Miskolci Egyetem

Egészségügyi Kar

Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztikai alapszak

Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány

Képalkotó vizsgálatok szerepe a gyermekkori sinusitis diagnosztikájában,

illetve szövődményeinek kimutatásában

Dr. Lakatos Andrea Nagy Annamária

2018.

1

Tartalomjegyzék

1 Bevezetés ................................................................................................................................... 3

1.1 A téma jelentősége ............................................................................................................ 3

1.2 Célkitűzések- kérdések .................................................................................................... 4

1.3 Kutatás és Módszer .......................................................................................................... 4

2 Szakirodalmi áttekintés ........................................................................................................... 5

2.1 Az orrmelléküregek anatómiája ..................................................................................... 5

2.2 Az orrmelléküregek élettani jelentősége ........................................................................ 7

3 Akut rhinosinusitis (ARS) ....................................................................................................... 8

3.1 Definíció általános megállapítások.................................................................................. 8

3.1.1 Akut vírusos rhinosinusitis (AVRS) ....................................................................... 8

3.1.2 Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS) .................................................................. 8

3.2 Panaszok és Tünetek ........................................................................................................ 9

3.2.1 Elsődleges tünetek .................................................................................................... 9

3.2.2 Másodlagos tünetek .................................................................................................. 9

3.3 Jellemzők ......................................................................................................................... 10

3.3.1 Kiváltó tényezők ..................................................................................................... 10

3.4 Vizsgálatok ...................................................................................................................... 10

3.4.1 Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat ............................................................................. 10

3.4.2 Képalkotó vizsgálatok ............................................................................................ 11

3.5 Vizsgálati protokoll ........................................................................................................ 12

3.5.1 Az orbita MR-vizsgálata ........................................................................................ 12

3.5.2 Koponya CT-vizsgálata .......................................................................................... 12

3.5.3 Orrmelléküreg röntgenfelvétel .............................................................................. 13

4 Szakorvosi kezelések .............................................................................................................. 15

4.1 Antibiotikumos kezelés .................................................................................................. 15

4.2 Arcüreg öblítés/ minimál FESS műtét/ ......................................................................... 15

4.3 Endoszkópos orr-és melléküreg (FESS) műtét ............................................................ 15

5 Szövődmények megjelenése ................................................................................................... 17

5.1 Szemészeti szövődmények .............................................................................................. 17

5.1.1 Praeseptalis cellulitis/ mély kötőszövet alatti réteg gyulladása/ ......................... 17

5.1.2 Praeseptalis abscessus/tályog ................................................................................ 17

5.1.3 Subperiostealis abscessus/tályog ........................................................................... 17

5.1.4 Orbitalis cellulitis ................................................................................................... 18

5.1.5 Orbitalis abscessus/tályog ...................................................................................... 18

5.2 Intracranialis szövődmények ........................................................................................ 18

2

5.2.1 Agytályog és empyema ........................................................................................... 18

5.2.2 Sinus cavernosus thrombosis ................................................................................. 19

5.2.3 Meningitis/agyhártyagyulladás ............................................................................. 20

6 Anyag és módszer ................................................................................................................... 21

7 Eredmények ............................................................................................................................ 22

7.1 Sinusitis nemek szerinti eloszlása .................................................................................. 22

7.2 OM-felvételek diagnózis szerinti megoszlása ............................................................... 23

7.3 OM-felvételek életkori megoszlása ............................................................................... 23

7.4 CT vizsgálatokra került betegek megoszlása ............................................................... 24

7.5 MR vizsgálatokra került betegek megoszlása .............................................................. 25

7.6 Endoszkópos orr- és melléküreg (FESS) műtét aránya .............................................. 26

7.7 Esettanulmányok ............................................................................................................ 27

7.7.1 Szemészeti szövődmények ...................................................................................... 27

7.7.2 Intracraniális szövődmények ................................................................................ 27

8 Megbeszélés ............................................................................................................................. 30

8.1 Kérdésekre adott válasz ................................................................................................. 30

Összefoglalás ................................................................................................................................... 32

Irodalomjegyzék ............................................................................................................................. 33

Ábrajegyzék .................................................................................................................................... 35

Rövidítések ...................................................................................................................................... 35

Köszönetnyilvánítás ....................................................................................................................... 37

3

1 Bevezetés

1.1 A téma jelentősége

A köznyelvben arcüreggyulladásként ismert kórkép gyermek és fiatal

felnőttkorban is gyakran előfordul. A rhinosinusitis (RS) prevelenciája 14-20%.

Gyermekeknél a náthás esetek mintegy 10%-ában alakul ki. Az orrmelléküreg

gyulladás – (paranasal sinusitis) következményeként kialakulhatnak gyakrabban

szemészeti és ritkábban intracranialis szövődmények, ezek súlyosak is lehetnek.

A szövődménymentes esetekben a diagnózis klinikai tünetek alapján felállítható

esetleg OM felvételekkel kiegészítve.

Az antibiotikus kezelés elfedheti a fontos klinikai tüneteket, ezért a korai

diagnózishoz a képalkotó modalitások CT és / vagy MRI elengedhetetlen. A

megfelelő terápia hiánya akár életveszélyes is lehet. A tünetek bizonytalansága

és nehéz lokalizálhatósága miatt. Rendkívül fontos, hogy a radiológusok

pontosan meg tudják határozni a koponyán belüli komplikációkat.

Ezek az akut gyulladások, amelyek rendszerint vírusos vagy bakteriális

nasopharyngitishez társul a felső légúti fertőzések 1-5%-át adhatják. [1][2][7]

Szakdolgozatomban szeretnék rávilágítani arra, hogy napjainkban az OM

felvételek sok esetben elhagyhatóak lennének ezzel a gyermekek

sugárterhelését is lehetne csökkenteni. Mindezeket a kutatásom során gyűjtött

adatok és a Fül-orr-gégészeti Szakmai Kollégium irányelvei nyomán

vizsgáltam. Valamint hangsúlyt fektettem a CT és MR vizsgálatok szerepének a

differenciáldiagnosztikai problémák esetén. Hiszem, hogy a radiológusok

mellett a képalkotó diagnosztikusok is tehetnek azért, hogy a szövődmények

kialakulását elkerüljük és a betegek mielőbb meggyógyulhassanak.

Szeretném a témán belül megemlíteni klinikai tüneteket és lehetséges terápiás

módszereket valamint a szövődmények formáit, gyakoriságát.

4

1.2 Célkitűzések- kérdések

Dolgozatomban a következő kérdésekre szeretnék válaszokat kapni:

A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató

Kórház, Gyermek radiológiai Osztályán 2014-től 2016-ig terjedő

időszakban milyen gyakorisággal és életkori megoszlással fordult elő

sinusitis és ehhez kapcsolódó szövődmények?

Milyen anatómia kapcsolatok, összeköttetések léteznek a paranasalis

sinusok az orbita és az intracraniális terek között, melyek a kórokozók

terjedésében, a szövődmények kialakulásában szerepet játszanak.

Melyek a fertőzések terjedésének lehetséges mechanizmusai?

Használhatóak vagy elavultak a hagyományos rtg. felvételek (OM-

felvétel)?

CT/MR képalkotó modalitások- legalkalmasabb beállítások- Coronalis

sinus CT.

FESS- endoszkópos orrmelléküreg műtét képes pontosan diagnosztizálni

és még a viszonylag kisebb változásokat is kezelni?

1.3 Kutatás és Módszer

Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktató Kórház Gyermek radiológiai Osztályán retrospektíven végeztem. A

2014.01.01. – 2016.12.31. közötti sinusitisel diagnosztizált gyermekek leleteit

tekintettem át és az adatokból leíró statisztikai elemzést készítettem.

5

2 Szakirodalmi áttekintés

2.1 Az orrmelléküregek anatómiája

Az orrmelléküregek nyálkahártyával bélelt, zárt páros üregek, amelyek

összeköttetésben állnak az orrüreggel. Ontogeneticailag részben postnatális részben

praenatalis képződmények. A sinus maxillárist és a cellulae ethmoidalest primaer

üregekként tartják számon. Az intrauterin élet 3. hónapjában indul fejlődésnek az

arcüreg egy hámbimbó formájában a primitív orrüreg laterális falán. Ez a környező

osteoid szövet fokozatos felszívódásával párhuzamosan egyre nagyobb teret nyer,

majd lumen képződik centrumában. Születéskor az arcüreg már érzékelhető

nagyságú és nyák tartalmú. Az orrlégzés hatására rövidesen légtartóvá válik, míg

végül 14-16 éves korban éri el teljes kifejlettségét.

A sinus sphenoidalisés sinus frontalis ún. secundaer üregek. Születés után kezdődik

el csak a fejlődésük. Csupán öbölszerű kezdeményét találhatjuk a sinus frontalisnak

a rostasejtek között az első három életévben, amely rendszerint a már kialakult

középső orrjáratból indul ki. A későbbi ductusnak felel meg ez az öböl. Maga a

homloküreg 3-4 éves korban jelenik meg teret nyerve az os frontale squamajában.

Kialakulásával és növekedésével párhuzamosan a homlokcsont cerebralis és facialis

compactája elválik, és egyre inkább eltávolodnak egymástól. Gyakran

aszimmetrikus a kétoldali homloküreg fejlődése. Az orrüreg felső térségének hátsó

faláról öblösödik az iköböl a sphenoid-test spongiosájába. Kezdeményének

megjelenése a 3-4 éves korra tehető és egészen 14-15 éves korig növekszik. Igen

nagy egyéni különbségeket mutathat a végső kiterjedés.

6

1. ábra Sinus paranaseles [5]

A sinus maxillaris az alapjával az orrüreg felé tekintő piramis. Elülső fala az arc

felé, a hátsó a sphenopalatinus és temporalis árok felé, a felső az orbita felé az alsó

a fogazat irányában, a medialis pedig az orrüreg felé határolja.

Cellulae ethmoidales a rostacsont pars labyrinthicáját egymáshoz fekvő

hólyagocskák módjára töltik ki. Helyzetük, nagyságuk és számuk változó. A sejtek

medialis háttérlemeze az orrüreg laterális falának felső része, míg az orbita felé

sejteket a lamina papiracea zárja le.

Sinus frontalis a homlokcsontba zárt üreg. A septum interfrontale választja el

egymástól a kétoldali üreget. A homloküreg elülső fala a homlokfelszín felé, hátsó

az elülső koponyaárok felé, az alsó az orbita és az elülső rostasejtek felé határolja.

Sinus sphenoidalis a corpus ossis sphenoidalis ürege. A median sagittalis síkhoz

közeli, rendszerint a sövénnyel két egyenlő részre osztott. Elülső fala, melyben két

nagy nyílása: az aperture sinus spenoidalis helyezkedik el, az orrüreg hátsó-felső

falának része. Jelentősnek mondható az üreg felső fala és a felső oldalsó fal

áthajlása. Ezeken a területeken a csont vékony és szoros közelségben áll a környező

képletekkel. [3]

7

2.2 Az orrmelléküregek élettani jelentősége

Melléküregek funkcióira vonatkozó elméletek:

A melléküregek befolyásolják az alaphang színezetét.

Feladata a belégezett levegő nedvességtartalmának és hőmérsékletének

növelése.

A nyálkahártyának záró szerepe van, a melléküregek számára ezt elősegíti a

csillószőrős hengerhám.

A kivezető nyílások átjárhatósága a mellékürgék normális funkciójának

elengedhetetlen előfeltétele. [3]

2. ábra Orrmelléküregek [5]

8

3 Akut rhinosinusitis (ARS)

3.1 Definíció általános megállapítások

A betegség érvényes és helyes megnevezése: rhinosinusitis (RS) mert az

orrmelléküreg-gyulladást (sinusitis paranasalis) minden esetben az orrnyálkahártya

gyulladása (rhinitis) kíséri.

Az orrmelléküregek egészséges állapotban sterilek. A kórokozó mikrobák hatására

a nyálkahártya ödémás duzzanata (megvastagodása) és váladékképződés jön létre az

üregekben. A submucosában gyulladásos sejtek szaporodnak fel. Az ödémás

duzzanat szűkítheti, elzárhatja a melléküregek kivezető nyílásait. Az ARS-t a

gyakorlatban az elsődleges klinikai tünetek megfelelően és jól jellemzik, amelyek

hírtelen kezdődnek és 12 héten belül gyógyulnak. Leggyakrabban a rostasejtek és az

arcüregek betegszenek meg. A középső orrjárati gennycsorgás jelzi a gyulladás

jelenlétét, az ödéma, obstrukció formájában, tipikus esetben megállípítható

endoszkóppal is.[1]

3.1.1 Akut vírusos rhinosinusitis (AVRS)

A közönséges vírusos rhinitis (nátha) kapcsán alakul ki. Vírus okozta melléküregek

nyálkahártyájának gyulladása. A klinikai tünetek mérsékeltek és regrediálnak 7-10

napon belül.[1]

3.1.2 Akut bakteriális rhinosinusitis (ABRS)

A tünetek erősödése 5-7 nap után kezdődik, 10 napon belül sem enyhülnek, 12

héten belül gyógyul.[1]

9

3.2 Panaszok és Tünetek

3.2.1 Elsődleges tünetek

Gátolt orrlégzés, orrdugulás

Arcfájdalom/nyomás-feszülés érzés az arcon

Szagláscsökkenés

Orrfolyás (gennyes), orrgarati váladékcsorgás

3.2.2 Másodlagos tünetek

Láz

Fejfájás

Fáradékonyság

Rossz lehelet

Fogfájdalom

Köhögés

A nátha klasszikus tünetei mellett az AVRS-re utal még a vírusinfekcióra jellemző

hurutos, illetve általános tünetek. Az enyhe fokú arctáji panaszok jelzik a

melléküregek érintettségét. Sűrű, sárgás-gennyes orrfolyás bakteriális vagy egyéb

fertőzésre utal, amely a közepes-súlyos fokú, típusos időtartamú panaszokkal együtt

ABRS-t valószínűsít. Kínzó egyoldali fájdalom és nyomásérzékenység léphet fel

melléküregi lezártság esetén. [4]

10

3.3 Jellemzők

3.3.1. Incidencia/ Prevalencia

Előfordulása kb. 14-20% tehető. A náthás esetek mintegy 10%-ban érinti a

gyermekeket.

Nem ismert nemi sajátossága. Gyermekkorban gyakoribb a cellulitis orbitae-vel

szövődött akut ethmoiditis.[6]

3.3.1 Kiváltó tényezők

AVRS esetén vírusok (leggyakrabban rhinovirus), ABRS esetén baktériumok

ABRS mikrobiológiája

Streptococcus pneumoniae (20-40%)

Haemophilus influenzae (6-50%)

Moraxella catarrhalis (2-15%)

Streptococcus pyogenes (1-8%)

Staphylococcus aureus (1-8%)

Aneorobok (0-10%)

Gram-negatív pálcák (0-24%)[1]

3.4 Vizsgálatok

3.4.1 Fül-orr-gégészeti szakvizsgálat

Az általános vizsgálatot orr- és melléküreg-endoszkópiával kell kiegészíteni. A

vizsgálat le tudja írni a nyálkahártya állapotát, duzzanatot, ödémát és a kóros

váladékcsorgás mennyiségét, helyét.

11

3.4.2 Képalkotó vizsgálatok

Klasszikus átnézeti orrmelléküreg-röntgenfelvételek sem kezelés követése céljából,

sem pedig diagnosztikailag nem elég érzékenyek, ezért nem indokoltak. Kivétel:

fül-orr-gégész szakorvos célirányos kérdése, aki a felvételt maga értékeli (pl.

iköböl, nívóképződés, homloküreg érintettsége,). A radiológiai lelet semmilyen

körülmények között nem lehet önmagában diagnosztikai értékű.

A legalkalmasabb képalkotó eszköz a CT orr-és melléküreg-folyamatokban,

szakorvos feladata a rendelése. A tüneti pontszámokkal és panaszokkal való

korrelációja alacsony, ezért, financiális szempontokból sem indikált ARS esetén.

Kivételt képezhet a kezelési eredménytelenség, szövődmények, recividáló esetek.

RS esetén a CT-nél is ritkábban indokolt az MR, elsősorban szövődmények vagy

neoplasia gyanújakor. [1]

3. ábra OM röntgen felvétel 1. sinus frontalis 2.sinus maxillaris 3. sinus sphenoidalis[19]

1

.

.

.

.

2

.

3

.

12

3.5 Vizsgálati protokoll

3.5.1 Az orbita MR-vizsgálata

Ajánlott szekvenciák:

– T1s axiális,

– T2s axiális,

– T1s coronalis,

– STIR coronalis.

Kiegészítő szekvencia:

– T1s sagittalis,

– T2s időmérés (relaxometria),

– intravénás kontrasztanyag adás után T1 FATSAT, mindhárom síkban, ha

szükséges.

A vizsgálati síkok a beutaló diagnózis függvénye, hogy melyik síkot preferáljuk

leginkább.

A coronális szeleteket a chiasma régióig helyezzük fel az egész orbitat lefedve, a

sagittalis lokalizáló felvételeken. A nervus opticusok síkjára merőlegesek a szeletek.

Anterio-posterior a leképzés iránya. Szeletvastagság: 3 mm, gap: 0,5 mm.

3.5.2 Koponya CT-vizsgálata

A készülékek típusa szerint több művelet különbözhet (sequentialis, spiral- egy

vagy többszeletes), a vastagság, szeletsík és a kontrasztanyag adás módjában.

A gantry döntése a SOM (supraorbito-meatalis vonallal legyen parallel), kímélendő

a szemlencse. Ha döntünk a „szegmentáció” érvényét veszti = szeletvastagság.

Művelet leírása:

Hanyattfekvő beteg

Fejrögzítés

1. mérés: natív

13

range: basistól a vertexig, szeletvastagság/ szegmentáció: 3vs 5 mm (8mm)

2. mérés: kontrasztfokozódás

range: basistól a vertexig 1ml/tskg (300mg l/ml) ka.i.v. bolusban, 1-2 perc

késleltetéssel, szeletvastagság/ segmentáció: 3 vs 5mm (8mm)

Kiegészítő rekonstrukció:

Ritkán van rá szükség. Szükség szerint sagittális, coronális, MIP, MPR, 3D, Sinus

thrombosis esetén nagy jelentőségű, a sinusok síkjában plusz arra merőlegesen.

Arckoponya

Sinus maxillaris

Indikáció: gyulladás, trauma, tumor

Műveleti leírás

1. mérés: natív

Coronális síkú, a keményszájpadra merőleges, collimatio 0.625-1.25 mm,

rekonstrukció 2.5 mm, range a sinus sphenoidalis hátsó falától az orrüreg

elülső határáig.

2. mérés:(opcionális, tumoros indikáció esetén), kontrasztanyagos: 60ml i.v.,

3ml/sec késleltetés, mérés, mint a natív.

Megjelenítés: lágyrész + csontablakkal.[8]

3.5.3 Orrmelléküreg röntgenfelvétel

Gyors tájékozódásra szolgálnak ezek a felvételek. Beteg elhelyezése: a felvételi

állvánnyal szemben álló vagy ülő testhelyzet. A median sagittalis sík merőleges a

detektorra a középvonalban, orrcsúcs az állványtól 1 cm-re, orbita alsó széle a

harántfelező vonal magasságában, nyitott szájjal állát támasztja az állványhoz úgy,

hogy az OM sík a detektor síkjával 37 fokos szöget zárjon be.

14

Blendehatárok: lágyrész határok.

Fókusz–film távolság: 100 cm

Centrálás: vízszintes sugárirány, a felső metszőfogakra irányul, a detektor közepére

Felvételi követelmény:

a sziklacsont a sinus maxillaris alá vetüljön;

a sinsus maxillárisok és az orbita elfordulás nélkül ábrázolódik.

Ha nagyon hátra hajtjuk a beteg fejét, akkor a sziklacsont jóval a

sinus maxillárisok alatt ábrázolódik, ha nincs megfelelően hátra

hajtva, akkor a sziklacsont a sinus maxillarisba vetül. Álló

helyzetben a melléküregekben lévő folyadék megítélhető,

vízszintes nívó formájában ábrázolódik.[8] [9]

Egyénenként változó a sinus maxillaris nagysága néha lényeges különbség látható a

két oldal között is. A sinusok felülről hátulról, előre és lefelé növekedésük miatt

csecsemőkorban a típusos beállítások a felvételeken a fogcsírák a sinusok területére

vetülnek. Ezek légtartó sinust utánozhatnak, illetve elfedhetik, a sinus területét.

Tehát magasabb orrtartással kell a felvételt elvégezni ebben a korban.[10]

15

4 Szakorvosi kezelések

4.1 Antibiotikumos kezelés

A patogének teljes kiirtása az empirikus vagy célzott antibiotikus terápia célja. A

betegség időtartalmának megrövidítése és a szövődmények megelőzése. Az

enyhe/középsúlyos esetekben az ABRS gyógyulhat antibiotikum nélkül is, de a

gyógyulás gyorsabb és teljesebb lehet antibiotikumos terápia mellett. Az akut

rhinosinusitisek 60%-ában sikerülhet a kórokozókat izolálni. A terápia sikerességét,

illetve az antibiotikum-választást jelentősen befolyásolja a kórokozók antibiotikum

rezisztenciájának fokozódása.[11][12]

4.2 Arcüreg öblítés/ minimál FESS műtét/

Az arcüreg természetes kivezető nyílása az üreg tetején van, ezért csak nehezen tud

kiürülni a képződött váladék és genny. Az arcüreget az alsó kagyló alatt, annak

hónaljában öblítik. Az üreg fala könnyen áttörhető mert itt meglehetősen vékony.

Helyi érzéstelenítéssel végzik a beavatkozást. Ezután az alsó kagyló alatt az arcüreg

falát gerinccsapoló punkciós tűvel vagy trokárral átszúrják. Steril infúziós oldattal

végzik az öblítést, a rendszert előzőleg légtelenítik. A bejuttatott folyadék az

arcüreg természetes nyílásán távozik és a gennyet valamint a kóros váladékot

magával sodorja. Az öblítés végén antibiotikumot juttatnak a tűn keresztül az

üregbe.[13]

4.3 Endoszkópos orr-és melléküreg (FESS) műtét

Nincs szükség külső bőrmetszésre a műtét során, az orrbemeneten keresztül vezetik

be az endoszkópot az orr-, és melléküregek területére. Direkt szemellenőrzés és igen

jó fényviszonyok mellett végezheti a beavatkozást a sebész, amely lehetővé teszi,

16

hogy csak a beteg részek kerüljenek eltávolításra. Minden esetben megtörténik az

infundibulum felkeresése és megnyitása. A betegség kiterjedésétől függ a műtét

további menete, minden beteg melléküreg szájadékának kitágítása szükségszerű. A

gyulladásos szövetet eltávolítják az ép nyálkahártya megkímélésével.

A sebész az endoszkóp mellett mikrosebészeti eszközökkel operál, a műtét végén

tampon kerül az orrba. Arcüregi endoszkópia (sinuscopia) során egy vastagabb

szúró eszközt (trokár) juttatunk át az arcüreg mellső vagy laterális (oldalsó) csontos

falán keresztül, amelyen át az arcüregbe endoszkóp vezethető be. A sérülést orron

keresztül endoszkópos/mikroszkópos úton felkeresik és a hiányt saját anyaggal

(orrsövény vagy fülkagyló- porc, orrnyálkahártya és/vagy alsó orrkagyló

szövetdarab, valamint izomfascia) és szövetragasztóval több rétegben zárják.[13]

Rohamosan növekszik a FESS műtétek száma és ehhez kötődően a coronalis sinus

CT vizsgálatok a műtét előtti sinus paranasalis és az orr melléküregek értékelését

kiegészítve.

Az alapköve a FESS-nek hogy képes pontosan diagnosztizálni és kezelni a

viszonylag kicsi elváltozásokat is a nyálkahártya csatornákban.

Coronalis sinus CT jobban felismeri a sinonasalis gyulladást okozó elváltozásokat,

mint a diagnosztikai endoszkóp, mert átlát a csontos falakon a sinusokba és értékeli

a sinus tartalmát. Ennek eredményeként a sinus CT kezd elterjedtebbé válni, mint

diagnosztikai vizsgálat a FESS műtétet megelőzően a betegeknél.[14]

17

5 Szövődmények megjelenése

5.1 Szemészeti szövődmények

5.1.1 Praeseptalis cellulitis/ mély kötőszövet alatti réteg gyulladása/

A korképre utaló jelek lehetnek a szemhéj elülső részének duzzanata, és

periorbitalis lágyrészek gyulladásos ödémája. CT csont ablak felvételen látható az

orbitalis csont érintettség és a lágyrész ablak felvételeken mutatkozhat a postseptalis

megvastagodás.[2]

5.1.2 Praeseptalis abscessus/tályog

Ritkán fordulhat elő gyulladásos folyamat eredményeként. Kontrasztanyagos CT

felvételeken a csontos perem széleken, szemüreg körüli lágyrészekben folyadék

jelenhet meg, ami kiterjedhet az orbitalis septumra.[2]

5.1.3 Subperiostealis abscessus/tályog

A periorbitalis, periostealis rétegekben a lamina papyracea(szemüregi lemez) belső

csontos fala akadályt jelenthet a korai fertőzések terjedésében az ethmoiditis okozta

gyulladásban. Kezdetben subperiostealis tályogot okoz mielőtt az orbitát érintené.

Félhold alakú elváltozások mutatkozhatnak az orbita csontos falának középső felső

harmadában és a periorbitában.[2]

18

5.1.4 Orbitalis cellulitis

Orbitalis cellulitisre utal az ödéma és az orbita gyulladása. A tályogképződésen

kívül a szemek kidülledése, és károsodott mozgása jellemző. Ebben a szakaszban

még a látásvesztés ritka, de azért figyelemmel kell követni. CT felvételen foltos

hyperintenzitást mutat az intraorbitalis zsírszövetben. Általában kombinálódik

praeseptalis cellulitisszel.

Ha a CT vizsgálatok nem mindig egyértelműek, ilyenkor MR zsírelnyomásos T2

súlyozott szekvencia segíthet. A STIR magas szenzivitást mutat az orbita

gyulladásos elváltozásaiban, továbbá DWI segíthet a differenciáldiagnosztikai

problémák megoldásában az orbitalis cellulitis és fedéseket utánzó entitások között.

A képek karakterizálják az orbita gyulladásos folyamatait. [15][16][17]

5.1.5 Orbitalis abscessus/tályog

Orbitalis tályogra utalhat az orbitán belüli gennytartalom. Ez származhat az

előrehaladott orbitalis cellulitisből, vagy subperiostealis tályog repedéséből. Súlyos

esetekben látásvesztéssel jár. A betegek, akiknek bakteriális rhinosinusitise van

gyakran extracranialis elhelyezkedésű lehet. CT felvételen a tályog hyperdenzitást

mutathat éles szöget zárva az orbita falával. MR T1s felvételen isointens T2s-en

hyperintens és DWI-n a gennyesedés jól kimutatható.[2]

5.2 Intracranialis szövődmények

5.2.1 Agytályog és empyema

A fertőzés terjedése a frontalis sinus és az elülső skála között elsődleges

következménye a subduralis és epiduralis empyema. Ezeknél entitást jelent az extra-

19

axiális folyadék mennyisége a koponya és az agy parencyma között. A folyadék

megjelenése tipikusan halmozást mutat a peremrészeken.

Ha már az agytályog kialakult, az intravénás antibiotikus kezelés nem elegendő,

mert nem képes áthatolni a folyadék gyülemen, ezért az idegsebészeti beavatkozás

minden esetben kötelező. CT és MRI vizsgálatokon a tályog jelfokozódást mutat a

perem részeken, valamint a lesiot körülvevő duzzanat jellemzi. DWI-képeken

korlátozott diffúzió látható, ami nagy segítséget nyújt a

differenciáldiagnosztikában.[2]

5.2.2 Sinus thrombosis

Besorolható az orbitalis és intracranialis szövődményekbe is. Ez a fertőzések

eredménye, ami az orbita vénás hálózatán keresztül terjedhet. Betegek klasszikus

tünetei szemhéjcsüngés, ödéma, kötőhártya gyulladás és agyidegi bénulás. A

diagnózis felállítható CT vagy MR vizsgálatok segítségével. Ha a SCT kétoldalú,

akkor felismerése nehézségekbe ütközhet. Megjelenésének biztos jele a telítődési

hiány a sinusban. Továbbá telítődési hiány mellett a sinus széli részein látható

thrombusnak megfelelő terime mutathat eltérő intenzitású megjelenést az MRI-n.

Szuszceptibilitás súlyozott képek hasznos információkat adhatnak. A vér

paramágneses jelkiesése látható a vénás thrombusokban. Néhány thrombus mutathat

diffúziógátlást DWI-n. [15][18]

4.ábra sinus thrombosis (a-b) Postcontrasztos T1-s axialis és (c) coronalis MR felvételeken[2]

20

5.2.3 Meningitis/agyhártyagyulladás

Az agyhártyagyulladás felismerésében nem a képalkotó modalitások az

elsődlegesek, hanem a liquorból történő mintavétel. CT felvételeken nehéz

megítélni, ezért inkább, ha szükséges MR-t használnak a diagnózis

alátámasztásához. Korai szakaszban MRI normális lehet. A kontraszt súlyozott

képeken jelfokozódás látható a dura mater és a pia materen.

FLAIR-n jelfokozódás pozitív eredménynek tekinthető. A kiszélesedett sulcus

meningea további komplikációt okozhat pl. ödémát, fokális ischémiás károsodást és

liquor keringési zavart. Az agyállomány ischémiás jelei DWI képeken jól

felismerhetőek a korlátozott diffúzió miatt az agy parenchymájában.

Néhány esetben gennyes exudatum lehet subarachnoidalisan, amelyek szintén

diffúzió gátlást okoznak.

A háttérben álló kiinduló origót a sinusitist FESS műtéttel kell megoldani.[15]

21

6 Anyag és módszer

Kutatásomat a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktató Kórház Gyermek radiológiai Osztályán retrospektíven végeztem. A

2014.01.01. – 2016.12.31. közötti sinusitissel diagnosztizált betegek leleteit

tekintettem át, melyekből statisztikai elemzést készítettem. Vizsgáltam a 3 év során

elkészített OM-felvételek számát, a vizsgálatok életkori megoszlását. Összevetettem

a sinusok teljes kifejlődésének várható idejét (amelynek befejeződése kb. a 15.

életévre tehető) a vizsgálati életkorral. A sinusitis és a sinusitissel kapcsolatos

szövődményeket a három év alatt készült koponya, arckoponya, orbita CT és

koponya, illetve orbita MR vizsgálatok alapján kutattam. Azok a betegek kerültek

kiválasztásra, akiknél a CT vagy MR vizsgálat során sinusitis, illetve azzal

kapcsolatos szövődmény igazolódott. A leletek és képanyag áttekintése során

vizsgáltam, hogy az egyes esetekben milyen elváltozás volt látható, milyen

szövődmények igazolódtak, illetve, hogy az első képalkotó eljárás elegendő volt-e

az diagnózis felállításához vagy további vizsgálatokra volt szükség. A képalkotó

módszerek során igazolt kórképek esetén vizsgáltam a fül-orr-gégészeti kezelések

típusainak (antibiotikumos kezelés, arcüreg öblítés és FESS műtét) megoszlását.

Kutatásomban a FESS (Functional Endoscopic Sinus Surgery) műtétre fektettem

nagyobb hangsúlyt. Az adatokból leíró statisztikai elemzést készítettem.

Három év alatt 1846 OM felvétel készült, ebből 565 negatív és 1281 pozitív volt.

A 3 éves intervallumban 60CT és 32 MR vizsgálat készült amelyeknek a végső

diagnózisa a sinusitis volt.

22

7 Eredmények

Három év alatt 1846 OM felvétel készült ebből 565 negatív és 1281 pozitív volt.

A 3 éves intervallumban 60CT és 32 MR vizsgálat készült sinusitis kimenő BNO-

kód alapján.

A legtöbb kérés 27%-ban Gyermek Ideggyógyászatról, illtve 16%-ban

Gyermekneurológiai osztályról érkezett be, és csak 14%-ban a Füll-Orr-Gégészeti

osztályról történt.

Szövődmények közül 3 esetben periorbitalis abscessus, 5 betegnél orbitalis

cellulitis, 1 alkalommal meningitis volt.

7.1 Sinusitis nemek szerinti eloszlása

A két nem között számottevően különbség nem látható. Az eltérés kicsi, amelyet a

mellékelt diagram segítségével mutatok be.

5. ábra Sinusitis nemek szerinti megoszlása/saját szerkesztés/

23

7.2 OM-felvételek diagnózis szerinti megoszlása

A 3 éves intervallumban 1846 OM felvétel készült ebből 565 negatív/U9990/ BNO

kódú és 1281 pozitív volt, amiből a /J0100/ akut sinusitis maxilaris 45,29% és

egyéb megjelenésű sinusitis 23,84%-ban fordult elő.

6. ábra OM felvételek diagnózisainak megoszlása/saját szerkesztés/

7.3 OM-felvételek életkori megoszlása

OM- felvételek elkészítésének kivitelezésében nehézségek adódhatnak a kooperáció

hiányában, valamint a sinusok korlátozott értékelése miatt, ami adódik a gyermekek

életkorából.

2014.01.01.-2016.12.31. között 1846 OM felvétel során 1281 vizsgálat (69%)

igazolta valamely orrmelléküreg akut vagy krónikus gyulladását. Az elkészült

felvételek, 87% a sinusok teljes pneumatizációja előtt készült. A sinusitis 1-18 éves

korcsoportban a 6-8 éves gyermekeknél fordult elő leggyakrabban.

/A sinusok teljes kifejlődése 15 éves korra tehető./

24

7. ábra Az elkészített OM-felvételek létjogosultsága a sinusok pneumatizációjának vonatkozásában

/saját szerkesztés/

7.4 CT vizsgálatokra került betegek megoszlása

Kutatásomban vizsgáltam melyik osztályról kerültek a legtöbb esetben a beteg

gyermekek CT vizsgálatra, amelyeknél a megállapított diagnózis sinusitis volt. A

vizsgálatnál mellékleletként igazolódott a sinusitis, maga a vizsgálati indikáció

valamely más tünet vagy kórkép, például fejfájás vagy epilepszia volt.

A 60 beteg közül, akinek CT vizsgálata volt 21,43% a Fül-orr-gégészeti

szakambulanciáról valamint 14,29%-ban a Gyermek Fül-orr gége szakrendelésről

kerültek.

25

8. ábra A leggyakoribb osztályok amelyekről CT vizsgálatot kértek /saját szerkesztés/

7.5 MR vizsgálatokra került betegek megoszlása

Sinusitis esetén ritkán történik MR vizsgálat, de sok esetben egyéb beküldő

diagnózisok mellett másod leletként derül ki a sinusitis valamelyik formája vagy

szövődményeinek jele. Vizsgáltam mely osztályokról kerültek a betegek

leggyakrabban ahol a sinusitis felmerült a végső diagnózisban.

Az elkészített 32 MR felvételnek a 38% Gyermek Ideggyógyászatról és 30%

Gyermekneurológiai osztályról érkezett.

26

9. ábra Leggyakrabban mely osztályokról kerültek MR vizsgálatra a betegek /saját szerkesztés/

7.6 Endoszkópos orr- és melléküreg (FESS) műtét aránya

A szakorvosi kezelés lehet antibiotikumos kezelés, arcüreg öblítés és FESS műtét.

Kutatásomban a FESS műtétre fektettem nagyobb hangsúlyt.

Megvizsgáltam, hogy a pozitív leletek /CT felvétellel igazolt/ sinusitis esetén a

beteg 12%-a került FESS- Endoszkópos orr-és melléküreg műtétre.

10. ábra FESS műtétek gyakorisága /saját szerkesztés/

27

7.7 Esettanulmányok

7.7.1 Szemészeti szövődmények

2014.01.01-2016.12.31. között vizsgált betegcsoportból 5 esetben fordult elő

orbitalis cellulitis és 3 esetben periorbitalis abscessus.

A két CT felvételen egy 9 éves lány pansinusitisből kialakuló periorbitalis

abscessus/tályog látható. Az első képen sagittalis síkú kontrasztanyagos CT felvétel,

míg a másodikon axialis síkú kontrasztanyagos CT felvétel kerül bemutatásra.

Jól látható a halmozó terime az orbita falán, amely igazolja a tályog jelenlétét.

Kimutatására legtöbb esetben kontrasztanyagos orbita CT vizsgálatokat

alkalmazzák.

11. ábra (a) sag. ka.(b) axialis ka. CT felvételek [19]

7.7.2 Intracraniális szövődmények

Kutatásom során egy esetben találtam példát intracranialis szövődményre, amely a

meningitis/agyhártyagyulladás volt.

28

Eset leírás:

9 éves kisfiú ismétlődő hányással majd tudatzavarral került az intenzív osztályra. A

CT felvételeken a lamina cribrosa részleges hiánya ábrázolódott, ami

visszavezethető az epikrízisben leírtakra, miszerint volt egy koponya traumája,

melyben a frontális lebenye sérült 1 éves korában, majd ezt követően egy

meningitise. 8 évvel később 2016-ban is látható csonthiány következtében

könnyebben terjedhettek az ethmoidális sinusitis kórokozói.

12. ábra az os frontale hiánya (a) coronalis (b) saggitalis CT felvételeken [19]

A meningitis klinikai képe mellett MR felvétel-en egy encephalocele fronto basalis

is igazolódott.

13 ábra encephalocele fronto basalis T2s sagittalis MR felvételen [19]

29

A FESS műtét elvégzése és szövettani minta vétel után, amely igazolta a

streptococcus törzs jelenlétét nem volt elegendő a sinusitis megoldására,

idegsebészeti műtét is szükséges volt.

14. ábra: coronalis CT felvétel FESS műtét után [19]

Encephalocele resectio és dura plastica történt. Így az állandó kontamináció

megszűnt a sinusok felöl és a gyermek állapota stabilizálódott.

15. ábra Encephalocele resectio és dura plastica utáni kontroll T2s sagittalis MR felvétel [19]

30

8 Megbeszélés

Ebben a részben a szakdolgozatom elején leírt kérdésekre adott válaszaimat

ismertetem, illetve eredményeimet összehasonlítom a szakirodalmi adatokkal.

A Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi Oktató Kórház

Gyermek Radiológiai osztályán végzett kutató munkám eredményeimet

felhasználva.

8.1 Kérdésekre adott válasz

Dolgozatom elején tett szakirodalmi megállapítás érvényességet nyert, miszerint a

sinusitis előfordulása körülbelül évente 14-20%-ra tehető. Ezt bizonyítja a

kutatásom eredménye is mivel 3 év alatt az 1846 elkészített OM-felvételből 1281

pozitív volt.

Leggyakrabban sinusitis 1-18 éves korcsoportban a 6-8 éves gyermekeknél fordult

elő, nemi sajátossága nem volt egyenlő arányban fordult elő fiúk és lányok körében

is.

Az OM- felvételek 87%-a a sinusok teljes pneumatizációja előtt készültek, amely

plusz sugárterhelést okoz a gyermekeknél. A felvételek szakszerű kivitelezése sok

gyermeknél az életkorból adódó kooperáció hiánya és a mozgási műtermékek miatt

nehézségekbe ütközött, amely sokszor a felvételek ismételéséhez, ezzel nagyobb

sugárterheléshez vezetett. További problémák adódhatnak a vizsgálatok

kiértékelésénél a kisgyermekkorban készült OM felvételek esetén a sinosok

fiziológiás fejletlenségéből. Az 1846 OM felvétel során 1281 vizsgálat (69%)

igazolta valamely orrmelléküreg akut vagy krónikus gyulladását. Az elkészült OM

felvételek 44%-a (n=565) azonban teljesen negatív volt. Valamint a differenciál

diagnosztikában sem mutat így hatékony előrelépést.

31

Az anatómia kapcsolatok, összeköttetések szerepet játszanak a paranasalis sinusok

az orbita és az intracraniális terek közötti kórokozók terjedésében, a szövődmények

kialakulásában. Egy-egy melléküreget érintő sinusitis rövid időn belül átterjedhet

több üregre is így pansinusitist okozhat, vagy további intracraniális szövődményhez

vezethet.

Elmondható viszont, hogy a lehetséges szemészeti és/vagy intracraniális

szövődmények ritkán fordulnak elő. Kutatásom is mutatja, hogy számuk nem

jelentős.

Három esetben periorbitalis abscessus, öt betegnél orbitalis cellulitis, egy

alkalommal meningitisre találtam példát.

Ha a szövődmények ritkák is, de fontos ha előfordúl minnél előbb felismerésre

kerüljön, hogy a kezelést minnél hamarabb elkezdhessék és a beteget mielőbb

otthonába bocsáthassák.

A FESS- endoszkópos orrmelléküreg műtét képes pontosan diagnosztizálni és még

a viszonylag kisebb eltéréseket is kezelni ezt az állítást igazolja, hogy rohamosan

növekszik a FESS műtétek száma egyaránt a coronalis sinus CT-vel amely lehetővé

teszi a műtét előtti sinus paranasalis és az orrüregek értékelését.

32

Összefoglalás

Összegezve elmondható, hogy a gyermekkorban előforduló sinusitis vagy ahogy a

köznyelvben ismert arcüreggyulladás gyakori kórkép,a náthás esetek 10%-ában

megjelenik, amelynek diagnosztizálására számos lehetőség adott.

A Fül-Orr-Gégészeti Szakmai Kollégium ajánlása és az egyértelmű klinikai tünetek

ellenére szinte minden sinusitisre gyanús esetben OM felvétel is készül. Pedig a

legtöbb esetben a klinikai tünetek alapján röntgen vizsgálat nélkül is felállítható a

diagnózis. Ezért a háziorvosok és klinikusok által kért orr-melléküreg felvételek

számát csökkenteni szükséges, megóvva a gyermekeket a plusz sugárterheléstől.

Kutatásomban a 3 év alatt elkészített 1846 OM-felvétel több mint 1/3-a negatív

volt. Az OM felvételek alapján a sinusitis1-18 éves korcsoportban a 6-8 éves

gyermekeknél fordult elő leggyakrabban, egyenlő arányban érintve fiúkat és

lányokat.

A sinusitissel kapcsolatos szemészeti és intracranialis szövődmények ritkán

fordulnak elő, de súlyosak lehetnek, kialakulásukban a kórokozók terjedésében

elsősorban a paranasalis sinusok, az orbita és az intracraniális terek közötti

anatómiai kapcsolatok, összeköttetések játszanak fontos szerepet. Fontos, hogy

ezeket a szövődményeket a megfelelő modalitásokat alkalmazva (CT és MR-

vizsgálat) hamar felismerésre és mielőbbi kezelésre kerüljenek a jó kimenetel

elérése érdekében.

33

Irodalomjegyzék

[1] doc. dr.Hirschberg Andor, dr Ludwig Endre Akut Rhinosinusitis (ARS) Fül-Orr-

Gégészeti Szakmai Kollégium, Infektológiai Szakmai Kollégium Az Egészségügyi

Minisztérium szakmai irányelve Szt.János Kórház Fül-Orr-Gégészeti Osztály

Budapest 2009.

[2] A. Lakatos, G. Raski Complications of sinusitis and mastoiditis- a pictorial

review 2016.

[3] Jakabfi Imre-Révész György Fül-Orr-Gégegyógyászat Medicina Könyvkiadó

Bp. 1973.

[4] Benninger MS, Ferguson BJ, Hadley JA et al. Adult Chronic Rhinosinusitis:

Definitions, Diagnosis, Epidemiology, and Pathophysiology. Otolaryngol, Head and

Neck Surgery 2003.

[5] R. Putz and R. Pabst In caboration with Renate Putz Translation by

Bedoui Volume Sobotta Atlas of Human Anatomy Head, Neck, Upper Limb

München 2015.

[6] Magyar Radiológia a magyar radiológusok társaságának folyóirata 86. évfolyam

2012. 1. szám

[7] Oláh Éva Diagnosztikai és terápiás útmutató gyakorló gyermekgyógyászoknak

második bővített kiadás Medicina Könyvkiadó Zrt. BP. 2009.

[8] Bogner Péter Képalkotási gyakorlatok az Orvosi Laboratóriumi és Képalkotó

Diagnosztikai Analitikus alapszak hallgatói részére 2014.

[9] Fráter Loránd Radiológia Medicina Könyvkiadó Rt., Budapest, 2014.

[10] Köteles György Képalkotó diagnosztika a gyermekgyógyászatban Magyar

Radiológusok társasága gyermekradiológiai szekció Budapest 1994.

34

[11] Gõdény M, Hirschberg A, Ludwig E és mtsai. Az akut rhinosinusitis kezelése.

Fül-orr-gégészeti és Infektológiai Szakmai Kollégium állásfoglalása. In Ludwig E

(szerk.): Infektológiai Útmutató. Budapest,Medition Kiadó, 2003.

[12] Országos Epidemiológiai Központ 2004. évi jelentése.

[13] Magyar Fül-, Orr-, Gégeorvosok Egyesülete Fül-Orr-Gégegyógyászat - 2005.

51.évf.suppl.1. http://mob.gyemszi.hu/detailsperm.jsp?PERMID=76793

[14]H.Ric Harsberger Handbook of head and neck imaging Second edition

Radiology Residency Library 1990.

[15] J.W. Dankbaar, A.J.M. van Bemmel, F. A. Pameijer Imaging findings of the

orbital and intracranial complications of acute bacterial rhinosinusitis 2015.

[16] Jain A, Rubin PA. Orbital cellulitis in children. Int Ophthalmol Clin. 2001.

[17] Kapur R, Sepahdari AR, et al. MR imaging of orbital inflammatory syndrome,

orbital cellulitis, and orbital lymphoid lesions: the role of diffusion-weighted

imaging. AJNR. 2009

[18] Ebright JR, Pace MT, et al. Septic thrombosis of the cavernous sinuses. Arch

Intern Med. 2001.

[19] A Borsod - Abaúj - Zemplén Megyei Kórház és Egyetemi Oktató Kórház

JiveX rendszere

35

Ábrajegyzék

1. ábra Sinus paranaseles [5] .............................................................................................................. 6

2. ábra Orrmelléküregek [5] ............................................................................................................... 7

3. ábra OM röntgen felvétel 1. sinus frontalis 2.sinus maxillaris 3. sinus sphenoidalis[19] ............ 11

4.ábra sinus cavernosus thrombosis (a-b) Postcontrasztos T1-s axialis és (c) coronalis MR

felvételeken[2] .................................................................................................................................. 19

5. ábra Sinusitis nemek szerinti megoszlása/saját szerkesztés/ ........................................................ 22

6. ábra OM felvételek diagnózisainak megoszlása/saját szerkesztés/ .............................................. 23

7. ábra Az elkészített OM-felvételek létjogosultsága a sinusok pneumatizációjának vonatkozásában

.......................................................................................................................................................... 24

saját szerkesztés/ .............................................................................................................................. 24

8. ábra A leggyakoribb osztályok amelyekről CT vizsgálatot kértek /saját szerkesztés/ ................. 25

9. ábra Leggyakrabban mely osztályokról kerültek MR vizsgálatra a betegek /saját szerkesztés/ .. 26

10. ábra FESS műtétek gyakorisága /saját szerkesztés/ ................................................................... 26

11. ábra (a) sag. ka.(b) axialis ka. CT felvételek [19] ...................................................................... 27

12. ábra az os frontale hiánya (a) coronalis (b) saggitalis CT felvételeken [19] .............................. 28

13 ábra encephalocele fronto basalis T2s sagittalis MR felvételen [19] .......................................... 28

14. ábra: coronalis CT felvétel FESS műtét után [19] ..................................................................... 29

15. ábra Encephalocele resectio és dura plastica utáni kontroll T2s sagittalis MR felvétel [19] ..... 29

Rövidítések

RS: rhinosinusitis

CT:Computed Tomography/ komputertomográfia

MR:Magnetic Resonance/ mágneses rezonancia

MRI:Magnetic Resonance Imaging

OM: Orrmelléküreg röntgenfelvétel

FESS: Funkcionális endoszkópos orrmelléküreg műtét

ARS: Akut rhinosinusitis

36

AVRS: Akut vírusos rhinosinusitis

ABRS: Akut bakteriális rhinosinusitis

T1s: T1 súlyozott mágneses rezonancia vizsgálat

T2s: T2 súlyozott mágneses rezonancia vizsgálat

FAT SAT: Zsírsaturatios/zsírelnyomásos módszer

MIP: Maximum intensity projection

MPR: Multiplanar Reconstruction

3D:3 dimenziós

DWI: Diffusion weighted imaging

SC: Sinus cavernosus

SCT: Sinus cavernosus thrombosis

BNO: egészségügyi problémák nemzetközi besorolására alkalmas lista

sag. : sagittalis/ oldalirányú kép

cor. :coronalis irányú kép

ax. : axialis irányú kép

ka.: kontrasztanyag

37

Köszönetnyilvánítás

Mindenekelőtt szeretnék köszönetet mondani konzulensemnek, Dr. Lakatos

Andreának, hiszen az ő támogatása és segítsége nélkül nem jöhetett volna létre ez a

dolgozat.

Hálásan köszönöm az észrevételeit, a megjegyzéseit, és a biztató szavait, valamint a

rám fordított idejét.

Köszönetet szeretnék mondani Zelei Szabolcsnak, aki a kutatásomat segítette.

38