~£MISIO'1 oe ~£CI.AMACIONes POB SINIESIRO

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Fo,ocopi. o.I'l)6l1u hi .. PA~1

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oaSEiWA.CIONES: _

~E.~lnoo";~meRcetno!'

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Cartagena, enera 29 del 2014

PE11CtONESRadcado CR04752014Fecn. Radocaoon 30011201402.53 pmCOdogo de SeMCIO 379654Numero de Orden 32250827POR 3652PeliCionano ViCENTE CANTlllO GOMEZ001_ K60 C38B· 35 MZ9170nsIen de ta carta c.<tagenaAl_ Par 0feI0a Ooaz CamIoSenores

SURTIGAS S. A. ESPLa ciudod.

Ref; Derecho de PeticiOn

Yo, VICENTE CANTlllO GOMEZ, lIarOn, moyor de Mod, vee/no de 10 duOOd de Cortagena, dande

resJdo e ident,ficodo con 10 cbJulo de oudodonio nU(Mro 73'102 J42 eJl~ido en Cortogeno,

ocogi~ndOrrtf! 0 10estabJeeido en el Articulo 23 de 10 Cons(,ruoon Nooonol en concordonClO con eJArt,culo Sf y subsiguientes del C6dIt)O ContenclOso Admm,srrom.o, muy resperuosomente me dirijOo uas., en atento solidtud de que mterceOOn ante 10 Componio de Seguros SURAMERICANA SA,

paro que me seo reconoe/do y pogodo 10 Indemnllocl6n 0 que PUMO tener derecbo por losproblemos de solud que lIengt) podeeiendo y que me ,mpos/bilitan tener uno lIido digno.·

1. Me encuentro o/ilioOO 0 10 Compoiho de Seguros SURAMERICANA desde et mes de febrero

del oilo 2013, cuyas cootos he venido concelonOO en formo oportuno onexo 0 los focturosdel servicio de Gos Oom,c"iorio de 10 empreso a SU corgt) cuyo C6digo de Servicio en etmirrtf!ro 379654.-

2. Lo citodo o/iliooOtt comprende 0 los m6dulos A y 8 Plones J, cuyos coberturos son,'

InllOlides, EnfermModes Groves, Awalio por Muerte y Vido3. Oesde el mes de octubre del 011020J3 he lIenldo sufriendo de problemos de solud que me

hon imposibilitodo (robajor dignomente y por ende consegulr el sustenco para mi fomlllo-4. Como o/iliodo a 10 E.P.S., COOSAWD, me vi en 10 neeesidod de ocudir a los servicios

mbJicos q~ m, mol requerio, siendo osi como los especlOliscas de la solud hondetermlnodo que podelco de "ERGE SIN ESOFAGmS, INSUFIOENCIA HIATAL., GASTRmS

CRONICA ANTRAL ALCAUNA', males eiCOS que encuodron dentro del M6dulo A"Enfermedades Groves"

S. Observa que me encuentro encuodrodo dentro de los condiciones generales de 10Compollia de Seguros, Coberturo 1.3 Enferrrtf!dades Graves, numcorol 1.3.3. Insujiciencia

Renol Cronico: "1.0 msuficiC'nCio permonente de ombos "iIones, camo resultodo decuolquier causa que requiera di61isis como tratamienro 0 trosplonte de rIIlOn".-

LO qUESE PRETENDE:

1. Que por intermedio de 10 Empreso a su corgo y teniendo en cuento que con el sistemoBRILLA, me ofilie a este Segura, se lIeven a cobo los diligencios pertlnentes para que 10Compoillo de 5eguros SURAMER/CANA S. A, me recooozco y pogue 10 INDEMN/ZAOON aque puedo tener derecho por los problemas de solud que vengo podeciendo desde el mesde octubre delano 2013.·

2. Que los diligencios a que hogo referenda se lleven a cabo en el menor tiempa posible.·

PRUEBAS:

Anexo a 10 presente me permito envior a Uds., los documentos que mas adelante les detollo:

1. Fotocopios de mi cedulo de ciudodonio y comet de solud

2. Fotocopio ultimo Jactura conce/odo3. Fotocopio Resononcio Mognetico

4. Fotocopio ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA5. Fotocopio Concepto Medico PREVENCE6. Fotocopio Cootrato mimero 034123 COmpailio de Seguros

,

NOTIFICACIONES:

Se me puede sumlnistror respuestos sobre et presente Derecho de PeticiOn a 10 siguiente direcci6n:

BARRIO OLAYA HERRERASECTORRlCAURTE

CARRERA 60 No. 38 8 35CARTAGENATELEFONO:310 6143470

Atenromente,

~~~ r"J tOL I,{l C(VICENTE CANT/tiD GOMEZcc. No. 83'102.142 de Cortogena

_,_ CN<J1U.O....- __

0...... cc mO:tt.o f\ Nee...; t-.:llD1ll0 .....

-- ._ \IIeOndL tNDEFMlACo .. ~ .... "J'a.mar... iidiII: OlAy.sec1'Qll~

IPS lP.&................

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16,258

NIT. 860.039.726-8

Nombre del Paciente:Estudio: 883232Fccha de Rcalizacl6n:Numero de Estudlo:Estudio Remitido por:

RESONANCIA MAGNElICAESCANOGRAFiA-l AC

DENSITOMETRiA OSEADOPPLER COLOR

ECOGRAFIAMAMOGRAFiAS

RAYOS X

VICENTE CANTILLO GOMEZ.RM. DE COI:.UMNA LUMBOSACRA SIMPLE091051201142307DR. OSWALDO MOLINA OllER

Resultado del Estudio

TECNICA: Se reallzo estudlo en magneto NEUSOFT. 000 antena de supefftee.T6noca SplO-Eco. Secuenci8s T1 sagi1al. coronal yaxial. Sagitales en n. Eco de gradiente naxial.

HAllAZGOS:En las im6genes obtenidas se apre<:ian los cuerpos vertebrales de moIfologla. altura yallnoacl6n normat, con camtsos grasos degeneraUvos en las plalafonnas inferior de L5 ysuperior de 51.

Lo allura dol espaclo InlOl'SOmatico de LS-S1 se encuenlra reducida.Los discos Inlervertobrales de L2-L3 hasta l.5-$~ presentsn camblos de sellal poe

deshldralaciOo y abombamienlo difuso~e los altillos fibrosos. que provocan estreulamiento delcanal y de los foramenes en rorma bUalera:. preoominanlemente dellado Izquien:lo. se ob5ervapro(~I~n foes! ;;csterior y paraceatrst dar",':': '" del disco de L3-L4 y protrus!6n focal postenor ypamcentrallzquierda del disco de Ls-S1.la cual comprime a la ralzde S1.

Exoste hlportrofoa de los rogamenlos amarillos.

EI cono modular tlene apariencia normal.

Los tejldos blandos paravertebrales y de 18 regiOn posterior son de sellal habitual.

CONCLUSION: OISCOPATIA OEGENERATIVA MULTIPLE.CANAL LUMBAR ESTRECHO Y ESTENOSIS FORAMINALES BILATERALES.HERNIA DIS CAL POSTEROCENTRAL EN L3-L.4 Y PARACENTRAL IZQUIEROA EN ts-51.

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Bocagrande Cra. 4 No. 6-134 Tel. 655 1489 - 665 '602 - 665 4726•Centro Mtdico Los Ejecutivos Loal Ie Tel. 661 3774-661 3950-661 3989-651 3369-651 3370

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ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

( H~toria: 73102142- 1

FlICha: 16 - OCT - 2012 Emp..... : COOSAlUD EPSHombre: CANTILLO GOMEZ VICENTE .

50 ~OS Sexo : Masculino

!1

eq..... ' 0Iym"": Motivaclon :

HAll AZGOS

Orofaringe :Sin Iesiones evidentes.

e.6fago :Tubular, Mucosa rosa pallda en toda su extensiOn, contractUidad y distenslbilidad conservadas. Unea Z a 40 emde Is ADS, Ires ems par enclma del nlYel del nivel del hlato. Sa observa reftujo gastroesolagico cristallllO yproIapso de mucosa gAstnca a Ie valsaIvaEst6mago:Forma habitual. Lago gastric:o ec:uobiIioso escaso. Contrac:lilidad y distenllbilidad COf\SeIVadas. no Clnpr9SlOll8San6malas; pliegues regulares, mucosa carolofundlca sjn Iesiones apareotes. mucosa corporoantral despull$da.Hlato incompetente. Plioro central, cerrado. permeable.Ouoo.ru,: .SIn Ieslones aparenles.

Olllgn6stlcoa:1 ERGE SIN ESOFAGITIS 11. tNSUFICIENCIA HIATAl2. GASTRITIS CRONICA ANTRAl. AlCAlINA nBlopaiaa:No soiatada.

Nota :

•

Or. 'ReINEL MESA CASTILLOCirugia GastJ; ntestinat y Endo8copia OigestivlR M.70239 7

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EYoktc:ion DISCO L.)-l4 I)SCOPATIA OECENERATIVA MI,l..TIPlE CALIFlCAOO POA JUNTA RfGIONAl2110 2013 CON PUNT AJE DE. ..... g~El CUAL APt-lOYRJE CAt I~1C-'1J() POR....". .. NAl.to"'6AL <::ON El .,ISMO RESUt AOO PAC EtlTE RtfltR CM NO HA $100 lNDEMI"~ "OR A.Rl. Y CON$\A 11\ReF'IoCI ~.ooI.JNA GASlAOPATlA PAOOUCtOA PM LA MEOtCACtON $LlMlk<';fRAOA PARA EL OOLOR ACTlJo'.l.Mt.NTE: EST A l~A.hOO "£01("',PARA (l DOLOH OEJAOA POt( ON.JULIO VERGARA POR 6 MES£& (ACel AMINOFEN • TRAMAOOLl YRICA .No.IUM) PACllNTE NO ~ SrOOVALORAOO POR ~EDICINA DEL OOLOR OESOE LA UlTIMA CONCJULTA POR OR JULIO VEAOARA

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,.,,<lAt.iD'Q OE LANoAphcaCOHlU.lA

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PbnGcneral SE REMITE PAAA.V .... ORN:ION POP AEDICINADEl:xll.OR PilRAFuAA ESOtJEMilDl o.FCMCACIONCRONICA SE REAlIZAllMWlO A MCDICINAlABORPI. DE ARl • CON RESPECTOAl WMINISTROOE lA~EDICACION (NElOUMJ • LA CUAl DETERMINA CUE PN:IENH DEBF SER REMITIDO i>ARAATENCION POI<EPS PARAWl-jEJO DE SU ENFERAEDPD ACIOO PEPTIC A Y NO SU~'NISTRAR ESTA"" DICACION PaRPREIlENCe se DA MANEJO PARA El DOlOR CRONICO MlENTRAS SE REJOJ..IZALAVPl.ORACIO'; PaR~£OICINAO~l DOLOR --- 112

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fOR"4AC1ON OE lOS 8E"~ FICWbOS on AS£G.UAAOO PftINCIPAL'''1111~ ,.................. - _ ............ - --- Con WKI'Io • AcfKlmi.nto..-. •51

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cclNfORMACU1N DE LOS AS[GURAODS SEGURO OC Ex.eOUIAS IHIISli 5tlmJhares induldoel ... equrado principal conform.clo por los slgu.. n18 p.rtl'l'HCO$ cony. 0

r"m,. l\enlIaJpM~ .("nl., I. ,(. mtnO("fS de 30 .1\0'1. proolnllOrt' 0 51Jf9fO$men(l('t~ d. tt~..I\os y hermeocs.lr.,., h.......,... H ,*"y"""'" ',I~h '*". ..... ~dwtIl I" • .on loti'll Ie .. ..,.,

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T,.,. 1M' "'un",", delI""I!II(IIt16r't~ IOfM,f'clIc06",I

•I>lFORMACIO>I DEL SEOURO

--.COBERTURAS Pion 3 ~n2 __ Plan 1_.. "IV" " S • • aoo l 6000000 S ""0000--I~FJ"'''' DADGWII[SI[~ S • l6"oooouo , L. ...--_,.,. oAIOI

AlJ):'LI\) f'Oft MlE.IUt.iAMI S W'~OQO • ,..,... S ,...PRIMA loll N5UAl. PO'l ASEGuAAOO S ."" _i._'''' , 4100 __

HOoILD. C08ERTURAS Plan 3 Plan 2 Plan 1... • s • •_.,_,"1* ....NSU.t.L 1'01A.SE~ S 1m s ''- , '"'_C08ERTURAS ptan 2 Plan I

-..oc AUILIl.lO • Jl GIlMot S .. , ~ ...--lI<OIAU PR ........ ~ .....F--... S ., ,

PH MA 1041I'6l.W. POR c.tbA I&t \}VAAOO Id "'- j.Ul -'- < 0 , ....-OPCION2

c08rRTURAS PIon 3 PI.n 2 Pion INODULOC AUXIlIOPlotlAl , lJ" ~ 1,,.. , , ...IOPe-tONALI PRIMA ~~ N'iUAL ~U\lPO F,AMlt IAA II "IQII _L_ u 117 , ,"'"PH Wt, .... HSI.W,. ~CAOA"e OUIt400ADICIOhAl ) !26 -'- ,... , ,~

TOTAl PI! 'lAMEN5UAi. $

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"'I'Cl~ .51 NO ~I =',.,0 SI Mll ~ L..NO ~ Ml II ":,.,.0 ~ M) S. NO S~ "" _ "(N CASO Of; OU[ A.lOUIU It" PUI.:S lAA lAS ANTERIOA£S O[CI A'lACtONES 5EA POSmV ... UPftC$(N1r SOI.lCmJQ NO CONSflfUV( .\CEPTACt6N oa, Rt£SOO POA: PANT .. DE SEGUROSOE VlOA !lURA"1~$..A.PO" CORRBf'CIIW(ft A UHAPREfXlS10rtC&I..

CL.Mlsul.A CJ( CWWffiA

rt "guroenttll'.'" "'!I(lI' 0011"<10ttl ",nwcj .. b .... ~.,...,., ~!I.e hCA~.,"Iol" _1f'IWQt05,...,.,.... ~"'{R'ICAN4"'el""... ~_..~ .. ~lIoILiIdy .. W~ .. ~M ... ~ .. solic ....... Mf'II"... 'IlIIIUMCIIIorUa._ .....w.I.~ ..... ~,., .. ...,,_f¥T~ .. ~ ,...~ .. tSt.a~ ,.,. ~~ ~.Wf.ft, SUIAN[_II;'ICAM M'p t'n ..........-....u ..~ ... ..-:e.~ ......._..,..AilTOfIIlAtION,AilASOUOl\lO IX tGfOIIIACl.QrCA TOTMaS .ow_wl ". d '4 iI qGUIIQ5, D( VCIol Sl"'~·'" SA •~~""","""~~dIinK •• "'" ........ O*~ • ....,. Odw....."..__.. ...... cOl'Jt_ .-.lt.t. ....~,...~'(G"".. !I&:los.. _c..~

iIIIIr1Naoa NfloneI ~ IDs ...,.. .. I'n ... " ~Ift • t.f9urn. l'O WII'W DIdaro ...... 1'IIIft'ID, ffoW d.c.h. kd~ YitWIIia I1tIK 1*'.Ot ~0I.l R~ DL VIDA SVRAfo'E.Jtl(.At.... SO.toton..........................,.. *'-~. ,eII*k""'_'

c.r.piItW'ClNl£nLec. Opw..,..SA ... ~ ... ""'tI lUll" '" __ ...... rionnK ......... .... .. ~......... .....c" .. ora.,....., ........ 1II6ee ... ~ .. ,.,. 80IIII',-, 1.00,...' O~t.tlyu.,. P'" 11-.0Of "I'>"II.oon.

t.of'llklllar, IIj.1(ll"IMi w" ,,, •• ,... 01 11"'905 0 eu"lIu!H otr•• nl.d"" 8uIonltda mi (N1latt .!lnlonToM Ic)n(onfid~f1ItWllN~ rt...III... lot, op.r.c:lon6 ~e U... ..-no. I (llbo ,on U. poI.iU "1 de lOs f)fIN, ttl'\l, illi.. ....,...,. ~ GfN" . Ir¥OqiA ...,-o,I ....... ,(l"*-.r'f'lt.pI .. entoctw, ..~.,.,.. ...... _Aft""'" ~ .... _c...w.. , ....._.c... ....,.. ........... ~'tJb4~ III.ITOMA nt.A on ("OfojTItATO Of: 5E.0\I1tO POIt ..... -.... Of 11. PAllO DE LA ~ Dr JOIDO c:Gti n Atmak. ~ 111l Oft. QMIiGII) an ~ n NO'AGO (W u.s ~ 0 Dr SUSfRlo(ClOMlS O(Jr41ROD(l fokS ~"lt AU FttKA DE: CADrA 'f(HCIMt(NTO PIIOOlIOAAU. r(JtM....aoN 00.. eotn'RAro..CP1tRC:1oC1OH,. AC(PT AQ(,.. Clio. ~

~ • ..,.",t ar ....SA. 51....g....' sr••"'OII'1..I!lOI. ~ SlIUItOS II. ... , aqq.aDOll' DI ~ tOl..Sr.:~s.. '"f

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