Miskolci Egyetem Egészségügyi Kar

Orvosi laboratóriumi és képalkotó diagnosztika alapszak

Képalkotó diagnosztikai analitika szakirány

Az oligodendroglioma komplex onkológiai ellátása

Dr. Molnár Katalin, MSc. Papp Enikő

2018

1

Tartalomjegyzék

Tartalomjegyzék ....................................................................................................... 1

1. Bevezetés ............................................................................................................ 3

1.1. Témaválasztás indoklása ............................................................................ 3

1.2. Hipotézisek ................................................................................................. 3

1.3. Az idegrendszer története ........................................................................... 4

2. Szakirodalmi áttekintés .................................................................................... 6

2.1. Az idegrendszer felosztása ......................................................................... 6

2.1.1. A központi idegrendszer anatómiája ...................................................... 6

2.1.2. Az agy felépítése .................................................................................... 7

2.1.3. A nagyagy vérellátása............................................................................. 9

2.2. Az oligodendroglioma .............................................................................. 10

2.2.1. Klinikai tünetek és vizsgálómódszerek ................................................ 12

2.2.2. Kezelési és terápiás lehetőségek ........................................................... 14

2.2.2.1.Műtéti kezelés ................................................................................... 14

2.2.2.2.Kemoterápia ..................................................................................... 15

2.2.2.3.Sugárterápia ...................................................................................... 16

2.2.3. Betegkövetés ......................................................................................... 17

3. Anyag és módszer ........................................................................................... 18

4. Eredmények és megbeszélés .......................................................................... 19

4.1. Nemek és kor szerinti megoszlás ............................................................. 19

2

4.2. Az oligodendrogliomák grádus szerinti megoszlása ................................ 20

4.3. Tumor helye szerinti megoszlás ............................................................... 20

4.4. Kezelésmód szerinti megoszlás ................................................................ 21

4.5. Esettanulmány .......................................................................................... 22

5. Következtetések .............................................................................................. 23

5.1. Hipotézisekre adott válasz ........................................................................ 23

6. Összegzés ......................................................................................................... 26

7. Irodalom .......................................................................................................... 27

8. Köszönetnyilvánítás ........................................................................................ 29

3

1. Bevezetés

1.1. Témaválasztás indoklása

A daganatos megbetegedések miatti halálozás a második leggyakoribb halálok

Magyarországon. Témaválasztásom az emberi szervezet központi idegrendszerének

tumoros megbetegedésére irányul, melyen belül az agydaganatok egy kis csoportjára,

az oligodendrogliomákra összpontosul, ami egy ritka tumoros megbetegedés.

Magyarországon évente kb. 1500 primaer agydaganatot diagnosztizálnak, melyek

közül leggyakrabban a gliomák fordulnak elő, mintegy 44 % - ban, ami kb. 660

pácienst jelent. Ebből az oligodendrogliomák 2 % - ban vannak képviselve, mely kb.

10 – 15 oligodendrogliomás beteget jelent. [1]

1.2. Hipotézisek

Az oligodendrogliomák az esetek több, mint 50 % - ában a frontalis lebenyben

fordulnak elő

A betegség a középkorú (40 – 50 év) embereknél alakul ki legnagyobb

valószínűséggel.

A Gr. II - es forma gyakoribb, mint a Gr. III - as.

Leggyakrabban görcsroham és fejfájás jelentkezik a betegeknél.

Gyakrabban alakul ki férfiaknál, mint nőknél, az arány 2:1.

A szakirodalomban leírt kezelési protokoll megegyezik a gyakorlatban

alkalmazott kezelésmóddal.

A betegség a domináns agyféltekén alakul ki.

Az 1p/19q státusz megléte jobb prognózist mutat.

4

1.3. Az idegrendszer története

Az emberi agyról készült első írásos feljegyzés - melynek írója ismeretlen - az i. e.

XVII. századi Egyiptomból származik, melyet James Breasted fordított le 1930-ban.

[2]

Az ókori Egyiptomban úgy vélték, a tudat központja a szív, az agy pedig csak a

koponya kitöltését szolgálja, vagyis semmilyen szerepet sem tölt be az emberi

szervezetben, ezért a mumifikálás során azt eltávolították a holttestből. Ez a nézet

nem is változott, egészen Hippocrates korárig. Úgy gondolta, hogy mivel az agy, a

legtöbb érzékszervhez hasonlóan a koponyában helyezkedik el, így fontos szerepet

tölt be, nem csak az érzékelés a feladata, de a tudat központja is egyben. Ezt a nézetét

később egy római orvos, Galénosz bizonyította, aki gladiátorokat gyógyított és

felfedezte, hogy a fejükre mért nagy ütések miatt elveszítették a mentális

készségeiket.

A modern sebészet atyja, Abulcasis fejlesztett ki eszközöket, melyeket ma is

használunk az idegsebészetben. Az aggyal kapcsolatos tanulmányokat nagyban

befolyásolta a mikroszkópok megjelenése, melyek segítségével Santiago Ramón y

Cajal felvetette azt a hipotézist, miszerint az agynak a működési egysége a neuron.

Ebben az időszakban Paul Broca agysérült emberekkel foglalkozott és felvetette,

hogy az agy különböző területei, különböző feladatokat látnak el.

Az idegrendszerrel kapcsolatos tanulmányok száma a XX. század második felében

növekedett meg, amikor áttöréseket értek el a molekuláris biológia, elektorfiziológia

és a számítógépes neurológia terén. Ezen tudományágak segítségével egyszerűbben

lehetett értelmezni a neuronok összetett folyamatait. Azonban még mindig

szegényesek az ismereteink a neuronhálózatok pontos működéséről. [3]

Az emberi agy kb. 1,3 – 1,4 kg – ot nyom, és kb. 1,4 dm3 térfogatú. Becslések szerint

kb. 100 milliárd (109) neuron vesz részt a működésében, melyek között 100 billió

(1015) szinaptikus kapcsolódás jön létre. A test teljes vérellátásának 20 % - a áramlik

át rajta és az oxigén 20 % - át használja fel. [4]

5

1. ábra: Brodmann-féle agykérgi területek [5]

6

2. Szakirodalmi áttekintés

2.1. Az idegrendszer felosztása

Az élőlények együttes tulajdonsága, hogy a környezetből érkező ingereket felfogják,

majd megfelelő válaszreakciót alakítsanak ki, melyek hozzásegítik őket az életben

maradáshoz. Ezt a feladatot két speciális szövet- és szervrendszer együttesen végzi:

az idegrendszer és az érzékszervek

Az idegrendszert működésileg és anatómiailag is kettő részre oszthatjuk fel.

Működési szempontból megkülönböztetjük a szomatikus és vegetatív idegrendszert.

Anatómiailag központi idegrendszerre (systema nervosum centrale) és környéki

idegrendszerre (systema nervosum periphericum) osztjuk fel. [6] [7]

2.1.1. A központi idegrendszer anatómiája

A központi idegrendszer két fő része az agyvelő (encephalon) és a gerincvelő

(medulla spinalis). Az agyvelő a koponyaüregben, a gerincvelő a gerinccsatornában

helyezkedik el, a kettő kapcsolódási pontja a nyakszirtcsonton lévő öreglyuk

magasságában van. A központi idegrendszert kétféle állomány építi fel, a külső

részen a fehérállomány, mely a szürkeállományt fogja közre.

Egy speciális, három rétegű burokrendszer veszi körül a központi idegrendszert. A

külső, koponyával szorosan kapcsolódó réteg a kemény agyhártya (dura mater), mely

egy erős, ínszerű lemez. A foramen magnumnál két lemezre válva halad lefelé a

gerinccsatornában. A középső réteg a pókhálóhártya (arachnoidea), szorosan

hozzáfekszik a dura materhez. A belső réteg az érhordozó hártya (pia mater), szorosan

az agyvelőhöz tapad és az előző két réteggel ellentétben a fissurákba és sulcusokba

is beterjed. Az arachnoidea és pia mater között így létrejött résrendszer a cavum

subarachnoidale, melyben liquor kering.

A központi idegrendszer fejlődése során a velőcső ürege hasadékrendszerré szűkült,

kialakítva ezzel az agyvelő kamrarendszerét. [6] [7]

7

2.1.2. Az agy felépítése

Az agyvelő négy nagy részre osztható fel: agytörzs (truncus cerebri), kisagy

(cerebellum), köztiagy (diencephalon) és nagyagy (cerebrum).

Az agytörzs egy fokozatosan vastagodó gerincvelőhöz hasonló felépítésű agyrész,

mely három részből áll: a nyúltvelőből (medulla oblongata), a hídból (pons), valamint

a középagyból (mesencephalon).

A kisagy a hátulsó koponyagödörben (scala posterior) helyezkedik el, melyet a

nagyagytól a fissura transversa cerebri és az ebbe benyomuló tentorium választja el.

Két féltekéből áll, melyeket a vermis választ el. A kisagy kérge (cortex cerebelli)

három rétegű szürkeállományból áll.

A köztiagy négy részre osztható, a thalamusra, mely az érzőpályák átkapcsolási

helye, a meta- és epithalamusra, melyek a halló- és látó pályarendszer részei, illetve

itt található a tobozmirigy (corpus pineale), a hypothalamusra, melynek a hormon

szabályzásban van jelentős szerepe, valamint a III. agykamrára, melyről a

későbbiekben írok részletesen.

A nagyagy két féltekére (hemispherium) osztható, melyeket a fissura longitudinalis

cerebri választja el és az agykéreg (cortex cerebri) borítja be. Három felszínt

különböztetünk meg: a külső, domború felszínt (facies convexa cerebri), az alsó,

agyalapi felszínt (facies inferior cerebri) és a mediális felszínt (facies medialis

cerebri), melyek egymás felé néznek. A nagyagy felszínét ún. tekervények (gyrus) és

barázdák (sulcus) alkotják, melyek segítségével öt nagyobb részre, ún. lebenyekre

oszthatjuk fel, ezek: a homloklebeny (lobus frontalis), fali lebeny (lobus parietalis),

halántéklebeny (lobus temporalis), szigetlebeny (lobus insularis) és a nyakszirt

lebeny (lobus occipitalis).

Három nagy agykamrát különböztetünk meg: a III. és IV. agykamrát, valamint az

oldalkamrát. Utóbbi egy páros üreg, melynek központi része a pars centralis, melyen

két nyílás található, ezek a foramen interventricularék, más néven foramen Monroi,

melyek a III. agykamrával közlekedő járatok. További részei még a frontalis lebenybe

nyúló cornu anterius, az occipitalis lebenybe nyúló cornu posterius és a cornu

8

inferous. Ezen kamrarendszer falában található érfonatok termelik a liqourt, mely egy

tiszta, színtelen a vérplasmától csekély mértékben eltérő folyadék.

A liqour az oldalkamrákból a két foramen intervenntricularén (foramen Monroi)

keresztül jut a III. agykamrába, onnan pedig az aqueductus cerebrin (aqueductus

Sylvii) keresztül jut a IV. agykamrába, ahonnan az apertura mediana ventriculi

quartin (Magendie) és a két oldalsó apertura lateralis ventriculi quartin (Luschka)

keresztül jut a subarachnoidalis térbe. A gerincvelő hátsó felszínén lefelé áramlik

egészen a ligamentum denticulatumig, ahol a gerincvelő elé kerül, ahonnan már az

áramlás felfelé irányuló. Felszívódásának helye a granulationes arachnoidales. [6] [7]

2. ábra: Az agykamrák és részei latin megnevezésekkel, sagittalis nézetből [8]

9

2.1.3. A nagyagy vérellátása

Az agyat négy nagy artéria látja el vérrel: a két arteria carotis interna és a két arteria

vertebralis. Utóbbiak a pons alsó szélénél egyesülnek arteria basilarissá, innen

indulnak ellátó ágak a hídhoz, kisagyhoz és belső fülhöz, majd a pons elülső szélén

ismét kettéválik két arteria cerebri posteriorrá. A két arteria carotis interna a canalis

caroticuson keresztül lép be a koponyaüregbe, majd az agyalapon két-két ágra

oszlanak: az arteria cerebri mediára és anteriorra. Utóbbiak a féltekék medialis

felszínét, előbbiek pedig a convexitásokat látják el vérrel. A két arteria cerebri

posteriort az azonos oldali arteria carotis internával egy-egy kis ág köti össze, ez az

arteria communicans posteior. A két arteria cerebri anteiort egy kis ér, az arteria

communicans anterior köti össze, így létrehozva ezzel egy verőeres gyűrt, a circulus

arteriosus (Willisii). [6] [7]

3. ábra: Willis – kör [9]

Az elhasználódott vért a vena cerebri superiones et inferiones gyűjti össze az agy

felszínéről, a belsejéből pedig a vena cerebri magna. Ezen vénák sinusokba ömlenek,

amik összeszedődnek, és a sinus sigmoideus szállítja el vért a vena jugularis

internába. [6] [7]

10

2.2. Az oligodendroglioma

Az oligodendroglioma a fehérállományban található oligodendroglia sejtekből alakul

ki, melyek a myelinhüvely képzésében és alkotásában vesznek részt. Ezen

daganattípus a neuroepitheliális daganatokon belül, a gliomák csoportjába tartozó

intracraniális, supratentoriális agydaganat, mely a gliomák 5 – 18 %-át, míg a primer

agydaganatok 2 – 5%-át képezi.

Az oligodendroglioma kialakulásának pontos okai, hasonlóan a legtöbb

agytumoréhoz, ismeretlenek. Egyes daganatok típusos elhelyezkedésűek, az

oligodendroglioma leggyakoribb előfordulási helye a frontalis lebeny (50 %), a

temporalis lebeny (35%), illetve kisebb százalékban előfordul a parietalis lebenyben

(14 %) és az occipitalis lebenyben (1 %), ritka esetekben kétoldaliság és

kamrainfiltráció is előfordulhat. Megfigyelhető más daganattípusokkal együttesen is.

Leggyakrabban 40 – 50 éves korban alakul ki, anaplasztikus formája valamivel

később, 50 – 70 éves korban. Nagyobb arányban férfiak körében (2:1) jelentkezik,

gyermekkorban ritkán fordul elő.

Prognosztikai osztályozás szerint két csoportja oszthatjuk fel: a jól differenciált

alacsonyabb grádusú oligodendrogliomára (Gr. II.) és az anaplasztikus (Gr. III.)

formára. Megjelenésüket tekintve szürkés-rózsaszín tumorok, melyek gyakran

tartalmaznak szilárd ásványi lerakódásokat, vagyis meszesedéseket, illetve kis

mértékben vért és/vagy cisztákat, valamint csekély mértékben jellemzőek az

intratumoralis bevérzések. Gyakoriak környezetükben a kesztyűujj szerű oedemák.

[10]

4. ábra: 2 db CT scan axiális

metszetben. Szabálytalan

alakú meszesedés látható a bal

frontális lebenyben (a) és a

corpus callosum rostrumában

(b). [11]

11

5. ábra: Axiális síkú diffúzió súlyozott

MR felvétel az agyról. Baloldalon

temporo-parietálisan térszűkítő

folyamat, körülötte széles oedema,

mely parietálisan terjed. [12]

Hisztopatológiai vizsgálata mérsékelten sejt dús, egyhangú kerekded sejteket tár fel,

melyek hiperkromatikus magjait cytoplasma veszi körül, melyek gyakran úgy néznek

ki a hematoxilin – eozin festés után, mint a tükörtojások. Jellemző a kapilláris

hálózatok finom, csirkeháló szerű elágazása. [10]

6. ábra: Oligodendroglioma Gr. II.

fotomikroszkópos képe. Egyforma kerek

sejtek, melyeket elágazó kapilláris hálózat

szakít meg, melyeket a nyilak jelölnek. [10]

7. ábra: Anaplasztikus oligodendroglioma (Gr.

III.) fotomikroszkópos képe. A nyilak lágy

mikrovasculáris proliferációt mutanak. [10]

12

A gliomák onkoterápiás indikációjának és kezelési tervének meghatározása állandó

kihívást jelent a neuroonkológusok számára, mert a fő szövettani besorolás és

grádusbeosztás nagyon változatos csoportot képez. Ezáltal olyan prognosztikai

markert kellett bevezetni, amely segítségével a posztoperatív onkoterápia

egyértelműen meghatározható. Végül a genetikai kutatások vezettek eredményre, így

az 1p/19q kodeléció vizsgálata a betegség prognózisa szempontjából rutinszerű

vizsgálattá vált.

Az oligodendrogliomák kb. 75%-ában mutatható ki vagy az 1p, vagy a 19q deléció,

míg kodeléció az esetek 60-70%-ában van jelen. Ilyen esetben mind a Gr. II. – es

típusnál, mind a Gr. III. – as típusnál hosszabb túlélés és jobb kemoterápiás válasz

érhető el. [13]

2.2.1. Klinikai tünetek és vizsgálómódszerek

Az intracraniális daganatok elhelyezkedésüknek megfelelő neurológiai tünetekkel

járnak. Az elsődleges és legszembetűnőbb tünet, az epilepsziás roham, ami a betegek

jelentős részénél (35 – 85 %) jelentkezik, gyakoriak a fejfájások, szédülés, hányinger,

illetve a mentális képességek megváltozása. A tumor helyzetétől függően

tapasztalható mozgási nehezítettség, végtaggyengeség, látászavar. [10]

A páciensek ezen zavaró tünetek miatt először ideggyógyászati szakrendelésre

jelentkeznek. Ha a neurológiai vizsgálat során felvetődik a daganat lehetősége, akkor

az első és legfőbb vizsgáló módszer a Mágneses Rezonanciás Képalkotás (MRI).

Nélkülözhetetlen a differenciáldiagnosztikában, hiszen lényegesen nagyobb

részletgazdasággal ábrázolja az idegrendszeri daganatokat és környezetükhöz való

viszonyait. A speciális MR szekvenciák, pl.: a perfúziós MR, a diffúziós MR (DWI)

és az MR spektroszkópia tovább segítik a daganatok diagnosztizálását. Ajánlott az

MR-angiographia alkalmazása is, a tumorok vérellátásának vizsgálatában és az

esetleges vasculáris kórképek kimutatásában. Az oligodendroglioma MR-rel

vizsgálva általánosságban hypointenzitást mutat a szürkeállományhoz mérten a T1-

súlyozott felvételeken és hyperinzenzitást a T2-súlyozott felvételeken. [10] [14]

13

A Borsod – Abaúj – Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktatókórházban használt MR (3T / 1,5 T) protokoll agydaganatok vizsgálatára:

T2 súlyozott sagittalis

Pd + T2 axialis

DWI axialis

T2 dark – fluid axialis

T1 coronalis

Kontrasztanyag adása után T1 súlyozott felvételek mindhárom síkban

A betegek többsége azonban, stroke gyanú miatt először ideggyógyászati és

Komputer Tomográfiás (CT) vizsgálaton vesz részt, így a gyakorlatban ez a

vizsgálóeljárás tölti be az elsődleges diagnosztikai vizsgálatot. Nagyon nagy szerepet

játszik a sugárterápia megtervezésének folyamatában, valamint szerepe van még a

posztoperatív vizsgálatokban, illetve abban az esetben használják, amikor az MR nem

elérhető, vagy kontraindikált. Az oligodendrogliomák a CT vizsgálatokon kb. 60%-

ban hypodens, 23%-ban isodens és 6%-ban hyperdens képletként jelennek meg. Az

esetek 50 – 90%-ban található bennük meszesedés, ritkább esetben vérzések, de

gyakoriak a kesztyűujj szerű oedemák is. Mindkét vizsgálóeljárásnál szükség van

kontrasztanyagok használatára, melyek normál esetben nem jutnak át a vér-agy

gáton, de tumorok esetében ez sérülhet, főleg abban az esetben, amikor a tumor

eltávolításra kerül, ami kontraszthalmozást eredményez, könnyítve ezzel a tumor

felismerését, illetve könnyítve a posztoperatív képalkotást. [10] [14]

A harmadik vizsgálati módszer egy hibrid diagnosztikai készülékkel történik, ez a

C11 - metionin PET - CT, mely sokkal érzékenyebb a fent említett vizsgálatokhoz

képest. Fontos szerepet játszik a biopszia helyének megválasztásában, a tumorok

dignitásának meghatározásában, a stagingben, a recidíva kimutatásában és a

sugárterápia megtervezésében is. Ilyen vizsgálatra kizárólag onkológus vagy

ideggyógyász utalhatja a beteget. Sajnos Miskolcon ilyen vizsgálatra nincs lehetőség,

legközelebb Debrecenben végeznek ilyen vizsgálatot. [15]

Valamennyi képalkotó vizsgálati eredményből következtethetünk a daganat típusára,

ám pontos diagnózist mindenképpen a szövettani vizsgálat után adhatunk a betegnek,

14

illetve a terápiát is csak ennek fejében tervezhetjük meg. Szövettani mintát több féle

módszerrel nyerhetünk: exfoliatív cytológia, mely a testnedvek, váladékok elemzését

jelenti, az aspiratiós cytológia, ami a daganat gyanús sejtből, vékony tű segítségével

nyert minta mikroszkópos elemzését jelenti, illetve a biopszia, amely a kimetszett

daganat szövettani típus meghatározását teszi lehetővé. Oligodendrogliomák

esetében szövettani mintát leggyakrabban stereotaxiás biopsziával nyernek. [16]

8. ábra: Vizsgálóeljárások: A – CT scan, B – MRI felvétel, C – C11 - metionin

PET-CT felvétel [17]

2.2.2. Kezelési és terápiás lehetőségek

2.2.2.1. Műtéti kezelés

Ahogyan a legtöbb daganatos betegségnél, az oligodendrogliomák esetében is az

elsődleges kezelési módszer, ami egyben a legfontosabb is, a műtét. A cél, a tumor

totális reszekciója, vagyis a teljes tumor eltávolítás. Sajnálatos módon ez sok esetben

nem lehetséges a daganatok infiltratív jellege miatt. Ilyen esetben alkalmazzák a

kemo- és sugárterápiát, de a három modalitás együttesen adja a leghatékonyabb

kezelési módszert. A kezelések fő lépéseiről ún. onko-team-ek döntenek, amely a

beteg kezelőorvosából, onkológiai sebészből, klinikai onkológusból,

sugárterapeutából, patológusból és képalkotó diagnosztából és PET – CT

15

szakasszisztensből áll. A megfelelő gyógykezelést a szövettani eredmény birtokában,

a képanyag megtekintésével, a daganat típusától és stádiumától függően

nemzetközileg egységesen meghatározott protokoll szerint alakítják ki. A beteget és

hozzátartozóit minden esetben tájékoztatni kell a kezelés menetéről, a várható

mellékhatásokról és írásbeli beleegyezését kell kérni. [15] [16]

2.2.2.2. Kemoterápia

Kemoterápia során citosztatikumokat juttatnak a beteg szervezetébe, vagyis olyan

gyógyszereket, amelyek lényege, hogy befolyásolja az eltérő anyagcseréjű

egészséges és daganatos sejtek osztódását. Ezek a gyógyszerek a gyorsan osztódó

sejteket, vagyis a daganatsejteket befolyásolják. Sajnos valamilyen mennyiségben az

egészséges sejtek is károsodnak, emiatt a kezelés során kellemetlen mellékhatások

alakulnak ki, mint pl.: vérszegénység, fáradtság, rossz közérzet, láz, hajhullás, a máj,

az emésztőrendszer és a kiválasztó rendszer elégtelensége, bőrtünetek.

Kontraindikált a kemoterápia alkalmazása abban az esetben, ha hiányoznak azok a

feltételek, amelyek az esetleges mellékhatások megfigyelését és kezelését tennék

lehetővé, ha a kezelés hatására javulás nem várható, ha a beteg állapota miatt, a

gyógyszer hatásának kifejtése elmarad, a betegnek tünetmentes, lassú növekedésű,

gyógyíthatatlan daganata van, illetve ha a beteg nem egyezik bele a kezelésbe.

Ennek a kezelési formának három módja van: az adjuváns kemoterápia, amikor a

műtét, illetve a sugárterápia bebiztosítása a cél, a neoadjuváns kemoterápia, amikor a

tumor méretének csökkentése és a metastatizálás elkerülése a cél, illetve a regionális

kemoterápia, amikor a daganat által megtámadott szerv közvetlen közelébe nagy

mennyiségű citosztatikumot juttatunk, pl, intraarteriálisan. [15] [16]

II. - es grádusú oligodendrogliomák kemoterápiás protokollja:

Kis rizikójú betegek adjuváns kezelése: PCV kombináció (lomustine + procarbazine

+ vincristine) és Temozolomide.

16

Magas rizikójú betegek adjuváns kezelése: RT + PCV vagy RT + Temozolomide

(egyidejűleg/adjuváns).

III. – as grádusú oligodendrogliománál adjuváns kezelést alkalmaznak, ami RT +

PCV kezelést jelent az 1p/19q státusz megléténél. Ha ez a státusz hiányzik,

Temozolomide a sugárterápiával egyidejűleg, vagy PCV kombinációt alkalmaznak

késleltetett sugárterápiával. [18]

„ Az újonnan diagnosztizált, vagy recidiv oligodendrogliomák és anaplasztikus

oligodendrogliomák esetén a PCV kombináció az általánosan elfogadott kezelés, de

a protokoll toxicitása miatt temozolomide terápia már adjuváns céllal is

megfontlandó. ” [19]

Magyarországon kizárólag a Temozolomide kezelést részesítik előnyben, a PCV

kezelés ritka. Gliomák esetében a Temozolomide dózisa 150 mg / m2 testfelszínre

számítva. 1 – 5 napokon gyógyszerszedés, melyet 23 nap szünet követ. Adjuváns

céllal 6 hónapig tart a kezelés, de a beteg állapotától, a tumor agresszivitásától és

egyéb más faktoroktól függően több ideig is (1 év, 1,5 év, 2 év, stb.) tarthat a kezelés.

2.2.2.3. Sugárterápia

A sugárterápia, hasonlóan a sebészi kezeléshez, lokális megoldást biztosít. Célja a

szelektív sejtpusztítás, amely kétféle módon érhető el. Az első, az ún. direkt találat,

amikor a DNS közvetlenül károsodik. A második, hogy az energiát a sejtekben levő

víz veszi fel, melynek hatására szabad oxigén gyökök jönnek létre, károsítva a

sejtanyagcserét. Két féle sugárterápiás módszert különítenek el: a teleterápiát, ahol a

sugárforrás a beteg testétől 100 cm távolságra van, illetve a brachyterápia, ahol a

beteg testüregébe helyezve, vagy tűzdeléssel juttatják be a sugárforrást, de ezt

általában intraoperatíve végzik. [16]

II. – es grádusú oligodendroglioma sugárterápiás protokollja:

40 Gy összgócdózis 2 Gy – es frakciókban, vagy 54 Gy összgócdózis 1,8 Gy – es

frakciókban

17

III. – as grádusú oligodendroglioma sugárterápiás protokollja:

60 Gy összgócdózis 2 Gy – es frakciókban, vagy 59,4 Gy összgócdózis 1,8 Gy – es

frakciókban. [18]

2.2.3. Betegkövetés

Az onkológiai kezelés mellett szükséges az ún. szupportív gyógyszeres terápia,

melynek célja a szövődmények csökkentése. Az epilepsziás rosszullétek kivédésére

antiepileptikumokat (pl.: Levetiracetam), oedema ellen vízhajtókat (pl.: Mannisol,

Gliceron oldalt), illetve a komolyabb tünetek kezelésére szteroid-készítményeket (pl.:

Dexametazon) adnak. Fontos a rehabilitáció, hogy a daganat miatti beszéd- és

mozgásproblémák is kezelve legyenek, ilyenkor nagyon jót tesz a zenehallgatás és a

tánc. A kezelési időszakban és azt követően is ellenjavallt a gépkocsivezetés. [16]

A kezelés végezetével folyamatos neuroonkológiai kontroll szükséges, az első 5

évben 3 – 6 havonta, de legalább évente CT / MR vizsgálat. Kiegészítő vizsgálatokat

(pl.: C11 – metionin PET - CT) a leletek függvényében csinálnak.

Recidíva kialakulása esetén mérlegelni kell a további kezelések lehetőségeit, mely

függ a beteg állapotától, a daganattípustól, tünetektől illetve az előző kezelés óta eltelt

időtől is. Ebben az esetben még kiemeltebb jelentősége van az onko-teameknek. Ha

a daganat kiújult, és a beteg kapott előzetesen sugárkezelést, akkor MRI és szövettani

vizsgálat után kemoterápia javasolt. Ha ez után is progresszió látható, akkor

változtatni kell a kemoterápiás kezelésen, vagy reirradiáció történik. Ha a beteg nem

kapott előzetesen sugárterápiát, akkor RT + adjuváns PCV / TMZ kezelést

alkalmaznak.

Sajnos sok esetben sem a reoperáció, sem más kezelési mód nem jöhet szóba,

ilyenkor palliatív kezelést végzünk. A Gr. II. – es oligodendroglioma túlélése kb. 3 –

7 év, míg a Gr. III. – as oligodendrogliomáé 1 – 3 év. [18]

18

3. Anyag és módszer

Kutatásomat a Borsod – Abaúj - Zemplén Megyei Központi Kórház és Egyetemi

Oktatókórház, Klinikai Onkológiai és Sugárterápiás Osztályán valamint a

Gyermekradiológiai Osztályon végeztem 2017. november és 2018. márciusa között.

Esetanyag gyűjtésével a Medworks rendszerből, retrospektív dokumentum elemzést

folytattam.

A 2015-ös évben a Sugárterápiás Osztályon agydaganat miatt kezelt páciensek

szövettani eredményeit tekintettem át, melynek eredményei alapján válogattam ki az

oligodendrogliomával diagnosztizált pácienseket más agydaganat típussal

diagnosztizált páciensekkel szemben. Ezek után az oligodendrogliomás betegek

leleteit néztem át részletesebben.

Eredményeimről nemek, kor, grádusbeosztás, tumor helye és kezelésmód szerinti

megoszlást végeztem.

Kutatásom során igyekeztem igazolni, vagy megcáfolni a felvetett hipotéziseimet.

19

4. Eredmények és megbeszélés

4.1. Nemek és kor szerinti megoszlás

Kutatásom során 204 agydaganatos betegből szűrtem ki azon pácienseket, akiknek a

kórszövettani diagnózisa az oligodenroglioma valamely fajtája volt. Ez összesen 20

beteget jelent, melyből 8 nő és 12 férfi, mely eredmény nemek közötti eloszlását az

1. sz. diagramon ábrázoltam. A két nem között nem látható számottevően nagy

különbség.

1. sz. diagram: Nemek szerinti eloszlás

Készítettem egy összesített adatot tartalmazó diagramot a páciensek korának

megoszlásáról is, melynek eredményeit a 2. sz. diagramon ábrázoltam.

2. sz. diagram: Kor szerinti megoszlás

Férfiak60%

Nők40%

Férfiak Nők

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

20 - 30 30 - 40 40 - 50 50 - 60 60 - 70

20

4.2. Az oligodendrogliomák grádus szerinti megoszlása

A betegek kórszövettani eredményük alapján való megoszlását az 1. sz. táblázatban

ismertetem. Mindkét nemnél 3 – 3 esetben fordult elő, hogy a recidív daganat grádust

váltott, illetve a férfiaknál 1 esetben fordult elő, hogy a kórszövettani eredmény nem

mutatott ki egyértelmű grádus besorolást.

Gr. II Gr. III Grádus váltás Nincs diagnózis

Nő 7 1 3 0

Férfi 9 2 3 1

1. sz. táblázat: Grádus szerinti megoszlás

4.3. Tumor helye szerinti megoszlás

A tumor helyének vizsgálatakor bebizonyosodott, hogy valóban a frontalis régió a

leggyakoribb előfordulási hely. Hat esetben volt olyan helyen a tumor, ami több

régiót is érint, vagyis fronto-temporalis, temporo-parietalis vagy temporo-occipitalis

elhelyezkedésű, illetve egy esetben volt a nucleus caudátusban a tumor. Ezen tumor

előfordulási helyeket a 3. sz. diagramon ábrázoltam.

3. sz. diagram: Tumor helye szerinti megoszlás

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Frontalis Temporalis Egyéb

Jobb oldal Bal oldal

21

4.4. Kezelésmód szerinti megoszlás

Az elsődleges kezelésmód a craniotomia, mely 20 betegből 18 esetben megtörtént,

egy beteg inoperábilis és egy betegről nincs ezzel kapcsolatos információm.

A sugárkezelési adatokat összdózis szempontjából a 4. sz. diagramon ábrázoltam.

Három esetben erről nem volt egyértelmű adat, így azok nem szerepelnek a

diagramban.

Kemoterápiás szempontból 7 esetben nem volt egyértelmű adat, a többi adatról pedig

az 5. sz. diagram ad információt.

4. sz. diagram: Összdózisok megoszlása

5. sz. diagram: Kemoterápiás szerek megoszlás

50,4 Gy 54 Gy 59,4 Gy 60 Gy 63 Gy 97,2 Gy

0

2

4

6

8

10

12

TemozolamidLomustine

22

4.5. Esettanulmány

67 éves férfi beteg, jobb oldali végtaggyengeség miatt jelentkezett szakrendelésen.

MRI vizsgálaton kiderült, hogy egy 63 x 49 x 52 mm átmérőt mutató terime látható,

kifejezett perifocalis oedemával. Intravénás kontrasztanyag adása után a terime széli

halmozást mutatott. A beteget megműtötték. A kiműtött daganatsejtek szövettani

eredménye Oligodendroglioma WHO Gr. II. – t igazolt. 1p/19q státusz FISH

vizsgálattal negatív lett. Sugárterápiás kezelést alkalmaztak, napi 1,8 Gy - s

frakciókban, 54 Gy összgócdózisig. Debrecenben készült kontroll C11 - metionin –

PET – CT, mely kimutatta, hogy a műtéti területen újabb kontraszthalmozó folyamat

ábrázolódik, mely residuális vagy recidív tumor lehet. Recraniotomiát hajtottak

végre, a residualis tumort szövettani vizsgálatra küldték, melynek eredménye diffúz

glialis daganat, előzetes vélemény szerint Glioblastoma WHO Gr. IV. A

továbbiakban Temozolomide kezelést folytattak, 3 havonta MR kontrollal. A betegről

ezen kívül több adat nem volt, a betegség további kimenetele így ismeretlen.

9. ábra: T1 – súlyozott axialis síkú MR

felvétel, iv. KA adása után. A térfoglaló

terime széli kontraszthalmozást mutat,

körülötte kiterjedt oedemával.

10. ábra: T1 – súlyozott sagittalis síkú MR

felvétel iv. KA adása után, melyen jól látható a

daganat kiterjedése és az oedema.

23

5. Következtetések

5.1. Hipotézisekre adott válasz

Az oligodendrogliomák az esetek több, mint 50 % - ában a frontalis lebenyben

fordulnak elő.

A 20 vizsgált alanynál 11 esetben volt a tumor frontalis elhelyezkedésű, 4 esetben

temporalis elhelyezkedésű, míg 5 esetben egyéb elhelyezkedésű volt. A 11 frontalis

régiót érintő daganat 55 % - ot, a 4 temporalis 20 % - ot, míg az 5 egyéb elhelyezkedés

25 % - ot képvisel. A fenti adatok szerint az oligodendrogliomák ténylegesen több,

mint 50 % - ban a frontalis lebenyben fordulnak elő leggyakrabban.

A betegség a középkorú (40 – 50 év) embereknél alakul ki legnagyobb

valószínűséggel.

A kutatásom során kapott eredményekkel alá tudom támasztani, hogy az

oligodendroglioma kialakulása valóban a közép korosztálynál (40 – 50 év) a

leggyakoribb. 20 – 30 év, valamint 30 – 40 év között 1 - 1 fő, 40 – 50 év között 8 fő,

50 – 60 év között 6 fő és 60 – 70 év között 4 fő szerepelt. Ez azt jelenti, hogy a 40 –

50 év közötti 8 fő képviseli a legnagyobb százalékot, amely 40 %, így ez a hipotézis

igaznak bizonyult. Ha az átlag életkort nézzük, akkor valamivel másabb a helyzet,

ugyanis a nők átlag életkora 56 év, míg a férfiaké 48 év, vagyis a nők esetében ez

meghaladja a fent említett kort, azonban ez nem számottevő.

A Gr. II - es forma gyakoribb, mint a Gr. III - as.

Kórszövettani vizsgálat alapján 16 betegnél lett a diagnózis Oligodendroglioma

WHO Gr. II., 3 betegnél oligodendroglioma WHO Gr. III. és egy további esetben

nem volt bizonyítható a tumor jelenléte szövettani vizsgálattal. Ez valóban azt jelenti,

hogy a Gr. II. – es forma, jóval nagyobb arányban fordul elő, mint a Gr. III. – as. Ez

az arány körülbelül: 5 : 1.

24

Leggyakrabban görcsroham és fejfájás jelentkezik a betegeknél.

A páciensek közül 10 főnél jelentkezett valamiféle epileptiform roham, amely az

esetek 50 % - át jelenti és 7 esetben panaszkodtak a betegek fejfájásra, amely 35 % -

nak felel meg. Érkezett panasz fejfájással kapcsolatos tünetekre, pl.: szédülés,

hányinger, hányás, illetve a daganat helyének megfelelően gyakoriak voltak a

beszédzavarok, memóriazavarok, illetve idegi eredetű fájdalmak, paresisek, teljes

vagy rézleges végtagi mozgáskorlátozottságok. Ez azt jelenti, hogy valóban a

görcsrohamok és a fejfájás a leggyakoribb tünet, de mindezek mellett számos más

tünet is előfordul.

Gyakrabban alakul ki férfiaknál, mint nőknél, az arány 2:1.

Kutatásom során kiderült, hogy a 20 vizsgált páciensből 8 nő és 12 férfi, ez

százalékokban 40 % és 60 %-ot jelent. Az esetek többségében valóban a férfiaknál

alakul ki nagyobb eséllyel ez a tumor típus, de a kutatásom eredménye nem támasztja

alá a 2 : 1 arányt.

A szakirodalomban leírt kezelési protokoll megegyezik a gyakorlatban

alkalmazott kezelésmóddal.

Kutatásom során megpróbálkoztam összehasonlítani az oligodendrogliomás

páciensek kezeléseit, a szakirodalomban leírtakkal. Az orvosok a legtöbb esetben a

protokoll szerinti kezelést alkalmazták, ami az operatio, irradiatio 54 Gy

összgócdózis 1,8 Gy – es frakciókban és a temozolomide 6 hónapos kezelés volt.

A betegség a domináns agyféltekén alakul ki

A betegek anamnézisében megadott jobb vagy bal kéz domináns használatát

összehasonlítottam a tumor helyével, hogy megtudjam, valóban a domináns

25

agyfélteke érintett-e a betegségben. 6 páciensnél volt feltüntetve, hogy melyik kezét

használja inkább, ebből 1 bal kezes és 5 jobb kezes, melyet a lent látható táblázatban

ábrázoltam. Kutatásomból kiderül, hogy a 6 esetből, 4 esetben valóban a domináns

agyféltekén volt a daganat és a maradék 2 esetben ez nem igazolódott. Ez azt jelenti,

hogy 67 % - ban a kialakuló daganat a domináns féltekén fog kialakulni.

Nem: Domináns kéz: Tumor helye:

nő Jobb kezes Bal oldal

férfi Jobb kezes Bal oldal

nő Jobb kezes Jobb oldal

férfi Bal kezes Bal oldal

férfi Jobb kezes Bal oldal

nő Jobb kezes Bal oldal

Az 1p/19q codeletio megléte jobb prognózist mutat.

A 20 vizsgált páciens közül 10 páciensnél vizsgálták meg az 1p/19q státuszt. Ebből

a 10 esetből 8 esetben találtak recidív / residualis tumort és csak egy esetben

progrediált, akkor II. – es grádusból, III. – as grádusú daganat alakult ki. A többi

esetben, ahol ez a státusz negatív lett, 10 / 4 esetben progresszió volt kimutatható.

Ebből a 4-ből pedig 2 esetben Glioblastoma Gr. IV. volt a szövettan eredménye. Ez

azt jelenti, hogy az 1p/19q codeletio jelenléte valóban jobb prognózist mutat a

Temozolomide kezelésekre, vagyis hosszabb túlélést biztosít a betegeknek.

26

6. Összegzés

Kutatásom során bebizonyosodott, hogy valóban egy ritka betegségről van szó, amely

a középkorú egyéneket érinti leginkább, de szinte bármely életkorban kialakulhat.

Bár a két nem közötti megoszlás nem számottevő, mégis csak a férfiak az

érintettebbek e téren.

Megállapítottam, hogy valóban fontos szerepet játszik a képalkotó diagnosztika a

tumorok diagnosztizálásában, de a legjelentősebb szerep a kórszövettannak és az

egyre inkább elterjedő molekuláris genetikának van, főleg ebben a

betegségcsoportban.

Mint ahogyan a legtöbb agydaganatnál, az oligondendrogliomák esetében is

multidiszciplinaris kezelést alkalmaznak, amely nem csak a tumor tulajdonságaitól

és a betegtől, de sok más „külső”, vagyis a betegtől független tényezőtől is függ.

Kutatásom során bebizonyosodott, hogy hatalmas szerepe van az onko – team –

eknek a kezelésmód megválasztásában, hiszen nem elég csak a protokollt betartani,

figyelembe kell venni ezeket a változó tényezőket is, így kaphat minden beteg

protokoll szerinti, de egyénre szabott ellátást.

27

7. Irodalom

[1] Dr. Vitanovic Dusan: Felnőttkori supratentorialis asztrocitomák nem sebészi

kezelése (glioblasztoma multiforme, anaplasztikus asztrocitoma, „low grade”

glioma); Semmelweis Egyetem Szentágothai János Idegtudományi Doktori Iskola,

Budapest, 2015. (6. oldal)

[2] Eric R. Kandel, James H, Schwartz, Thomas M. Jessell: Principles of Neural

Science, 4th Edition; McGraw-Hill Companies Inc, New York, 2000. (Note)

http://www.academia.edu/11639811/Principles_of_Neural_Science_Kandel_4th_Ed

[3] Mark F. Bear, Barry W. Connors, Michael A. Paradiso: Neuroscience: Exploring

the Brain, 4th Edition; Wolters Kluwer Health, Baltimore, 2015. (1 – 3. oldal)

https://books.google.hu/books?id=jXnkai44PxYC&pg=PA8&lpg=PA8&dq=Bear,+

M.F.,+B.W.+Connors,+and+M.A.+Paradiso.+Neuroscience:+Exploring+the+Brain.

+Baltimore:+Lippincott+(2001)+online&source=bl&ots=bteFfhok1A&sig=TFZB

Wp-

z76gKL8Sjdlf2fNFMFoo&hl=hu&sa=X&ved=0ahUKEwie0ofF2t_ZAhVQhqYKH

ZHWArIQ6AEIRzAD#v=onepage&q&f=false

[4] Szirmai Imre: Neurológia; Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest, 2011. (VIII.

fejezet, 25. ábra)

http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/2011_0001_524_Neurologia/adat

ok.html

[5] http://thebrain.mcgill.ca/flash/capsules/outil_jaune05.html

[6] Dr. Tarsoly Emil: Funkcionális anatómia; Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest,

2007. (170 – 191. oldal)

[7] Szentágothai János, Réthelyi Miklós: Funkcionális anatómia; Medicina

Könyvkiadó Rt, Budapest, 2006. (3. kötet, 8. fejezet, 1369. oldal, 1433 – 1608. oldal)

[8] Dr. Maimuna Sayeed: Anatomy Discussion; 2017.

28

https://www.slideshare.net/DrMaimunaSayeed/ventricles-of-the-brain (6. dia)

[9]

https://viamedici.thieme.de/lernmodule/anatomie/arterielle+versorgung+des+gehirn

s

[10] Kelly K. Koeller, Elisabeth J. Rushing: Oligodendroglioma and its variants:

Radiologic-Pathologic correlation; Radio Graphics, Volume 25, Issue 6, 2005.

(1669 – 1684. oldal)

[11] https://radiologykey.com/intracranial-tumors/ (5.4 ábra)

[12] Borsod – Abaúj – Zemplén Megyei Központi Kórház És Egyetemi Oktatókórház

adatbázisa

[13] Klekner Álmos, Fekete Gábor, Rencsi Márta, Méhes Gábor, Szabó Péter, Bognár

László: Az 1p19q kodeléció klinikai relevanciája oligodendrogliomákban a

Debreceni Idegsebészeti Klinikán; Ideggyógyászati Szemle, 65. kötet, 1 – 2 kiadás,

2012. (18. és 22. oldal)

[14] Prof. Dr. Lombay Béla: Radiopathológia; Miskolci Egyetem, 2013.

(132 – 133. oldal)

[15] Dr. Dank Magdolna: Onkológia; Semmelweis Egyetem Radiológiai és

Onkoterápiás Klinika, 2011. (II./3.)

http://www.tankonyvtar.hu/hu/tartalom/tamop425/0019_2A_Onkologia/adatok.html

[16] Kovács Árpád: Sugárterápia; Medicina Könyvkiadó Zrt, Budapest, 2014.

(29 – 31. oldal, 33 – 34. oldal)

[17] https://www.researchgate.net/figure/A-C-A-representative-1p-19q-LOH-

negative-anaplastic-oligodendroglioma-A-CT-scan_fig3_228330482 (Fig. 3. A - C)

[18] National Comprehensive Cancer Network: Recent Updates to NCCN Clinical

Practice Guidelines in Oncology; 2017.

[19] Dr. Kopper László: Onco Update 2007; Melánia Kiadó Kft, Budapest, 2007.

29

8. Köszönetnyilvánítás

Köszönetet mondok konzulensemnek, Dr. Molnár Katalin Sugárterápiás

Osztályvezető főorvosnak, hogy segítőkészségével, tanácsaival és észrevételeivel

hozzájárult a szakdolgozatom elkészítéséhez.

Szeretném megköszönni Zelei Szabolcsnak a munkáját, aki a kutatási anyagom

kigyűjtésében nyújtott segítséget, illetve a Borsod-Abaúj-Zemplén Megyei Központi

Kórház és Egyetemi Oktatókórház Klinikai Onkológiai és Sugárterápiás Centrum

dolgozóinak is a segítségét.

Nem utolsó sorban köszönöm a Miskolci Egyetem Egészségügyi Karán dolgozó

oktatóimnak a segítségét, akik nélkül a dolgozatom nem készülhetett volna el.