist
![Page 25: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/25.jpg)
Inga specifika radiologiska förändringar - men
• Långvarig svår lokal ryggsmärta något
vanligare hos individer med avancerad spondylos (svagt samband)
• Inflammatoriska förändringar i subchondralt ben närmast disken har starkare samband med smärtan (Modic-förändringar)
• Modic-förändringar förändras över tid
![Page 26: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/26.jpg)
Specifika radiologiska förändringar
• Modic 1: Inflammatorisk reaktion i
subchondralt ben • Modic 2: Förfettning i subchondralt ben • Modic 3: Skleros i subchondralt ben
Förändras över tid 1 < 2 < 3 (?)
![Page 27: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/27.jpg)
Oftast ej lämplig för kirurgisk behandling (stelop eller diskprotes)
• Behandling oftast multimodal rehabilitering men
Kirurgi kan övervägas och ge förbättring om lokaliserad smärta och isolerad degeneration eller inflammation i ett eller två segment
• Patient motiverad och informerad om ändrad mekanik efter operation och risker med op
![Page 28: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/28.jpg)
INDIKATIONER FÖR MR
• Red flags • Lumbago-ischias med funktionsinskränkning
där smärtan inte minskat efter 2-6 veckor • Svår spinal stenos-liknande ryggsmärta • Vid ihållande lokal ländryggssmärta för
orsaksdiagnostik
![Page 29: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/29.jpg)
RELEVANTA MR-FYND • tumör/metastas, spondylit vid hög SR/CRP • Diskbråck/stenos med påverkan på nervrötter eller
medulla hos patient med kliniska symptom från motsvarande rot (nivå och sida)
• Kotfraktur/kotkompression • spinal stenos/trängsel (<0,7 cm²) hos patient med
kliniska symptom motsvarande spinal stenos • Generell eller lokal uttalad degeneration
![Page 30: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/30.jpg)
INFORMATION MR-FYND • Påtala alltid frånvaro av tumör/allvarlig förändring • Smärtor vid stenos och diskbråck fluktuerar ofta
över tid och leder i princip aldrig till förlamning • Diskdegeneration och facettledsartros kan vara orsak
till besvär men utgör endast undantagsvis indikation (relativ) för kirurgi
• Smärta vid inflammatoriska Modic-förändringar svarar ofta bra på antiflogistika
• Dokumentation för effekt av Bioclavid saknas
![Page 31: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/31.jpg)
FÖREBYGGA KRONICITERING
• adekvat undersökning och utredning
• explicit besked om frånvaro av tecken på allvarlig sjukdom (tumör)
• rimlig förklaringsmodell och åtgärder
• god kontakt patient-terapeut (empati)
• råd om bibehållande av aktivitet
![Page 32: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/32.jpg)
”PATOLOGISKA” MR-FYND VID LÄNDRYGGUNDERSÖKNING
AV SYMPTOMFRIA INDIVIDER
< 40 ÅR > 40 ÅR diskdegeneration 46% 93% diskbråck 22% 36% spinal stenos 1% 21%
![Page 33: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/33.jpg)
RYGGONT - NERVROTSMÄRTA
• diskbråck ”ung” pat - en nivå rak rygg -”ständig smärta”
• spinal stenos ”äldre” pat - flera nivåer böjd rygg - smärtfria lägen
![Page 34: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/34.jpg)
INFORMATION OM MR-FYND diskbråck
• degeneration ”normal” livserfarenhet • diskbråck som ej påverkar durasäck eller nervrot saknar relevans • diskbråck som ej utlöser lokaliserad smärta saknar relevans • flertalet diskbråck skrumpnar spontant • kirurgi kan eliminera eller kraftigt reducera smärtan vid svåra besvär (utstrålning)
![Page 35: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/35.jpg)
INFORMATION OM MR-FYND spinal stenos
• trängsel orsakad av normalt åldrande • ”kroppseget” försvar med ombyggnad av ben • fluktuerande förlopp och förbättring vanlig • spinal stenos leder ”aldrig” till stor förlamning • kirurgi kan reducera smärta och förbättra funktionsförmågan vid svåra besvär
![Page 36: Misstänkt malignitet · 2018. 8. 30. · i facettleder, diskar, ligament, ben, muskler) • Idiopatisk smärta - smärta av oklar orsak (störningar i smärtsystem mm) ”sensitisering](https://reader033.fdocuments.net/reader033/viewer/2022051805/5ff65012b4f6f031e3737ecf/html5/thumbnails/36.jpg)