misicno-kostani_sistem

ljubičastahrbat uskladiti

BOLESTIMIŠIĆNO-KOŠTANOGSISTEMA I VEZIVNOG TKIVA

• Reumatoidni artritis• Osteoporoza• Bol u donjem dijelu leđa• Cervikalni sindrom

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat“Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj”

BOLE

STI M

IŠIĆ

NO

-KO

ŠTAN

OG

SIS

TEM

A I V

EZIV

NO

G T

KIVA

Bolesti mišićno-koštanog sistema ivezivnog tkiva

REUMATOIDNI ARTRITIS

3


Sadržaj

Definicija .................................................................................................................................................. 5

Etiologija i epidemiologija ............................................................................................................... 5

Klasifikacija ............................................................................................................................................ 6

Faktori rizika ......................................................................................................................................... 6

Diferencijalna dijagnoza .................................................................................................................. 6

Klinička slika ......................................................................................................................................... 7

Fizikalni pregled .................................................................................................................................. 9

Pretrage ................................................................................................................................................... 10

Liječenje ................................................................................................................................................... 11

Indikacije za upućivanje specijalisti ........................................................................................ 15

Kliničke preporuke ............................................................................................................................ 15

Prevencija ................................................................................................................................................ 16

Dobro je znati ....................................................................................................................................... 16

Preporuke za pacijente .................................................................................................................... 16

Prilozi ........................................................................................................................................................ 18

Klasifikacija preporuka ................................................................................................................... 20

Literatura ................................................................................................................................................ 21

4 KLINIČKI VODIČ

RANI REUMATOIDNI ARTRITIS(simptomi traju do tri mjeseca)

Edukacija pacijenata opromjeni stila života

SIMPTOMI I ZNACI

LAB(SE, CRP, RF, ANA)


REUMATOIDNI ARTRITIS SAUSPOSTAVLJENOM DIJAGNOZOM

FIZIKALNI PREGLED

NSAIL

Kontrolisati KKS, kreatinin,elektrolite i krvni pritisak

MEDIKAMENTNI TRETMAN

FIZIKALNA TERAPIJA

OKUPACIONA TERAPIJA

KonsultovatiREUMATOLOGA

KonsultovatiFIZIJATRA

Kontrola kod porodičnig ljekarasvakih 3-6 mjeseci

Kontrola kod reumatologasvakih 6-12 mjeseci

5


Reumatoidni artritis

M05 Arthritis reumatoides Reumatoidni artritis

CILJ ovog vodiča je da se uspostave jedinstveni kriterijumi za rano pre-poznavanje, praćenje toka bolesti, progresije bolesti i uspjeha tretmana reumatoidnog artritisa.Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Definicija

Reumatoidni artritis je sistemska bolest vezivnog tkiva u kojoj se, kod većine bolesnika, kliničke manifestacije ispoljavaju uglavnom ili skoro isključivo na perifernim zglobovima. Reumatoidni artritis karakteriše simetrični poliartritis, najčešće malih zglobova šaka i stopala. Kao posljedi-ca perzistirajućeg sinovitisa postepeno nastaje destrukcija hrskavice i kosti, a kao posljedica deformacije zglobova, u terminalnoj fazi nastaje fibrozna ili rjeđe koštana ankiloza.

Etiologija i epidemiologija

• Etiologija reumatoidnog artritisa nije u potpunosti razjašnjena. Pret-postavlja se da reumatoidni artritis nastaje kao manifestacija odgovora na neki infektivni agens kod genetski osjetljivog domaćina. Najčešći mogući infektivni agensi su: Mycoplasma, Epsten-Barrov virus (EBV), citomegalo-virus, parvovirus i virus rubele.

• Brojne studije dokazale su uticaj genetske predispozicije na nastanak bolesti. Procjenjuje se da se kod rođaka prvog koljena oboljelih od bolesti koja se ispoljava antitijelima i reumatoidnim faktorom očekuje težak oblik reumatoidnog artritisa i to četiri puta češće. Kod oko 10% pacijenata sa reumatoidnim artritisom obolijevaju rođaci u prvom koljenu. Reumatoidni artritis je četiri puta češći kod monozigotnih blizanaca nego kod dizigot-nih.

• Oštećenja na zglobovima kod reumatoidnog artritisa počinju proliferaci-jom sinovijalnih makrofaga i fibroblasta nakon uticaja trigera (autoimunih ili infektivnih). Limfociti infiltriraju perivaskularnu regiju i dovode do proliferacije endotelnih ćelija. Krvni sudovi u zahvaćenim zglobovima često su okludirani malim čepovima inflamiranih ćelija. Tokom vremena,

6 KLINIČKI VODIČ

inflamirane sinovijalne ovojnice počinju da iregularno rastu i formiraju invazivno tkivo, koje razara hrskavicu i kosti. Dolazi do oslobađanja multi-plih citokina, interleukina, proteinaze i faktora rasta koji uzrokuju poste-penu destrukciju zglobova i razvoj sistemskih komplikacija.

• Zbog učestalosti, ali i zdravstvenih, ekonomskih i socijalnih posljedica, reumatoidni artritis zauzima vodeće mjesto u grupi sistemskih bolesti vezivnog tkiva. Bolest se češće javlja kod osoba ženskog pola, a odnos obolijevanja žene-muškarci je 3:1. Najčešće obolijevaju pacijenti životnog doba između 35 i 55 godina.

• Očekivana prosječna dužina života kod pacijenata sa reumatoidnim artri-tisom je skraćena za 3 do 7 godina.

Klasifikacija

Reumatoidni artritis se može klasifikovati na dva tipa:•Ranireumatoidniartritis: simptomi traju manje od 3 mjeseca,•Reumatoidniartritissauspostavljenomdijagnozom: postoje simptomi

inflamacije i/ili oštećenja zglobova.

Faktori rizika

• Ženski pol, pozitivna porodična anamneza, starija životna dob, ekspozicija silikatima i pušenje, direktno se povezuju sa povećanim rizikom od raz-voja reumatoidnog artritisa. Konzumacija više od tri šolje kafe dnevno takođe može imati uticaj na razvoj bolesti.

• Visok unos vitamina D, konzumacija čajeva i kontraceptivnih tableta pov-ezuje se sa smanjenjem rizika od obolijevanja od reumatoidnog artritisa.

• Tri od četiri žene sa reumatoidnim artritisom imaju smanjenje simptoma bolesti tokom trudnoće, ali se bolest pogoršava nakon porođaja.

Diferencijalna dijagnoza

Neophodno je diferencijalno-dijagnostički odvojiti reumatoidni artritis od:• Gihta,• Psorijatičnog artritisa,• Sistemskog lupus eritematodesa (SLE),• Reaktivnog artritisa,• Spondiloartropatije,• Infektivnih bolesti.

7


Rjeđe bolesti koje mogu biti diferencijalno-dijagnostički problem su: psori-jaza, osipi kože, mukozni ulkus, fotoosjetljivost, Raynaud-sindrom, inflama-torne bolesti crijeva, inflamacije oka, infektivna dijareja, nefritis ili izolova-na upala distalnih interfalangealnih zglobova.Usvakodnevnojpraksiporodičnogljekaranajvažnijejeizdiferenciratireumatoidniartritisodosteoartritisa.

Kliničke karakteristike po kojima se reumatoidni artritis razlikuje od osteoartritisa:

Kliničke karakteristike Reumatoidni artritis Osteoartritis

Pacijentova dob U svim životnim dobima Preko 45 godina

Pol Češći kod žena Nema razlike

Jutarnja ukočenost Više od jednog sata Manje od jednog sata

Zahvaćenost zglobova:-distalni interfalangealni zglobovi-proksimalni interfalan-gealni zglobovi-metakarpali zglobovi-ručni zglob

Rijetko

Veoma često

Veoma čestoVeoma često

Veoma često

Često

Nije prisutnoNije prisutno

Oticanje mekih tkiva Veoma često Rijetko

Interosealni gubitak mase Veoma često Rijetko

”Labuđi vrat” zgloba Često Rijetko

Ulnarna devijacija Često Nije prisutno

Klinička slika

Bolest počinje prodromalnim simptomima u vidu malaksalosti, gubitka apetita, opšte slabosti, artralgija sa osjećajem ukočenosti zglobova. Po-liartritis počinje postepeno i najprije zahvata metakarpofalangealne i proksimalne interfalangealne zglobove. Simetrično zahvaćeni zglobovi su bolni, osjetljivi, otečeni, karakterističnog vretenastog oblika. Pri fizikalnom pregledu može se naći splenomegalija, limfadenopatija, leukocitopenija (Feltyev sindrom). Vaskulitis se često javlja i može biti inflamatorni i neza-paljenski. U težim oblicima vaskulitisa mogu biti zahvaćeni srce, organi za varenje i centralni nervni sistem.

8 KLINIČKI VODIČ

Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za klasični ili tipični reumatoidni artritis:1. Jutarnja zakočenost prisutna oko zglobova najmanje 1 sat,2. Artritis 3 ili više zglobova, najmanje 3 zgloba imaju otok mekog tkiva ili

tečnost koje je konstatovao ljekar,3. Artritis zglobova šake sa najmanje jednim otečenim zglobom ručja,

metakarpofalangealnim (MCP) ili proksimalnim inerfalangealnim (PIP) zglobom,

4. Simetrični artritis sa istovremenim zahvatanjem istih zglobnih područja. Obostrano zahvatanje PIP, MCP i MTP je prihvatljivo bez apsolutne simer-tije,

5. Prisustvo supkutanih nodula preko koštanih prominencija ili na eksten-zornim površinama ili na jukstaartikularnim područjima,

6. Pozitivni reuma faktori (kod oko 5% zdravih osoba su lažno pozitivni),7. RTG promjene tipične za reumatoidni artritis na AP snimkama šaka i

ručja, koje uključuju eroziju ili dekalcifikaciju.

• Pacijent se može klasifikovati da ima reumatoidni artritis ako je prisutno 4 od 7 kriterijuma.

•Kriterijumi od 1 do 4 moraju postojati najmanje 6 nedjelja, a ljekar mora opservirati kriterijume od 2 do 5.

• Ovi kriterijumi su smjernice za dijagnozu, ali ne mogu apsolutno potvrditi, niti isključiti dijagnozu.

• Kod pojedinih pacijenata često postoje opšti simptomi. Dijagnostički kriterijumi američkog udruženja reumatologa za re-misiju reumatoidnog artritisa:1. Trajanje jutarnje zakočenosti manje od 15 minuta,2. Nema umora,3. Nema bola,4. Nema osjetljivosti zgloba ili bola kod pokreta,5. Nema mekotkivnih otoka na zglobovima ili oko tetiva,6. SE manja od 30 mm/h kod žena ili manja od 20 mm/h kod muškaraca.Smatra se da postoji remisija ako najmanje 5 navedenih stanja traje tokom 2 uzastopna mjeseca.

Vanzglobne manifestacije reumatoidnog artritisa:• Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidnim ar-

tritisom, najčešće na ekstenzornim površinama, ili bilo gdje, uključujući pleuru i meninge,

9


• Reumatoidni vaskulitis može napasti bilo koji organski sistem,• Pleuropulmonalne manifestacije: oboljenja pleure, intersticijska fibroza,

pleuropulmonalni čvorići, pneumonitis i arteritis,• Asimptomatski perikarditis nalazi se kod oko 50% pacijenata,• Neuropatije,• Episkleritis, skleritis,• Osteoporoza,• Felteyev sindrom obuhvata: hronični reumatoidni artritis, splenomegaliju,

neutropeniju i ponekad anemiju i trombocitopeniju.

Fizikalni pregled

Fizikalnim pregledom oboljelih od reumatoidnog artritisa može se naći:• Otok i osjetljivost zahvaćenih zglobova.• Ograničenje pokreta.• Bol u zahvaćenim zglobovima.• Artritis je simetričan.• Najčešće su zahvaćeni proksimalni interfalangealni i matakarpofalange-

alni zglobovi.• Toplota se češće nalazi kada su zahvaćeni veliki zglobovi (npr. koljena),• Povišena temperatura u akutnoj fazi,• Deformiteti zahvaćenih zglobova:

1. Radijalna devijacija ručja sa ulnarnom devijacijom prstiju, često sa pal-marnom subluksacijom proksimalnih falangi (”Z” -deformacija),

2. Hiperekstenzija proksimalnih interfalangealnih sa kompenzatornom fleksijom distalnih interfalagealnih zglobova (”deformacija labuđi vrat”),

3. Fleksiona kontraktura proksimalnih interfalangealnih zglobova i ekstenzija distalnih interfalangealnih zglobova (deformacija u obliku rupice za dugme),

4. Hiperekstenzija prvog interfalangealnog zgloba i fleksija u prvom metakarpafalangealnom zglobu sa posljedičnim gubitkom pokretljivosti palca i hvatanja.

• Reumatoidni čvorići se javljaju kod 20-30% osoba sa reumatoidniom ar-tritisom. Obično se nalaze na strukturama van zglobova, na ekstenzornoj površini ili drugim mjestima izloženim mehaničkim pritiscima, ali mogu nastati bilo gdje, uključujući pleuru i meninge,

• Atrofija mišića blizu zahvaćenih zglobova.

10 KLINIČKI VODIČ

Pretrage

Reaumatoidni artritis je klinička dijagnoza. Generalno, pretrage su korisne za praćenje pacijenata.

Laboratorijske analizeLaboratorijske analize su korisne u diferencijalnoj dijagnozi reumatoidnog artritisa od drugih bolesti (najvažnije degenerativni reumatizam) i praćenju toka bolesti. •Sedimentacijaeritrocita(SE)iC-reaktivniprotein(CRP) su indikatori

inflamacije i malo su specifični za postavljanja dijagnoze RA.• Porodični ljekar može na osnovu procjene stanja svakog pacijenta proširiti

obim laboratorijskih pretraga.•Reumatoidnifaktor(RF) ima nisku specifičnost i senzitivnost za reuma-

toidni artritis (pacijenti koji su seropozitivni imaju lošiju prognozu).•Antinuklearnaantitijela(ANA) su pozitivna kod težih oblika reumatoid-

nog artritisa, SLE, ili drugih pridruženih bolesti vezivnih tkiva, ali većina osoba sa pozitivnim nalazom ANA nema RA.

Stepen dokaza

Reumatoidni faktor ne potvrđuje dijagnozu reumatoidnog ar-tritisa, jer je prediktivna vrijednost reumatoidnog faktora za postavljanje dijagnoze reumatoidnog artritisa slaba. Nađeno je da manje od jedne trećine pacijenata sa pozitivnim tes-tom na reumatoidni faktor ima reumatoidni artritis.

Ia

Izolovani nalaz pozitivnog testa na reumatoidni faktor ili povišene vrijednosti sedimentacije eritrocita, naročito kod starijih osoba sa bolovima u zglobovima, ne mogu se kao pojedinačan nalaz koristiti za postavljanje dijagnoze reuma-toidnog artritisa.

Ib

Ostale pretrage:•RTGsnimanje: promjene na kostima u vidu erozija rijetko se mogu vidjeti

kod pacijenata sa ranim RA, kod kojih bolest traje manje od 3 mjeseca,•RTGzahvaćenihzglobovaobično se ne koristi u postavljanju dijagnoze

RA. On pokazuje promjene koje su vidljive i fizikalnim pregledom: otok mekih tkiva i efuziju zglobova. Dijagnoza se potvrđuje karakterističnim promjenama sa tendencijom ka simetričnom zahvatanju.

11


•Punkcijazglobova(udomenuspecijaliste)je indikovana kod sumnje na infekcije ili artropatije karakterisane taloženjem kristala (giht- kristala mokraćne kiseline, hondrokalcinoza- taloženje kalcijum pirofosfata).

Osnovna vrijednost RTG snimaka je procjena obima destrukcije hr-skavice i koštanih lezija izazvanih bolešću i praćenje uticaja tera-pije lijekovima koji mijenjaju tok bolesti ili hirurških intervencija.

Stepen dokazaIa

Liječenje

Cilj liječenja• Otklanjanje bola,• Smanjenje zapaljenja,• Zaštita zglobnih struktura,• Očuvanje funkcije zglobova,• Kontrola sistemskih promjena,• Poboljšanje kvaliteta života.

Plan tretmanaReumatoidni artritis je hronična i doživotna bolest sa lošim ishodom. Plan tretmana obuhvata:• Terapiju bola,• Zaustavljanje progresije bolesti,• Održavanje funkcije zahvaćenih zglobova,• Prevencija i liječenje osteoporoze,• Edukaciju pacijenata, • Reumatoidni artritis je faktor rizika za nastanak koronarne bolesti srca

(KBS), te je neophodno liječiti dislipidemiju i redukovati ostale riziko faktore za KBS,

• Održanje psihosocijalnog funkcionisanja pacijenta.

Tretman bez medikamenata• Edukacija pacijenata o promjeni stila života,• Fizikalna terapija,• Okupaciona terapija,• Prevencija osteoporoze.

12 KLINIČKI VODIČ

Medikamentni tretman1

Propisivanje NSAIL u nadležnosti je porodičnog ljekara, dok indikacije za ostale lijekove postavlja specijalista reumatolog.

•NESTEROIDNIANTIINFLAMATORNILIJEKOVI(NSAIL) NSAIL djeluju preko dva odvojena enzima: Cox-1 i Cox-2. Klasični NSAIL djel-uje preko oba enzima, a inhibicija Cox-1 objašnjava pojavu većine neželjenih efekata ovih lijekova.

Cox-2 specifični inhibitori koče znake i simptome reumatoidnog artritisa efikasno kao i klasični Cox nespecifični NSAIL, ali imaju značajno smanjenu incidencu gastrointestinalnih ulceracija. Preporučuju se posebno kod pacijenata sa povećanim rizikom od razvoja nuspojava gornjeg dijela GI trakta, osobama starijim od 65 godina, pacijentima sa anamnezom ulkusne bolesti, osobama koji primaju kortikosteroide ili antikoagulanse.

Stepen dokazaIb

Najčešćekorišteniantireumaticiuterapijireumatoidnogartritisa:

Klasični nester-oidni antireu-matici

ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan, max. 2-4 g/dan,diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os, rektalno: 1-2 x 50 mg/dan,ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze, max. 300 mg/dan,nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os,piroksikam: 2 x 20mg/dan per os,meloksikam: 2 x 7,5 mg/dan per os,tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os.

Specifični COX-2 inhibitori

Specifični COX - 2 inhibitori (celekoksib, rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. Visoka cijena ograničava njih-ovu širu primjenu.

•ANTIREUMATICIKOJIMIJENJAJUTOKBOLESTI(DMARD-DiseaseModifayingAnthireumaticDrugs)

Lijekovi iz ove grupe (metotreksat, soli zlata, D-penicilamin, sulfasalazin, leflunomid,anakinra i dr.) ispoljavaju minimalne direktne nespecifične anti-iflamatorne i analgetske efekte, te se i u toku njihove primjene preporučuje

1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera-pije“

13


upotreba NSAIL. Kliničko poboljšanje davanjem ovih lijekova je odloženo na nekoliko nedelja ili mjeseci. Osim kliničkog poboljšanja dolazi i do poboljšanja seroloških pokazatelja aktivnosti bolesti, a često se smanjuje i titar RF, SE i CRP. Ima podataka da ovi lijekovi koče napredovanje koštanih erozija ili olakšavaju njihovu reparaciju.

Leflunomide je pokazao smanjenje progresije oštećenja zglo-bova i prevenirao pojavu novih oštećenja kod 80% pacijenata u dvogodišnjem periodu, što je dokazano serijom RTG snimaka.

Stepen dokazaIb

Anakinra je mnogo efikasnija u odnosu na placebo, bez obzira da li su pacijenti koristili samo ovaj lijek ili je korišten u kombinaciji sa metotreksatom.

Stepen dokazaIa

•KORTIKOSTEROIDIOvi lijekovi se koriste kao simptomatska terapija reumatoidnog artritisa. Preporučuju se male doze prednizona (< 7,5 mg/dan) kao korisna terapija za kontrolu simptoma bolesti.

Male doze kortikosteroida mogu usporiti napredovanje koštanih erozija. Kod težih oblika može se primijeniti mjesečna puls-terapija visokim dozama kortikosteroida, koja može ubrzati odgovor na započeto liječenje lijekovima koji mijenjaju tok bolesti.

Stepen dokazaIb

• AGENSI KOJI NEUTRALIŠU TNF-α (Faktor Tumorske Nekroze-alfa)Odnedavno su dostupni biološki agensi koji vezuju i neutrališu TNF-α (etanercept,infliksimab). Kliničke studije su dokazale da je parenteralna primjena oba lijeka efikasna u kontroli znakova i simptoma reumatoidnog artritisa kod pacijenata koji su neuspješno liječeni lijekovima koji mijenjaju tok bolesti (DMARD).

Stepen dokaza

Primjena bioloških agensa se pokazala efikasnom u kontroli simp-toma i znakova reumatoidnog artritisa, a ponovljena terapija ovim agensima sa metotreksatom ili bez njega takođe je efikasna.

Ib

Iako su ovi lijekovi efikasni u kontroli simptoma i znakova bolesti, nije dokazan njihov uticaj na napredovanje koštanih erozija.

Ib

14 KLINIČKI VODIČ

• IMUNOSUPRESIVNATERAPIJALijekovi iz ove grupe (azatioprin,leflunomid,ciklosporiniciklofosfamid) su efikasni u liječenju reumatoidnog artritisa, ali izazivaju značajne neželjene efekte.

•HIRURŠKOLIJEČENJEHirurško liječenje može biti indikovano kod pacijenata sa teško oštećenim zglobovima. Od hirurških zahvata rade se artroplastika ili totalna zamjena zglobova, a najuspješnije su procedure na velikim zglobovima (koljena, kukovi, ramena).

Terapija reumatoidnog artritisa

Terapija ranog reumatoidnog artritisa

Obezbijediti edukaciju pacijenta, uključujući promjenu stila života,Kontrolisati KKS, kreatinin, elektrolite i krvni pritisak prije uključivanja terapije,Uključiti nesteroidne antireumatike za smanjenje bolova,Konsultovati reumatologa,Konsultovati fizijatra u vezi fizikalne i okupacione terapije.Farmakološki tretman:hidroksihlorohin (maksimalno do 6,5 mg/kg, obezbijediti pregled oftalmologa svakih 6-12 mjeseci),sulfasalazin 1000 mg 2 x dnevno (kontrolisati KKS i AST tri puta mjesečno),metotreksat 7,5-25 mg sedmično per os, i.m., ili s.c (prije tretmana kontrolisati pacijenta na Hepatitis B i C; kontro-lisati KKS, AST, ALT, kreatinin tri puta mjesečno u prvom mjesecu terapije, zatim svakih 6-8 sedmica),prednison per os - ako su simptomi teški

Terapija reumatoidnog artritisa kod pacijenata sa postavljenom dijagnozom RA

Kontrole kod porodičnog ljekara svakih 3-6 mjeseci ili po preporuci reumatologa, a kod reumatologa svakih 6-12 mjeseci,Pratiti terapijske i neželjene efekte aktuelne terapije, van-zglobne promjene i pridružene bolesti,Kontrolisati SE i CRP,Na većini zahvaćenih zglobova diferencirati inflamaciju od trajnih oštećenja.

Praćenje pacijentaNeophodne su kontrole kod porodičnog ljekara i reumatologa.

15


Obim laboratorijskih i drugih potrebnih pregleda provoditi po preporukama reumatologa.SE je često korisna za praćenje bolesti, kao i odgovora na liječenje.RF, ANA i punkcija zglobova nisu neophodne za praćenje bolesti.Serija RTG snimaka učinjenih tokom više godina može pokazati progresiju bolesti i ukazati na potrebu za promjenom načina liječenja.

Indikacije za upućivanje specijalisti

Indikacije za upućivanje reumatologu:• Sumnja na reumatoidni artritis,• Praćenje stanja bolesti, posebno tokom egzacerbacija,• Egzacerbacije reumatoidnog artritisa koje mogu zahtijevati hospitalizaciju.

Indikacije za upućivanje fizijatru:• Postavljanje indikacija i provođenje fizikalnog tretmana pacijenata sa RA.

Pacijentima se preporučuje fizikalni tretman dva puta godišnje.

Kliničke preporuke

Nivopreporuke

Pacijenti sa reumatoidnim artritisom trebali bi se tretirati što je prije moguće sa DMARD* u cilju kontrole i smanjenja progresije bolesti.

A

Pacijente koji imaju perzistentnu inflamaciju malih zglobova (duže od 6-8 sedmica) i koji primaju analgetike i NSAIL, trebalo bi uputiti reumatologu, najdalje u roku od 12 sedmica.

C

Edukaciju pacijenata, najbolje individualno savjetovanje, treba provesti čim se postavi dijagnoza reumatoidnog artritisa.

C

NSAIL treba propisati u malim dozama da se obezbijedi smanjen-je bolova, a isključiti kada se postigne dobar odgovor na terapiju DMARD*.

A

Lijekove za zaštitu sluznice želuca treba propisati pacijentima starijim od 65 godina ili pacijentima sa poznatom ulkusnom bolesti.

B

16 KLINIČKI VODIČ

Terapija intraartikularnim injekcijama kortikosteroida može biti korisna, ali ovu terapiju ne treba davati više od tri puta godišnje.

C

Niske doze kortikosteroida su efektivne za smanjenje simptoma, ali imaju visok rizik od razvoja neželjenih dejstava. Zbog toga, niske doze kortikosteroida treba koristi u što kraćem periodu.

A

Kombinovana terapija mnogo je efektivnija u odnosu na tretman samo jednim lijekom.

A

Multidisciplinarni timski pristup se pokazao koristan. Zbog toga, u liječenje pacijenata treba biti uključen veći broj zdravstvenih profesionalaca: porodični ljekar, reumatolog, fizijatar, fiziotera-peut, radni terapeut, medicinske sestre, dijetetičar, farmakolog i socijalni radnik.

C

Vježbanje je korisno za poboljšanje opšte fizičke kondicije i jačanje mišića. Nema štetne efekte na razvoj bolesti ili stepen bolova.

C

* DMARD= Disease Modifying Antirheumatic Drugs - lijekovi koji mijenjaju tok bolesti

Prevencija

Opšte preporuke za prevenciju infekcija i zdrav način života.Sekundarna prevencija bolesti obuhvata:• Agresivnu kontrolu inflamacije u cilju preveniranja dugoročnih oštećenja

primjenom rane DMARD terapije, samostalno ili u kombinaciji sa drugim lijekovima.

Dobro je znati

Mjerenje nivoa anticitrulinskih antitijela može da pomogne u ranom postav-ljanju dijagnoze reumatoidnog artritisa.Da bi se smanjila mogućnost nastajanja neželjenih efekata metotreksata, preporučuje se istovremena primjena folne kiseline.

Preporuke za pacijente

Vježbajte redovno Lagane vježbe istezanja mogu pomoći jačanju mišića oko zahvaćenih zglobo-va i smanjiti osjećaj umora. Provoditi vježbe po preporuci fizijatra ili lagane

17


vježbe aerobika. Korisne su lagane šetnje i plivanje. Ne treba praktikovati naporno vježbanje da bi se izbjegle povrede inflamiranih zglobova. Novi bolovi u zahvaćenim zglobovima koji traju duže od dva sata nakon vježbanja znak su pretjeranog vježbanja.

Odredite svoj limitOdmorite se kada ste umorni. Reumatoidni artritis može uzrokovati umor i mišićnu slabost. Kratkotrajni osvježavajući san u trajanju od 15-20 minuta tokom dana može biti koristan.

RelaksacijaRelaksacione tehnike kao što su meditacija, vježbe disanja i mišićne relak-sacije mogu biti korisne u kontroli bola.

Zdravo se hraniteIshrana bazirana na voću, povrću i žitaricama od punog zrna, može pomoći u održavanju idealne tjelesne težine i poboljšanju opšteg zdravstvenog stanja. Ne postoji posebna dijeta koja bi pomogla u tretmanu pacijenata sa reumatiodnim artritisom. Nije dokazano da bilo koja vrsta hrane može poboljšati ili pogoršati bolove u zglobovima i hroničnu inflamaciju.

Zaštitite zglobovePronađite različite načine u obavljanju svakodnevnih aktivnosti da bi sman-jili napor u bolnim zglobovima. Na primjer, ako su vaši prsti bolni, podižite predmete podlakticom. Izaberite naočare sa stabilnim okvirima da ne bi morali da ih stalno namještate bolnom rukom.

Koristite pomoćne uređajePomoćni uređaji vam mogu pomoći da lakše obavljate svakodnevne ak-tivnosti bez opterećenja bolnih zglobova. Korištenjem specijano dizajni-ranih sprava možete olakšati rad u kuhinji i kada su vam zglobovi bolni. Pokušajte koristiti štap prilikom šetnje.

Primjenjujte toplotuToplota može olakšati bolove i relaksirati tetive i bolne mišiće. Jedan od najlakših načina za primjenu toplote je tuširanje ili kupanje toplom vodom u trajanju od 15 minuta. Možete takođe koristiti termofor ili električnu grijalicu. Ako je vaša kože osjetljiva ili imate lošu cirkulaciju, ne primjenjujte tretman toplotom.

18 KLINIČKI VODIČ

Primjenjujte hlađenjeHladnoća može smanjiti osjećaj bola, a kao dodatni efekat smanjuje mišićni spazam. Ne koristite tretman hladnoćom ako imate slabu cirkulaciju ili osjetljivost. Teretman hlađenjem uključuje potapanje zahvaćenih zglobova u hladnu vodu i masažu ledom.

Povežite se sa drugimaPronađite članove porodice ili prijatelje sa kojima bi mogli razgovarati o svojoj bolesti. Povežite se i sa drugima koji boluju od reumatoidnog artritisa i po mogućnosti formirajte grupu za podršku oboljelima. Često vas članovi porodice ili prijatelji ne mogu tako dobro razumjeti kao oni koji boluju od iste bolesti kao i vi.

Prilozi

DMARD** za tretman reumatoidnog artritisa

DMARD** DOZA TRAJANJE TRET-MANA DO POSTIZANJA POBOLJŠANJA

adalimumab* 40 mg s.c. svake dvije sedmice

Nekoliko dana do 4 mjeseca

anakira* 100-150 mg s.c. svaki dan 12 sedmica, efekti tera-pije traju 24 sedmice

auranofin* 3 mg per os dva puta na dan ili 6 mg per os jednom dnevno

4 do 6 mjeseci

azatioprin 50 do 150 mg per os na dan 2 do 3 mjeseca

ciklosporin 2,5 do 5,0 mg po kg/TT per os na dan

do 4 mjeseca

d-penicilamin* 250 do 750 mg per os na dan

3 do 6 mjeseci

etanercept* 25 mg s.c. dva puta sedmično ili 50 mg sc jed-nom sedmično

Nekoliko dana do 12 sedmica

hidroksihlorohin* 200 do 400 mg per os na dan

2 do 6 mjeseci

19


infliksimab* 3 mg po kg/TT sedmično Nekoliko dana do 4 mjeseca

leflunomide* 100 mg per os tokom 3 dana, a zatim 10 do 20 mg per os na dan

4 do 12 sedmica

metotreksat 12 do 25 mg per os, i.m. ili s.c jednom sedmično

1 do mjeseca

minociklin* 100 mg per os dva puta na dan

1 do 3 mjeseca

soli zlata (gold sodium thiomalate, aurothioglucose) *

25 do 50 mg i.m. svake dvije do četiri sedmice

6 do sedmica

sulfasalazin 2 do 3 g per os na dan u odvojenim dozama

1 do 3 mjeseca

*Lijekovi koji nisu registrovani u Republici Srpskoj **DMARD= Disease-Modifying Antirheumatic Drugs - lijekovi koji mijenjaju tok bolesti

20 KLINIČKI VODIČ

Klasifikacija preporuka

Pri pretrazi literature korištene su elektronske baze podataka i štampani materijali relevantni za specifičnu oblast kojom se vodič bavi. Stepen dokaza i nivo preporuke dati u kliničkim vodičima zasnivaju se na sljedećim kriteri-jumima:

Stependokaza:Ia: Meta-analize, sistematski pregledi randomiziranih studija. Ib: Randomizirane kontrolisane studije (najmanje jedna).

IIa: Sistematski pregledi kohortnih studija.IIb: Dobro dizajnirana kohortna studija i lošije dizajnirana randomizirana studija.

IIIa: Sistematski pregledi “case control” studija.IIIb: Dobro dizajnirana “case control” studija, “correlation” studija.

IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.V: Ekspertska mišljenja.Nivopreporuka:

Nivopreporuke

Na osnovustepena dokaza

Obrazloženje:

A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kon-trolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.

B IIa, IIb i III Zahtijeva dobro dizajniranu, ne nužno i ran-domiziranu studiju iz određenog područja.

C IV i V Preporuka uprkos nedostatku direktno prim-jenljivih kliničkih studija dobrog kvaliteta.

21


Literatura

1. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the management of rheumatoid arthritis: 2002 up-date. Arthritis Rheum 2002;46:328-46.

2. Bathon JM, Martin RW, Fleischmann RM, Tesser JR, Schiff MH, Keystone EC, et al. A comparison of etanercept and methotrexate in patients with early rheumatoid arthritis [published correction appears in N Engl J Med 2001;344:24,76]. N Engl J Med 2000;343:1586-93.

3. Boers M. Rheumatoid arthritis. Treatment of early disease. Rheum Dis Clin North Am 2001;27:405-14,x.

4. British Society of Rheumatology Guideline on Standards of Care for persons with Rheumatoid Arthritis. Kennedy T (Chair of the Guideline Working Group). BSR Rheumatology 2005 44(3):269-270.

5. Chehata JC, Hassell AB, Clarke SA, Mattey DL, Jones MA, Jones PW, et al. Mortal-ity in rheumatoid arthritis: relationship to single and composite measures of disease activity.Rheumatology 2001;40:447-52.

6. Cohen S, Cannon GW, Schiff M, Weaver A, Fox R, Olsen N, et al. Two-year, blinded, randomized, controlled trial of treatment of active rheumatoid arthritis with leflunomide compared with methotrexate. Arthritis Rheum 2001;44:1984-92.

7. Emery P, Breedveld FC, Dougados M, Kalden JR, Schiff MH, Smolen JS. Early refer-ral recommendation for newly diagnosed rheumatoid arthritis: evidence based development of a clinical guide. Ann Rheum Dis 2002;61:290-7.

8. Firestein GS. Etiology and pathogenesis of rheumatoid arthritis. In: Ruddy S, Harris ED,Sledge CB, Kelley WN, eds. Kelley’s Textbook of rheumatology. 7th ed. Philadelphia: W.B.Saunders, 2005:996-1042.

9. Getting a grip on arthritis best practice guidelines The Arthritis Society. (2004). 10. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis American College of

Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Arthritis & Rheumatism 2002;46(2):328-346.

11. Harris ED. Clinical features of rheumatoid arthritis. In: Ruddy S, Harris ED, Sledge CB,Kelley WN, eds. Kelley’s Textbook of rheumatology. 7th ed. Philadel-phia: WB Saunders,2005:1043-78.

12.J.AdamRindfleisch,M.D.,DanielMuller,M.D.,PH.D. Am Fam Physician 2005;72:1037, 1049-50

13. Kirwan JR; Arthritis and Rheumatism Council Low-Dose Glucocorticoid Study Group. The effect of glucocorticoids on joint destruction in rheumatoid arthritis. N Engl J Med 1995;333:142-6.

14. Kuder SA, Peshimam AZ, Agraharam S. Environmental risk factors for rheuma-toid arthritis. Rev Environ Health 2002;17:307-15.

15. Lipsky PE, van der Heijde DM, St Clair EW, Furst DE, Breedveld FC, Kalden JR, et al. Infliximab and methotrexate in the treatment of rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2000;343:1594-602.

22 KLINIČKI VODIČ

16. Little C, Parsons T. Herbal therapy for treating rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2000;(4):CD002948.

17. Merlino LA, Curtis J, Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Saag KG. Vitamin D intake is inversely associated with rheumatoid arthritis: results from the Iowa Wom-en’s Health Study.Arthritis Rheum 2004; 50:72-7.

18. Mikuls TR, Cerhan JR, Criswell LA, Merlino L, Mudano AS, Burma M, et al. Coffee, tea,and caffeine consumption and risk of rheumatoid arthritis: results from the Iowa Women’s Health Study.Arthritis Rheum 2002;46:83-91.

19. Moreland LW. Biologic therapies on the horizon for rheumatoid arthritis. J Clin Rheumatol 2004;10(suppl):S32-9.

20.NukiG,BreshnihanB,BearMB,McCabeD. Long-term safety and maintenance of clinical improvement following treatment with anakinra (recombinant human interleukin-1 receptor antagonist) in patients with rheumatoid arthritis: exten-sion phase of a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Arthritis Rheum 2002;46:2838-46.

21. Olsen NJ, Stein CM. New drugs for rheumatoid arthritis. N Engl J Med 2004;350:2167-79.

22. Pincus T, O’Dell JR, Kremer JM. Combination therapy with multiple disease-mod-ifying antirheumatic drugs in rheumatoid arthritis: a preventive strategy. Ann Intern Med 1999;131:768-74.

23. Rakel D, Muller D. Integrative approach to rheumatology. In: Kligler B, Lee RA, eds. Integrative Medicine principles for practice. New York: McGraw-Hill, 2004:667-95.

24. Riemsma RP, Kirwan JR, Taal E, Rasker JJ. Patient education for adults with rheu-matoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev 2003;(2):CD003688.

25. Saraux A, Berthelot M, Chales G, Le Henaff C, Thorei JB, Hoang S, et al. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthri-tis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. Arthritis Rheum 2001;44:2485-91.

26. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. Management of early rheumatoid arthritis. SIGN No. 48, December 2000. Accessed online July 19, 2005.

27. Sharif M et al: Changes in biochemical markers of join tissue metabolism in a randomized controlled trial of glucocorticoid in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 41:1203;1998

28. Simon LS et al: Preliminary study of the safety and efficacy of SC-58635, a novel cyclooxigenase 2 inhibitor. Arthritis Rheum 41:1591,1998

29. Smolen LS et al: Efficacy and safety of leflunomide compared with placebo and sulphasalazine in active rheumatoid arthritis. A double –blind, randomized, multicentric trial, Lancet 353:259,1999

30. Sokka T. Work disability in early rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheum 2003;21(5 suppl 31):S71-4.Goldring SR. A 55-year-old woman with rheumatoid arthritis. JAMA 2000;283:524-31.

31.Stoisavljević-ŠataraS,urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008.

23


32. Tugwell P, Wells G, Peterson J, Welch V, Page J, Davison C, et al. Do silicone breast implants cause rheumatologic disorders? A systematic review for a court-ap-pointed national science panel. Arthritis Rheum 2001;44:2477-84.

33. VanEverdingenAA,JacobsJW,SiewertszVanReesemaDR,BijlsmaJW. Low-dose prednisone therapy for patients with early active rheumatoid arthritis: clini-cal efficacy, disease-modifying properties, and side effects. Ann Intern Med 2002;136:1-12.

34. Van Gestel AM, Prevoo ML, van ‘t Hof MA, van Rijswijk MH, van de Putte LB, van Riel PL. Development and validation of the European League Against Rheumatism response criteria for rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1996;39:34-40.

35. Vliet Vlieland TP, Breedveld FC, Hazes JM. The two-year follow-up of a random-ized comparison Of inpatient multidisciplinary team care and routine outpa-tient care for active rheumatoid arthritis.Br J Rheumatol 1997;36:82-5.

36.Weinblatetal. A trial of etanercept, a recombinant tumor necrosis factor receptor:Fc fusion protein, in patients with rheumathoid arthritis receiving mehotrexate. N Engl J Med 340:253;1999

37.Weinblatetal. Long-term prospective study of methotrexate in rheumatoid arthritis: conclusion after 132 months therapy. J Rheumatol 25;238,1998

38. WeinblattME,KeystoneEC,FurstDE,MorelandLW,WeismanMH,BirbaraCA,et al. Adalimumab a fully human anti-tumor necrosis factor alpha monoclonal antibody, for the treatment of rheumatoid arthritis in patients taking con-comitant methotrexate: the ARMADA trial [published corrections appear in Arthritis Rheum 2003;48:855; Arthritis Rheum 2004;22:144]. Arthritis Rheum 2003;48:35-45.

24 KLINIČKI VODIČ

Klinički vodiči za primarnu zdravstvenu zaštitu

Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beo-grad, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”, finansir-anog iz kredita Svjetske banke2.

Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:prof.drSlavicaJandrić,specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reuma-tolog, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M.Zotović“, šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,prim.mrsc.med.VericaPetrović, specijalista porodične medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci,prim.mrsc.med.KosanaStanetić, specijalista opšte i porodične medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Ban-jaluci,prof.drSvjetlanaStoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci.

Koordinator radne grupe: drĐinaMartinović, Bonex inženjering, Beograd.

2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke.3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.4 Imena autora su navedena po abecednom redu.

25


Dijagnostikovan reumatoidni artritis

UMJERENO DO TEŠKOOBOLJENJE

Prije uvođenja kortikosteroida ili DMARD uterapiju, uraditi test na tuberkulozi i

kožni test na kandidu

BLAGO OBOLJENJE

FARMAKOLOŠKI TRETMAN PACIJENATA SA REUMATOIDNIM ARTRITISOM

Vidljive erozije na RTG snimku

Adekvatna kontrola bola iotoka zahvaćenih zglobova

hidroksihlrohin, sulfasalazin iliminociklin

Povećati dozu metotreksatana 20 mg oralno 1 x sedmično,

Preći na 25 mg s.c. ili i.m.

metotreksat 10-15 mg jednomsedmično ± hidroksihlorohin ±

sulfasalazin



Uvesti leflunomid ili azatioprinumjesto metotreksata ili

Dodati leflunomid iliazatioprin uz metotreksata

Kontrolisati tok bolesti svakih3 - 6 mjeseci

Radiografija 1 x godišnje

ne da

ne

da ne

ne

da

da


OSTEOPOROZA

3

OSTEOPOROZA

Sadržaj

Definicija .................................................................................................................................................. 5

Epidemiologija ..................................................................................................................................... 5

Etiologija i patogeneza ...................................................................................................................... 6

Klasifikacija ............................................................................................................................................ 6

Faktori rizika ......................................................................................................................................... 7

Dijagnoza ................................................................................................................................................. 7


Prevencija i liječenje osteoporoze .............................................................................................. 10

Medikamentna terapija .................................................................................................................... 12

Zaključak ................................................................................................................................................. 15


Literatura ................................................................................................................................................ 17

4 KLINIČKI VODIČ

OSTEOPOROZA

ANAMNEZA

FIZIKALNI PREGLED

poboljšanje

PREVENCIJA

PRAĆENJE

kontrola

DENSITOMETRIJA(DEXA - zlatni standard)

FAKTORI RIZIKA

LAB. RTG

OPŠTE MJERE

MEDIKAMENTNA TERAPIJA

uredannalaz

SPECIJALISTA

DA

NE

NE

DA

5

OSTEOPOROZA

Osteoporoza

M80 Osteoporosis cum fractura pathologica Gubitak koštane mase sa patološkim prelomomM81 Osteoporosis sine fractura pathologica Gubitak koštane mase bez patološkog preloma

Osteoporoza je najčešća metabolička bolest kostiju. U razvijenim zem lja-ma predstavlja značajan socijalni i medicinski problem, jer bilježi stalan porast broja oboljelih. Zbog toga, rano otkrivanje, prevencija i racionalno liječenje nije samo od posebnog individualnog značaja za bolesnike, već ima širu društvenu dimenziju - opšti nacionalni interes na nivou primarne zdravstvene zaštite.

Definicija

Prema definiciji Consensus Development Conference iz 1993. godine»Osteoporoza je progresivna, sistemska metabolička bolest kostiju, čije su odlike gubitak koštane mase, oštećenje mikroarhitekture koštanog tkiva, povećanje fragilnosti kosti, a što za posledicu ima povećan rizik od nastaja-nja fraktura.«

Epidemiologija

Od osteoporoze boluje 10% ljudi u svijetu. Češća je kod žena i starijih osoba. Kod osoba starijih od 50 godina, svaka druga žena i svaki peti muškarac su u riziku od osteoporoze. Osteoporoza je u porastu jer je produžen životni vijek, zbog upotrebe lijekova koji utiču na koštanu masu, zbog savremenog načina života (ishrana sa manje kalcijuma, smanjena fizička aktivnost, pušenje cigareta, konzumiranje alkohola i veće količine kafe...).

Česta komplikacija osteoporoze je nastanak fraktura. U svijetu, rizik od nas-tanka osteoporotičnih fraktura iznosi 30 do 40%. Najčešće su vertebralne frakture i njih je, često, teško dijagnostikovati. Frakture kuka su druge po učestalosti. Svega 5% su spontane, ostale su posljedica pada, iako svega 12% padova starijih osoba završi frakturom. Treća lokalizacija po učestalosti je distalna podlaktica. Sve frakture su povezane sa morbiditetom, a frakture kuka sa mortalitetom. Svaka peta žena starija od 50 godina, koja je imala prelom kuka, umire u prvoj godini poslije zadobijenog preloma.

6 KLINIČKI VODIČ

Etiologija i patogeneza

U kostima se stalno odvija veoma živ proces izgradnje i razgradnje kosti (osteoblastična i osteoklastična aktivnost). U djetinjstvu i mladosti, osteoblastična aktivnost je jača. Tada kosti rastu i postaju čvrste, formira se maksimum gustine koštane mase, koji je individualan i genetski određen (60 – 80%). Na izgradnju kosti utiču i drugi faktori kao što je ishrana (unos Ca i vitamina D), fizička aktivnost, izlaganje suncu ili loše navike (pušenje, konzumiranje alkoholnih pića i/ili većih količina kafe), upotreba lijekova i prisustvo bolesti koje loše utiču na izgradnju kosti.Kada se završi linearni rast, nastupa period bez značajnije promjene gus-tine kosti koji traje 10 do 20 godina. Prirodan gubitak koštane mase počinje nakon 35. ili 40. godine života. Koštano tkivo koje se gubi, ne može dovoljno brzo da se zamijeni novim. Gubitak koštane mase je negdje oko 0,3 do 0,5% godišnje. To je posljedica prirodnog procesa starenja muškaraca i žena. Polni hormoni (estrogen, testosteron) imaju zaštitnu ulogu za kost. Sman-jenje ili gubitak estrogena nastupanjem menopauze dovodi do progresivnog gubitka koštane mase (2 do 4% godišnje u periodu od 5 do 10 godina nakon menopauze). Kod muškaraca, gubitak koštane mase je sporiji i manji, osteoklastična aktivnost je izražena poslije šezdesete godine, kad oslabi funkcija testisa.

Klasifikacija

Prema etiologiji, osteoporoza se dijeli na primarnu i sekundarnu.

Primarna:• Idiopatska (nije česta, javlja se kod djece i omladine uz očuvanu funkciju

gonada),•Postmenopauzalna (u direktnoj vezi sa smanjenim lučenjem estrogena i

testosterona, češća kod žena, praćena čestim frakturama),•Senilna (javlja se poslije 60-te kada fiziološki slabi funkcija osteoblasta,

dva puta je češća kod žena nego kod muškaraca).

Sekundarna (manje od 5% slučajeva):•Kaoposljedicadrugihbolesti: endokrine bolesti (Cushing –ov sy, hip-

erparatiroidizam, hipertireoza, hipogonadizam, amenoreja bilo kojeg uzroka, hipopituitarizam, dijabetes), hronične upalne bolesti (reumatski artritis, ankilozirajući spondilitis), bolesti crijeva (Chronova bolest, celi-

7

OSTEOPOROZA

jakija, gastrektomija...), bubrega, hematološke bolesti (multipli mijelom, limfoproliferativne bolesti, mastocitoza).

• Jatrogena (glikokortikoidi, heparin, antikonvulzivni lijekovi, metotreksat, tireoidni hormon kod prekoračenja doze, antacidi koji sadrže Al, citostati-ci)

•Dugotrajnaimobilizacija.

Faktori rizika

• Dob – kod starijih od 50 godina učestalije,• Pol – više žene nego muškarci,• Pojedine rase – bijela u većem riziku,• Tjelesna masa – ako je manja, veći rizik,• Smanjenje tjelesne visine,• Postojanje deformiteta pršljenova, kifoza torakalne kičme,• Pozitivna porodična anamneza osteoporoze ili preloma kuka,• Raniji prelomi u anamnezi,• Postmenopauza,• Menopauza prije 45. godine života,• Odstranjeni jajnici,• Produženi periodi hormonskih poremećaja (> 1 godine),• Nedovoljan unos Ca i vitamina D,• Nedovoljna fizička aktivnost,• Pušačke navike,• Veći unos kofeina (više od 3 šolje kafe dnevno, 3 šolje čaja ili 3 kole dnev-

no),• Veći unos alkohola,• Dugotrajna upotreba nekih lijekova,• Dugotrajna imobilizacija,• Prisustvo nekih oboljenja,• Osteopenija.

Dijagnoza

Istorija bolestiOsteoporoza je asimptomatska bolest sve dok ne nastanu komplikacije.Važno je anamnestički ispitati:• Sve faktore rizika, • Karakter bola:

8 KLINIČKI VODIČ

• Nagao:• pojačava se na pokrete,• posljedica patološke frakture,• nastaje spontano ili imamo podatak o manjoj traumi, podizanju

tereta ili padu.• Hroničan bol:

• naročito izražen u torakalnom i lumbalnom segmentu kičme,• nastaje kao posljedica deformiteta na koštanim strukturama kičme

zbog čega trpe spinalni mišići, ligamenti i izlazišta živaca.• Respiratorni problemi (dolazi do smanjenja vitalnog kapaciteta za oko 7%

za svaku vertebralnu frakturu),• Simptomi od strane gastrointestinalnog, respiratornog i kardiovaskular-

nog sistema zbog kompresije u predjelu toraksa i abdomena,• Razni simptomi koji mogu ukazivati na sekundarne uzroke osteoporoze.

Fizikalni pregled• Fraktura,• Deformitet kičme, posebno nastanak kifoze (krivljenje kičme kao rezultat

osteoporotičnih kompresivnih fraktura kičme),• Gubitak visine (sa godinama do 4 cm), veći gubitak ukazuje na kolaps

pršljenova,• Neurološki pregled (kompresija nervnih korijenova).

PretrageDEXA–zlatnistandardzaprocjenukoštanegustine(g/cm²)• Brzo i precizno mjerenje (traje oko 5 minuta),• Izlaganje radijaciji je nisko (dozvoljeno i za pregled djece bez ograničenja),• Prihvatljive cijene,• Više mjesta mjerenja, uglavnom na lumbalnoj kičmi, kuku i podlaktici; za

lumbalnu kičmu rezultati se daju za svaki pršljen, a odluka se zasniva na bar dva odgovarajuća pršljena,

• Tumačenje rezultata vrši se pomoću dva skora:•Tskor – odstupanje dobijene vrijednosti od srednje koštane gustine

mlade, zdrave osobe istog pola, izraženo u procentima i standardnim devijacijama:•Normalannalaz - vrijednost unutar 1 SD•Osteopenija - vrijednosti između -1 do -2,5 SD•Osteoporoza - vrijednost manja od -2,5 SD.

•Zskor – odstupanje dobijene vrijednosti od očekivane za pol i godine, takođe izraženo u procentima i standardnim devijacijama.

9

OSTEOPOROZA

Pored postavljanja dijagnoze, ova metoda se koristi i za procjenu relativnog rizika za nastanak osteoporotičnog preloma.

Druge pretrageLaboratorijskeanalize• Rutinske laboratorijske analize nisu od značaja za postavljanje dijagnoze i

kod postmenopauzalne osteoporoze su obično normalne. Treba ih uraditi svakom pacijentu sa osteoporozom, jer prisustvo laboratorijskih abnor-malnosti može da ukaže na etiologiju sekundarne osteoporoze. SE, krvna slika, kalcijum, fosfor, ukupni proteini, albumen, alkalna fosfataza, AST, ALT, kreatinin, jonogram, kalcijum u urinu.

• Biohemijski markeri koštanog metabolizma – viši nivo zdravstvene zaštite. Brzina formiranja i resorpcije kosti mogu da se procijene mjeren-jem enzima osteoblastne i osteoklastne aktivnosti ili analizom komponen-ti koštanog matriksa oslobođenog u krvotok i urin. Markeri formiranja i resorpcije kosti se mijenjaju u istom smijeru, pa će bilo koji marker odra-ziti brzinu promjene kosti.

Ultrazvučna denzitometrija petne kosti• Orijentaciona metoda, loš rezultat treba provjeriti DEXA metodom• Aparati su laki za upotrebu, nisu skupi, portabilni su• Postoje značajne razlike između aparata različitih proizvođača, te se

rezultati ne mogu međusobno porediti (jedan pacijent se treba pratiti na istom aparatu).

RTG• Ne koristi se u postavljanju dijagnoze osteoporoze – nije pouzdana meto-

da, smanjena gustina vidljiva tek kad se koštana masa smanji za 30%.• Značajna uloga u identifikaciji osteoporotičnih fraktura, od kojih se mnoge

dešavaju spontano, bez kliničkih simptoma (najčešće vertebralne).• Tipične kompresivne frakture pršljenova torakalne i lumbalne kičme daju

bikonkavan ili klinast izgled (riblji rep).


Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir:• Prolaps intervertebralnog discusa,• Prethodna trauma, posebno povrede kičme,

10 KLINIČKI VODIČ

• Maligniteti ili mijelom,• Osteomalacija,• Pagetova bolest,• Hiperparathyreoidisam (primarni i sekundarni),• Osteogenesis imperfecta tarda (Tip I).

Prevencija i liječenje osteoporoze

Cilj prevencije i liječenja• Spriječiti gubitak koštane mase da bi se spriječio nastanak prvog preloma.• Da se izbjegne pojava novih preloma kod osoba koje su već imale prelom.

Uklanjanje faktora rizikaPodrazumijeva redukciju prisutnih faktora rizika koji se mogu modifikovati, a to su: • Prestanak pušenja, • Smanjenje unosa kofeina, • Umjereno konzumiranje alkohola, • Adekvatna ishrana, izbjegavanje dugotrajnih dijeta bez unošenja proteina, • Povećanje tjelesne težine, ako je BMI < 20 kg/m²• Savjet za fizičku aktivnost, • Pravilno liječenje prisutnih bolesti koje utiču na razvoj osteoporoze, • Preispitati upotrebu lijekova koji doprinose razvoju osteoporoze.

Uklanjanje faktora rizika koji povećavaju rizik od pada kod starijih osoba:• korekcija slabog vida• obezbijediti dobro osvjetljenje u prostorijama u stanu• izbjegavanje upotrebe hipnotika sa dugim djelovanjem• izbjegavanje rada na visini (okačanje zavjesa i sl)• montiranje ručica za pridržavanje uz kadu ili tuš kabinu• ukloniti nefiksirane tepihe, telefonske i druge kablove po stanu za koje

može da zapne• koriastiti obuću sa niskim i širokim potpeticama• korišćenje pomagala pri kretanju (štap i dr)

Vježbe i fizička aktivnost• Fizička aktivnost značajna je u ranom djetinjstvu da bi se dostigla genet-

ski određena maksimalna gustina koštane mase, koja će obezbijediti što kasniju pojavu osteoporoze (rana prevencija).

11

OSTEOPOROZA

• Idealno je nastaviti sa vježbama (samo ciljanevježbesa opterećenjem imaju efekat na koštani sistem) tokom cijelog života za održavanje koštane mase i jačanja muskulature.

• Bilo koja fizička aktivnost smanjuje rizik od kardiovaskularnih bolesti (plivanje, biciklizam i brzi hod), samo jače vježbe sa opterećenjem i ot-porom dovode do smanjenja rizika od osteoporoze.

• Kod već prisutne osteoporoze potrebno je prilagoditi vježbe svakom bole-sniku prema životnom dobu i stanju pršljenova (frakture).

Pravilan način ishrane• Pravilna ishrana značajna je u svakom stadijumu prevencije i liječenja

osteoporoze. • To se prije svega odnosi na unos kalcijuma i vitamina D.

Tabela 1 - Optimalan unos kalcijuma za žene (miligrama dnevno)

Godine Preporučena dnevna doza (mg/dan)

Optimalna dnevna doza (mg/dan)

1-5 800 800

6-10 800 800-1000

11-24 1200 1200-1300

trudnoća/dojenje 1200 1200-1500

24-50/65 800 1000

> 65 800 1500

• Adekvatan unos vitamina D je od 400 do 800 i.j. dnevno, • Izlaganje sunčevoj svjetlosti 15 minuta dnevno - dovoljno da bi omogućilo

sintezu vitamina D,• Rijetke su namirnica u prirodi koje sadrže vitamin D (riblje ulje), ali

postoje namirnice obogaćene vit. D (margarin, mlijeko).Za žene koje imaju smanjenu gustinu kosti bez ozbiljnijih faktora rizika, suplementacija kalcijuma i vitamina D, uz adekvatnu fizičku aktivnost, je dovoljan tretman. Kontrole DEXA mjerenjem na 2-3 godine.

12 KLINIČKI VODIČ

Medikamentna terapija1

Prema dejstvu na kost, medikamentna terapija dijeli se na:

1. Antiresorptivni(katabolički)lijekovi – inhibitori razgradnje kosti: • Bifosfonati, • Derivati estrogena i tkivno specifični estrogen – agonisti estrogenskih

receptora,• Hormonska supstituciona terapija (HST).

2. Anaboličkilijekovi – povećanje koštanog remodelovanja, pri čemu je količina sintetisane kosti veća od one koja se resorbuje

3. Lijekovisaheterogenimefektom(IiIIefekat)

Antiresorptivni (katabolički) lijekovi•Bifosfonati– alendronat,ibandronat,risedronat,zoledronat

Usporavaju progresiju gubitka kosti smanjenjem stepena remod-elovanja,

Stepen dokaza I

• Koštani balans nije pozitivan – nema povećanja u koštanoj masi, nego je gubitak koštane mase preveniran; koštani mineralni sadržaj raste zato što je stepen gubitka kosti smanjen, a sekundarna mineralizacija povećana,

Nakon 3 godine redovne upotrebe, rizik od svih fraktura se značajno smanjuje,

Stependokaza I

•Alendronat se može koristiti u dnevnoj dozi od 10 mg ili jednom sedmično 70 mg,

• Ibandronat je u tableti od 150 mg i koristi se jednom mjesečno• Tablete bifosfonata se uzimaju pola sata prije doručka ili nekog

drugog lijeka, jer hrana i mnogi lijekovi znatno smanjuju njegovu bioraspoloživost,

• Ukoliko se bifosfonati uzimaju pravilno, na prazan stomak ujutro sa čašom vode, poslije čega bolesnik mora da hoda, ne smije da sjedi, leži i uzima druge lijekove 30 minuta, pojava refluksnog erozivnog ezofagi-tisa, najozbiljnijeg neželjenog dejstva lijeka znatno se smanjuje,

1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera-pije“.

13

OSTEOPOROZA

• Praćenje efikasnosti liječenja – prva kontrola DEXA metodom u inter-valu od 1-2 godine,

• Povećanje gustine kosti od 3-6% ukazuje na zadovoljavajući učinak tera-pije,

• Mjere se i markeri koštanog metabolizma (N i C-telopeptidni fragmenti kolagena tipa I) – smanjenje veće od 30-50% ukazuje na dobar terapijski odgovor,

Smatra se da se upotreba bifosfonata može prekinuti nakon 5 godina.Ako se terapija prekine nakon 1-3 godine, koštani markeri se povećavaju i počinje ponovni gubitak gustine kosti u toku naredne 1-2 godine. Nakon 5 godina terapije alendronatom, ne dolazi do značajnog porasta frakturnog rizika, nego samo do umjerenog pada BMD i umjerenog porasta biohemijskih markera

NivopreporukeA

• Žene u vrlo velikom riziku od fraktura, mogu imati korist od nastavka liječenja alendronatom i nakon 5 godina. U nekim slučajevima liječenje traje cijelog života. Sa terapijom se prestaje kad se dobije adekvatan ter-apijski odgovor. Ako je rizik frakture i dalje visok, razmotriti prelazak na anaboličku terapiju.

•Derivatiestrogenaitkivnospecifičniestrogen–agonistiestrogen-skihreceptora1. Selektivni modulator estrogenskih receptora (SERMs): raloxifen• Mimički estrogen u nekim tkivima i antiestrogen u drugim tkivima,• Obezbjeđuje povoljne efekte estrogena na kost, bez neželjenih spored-

nih efekata estrogena,

Prevenira gubitak kosti i indikovan je kod prevencije i liječenja vertebralnih fraktura, ali nije pokazao efekat na smanjenje učestalosti fraktura kuka i drugih nevertebralnih fraktura,

NivopreporukeA

• Značajna redukcija invazivnog i neinvazivnog karcinoma dojke,• Nema učestalosti povećanja karcinoma endometrija, ali nema ni sman-

jenja rizika od tog karcinoma,• Smanjuje nivo ukupnog holesterola u serumu i LDL, ali nema značajnog

uticaja na rizik od kardiovaskularnih bolesti,• Češća pojava tromboembolijske bolesti (duboka venska tromboza,

plućna embolija),• Doza: 60 mg dnevno.

14 KLINIČKI VODIČ

2. Tamoxifen

3. Tibolon• Sintetski steroid čiji metaboliti imaju estrogena, progestagena i andro-

gena svojstva, • Primjena u dozi od 2,5 mg dnevno, godinu dana, dovodi do smanjenja

nastajanja osteoporotičnih fraktura,• Povećava gustinu pršljenova za 2,5%, a vrata femura za 3,5%,• Dobra zamjena za SHT u postmenopauzalnoj osteoporozi,• Nije jasan njegov uticaj na hormon zavisne tumore.

•Hormonskasupstitucionaterapija(HST)-estrogen

HST se obično ne preporučuje za prevenciju i liječenje osteo-poroze. HST redukuje sve frakture, uključujući i frakturu kuka, u istom stepenu kao i bifosfonati, ali povećava rizik od kardio-vaskularnih bolesti i cerebrovaskularnih insulta, uz već poznati rizik od nastanka karcinoma dojke i venske tromboembolijske bolesti.

NivopreporukeA

Tabela 2 - Efekti estrogena i njegovih agonista/antagonista

Naziv lijeka

Efekat na kosti

Efekat na KVS +

Efekat na SMP

Rizik za Ca dojke

Rizik za Ca uterusa

estrogeni da da da moguć da

tamoxifen da da ne ne da

raloxifen da holesterol ↓ ? ne ne

droloxifen da holesterol ↓ ? ne ne

tibolon da holesterol ↓ da ? ne

KVS= Kardiovaskularni sistem; SMP= Simptomi menopauze

Anabolički lijekovi - stimulatori izgradnje kosti

1. Fluoridi• natrium fluorid (Fluorogal, Fluonatril),• monofluoro fosfat,

2. Paratireoidnihormon(PTH)i drugi peptidi,3. Koštanifaktorrasta,4. Hormonrasta.

15

OSTEOPOROZA

Lijekovi sa heterogenim efektom (I i II efekat)

1. Anabolnisteroidi• nandrolon (Deca-durabolin).2. VitaminDiderivati•Alfakalcidol, •Kalcitriol, •Holekalciferol.

U terapijske svrhe se preporučuju doze od 0,25 – 1 mg/dan kalcitrola ili alfa kalcidola. Zbog moguće hiperkalcemije ne preporučuje se dodatna primjena kalcijuma kad se koriste veće doze lijeka (> 1 mg).3. Tijazidnidiuretici4. Solistroncijuma(stroncijumranelat)

Kombinovana terapija• Spajanje dva antiresorptivna agensa (alendronat + estrogen; alendronat +

raloxifen; risedronat + estrogen) daje male dodatne efekte, pa nema oprav-danja,

• Nema terapijske prednosti spajanjem anaboličkog agensa (PTH) sa antire-sorptivnim agensom,

• Za sada ni jedna terapijska kombinacija nije licencirana za liječenje osteo-poroze.

Zaključak

•Lijekoviizbora (lijekovi prve linije) u tretmanu osteoporoze su bifosfo-nati,

•Dodatnaterapija uključuje kalcijum i vitamin D,• Ako nema dobrih rezultata liječenja sa prethodnom terapijom, treba

razmotriti šta bi bio sledeći korak u izboru lijekova za tog pacijenta, vodeći računa o prisutnim bolestima (bolesti dojke, bolesti bubrega, kardio-vaskularne bolesti...) – u nadležnosti sekundarnog nivoa.

16 KLINIČKI VODIČ






IV: Studije slučaja (“case-series”) i loše dizajnirane opservacione studije.V: Ekspertska mišljenja.

Nivopreporuka:

Nivopreporuke


Obrazloženje:

A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kon-trolisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.



17

OSTEOPOROZA

Literatura

1. Black D, Schwarz A, Ensrud K, et al. A 5 year randomised trial of the long-term efficacy and safety of alendronate: The FIT Long-term Extension (FLEX). J Bone Miner Res 2004; 19(suppl.1):S45.

2. Blak DM, Thompson DE, Bauer DC, et al. Fracture risk reduction with alendro-nate in women with osteoporosis: the Fracture Intervention Trial. FIT Research Group. J Clin Endocrinol Metab 2000; 85: 4118-24.

3. Bone HG, Hosking D, Devogelaer JP, Tucci JR, Emkey RD, Tonino RP et al. Ten Years’ experience with Alendronate for Osteoporosis in Postmenopausal Women. N Engl J Med 2004; 350(12):1189:99.

4. Bonnick S.L. Bone densitometry in clinical practice. 2nd edition. Human Press 2004.

5. Eastell R. Management of Bone Health in Postmenopausal Women. Horm Res 2005; 64 (suppl 2): 76-80.

6. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Osteoporosis: definition, risk groups and prevention, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 30.04.2001. p. 1-3 [24 references]

7. EBM Guidelines: Physical activity in the prevention, treatement and reha-bilitation of deseases, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 05.10.2003. p. 1-12 [48 references]

8. Ettinger B, Black DM, Mitlak BH, et al. Reduction of vertebral fracture risk in postmenopausal women with osteoporosis treated with raloxifen: results from a 3-year randomised clinical trial. Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation (MORE) Ivestigators. JAMA 1999; 282(7):637-645.

9. Faulkner KG. The tale of the T-score: review and perspective. Osteoporosis int 2005;16:347-52.

10. Kanis JA, Johnell O, De Laet C, Johansson H, Oden A, Delmas P et al. A meta-analysis of previous fracture and subseqent fracture risk. Bone 2004;35:375-82.

11. McCloskez E. Using risk factors for diagnosis and treatment of osteoporosis. Osteoporosis international 2006; 17(Suppl I) S113-S114.

12. Ness J, Aronow WS, Newkirk E, McDanel D. Use of Hormone Replacement Therapy by Postmenopausal Women After Publication of the Women’s Health Initiative Trial. The Journals of Gerontology Series A: Biological Sciences and Medical Sci-ences 2005; 60:460-462.

13. ReginsterJI,FelsenbergD,CooperC,StakkestadJA,MillerPD,KendlerDLetal.A new concept for bisphosphonate therapy: a rationale for the development of monthly oral dosing of ibandronate. Osteoporos Int 2006; 17: 159-66.

14.Stoisavljević-ŠataraS,urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008.

18 KLINIČKI VODIČ


Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.Drugo, revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravst-venu zaštitu”, finansiranog iz kredita Svjetske banke2.

Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:doc.drTatjanaBućma,specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Zotović“, Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,prim.mrsc.med.VericaPetrović, specijalista porodične medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci,prof.drSvjetlanaStoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Ka-tedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulte-ta u Banjaluci.

Koordinator radne grupe:drĐinaMartinović, Bonex inženjering, Beograd

2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke.3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.4 Imena autora su navedena abecednim redom.

19

OSTEOPOROZA

Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo».

Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili:doc.drsc.med.GordanaTešanović, specijalista pedijatar, zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci;drRajnaTepić, specijalista porodične medicine, šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci;prof.drRankoŠkrbić, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmak-ologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,drĐinaNaunović, specijalista fizijatar, vođa tima;

Konsultanti:mr.sc.med.drJagodaBalaban, specijalista dermatolog,drSnježanaGajić, specijalista pedijatar,mr.sc.med.drZoranMavija, specijalista interne medicine – hepato-gastro-enterolog,drMiodragNaunović, specijalista psihijatar,prim.drZojaRaspopović, specijalista fizijatar – reumatolog,mr.sc.med.drSanjaŠpirić, specijalista otorinolaringolog,mr.sc.med.drDuškoVulić, specijalista interne medicine – kardiolog,mr.sc.med.drMilanŽigić, specijalista urolog.


BOL U DONJEMDIJELU LEĐA

3

BOL U DONJEM DIJELU LEĐA

Sadržaj

Definicija .................................................................................................................................................. 5


Faktori rizika ......................................................................................................................................... 6


Istorija bolesti ....................................................................................................................................... 7


Pretrage ................................................................................................................................................... 9

Klinička klasifikacija ......................................................................................................................... 10

Terapija ..................................................................................................................................................... 12

Pretrage ................................................................................................................................................... 16

Liječenje ................................................................................................................................................... 19

Rehabilitacija ......................................................................................................................................... 20

Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo ................................................................. 21


Literatura ................................................................................................................................................ 23

4 KLINIČKI VODIČ


ANAMNEZA FIZIKALNI PREGLED

SUSPEKTNA OZBILJNA ILISPECIFIČNA BOLEST

KOMPRESIVNA RADIKULOPATIJA- LUMBOISHIALGIA -

LAB.

JEDNOSTAVNI BOL U LEĐIMA- LUMBALGIA -

• Opšte mjere• Psihološki tretman• Medikamentna terapija• Fizikalna terapija

- postepenopovećanje

fizičkeaktivnosti,

vježbe

- normalneživotne

aktivnosti

Većineurološki

ispad

• Fizikalna terapija - najvažnija• Medikamentna terapija• Korekcija posturalnih problema

ne

REHABILITACIJA

Sumnja na• MALAGNITET• INFEKTIVNI SPONDILITIS • FRAKTURU• SPONDILOLISTEZU• ANKILOZIRAJUĆI SPONDILITIS• SINDROM CAUDAE EQUINAE

RTG

SPECIJALISTA

Mirovanje 3-4 danaMirovanje 3-4 dana

da

MEDIKAMENTNA TERAPIJAMEDIKAMENT

NA TERAPIJA

kontrola

kontrola

kontrola

poboljšanje

RE-EVALUACIJA(dijagnoze i th)

KONSULTACIJASPECIJALISTE

ne

ne

da

da

poboljšanje

poboljšanje

dg

poz.

Akutnistadijum

(do 4 nedelje)

Subakutnistadijum

(4-12 nedelja)

Hroničnistadijum(duže od

12 nedelja)

5


Bol u donjem dijelu leđa

M54 Dorsalgia Bol u leđima

Preko 80% ljudi u zrelom periodu svog života suočava se sa problemom akutnog bola u donjem dijelu leđa. Problem bola u leđima spada među najčešće razloge zbog kojih se traži medicinska pomoć u primarnoj praksi. To nije neobično s obzirom na funkciju lumbalnog dijela kičme:

• Obezbjeđivanje pokretljivosti tog dijela tijela,• Stabilizacija pršljenova pri pokretima i opterećenju, • Nošenje tereta,• Amortizacija djelovanja sile Zemljine teže.

Značajan je u smislu medicinskog tretmana, pacijentove smanjene radne sposobnosti kao i mogućnosti da obavlja uobičajene aktivnosti. Ne treba zaboraviti da je bol u donjem dijelu leđa simptom, a ne bolest, koji uključuje bol, prvenstveno u predjelu leđa, kao i bol u nogama koji je posljedica poremećaja u lumbosakralnom predjelu (išijas), ali uzrok često može biti i van kičme. Zato je najvažnija uloga ljekara u primarnoj praksi da razluči mehanički uzrok, koji je najčešći, od ostalih, mnogo ozbiljnijih.

Definicija

Lumbalni sindrom je skup oboljenja i poremećaja koji izazivaju bol u lum-balnom i lumbosakralnom predjelu i može se širiti duž jedne, rjeđe duž obe noge (lumboišijalgija).


• Čest poremećaj kod odraslih osoba, najčešće od 25 – 45 godina starosti,• 80% ljudi ima tokom života tegobe sa bolom u lumbosakralnom dijelu

leđa,• Od svih pacijenata u primarnoj praksi se 4-6% zaposlenih žena i 5-7%

zaposlenih muškaraca javlja zbog ovih tegoba,• Pogađa pripadnike oba pola,• Obično je vezan za posao koji osoba obavlja,• Najčešće nastaje zbog degenerativnih promjena (diskopatija, spondiloza,

spondiloartroza) i mišićne ili ligamentne napetosti u lumbosakralnom predijelu,

• Ozbiljna patologija se mora isključiti prije nego što se započne adekvatno

6 KLINIČKI VODIČ

liječenje pacijenta (infekcija, fraktura, malignitet, sy caudae equinae). • U 95% slučajeva zahvaćenosti spinalnih korjenova, pogođeni su L4-L5 i

L5-S1

Faktori rizika

Rizik nastanka bola u leđima dovodi se u vezu sa više faktora:

Dob Obično bol u leđima počinje između 25. i 45. godine života, i nor-malni proces starenja muskuloskeletnog sistema doprinosi pojavi akutnih epizoda.

Zanimanje Zanimanja koja zahtijevaju mnogo sjedenja predstavljaju veći rizik za razvoj oštećenja diskova između pršljenova i pojave bola u leđima, Teški manuelni poslovi koji uključuju dizanje tereta,Zanimanja koja uključuju vibracije (vožnja motornih automobila).

Držanje tijela

Nepravilno držanje tijela može imati anatomske i funkcionalne uzroke,Različita držanja tijela uzrokuju različite pritiske na interverte-bralne diskove, npr.: • u ležećem položaju pritisak na diskove je 25-75 kg,• pri stajanju ili hodanju - 100 kg, • pri sjedenju - 135-180 kg,• pri podizanju tereta - 275 kg.

Visina i težina

Kod viših osoba veća je incidenca boli u leđima nego kod nižih osoba (posturalno - kao posljedica saginjanja da bi izgledali niži, često kod mladih u periodu naglog rasta), ali to se prije može dijagnostikovati kao ‘’ loše držanje’’,Visina povećava težinu i snagu koju donji dio kičme mora nositi prilikom pomjeranja,Težina je takođe bitan faktor, gojaznost povećava rizik nastanka bola u leđima.

Trudnoća Najmanje 50% trudnica ima problema sa bolom u leđima.


Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa, data je u Tabeli1 u Prilogu.

7


Istorija bolesti

Veoma često je anamneza najvažniji dio pregleda.Cilj: Otkriti simptome ozbiljnog oboljenja,

Prepoznati simptome oštećenje n. Ischiadicusa,Ispitati bol, neprijatnost, nesposobnost normalnog, funkcionisanja,Očekivanja pacijenta.

Ispitati:

Ranije epizode bola

Početak javljanja sličnih simptoma (početak većeg bola u leđima kod osoba mlađih od 20 godina mora se shvatiti ozbiljno),Ranije posjete ljekaru zbog sličnih tegoba, Ranija ispitivanja,Prethodni tretmani,Bolovanja.

Sadašnja bolest

Početak (može biti nagli, nakon povrede, dizanja tereta, nezgod-nog pokreta ili postepen tokom 24 časa),Priroda i intenzitet simptoma, Širenje bola u donje ekstremitete (obično počne u lumbalnom predjelu, može iradirati u jednu nogu, rijetko bilateralno), Faktori koji pogoršavaju bol (pokret, sjedenje, stajanje, dizanje tereta, pregibanje, uvrtanje, vožnja, kašljanje, kijanje) Faktori koji ublažavaju bol (odmor - olakšava mehanički izazvan bol, dok se zapaljenski bol u mirovanju pojačava; posturalno - olakšanje pri promjeni položaja ukazuje na mehanički uzrok, dok je kod koštanog bola bez efekta), Bol koji ne popušta može ukazivati na malignost ili infekciju,Noćno znojenje ukazuje na infekciju i mora se shvatiti ozbiljno,Jutarnja ukočenost duža od 30 minuta ukazuje na inflamaciju, te se takav pacijent treba uputiti na dalje pretrage na višem refer-alnom nivou (kod mlađih osoba: ankilozni spondilitis; kod starijih osoba: polimijalgia, sistemski lupus eritromatodes (SLE) ili reuma-toidni artritis (RA),Neurološki znakovi ili poremećaji bešike zahtijevaju hitno liječenje,Primijećene poteškoće u svakodnevnom životu,Urađene pretrage, tretmani i njihova efikasnost.

8 KLINIČKI VODIČ

Ostale bolesti

Operacije, traume, druge muskuloskeletne bolestiDruge hronične bolesti (dijabetes, ateroskleroza u donjim eks-tremitetima, bolesti urogenitalnog sistema),Alergije,Lijekovi.

Socijalna istorija

Porodica, edukacija, posao, slobodne aktivnosti.

Način života

Fizičke vježbe, pušenje, piće, dijete.

Fizikalni pregled

U toku fizikalnog pregleda akcenat se stavlja na funkcionalni status i znak-ove kompresije nervnih korjenova. • Pacijent treba da bude svučen u dovoljnoj mjeri,• Posmatrati držanje tijela, statiku kičme i nogu (po mogućnosti od ulaska

pacijenta u ordinaciju),• Inspekcija kičme – posmatrati da li postoji skolioza, naglašena ili izravnata

lumbalna lordoza u periodu akutnog bola,• Palpacija - povišen tonus paravertebralne muskulature u stojećem stavu je

znak akutnog lumbalnog sindroma,• Unilateralna osjetljivost tačaka n. Ischiadicusa je često znak kompresije,• Pokretljivost kičme u svim pravcima pokazuje funkcionalni status leđa, a

mjerenje pokretljivosti je značajno za praćenje stanja,• Ispitati prednju i lateralnu fleksiju, ekstenziju i rotaciju (Schober-ov test,

test lateralne pokretljivosti),• Ograničenje savijanja unatrag ukazuje na moguću kompresiju spinalnih

korjenova i spinalnu stenozu.

Procjena znakova kompresije spinalnih korjenova:• Hod na prstima i petama:

• Nemogućnost hodanja na vrhovima prstiju - znak oštećenja n. Tibialisa, korjen S1.

• Provjeriti da li pacijent vuče stopalo pri hodu (‘’viseće stopalo’’) – znak oštećenja n. Peroneusa, korijen L5.

• Lazarevićev znak: dok pacijent leži, testirati koliko može podići ispruženu nogu do pojave bola u nozi (< 45° - pozitivan znak); • Bol u lumbalnom dijelu i zatezanje iza koljena ne znače pozitivan znak,

9


• Izmjeriti stepen moguće fleksije (< 90° se ne smatra normalnim); • Provjeriti da restrikcija nije posljedica oboljenja kuka, provjeriti pokretlji-

vost svih zglobova,• Testirati snagu svih mišićnih grupa, uključujući i sjedalne mišiće, • Provjeriti simetriju i normalnost refleksa

• Patelarni - korijen L4, • Ahilov - korijen S1,• Pozitivan refleks Babinskog, kao i parapareza – indikacija za neurološko

i neurohorurško ispitivanje na višem referalnom nivou), • Provjeriti senzibilitet uključujući i perineum.

Pretrage

Laboratorijske pretrageU principu je nalaz negativan i nisu indikovane u početnom stadijumu. Uko-liko se sumnja na ozbiljniji uzrok bola, uraditi: • KKS sa diferencijalnom KS• SE, CRP• alkalna i kisela fosfataza• serumski kalcijum• elektroforeza serumskih proteina.

RTG

Radiografija u dijagnostikovanju bola u donjem dijelu leđa nije rutinski indikovana

Nivopreporuke A

• Indikovana je u slučaju da:• nastupi pogoršanje i progresivni neurološki deficit, • bol postoji duže od mjesec dana,

suspektna anamneza i klinički pregled na ozbiljnije ili specifično oboljenje.

Nivopreporuke A

Ostale pretrageCT, NMR, mijelografija, EMG – indikacije postavlja specijalista na višem referalnom nivou

10 KLINIČKI VODIČ

Klinička klasifikacija

Rjeđi, ali ozbiljni uzroci lumbosakralnog bola moraju se prepoznati u ranoj fazi, kao i znakovi kompresije n. ischiadicusa.

Pravilna trijaža na osnovu istorije bolesti i kliničkog nalaza neophodna je za dijagnostiku, izbor terapije i prognozu kao i dalja ispitivanja i tretman na odgovarajućem referalnom nivou.

Osnovna podjela

Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica specifičnih bolesti kičmenog stuba ili drugih sistema,Bol u donjem dijelu leđa kao posljedica kompresivne radiku-lopatije,Nespicifičan bol u donjem dijelu leđa.

NivopreporukeA

1. Ozbiljne ili specifične bolestiNa ovu mogućnost ukazuju:• Pojavljivanje simptoma prije 20. ili početak nakon 55. godine života,• Nemehanički uzrok bola,• Torakalni bol ± deformitet,• Ranija istorija: karcinom, steroidi, HIV,• Loše opšte stanje, groznica, gubitak težine,• Opsežan neurološki nalaz,• Normalan radiografski nalaz ne isključuje mogućnost ozbiljnog oboljenja,• Ako postoji suspektnost, pacijent se mora uputiti na viši referalni nivo.

Moguća oboljenja i stanja:

Malignitet Dob preko 50. godina,Kancer u anamnezi (u kosti najčešće metastaziraju Ca dojke, bronha, bubrega), Nenamjeran gubitak težine,Simptomi ne nestaju nakon ležanja i odmora,Bol traje duže od mjesec dana,↑SE.Uputiti specijalisti.

11


Infektivni spondilitis

Infekcija urinarnog trakta ili kože,Imunosupresija,Dugotrajna upotreba kortikosteroida,Zloupotreba intravenskih droga, AIDS.Uputiti specijalisti.

Fraktura Anamnestički podatak o traumi (saobraćajna nesreća, pad s visine, direktni udarac u leđa kod mlađih ili manji pad ili podizanje nečeg teškog kod osobe sa mogućom osteoporo-zom ili kod starije osobe...),Dugotrajna upotreba kortikosteroida,Dob preko 70 godina, RTG.Uputiti specijalisti.

Spondilolisteza Dislokacija (obično ka napred) jednog lumbalnog pršljena na onaj ispod njega,Početak bolova često u adolescentnom periodu (8-10-15 godina),RTG.Uputiti specijalisti.

Ankilozitajući spondilitis

Mlađi od 40 godina, više obolijevaju muškarci,Jutarnja ukočenost s progresivnim slabljenjem spinalnih pokreta, Zahvaćenost sakroilijačnih zglobova,Bol se ne smanjuje sa mirovanjem, naprotiv, pogoršava se,Traje duže od tri mjeseca.Dalje pretrage – reumatolog.

Sindrom Cauda equina

Bol i poremećaj senzibiliteta po tipu “jahaćih pantalona”,Urinarna retencija ili inkontinencija,Gubitak tonusa analnog sfinktera ili fekalna inkontinencija, Perinealna anestezija (oko anusa, perineuma i genitalija), Globalna ili progresivna motorna slabost u donjim eks-tremitetima.HITNO uputiti specijalisti (apsolutna indikacija za oper-aciju što je prije moguće, poželjno do 6 sati od pojave simptoma).

12 KLINIČKI VODIČ

2. Kompresivna radikulopatija (lumboishialgia)• Najčešći uzrok – hernija intervertebralnog diska,• Odmah ili kasnije u toku akutnog napada, bol se širi duž noge, prema sto-

palu i/ili nožnim prstima, • Najčešće unilateralno i to jača od bola u donjem dijelu leđa,• Karakteristične su utrnutost i parestezija uz smanjenu sposobnost podiza-

nja ispružene noge, koja prouzrokuje bol duž noge, • Objektivni nalaz zavisi od toga koji je korijen zahvaćen, • Nalazimo antalgičnu skoliozu sa konveksitetom na stranu bola,• Pacijent leži na zdravoj strani, a bolesnu nogu drži savijenu,• Lazarević pozitivan na < od 30° (služi za procjenu stepena kompresije i

praćenje oporavka), a ukoliko je pozitivan kontralateralno, ukazuje na veći stepen oštećenja.

Terapija1. Konzervativna• Ne postoji randomizirana studija koja je fokusirana na efekte ležanja u

krevetu, te se ne može preporučiti kao terapija ležanje duže od 3-4 dana,• Pacijenti mogu nastaviti svoje životne aktivnosti u mjeri koju im bolovi

dopuštaju, izbjegavajući položaje koji uzrokuju bol, • Teži bolovi, svakako, zahtijevaju ležanje u rasterećujućem položaju (modi-

fikovani Williamsov položaj, položaj na boku uz fleksiju trupa, kukova i koljena).

• Nema dokaza o korisnosti manipulacije, istezanja ili fizikalne terapije, pa ne mogu biti preporučeni.

Medikamenti1

Nesteroidni antireumatici (NSAIL), sami ili u kombinaciji sa slabim opijatima za analgeziju.• U terapiji bola prednost treba dati analgeticima i nesteroidnim antiinflam-

atornim lijekovima koji ispoljavaju manje neželjenih dejstava kao što su: paracetamol,ibuprofen,diklofenakili ketoprofen,

• Od opijatnih tramadol,• Noviji COX-2 inhibitori, kao što su meloksikam ili nimesulid su efikasni, ali

treba imati u vidu da ni ovi lijekovi nisu bez neželjenih dejstava, tako da još uvijek nemaju prednost nad standardnim antiinflamatornim lijekovima.

Ovakva bolna stanja su veoma često povezana sa određenim stepenom spazma mišića, pa ima opravdanja da se u terapiju kratkotrajno (3-5 dana)

1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera-pije“.

13


uvedu i benzodiazepini (diazepam,bromazepam), jer je poznato da ovi li-jekovi ispoljavaju i miorelaksantno dejstvo.

2. Operativna• Indikaciju postavlja specijalista,• Manje od 10% slučajeva diskus hernije ima indikacije za operativni tret-

man,• Samo oko 2% diskus hernija je dorzomedijalno i izaziva Sy caudae equi-

nae, što predstavlja apsolutnu indikaciju za hitnu operaciju,• Pareza sa nemogućnošću fleksije i ekstenzije skočnog zgloba kao i

nepodnošljiv bol su takođe indikacija za ranu hiruršku intervenciju,• Pacijenta sa značajnim bolom duž noge koji, uprkos konzervativnom

tretmanu traje duže od 6 sedmica, treba uputiti na viši referalni nivo radi daljih pretraga, tretmana i eventualne operacije,

• Često ponavljajuće epizode lumboishialgije.

Prognoza• Obično dobra: 50% ovih pacijenata se oporavi u roku od 6 sedmica, a 90%

unutar 90 dana.• Mogući recidivi,• Naknadni pregledi su potrebni samo ako simptomi ostanu prisutni.

3. Nespecifični, jednostavni bol u leđima ili lumbalgia• Simptomi se javljaju uglavnom u lumbosakralnom području, bez znakova

oštećenja nervnih korjenova ili ozbiljnijih oboljenja,• Javlja se kod pacijenata od 20 - 55 godina starosti, inače zdravih,• Uzrok bola je obično biomehanički, pošto je kičma kompleksan sistem

izložen stalnom, velikom statičkom i dinamičkom opterećenju (nagli pokret, podizanje tereta, ‘’presječe ga’’),

Simptomiiznaci• Bol je prisutan u lumbosakralnom području, zadnjici i bedrima,• Reaktivni spazam paravertebralne muskulature može prouzrokovati

mnogo bola,• Ograničena je pokretljivost, naročito je smanjena anterofleksija uz

očuvanu laterofleksiju (za razliku od zapaljenja),• Bol se povećava pri kašlju, smijehu, defekaciji,• Smanjuje se mirovanjem,• Lazarević – pozitivan,• Mišićni refleksi i senzibilitet u donjim ekstremitetima su normalni.

14 KLINIČKI VODIČ

Podjela se može izvršiti na osnovu dužine trajanja simptoma:

1. Akutni stadij• Simptomi traju kraće od 4 sedmice,• Dijagnoza i tretman se određuju na osnovu anamneze i fizikalnog pregle-

da, dodatne pretrage (laboratorija i RTG) rade se samo ukoliko postoji razlog za sumnju na ozbiljnije oboljenje.

Liječenje

Cilj: Oslobađanje od bola (najvažniji cilj u akutnom stadijumu bolesti),Povratak normalne pokretljivostiPrevencija ponavljanja.

Oporavak je uglavnom brz i obično traje nekoliko dana do nekoliko sedmica, čak i ako se radi o ponovljenim epizodama.

Pacijenta treba umiriti i potpuno informisati o prirodi, predviđenom toku bolesti i liječenja kao i očekivanom dobrom krajnjem ishodu bolesti.

Nivopreporuke A

Mirovanjeiaktivnost• Ležanje u krevetu se ne preporučuje kao terapeutski tretman, • Pacijent može da miruje par dana u zavisnosti od intenziteta bola, u

rasterećujućim položajima,• Preporučuje se izbjegavanje strogog mirovanja, već treba nastaviti nor-

malne životne aktivnosti što prije, u mjeri koju stanje dozvoljava, treba reći pacijentu da blaga fizička aktivnost ima blagotvorno dejstvo na opora-vak,

• Već u ranoj fazi može se početi sa laganim aerobnim vježbama, saglasno fizičkom stanju, npr. šetnja, hodanje, kao i sa odgovarajućim statičkim vježbama,

• Fizičke aktivnosti treba povećavati progresivno, tokom nekoliko dana i sedmica,

• Međutim, aktivnije vježbe za leđa se ne preporučuju u periodu od prve dvije sedmice i ne postoji evidencija o njihovoj korisnosti,

• Ukoliko je neophodno, opravdano je kraće bolovanje, ali cilj je što brži povratak na posao,Pacijenti koji se ranije vrate uobičajenim aktivnostima, obično se osjećaju bolje i koriste manje analgetika od onih koji miruju u dužem periodu.

NivopreporukeA

15


Medikamentnaterapija

Analgetici Trebaju se prepisati u odgovarajućem vremenskom intervalu, a ne po potrebi.paracetamol – obično lijek izbora za početak, efikasno sman-juje bol,Doza: 3-4 x 500 mg – 1 g.

Nesteroidni antireumatici

Ukoliko je paracetamol insuficijentan da kupira bol,ibuprofen, diklofenak – efikasni, a imaju najmanji rizik od gastrointestinalnih komplikacija, 10 dana kontinuirano, zatim po potrebi,Doze: ibuprofen: 2-3 x 400 – 600 mg/dan, max. 2,4 g/dan diklofenak: 2- 3 x 50 mg per os, rektalno: 1-2 x 50mg Novi COX-2 selektivni nesteroidni antireumatici preporučuju se kod pacijenata sa rizikom od krvarenja iz GIT-a.

Blagi opijati (npr. kodein ili tramadol) se mogu pridodati paracetamolu ili NSAL ukoliko je pojedinačni efekat nedovoljan, Doza: tramadol: 1-2 x 50 – 100 mg; max: 400 mg/dan;propratni efekti kodeina uključuju konstipaciju i pospanost, Izbjegavati jake opijate, čiji štetni efekti uključuju sporo rea-govanje, zamagljeno rasuđivanje i moguću fizičku ovisnost.

Miorelaksanti Diazepam, bromazepam, iako imaju značajan efekat na umanjenje bola, ne mogu zamijeniti prethodne lijekove, preporučuje se kratkotrajno davanje od 3-5 dana kako bi se poboljšalo maksimalno analgetsko dejstvo. Akcenat je na kratkotrajnom davanju budući da mogu uzrokovati pospanost i dovesti do fizičke zavisnosti već nakon kraće upotrebe.

Sistemski kortikosteroidi nisu pokazali efikasnost za tretman bola u don-jem dijelu leđa sa ili bez simptoma od strane n. ischiadicus-a.

Transkutanaelektričnastimulacijanerava(TENS)

Nema konačnog dokaza efikasnosti transkutane električne stimulacije nerava za pacijente sa akutnim bolom u donjem dijelu leđa.

NivopreporukeA

Manipulacija• Smije je provoditi samo certifikovani (posebno obučeni) ljekar ili terapeut,• Može skratiti vrijeme bola, • Ubrzava vraćanja normalnim životnim aktivnostima,• Povećava zadovoljstvo pacijenta,

16 KLINIČKI VODIČ

• Ne može spriječiti ponavljanje simptoma i eventualnu hronifikaciju, • Optimalno vrijeme nije jasno određeno,• RTG snimak se preporučuje prije manipulacije, sem ako je jasno da ne

postoje kontraindikacije.Indikacije: - Faset-sindrom,

- Subluksacija u intervertebralnim zglobovima.NivopreporukeCKontraindi-

kacije:- Proces na pršljenovima (uznapredovala osteoporoza, tumor ili infekcija),- Ankilozirajući spondilitis,- Nestabilnost, spondilolisteza,- Spondilartroza,- Skorašnja trauma,- Krvarenje,- Suspektna diskus hernija.

Prognoza Prognoza je dobra.

2. Subakutni stadij• Traje od 4 do 12 sedmica,• Ukoliko se bol produžava nakon 4 nedjelje od početka bolesti, treba uputiti

pacijenta na ispitivanje da bi se odredila priroda bolesti i moguća potreba za operativnim tretmanom, ili da bi se napravio sveobuhvatan rehabilita-cioni plan,

• Konsultovati ortopeda ili neurohirurga, te psihijatra da preispitaju dijag-nozu (specifične pretrage), tretman i sposobnost za rad, kao i potrebu za rehabilitacijom,

• Ukoliko nema indikacije za operativni tretman, pacijent se može liječiti u primarnoj praksi od strane multidisciplinarnog tima, uz česte konsultacije specijalista,

• Pacijenti sa diskus hernijom obično osjete poboljšanje tokom konzerva-tivnog tretmana, prije nego što se radi evaluacija potrebe za operacijom,

• Pokazalo se da je efekat operacije bolji ukoliko se uradi unutar tri mjeseca od početka bolova.

Pretrage• Ljekar mora razmotriti dijagnostičku re-evaluaciju, ako je pacijent i dalje

ograničen simptomima bola u leđima u periodu dužem od jednog mjeseca u kojem nema znakova poboljšanja,

17


• Re-evaluacija započinje pregledom i ažuriranjem istorije bolesti i fizikal-nim pregledom kojim se ponovo provjeravaju mogući dokazi o ozbiljnim uzrocima bola u leđima,

• Laboratorijske analize: SE, KKS, urin, ostali testovi po potrebi,• RTG lumbosakralnog predjela, u dva pravca,• Takođe se ispituju pacijentovo ponašanje u odnosu na bolest, iscrpljenost i

depresivnost - mogu se ispitati kroz intervju ili njegov vlastiti opis bola,• Dokazano je da psihosocijalni i socioekonomski problemi u pacijentovom

životu mogu uticati na rezultate tretmana i često predstavljaju mnogo značajniji faktor rizika za razvoj hroničnog recidivirajućeg bola u donjem dijelu leđa nego biomedicinski faktori.

Liječenje

Opšte mjere• Treba pokušati pomoći pacijentu da shvati pravu prirodu i težinu bolesti

kroz razgovor, kao i značaj što ranijeg povratka svim aktivnostima i poslu,• Shvatajući strukturu i funkciju kičme, pacijent treba razumjeti kako da

zaštiti leđa tokom svakodnevnih aktivnosti, • Edukacija o ergonomiji, relaksaciji, škola leđa (zaštitni položaji pri ustaja-

nju, sjedanju, lijeganju, stajanju, dizanju tereta, i dr.),• Izbjegavati sjedenje jer je tada pritisak na intervertebralne diskuse veći za

30% nego pri stajanju,• Dijeta - treba smanjiti težinu ukoliko je potrebno.

Psihološki tretman•Cilj je pomoći pacijentu da se što prije oporavi i obavlja normalne ak-

tivnosti, kao i da se onemogući razvoj hroničnog oboljenja donjeg dijela leđa.

• Obezbijediti stalnu brigu (porodični ljekar ili drugi članovi tima),• Pacijentu treba pomoći da prevaziđe psihosocijalne probleme, čak i ako

nisu direktno povezani sa lumbalnim bolom, • Da prihvati svoju nemogućnost da privremeno obavlja lične aktivnosti, • Pacijent mora naučiti kako da se nosi sa bolom, stresom, emocionalnim

reagovanjem (relaksacija, reorganizacija) i treba mu pomoći da to uradi na, za sebe, najpogodniji način,

• Treba provjeriti nefizičke faktore kao što su nerealistična očekivanja paci-jenta ili poslodavca na koja je moguće uticati na pozitivan način.

• Specifičnim problemima se može prići psihoterapeutskim metodom (otk-loniti strah, anksioznost, depresiju),

18 KLINIČKI VODIČ

• Kognitivno - bihevioralni pristup takođe ima dokazane efekte, uzevši u obzir i radno mjesto pacijenta,

• Bolovanja bez jasnih indikacija mogu doprinijeti hronifikaciji bolesti.

Povratak na posao može biti olakšan ukoliko se omogući privre-meni prelazak na adekvatnije, lakše radno mjesto u dogovoru sa poslodavcem.

NivopreporukeB

Medikamentna terapija•Analgetici:po potrebi, saglasno intenzitetu i prirodi bola•Paracetamol, NSAIL ili kombinacija NSAIL i blagih opijata može se dati u

zavisnosti od intenziteta bola,• Pri upotrebi NSAIL treba posebno voditi računa o starijim pacijentima kod

kojih postoji veliki rizik od perforacije peptičkog ulkusa i krvarenja kao komplikacije ove terapije.

Benzodiazepine treba izbjegavati. Nivo preporuke C

Fizikalna terapija• Preporučuje se da počne unutar 6 sedmica,• Vježbe čiji se intenzitet postepeno povećava se preporučuju, jer pomažu

u poboljšanju fizičkog stanja, povećavanju snage mišića i cilj im je poboljšanje funkcionalnog kapaciteta i što bržeg povratka na posao,

Tretman se ne preporučuje pacijentima sa ozbiljnim ili pro-gresivnim neurološkim ispadima zbog rizika od komplikacija.

Nivopreporuke A

Prognoza• Iako u većini slučajeva oporavak nastupa nakon nekoliko sedmica, pacijen-

tima treba reći da je moguće da blagi oblik simptoma i dalje bude prisu-tan, a nije neuobičajen ni povratak bola, ali to odmah ne znači da se radi o hroničnom slučaju.

3. Hronični stadij • Bol traje duže od 12 sedmica,• Hroničnom lumbalnom bolu govorimo kada bol traje duže od 12 sedmica

ili kada se bolne epizode u lumbalnom predjelu ponavljaju u kraćim inter-valima,

• Mogu biti posljedica pomjeranja diskusa, ali i promjenom njegove elastičnosti i zapremine,

19


• Kod oštećenog diskusa svaki ekstremni položaj može da prouzrokuje tegobe, takođe i dugo sjedenje, stajanje, nošenje tereta...,

• Može biti zahvaćen uvijek isti segment kičme, ali moguće je da ukoliko se jedan segment smiri, da se opterećenje i oštećenje prošire na drugi, sus-jedni, posebno ukoliko su prisutni jedan ili više rizičnih faktora.

• Obavezno treba konsultovati specijalistu

Liječenje

Cilj• Prevencija ponavljanja,• Korekcija posturalnih problema,• Naučiti pacijenta kako da pravilnije i bezbjednije živi, koristeći zaštitne

položaje za leđa.Vrijede iste opšte preporuke kao za subakutnu fazu.Pacijent mora aktivno učestvovati u tretmanu i odlukama o načinu rehabili-tacije, pasivno čekanje rezultata nije pokazalo rezultate.

Fizikalna terapija• Najznačajniji vid terapije hroničnog lumbalnog bola, • Dugotrajne vježbe dovoljnog intenziteta koje povećavaju mišićnu snagu

i opštu kondiciju imaju dobar efekat na bol i funkcionalni kapacitet paci-jenta sa hroničnim lumbalnim problemima,

• Dokazano je da intenzivne vježbe istezanja leđa imaju bolji efekat od dru-gih fizikalnih agensa,

Led, toplota, kratkotalasna dijatermija, masaža i ultrazvuk, iako se koriste za simptomatsko ublažavanje boli nemaju značajniji efekat na kliničke rezultate.

Nivopreporuke A

Medikamentna terapija•Analgetici-pošto se njihov efekat gubi relativno brzo, preporučuje se

povremena upotreba, po potrebi, tokom egzacerbacije bola, •Antidepresivi - iako se često koriste u manjim dozama za ublažavanje

bola u donjem dijelu leđa, povremene kontrolisane probe ne pokazuju da su efikasni, Indikovani su u slučajevima hroničnog lumbalnog bola zbog efekta izmijenjene reakcije na bol, pacijent lakše podnosi dugo-trajne, ponavljajuće bolove i stres.

Nivopreporuke C

20 KLINIČKI VODIČ

RehabilitacijaRehabilitacija se definiše kao skup aktivnosti koje imaju za cilj smanjenje nesposobnosti uzrokovane bolešću ili traumom i povećavanje sposobnosti za funkcionisanje u svakodnevnom životu i radu.• Rehabilitacija uključuje i intervencije u fizičkom i socijalnom okruženju,• Trebala bi biti dio terapijskog lanca od primarnog do specijalističkog

nivoa,• Pacijentova životna situacija i individualne potrebe određuju kontekst

rehabilitacije, • Davanje potrebnih informacija pacijentu, smanjuje napetost i povećava

povjerenje pacijenta,• Redovne vježbe mogu spriječiti ponavljanje epizoda bola u donjem dijelu

leđa.

Škola leđa • Definiše se kao strukturisani program vježbi i edukacije u vezi problema

sa donjim dijelom leđa. Obuhvata edukaciju pacijenta o anatomiji i prirodi oboljenja, te principima vježbi i držanja tijela, posebno primijenjeno u aktivnostima svakodnevnog života, sporta, rada, te samim tim doprinosi povećanju funkcionalnog kapaciteta pacijenta,

• Ne postoji konsenzus o sadržaju efikasnog programa vježbi, ali osnovno je jačanje mišića leđa, trupa i donjih ekstremiteta, s tim da se čvrstina mišića u vezi sa funkcijom leđa čini značajnijom od njihove snage,

• Proprioceptivne vježbe - za povećavanje pacijentove svjesnosti položaja tijela čime mu se omogućuje bolja kontrola pokreta kičme,

• Uspostavljanje pravilnog držanja - ako je moguće treba korigovati prob-leme kao što je hiperlordoza, pelvični nagib i sl.,

• Plivanje,• Šetnja,• Od značaja je i pravilan izbor kreveta, madrac mora biti prilagodljiv tijelu,

a podloga dovoljno čvrsta da pruži potporu,• U rehabilitacionom procesu, brzi povratak normalnim aktivnostima poka-

zuje bolje rezultate od pasivnog ležanja u krevetu,

Lumbalni korseti i mider - nije dokazano da korseti i mideri smanjuju bol u donjem dijelu leđa, čak mogu biti kontrain-dikovani pošto dužom upotrebom mogu dovesti do smanjenja mišićnog tonusa.

Nivopreporuke B

21


Kriterijumi za upućivanje na viši referalni nivo

Klinička urgentnost bola u donjem dijelu leđa je različita, zavisno od njenog uzroka. Pacijenti kod kojih su prisutni znakovi i simptomi koji ukazuju na moguće ozbiljnije oboljenje, hitno se trebaju uputiti na pretrage i tretman pod kontrolom specijaliste.

22 KLINIČKI VODIČ







Nivopreporuka:

Nivopreporuke


Obrazloženje:

A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontro-lisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.



23


Literatura:

1. Chou R, Qaseem A, Snow V, Casey D, Cross T, Shekelle P, Owens D. diagnosis and Treatment of Low Back Pain: A Joint Clinical Practice Guideline from the Ameri-can College of Physicians and the American Pain Society. Annals of Internal Medicine 2007 Oct; 147(7): 478-91.

2. ClinicalAbstracts: Success and Failure in Treating Back Pain, Medscape Orthope-dics and Sports Medicine 1(11), 1997

3. Dambro/Griffith’s 5-Minute Clinical Consult: Low back pain. 2001-2002 – CD version

4. EBM (evidence-based medicine) Guidelines: Low back pain, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 09.07.2003. p. 1-20 [165 references]

5. EBMG: Physical activity in the prevention, treatement and rehabilitation of deseases, Helsinki, Finland: Duodecim Medical Publications Ltd; 05.10.2003. p. 1-12 [48 references]

6. Jarvik JG et al: Diagnostic And Therapeutic Testing In Patients With Back Pain, Radiology 204(2):447-54, 1997 Aug 97

7. LabordeJM: Cognitive-behavioral techniques in the treatment of chronic low back pain, J South Orthop Assoc 7(2):81-85, 1998

8. Managing Back Pain: New Clinical Giudelines, Clinical Reviews 7(11):57-59, 62, 64, 67-68, 1997

9. Poitras S, Rossignol M, Dionne C et al: An interdisciplinary clinical practice model for the management of low-back pain in primary care: the CLIP project. BMC Musculoskeletal Disorders 2008. 9;54: 1-14

10. The Royal College of General Practitioners: Clinical Guidelines for the Manage-ment of Low Back Pain, London, England: RCGP; 2000.

11. Stoisavljević-ŠataraS,urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008.

24 KLINIČKI VODIČ

Tabela 1 - Pomoć kod diferencijalne dijagnostike bola u donjem dijelu leđa Mišićni bol Prolaps

intervertebralnog diska

Metastatično oboljenje

Mjesto - lumbo-dorzalno ili krstačno-bedreno

- centralni lumbalni ili sakralni dio

- bilo gdje

Širenje - običnonema širenja

- prednji, bočni ili stražnji dio bedara

- bilo gdje

Vrsta bola - obično oštar i probadajući

- probadanje ili pečenje, ponekad grčenje u nozi

- stalan,- obično jak

Početak - naglo ilipodmuklo

- naglo - podmukao

Trajanje - danima ilisedmicama, osim ako se ne olakša analgeticima

- danima ilisedmicama, - osim ako se ne olakša analgeticima ili terapeutskim tretmanom

- stalno, osimako se ne olakšaanalgeticima

Pogoršavajući faktori

- kretanje koje uključuje pogođenu grupu mišića

- savijanje iuspravnopodizanje noge- sjedenje

- kretanje

Faktori koji smanjuju bol

- odmor - odmor - obično ništa

Propratnisimptomi

- grčenje pogođene grupe mišića

- grčenje pogođene grupe mišića

- dokaz omalignosti nadrugim dijelovima

25


Osteoartritis Osteoporoza Bubrežnikamenac

PMS Psihogeni

- lumbalni ili sakroilijačni dio

- lumbalni ili torakalni dio

- krsta iprepone

- donji lumbal-no-sakralni dio

- rasprostra-njeno lumbal-nim dijelom

- bol se može širiti prema nozi ili pasu

- bol se može širiti prema nozi ili pasu

- iIlijačna fosa,- kod muška-raca prema mošnicama

- suprapu-bično, prema perineumu i unutrašnjem dijelu bedara

- bilo gdje

- tup, stalan - tup, stalan, osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa

- jak,- po tipu kolike

- tupi, kljucajući bol,- grčevi

- varijantno

- podmukao - podmukao, osim ako nije došlo do vertebralnog kolapsa kad je nagli

- naglo i recidivirajuće

- podmuklo, vezano za men-strulani ciklus

- varijantno

- mjesecima, osim ako se ne olakša lijekovima

- mjesecima, osim ako se ne olakša lijekovima

- danima, može zahtijevati hiruršku inter-venciju

- u vrijeme menstrualnog ciklusa

- varijantno

- kretanje - kretanje - - - varijantno

- odmor - odmor, ali može doći do pogoršanja stanja

- - analgetici - varijantno

- dokaz o osteoartitisu u drugimzglobovima

- tanka koža,- kifoskolioza

- dizurija ili hematurija- uznemirenost

- predmenstru-alna retencija tečnosti

- varijantno

26 KLINIČKI VODIČ


Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.Drugo, revidirano izdanje kliničkih vodiča pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Revizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravst-venu zaštitu”, finansiranog iz kredita Svjetske banke2.

Na izradi ovog izdanja vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:doc.drTatjanaBućma,specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Zotović“, Zavod za anatomiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,prim.mrsc.med.VericaPetrović, specijalista porodične medicine, Dom zdravlja Banjaluka, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci,prof.drSvjetlanaStoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Ka-tedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju, Medicinskog fakulte-ta u Banjaluci.


2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke.3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.4 Imena autora su navedena abecednim redom.

27


Vodiči za praktičan rad ljekara razvijeni su 2004. godine unutar projekta «Osnovno zdravstvo».

Tim koji je radio na razvoju vodiča su činili:doc.drsc.med.GordanaTešanović, specijalista pedijatar, zamjenik šefa Katedre porodične medicine Medicinskog fakulteta u Banjaluci, direktor za medicinska pitanja Doma zdravlja u Banjaluci;drRajnaTepić, specijalista porodične medicine, šef Edukacionog centra porodične medicine u Banjaluci;prof.drRankoŠkrbić, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmak-ologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,drĐinaNaunović, specijalista fizijatar, vođa tima;

Konsultanti:mr.sc.med.drJagodaBalaban, specijalista dermatolog,drSnježanaGajić, specijalista pedijatar,mr.sc.med.drZoranMavija, specijalista interne medicine – hepato-gastro-enterolog,drMiodragNaunović, specijalista psihijatar,prim.drZojaRaspopović, specijalista fizijatar – reumatolog,mr.sc.med.drSanjaŠpirić, specijalista otorinolaringolog,mr.sc.med.drDuškoVulić, specijalista interne medicine – kardiolog,mr.sc.med.drMilanŽigić, specijalista urolog.


CERVIKALNI SINDROM

3

CERVIKALNI SINDROM

Sadržaj

Definicija .................................................................................................................................................. 5


Klasifikacija ............................................................................................................................................ 6

Faktori rizika ......................................................................................................................................... 6


Klinička slika ......................................................................................................................................... 7

Dijagnoza ................................................................................................................................................. 9


Pretrage ................................................................................................................................................... 10

Liječenje ................................................................................................................................................... 11

Plan tretmana ....................................................................................................................................... 14

Indikacije za upućivanje specijalisti ........................................................................................ 14

Prevencija ................................................................................................................................................ 15

Dobro je znati ........................................................................................................................................ 15

Preporuke za pacijente .................................................................................................................... 15

Prilozi ........................................................................................................................................................ 16


Literatura ................................................................................................................................................ 19

4 KLINIČKI VODIČ

CERVIKALNI SINDROM

CERVIKOCEFALNISINDROM

FIZIKALNI PREGLED

inspekcija

LAB

neurološki pregledpokretljivost vratnekičmepalpacija

SPECIJALISTApoz

RTGvratne kičme

SIMPTOMI I ZNACI

CERVIKALNI SINDROM CERVIKOBRAHIJALNISINDROM

VERTEBROBAZILARNISINDROM

NIJE OBAVEZNO

CERVIKALNI SINDROM

Sumnja na ozbiljno oboljenje

AKUTNA FAZA HRONIČNA FAZASUBAKUTNA FAZA

MEDIKAMENTNA Th.paracetamol, NSAIL

2-3 sedmice

po potrebi - obnova fizikalnogtretmana 1-2 puta godišnje

nalaz

poz

POVREDA ORTOPED

kućni program terapijskih vježbi

dif. dg SPECIJALISTA

nalaz

MEDIKAMENTNA Th.analgeticipo potrebi

FIZIKALNA Th.mirovanje - što kraće

spužvasti okovratnik - do 4 dana

FIZIKALNA Th.kineziterapijastatičke vežbe

površinska toplota i/ili hladnoćamanuelna masažaelektroterapijasonoterapija

radna terapija

vraćanje aktivnostima dnevnogživota - što prije

5

CERVIKALNI SINDROM

Cervikalni sindrom

M 47 Spondylosis SpondilozaM 50 Morbi discorum intervertebralium alii Bolesti diskusa vrataM 53 Syndroma cervicobrachiale Cervikobrahijalni sindrom

Pacijenti sa simptomima cervikalnog sindroma su česti u ambulantama porodične medicine. Tegobe na koje se pacijenti najčešće žale su: bol u vratu, glavobolje, nesvjestice, vertiginozne smetnje, bolovi u ramenima i gornjim ekstremitetima, zujanje u ušima, zamagljen vid i dr. Obilje mogućih simp-toma predstavlja veliki diferencijalno-dijagnostički problem za porodičnog ljekara.S obzirom da uzroci cervikalnog sindroma mogu varirati od sasvim be-nignih pa do ozbiljnih problema koji zahtijevaju dodatne konsultacije, dijagnostičke i terapijske procedure, ukazala se potreba za izradom jedinst-venog vodiča koji bi pomogao porodičnim ljekarima da fokusirano upućuju pacijente na pretrage i konsultacije i racionalno koriste raspoloživa sred-stva.

CILJ ovog vodiča je da se naprave jedinstvene smjernice za postavljanje dijagnoze, diferencijalne dijagnoze koja je veoma obimna, upućivanje na dalje pretrage i tretman pacijenata sa cervikalnim sindromom.S obzirom da je najčešći uzrok cervikalnog sindroma degenerativni reuma-tizam, ovaj vodič je najvećim dijelom usmjeren na ove probleme.Namijenjen je ljekarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.

Definicija

Cervikalni sindrom obuhvata smetnje kojima su uzrok promjene vratnog dijela kičmenog stuba. Najčešće predstavlja klinički sindrom degenerativnih promjena koje se manifestuju bolom, hipertonusom mišića vrata i ramenog pojasa, ograničenim pokretima i vegetativnim smetnjama u području glave i gornjih ekstremiteta.

6 KLINIČKI VODIČ


U opštoj populaciji, oko dvije trećine svih osoba tokom života ima bol u vrat-noj kičmi. Prevalenca je najveća u srednjem životnom dobu.Najčešći uzrok bola u vratnom dijelu kičme su degenerativne promjene na intervertebralnim zglobovima, kostovertebralnim zglobovima, unkoverte-bralnim zglobovima i intervertebralnim diskusima.

Klasifikacija

•CERVIKALNISINDROM Pacijenti se žale na bolove u vratu i ramenima koji nastaju postepeno ili naglo, poslije zauzimanja nepovoljnog položaja, naglog ili nekontrolisanog pokreta vrata ili rashlađenja.

•CERVIKOBRAHIJALNISINDROM Posljedica je iritacije ili kompresije nervnih korjenova C4-C8, najčešće zbog prolapsa i.v. diskusa, teških de-generativnih promjena ili povreda.

•CERVIKOCEFALNISINDROM Najčešće nastaje kao posljedica iritacije ili kompresije nervnih korjenova C1-C3. Osnovni simptom je glavobolja različitog karaktera i intenziteta. Glavobolja je lokalizovana u potiljku sa tendencijom širenja prema ramenima, čeonoj, orbitalnoj ili aurikularnoj regiji.

•VERTEBROBAZILARNISINDROM Nastaje kao posljedica iritacije zadnjeg cervikalnog simpatikusa čija vlakna mrežasto omotavaju vertebralne ar-terije, izazivajući refleksne vaskularne poremećaje u vertebrobazilarnom slivu. Iritaciju najčešće izazivaju degenerativne promjene na vratnoj kičmi: spondiloza (osteofiti), unkartroza, spondilartroza. Ateroskleroza može pogoršati simptome.

Faktori rizika

• Loše držanje tijela,• Povrede,• Dugotrajno sjedenje,• Rad za kompjuterom,• Fizička neaktivnost,• Izloženost stresu (vibracioni stres, dizanje tereta, ponavljajući stresovi),• Povrede,• Pušenje,• Neadekvatna ishrana,

7

CERVIKALNI SINDROM

• Profesionalna izloženost,• Genetska predispozicija.


Većina ljudi tokom života ima bol u vratnoj kičmi. Bol može biti akutan i tra-jati od nekoliko sati do nekoliko sedmica, ili može biti hroničan. Bol u vratu koji traje nekoliko sedmica ili duže smatra se hroničnim. U većini slučajeva, bol u vratnoj kičmi nema ozbiljan uzrok. Međutim, bol u vratu, posebno ako duže traje, može imati ozbiljan uzrok.Porodični ljekar u svojoj praksi ima zadatak da diferencira pacijente sa bo-lom u vratnoj kičmi koji može da ima benigan ili ozbiljan uzrok.

Uzroci bola u vratnoj kičmi• Degenerativne promjene (spondiloza, unkartroza, degenerativne prom-

jene intervertebralnih diskusa),• Izloženost stresu,• Dugotrajno sjedenje, nepravilan položaj tijela,• Povrede vratne kičme,• Reumatoidni artritis,• Psorijatični artritis,• Ankilozirajući artritis,• Fibromijalgija,• Osteoporoza,• Brahijalni neuritis,• Koštane metastaze,• Mb. Paget.

Klinička slika

Tipična klinička slika pacijenta sa cervikalnim sindromom karakteriše se prisustvom bolova i osjetljivosti u mišićima zadnje strane vrata sa širenjem bola u zatiljak, ramena ili paraskapularnu regiju. Osjetljivost mišića može se javiti pri izvođenju jednog ili više pokreta, a glavobolja je uobičajen simp-tom.

Simptomi i znaci• Bol u vratu koji može biti oštar ili tup,• Napetost u vratu,

8 KLINIČKI VODIČ

• Bolna i ograničena pokretljivost,• Nemogućnost obavljanja dnevnih obaveza zbog ukočenosti u vratu,• Bol u ramenima i rukama udružena sa bolom u vratu,• Nesvjestica,• Vrtoglavica,• Zujanje u ušima,• Zamagljen vid,• Glavobolja,• Diplopija,• Slabost, osjećaj težine, osjetljivost i parestezije u gornjim ekstremitetima,• Oslabljena koncentracija i memorija.

Klinička slika cervikalnog sindroma• Bol u srednjem dijelu vratne kičme koji se širi prema ramenima, lopati-

cama i prednjem dijelu grudnog koša.

Klinička slika cervikocefalnog sindroma• Bol u gornjem, stražnjem dijelu vrata,• Bol se širi u sljepoočnice i prema čelu,• Šum u ušima ili smetnje ravnoteže (n. statoacusticus),• Bol u području lica (n. trigeminus),• Zamagljen vid, dvoslike (n. oculomotorius).

Klinička slika cervikobrahijalnog sindroma• Bol koji se širi u ramena i ruke,• Bol može biti izolovan ili se javljaju parestezije u rukama, najjače u prsti-

ma šaka,• Tegobe su jače tokom noći, remete san,• Hipoestezije u dermatomima C4-C8.

Klinička slika vertebrobazilarne insuficijencije• Glavobolje, praćene mučninom i povraćanjem,• Vrtoglavica,• Smetnje sa sluhom i vidom,• Smetnje gutanja,• Pseudoanginozni bolovi i druge vegetativne smetnje,• Simptomi lokalnog cervikalnog i/ili cervikobrahijalnog sindroma.

9

CERVIKALNI SINDROM

Dijagnoza

Dijagnostički proces uključuje preciznu anamnezu, fizikalni pregled, radiološku obradu i ostale dopunske dijagnostičke preglede prema potrebi (CT, NMR, EMNG, TCCD, EEG, otoneurološka obrada)

Fizikalni pregled

Inspekcija• Posmatrati držanje glave i vrata, uočiti eventualne abnormalnosti i defor-

mitete, npr. tortikolis, smanjenu ili izravnatu fiziološku lordozu

Uzrocipatološkogizgledavratnekičme

IZGLED: UZROK:

Smanjena lordoza ili položaj u fleksiji Akutne lezije, reumatoidni artritis,

Povećana lordoza Ankilozirajući spondilitis,

Tortikolis Kontraktura m.sternokleidomasteideusa,

Lateralna fleksija Erozije na lateralnom dijelu atlasa kod reumatoidnog artritisa.

Palpacija•Cervikalniicervikocefalnisindrom: povišen tonus i bolnost paraverte-

bralnih mišića i spinoznih nastavaka.•Cervikobrahijalnisindrom: oslabljena gruba mišićna snaga ruku,

hipotrofija tenara i hipotenara.

Ispitivanje pokretljivosti vratne kičme•Fleksija- pacijent normalno može dodirnuti bradom grudni koš, a ukoliko

ne može potrebno je izmjeriti postojeću distancu brada-grudni koš. Nor-malanrasponfleksije je 0-80 stepeni.

•Ekstenzija- tražiti od pacijenta da zabaci glavu unazad, što je više moguće. Normalan raspon ekstenzije je 0-50 stepeni.

•Lijevaidesnalateralnafleksija- tražiti od pacijenta da dodirne glavom jedno, pa drugo rame. Normalan raspon lateralne fleksije je 0-45 stepeni.

•Rotacija- tražiti od pacijenta da rotira glavu od jednog ka drugom ra-menu. Normalan raspon rotacije je 0-80 stepeni.

10 KLINIČKI VODIČ

Neurološki pregled• Kod sumnje na cervikalnu radikulopatiju neophodno je učiniti neurološki

pregled. • Radikulopatija je najčešća na nivoima C5-C6 i C6-C7.• Ako anamnestički podaci ukazuju na moguću radikulopatiju, treba

pažljivo ispitati postoje li znaci atrofije m. supraspinatusa, m. infraspina-tusa, m. deltoideusa i m. triceps brachialisa.

• Ispupčena skapula može ukazati na radikulopatiju C6-C7.• Slabost u rukama i atrofija sa segmentalnim gubitkom refleksa nalazi se

kod kompresije nervnih korjenova na izlazištu, dok pritisak na kičmenu moždinu uzrokuje hiperrefleksiju, povišen tonus, poremećaj osjeta na vibraciju i u nogama odgovor plantarne ekstenzije.

Simptominajčešćihradikulopatijanavratnojkičmi

NIVO SIMPTOMI

C5-C6 Bol u trapezijusu i vršku ramena, često se širi u palac, s par-estezijama i senzornim oštećenjima u istim arealima; slabost i sniženi refleksi u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji.

C6-C7 Bol u ramenu i aksili, sa iradijacijom u srednji prst, slabost i sniženje refleksa u odgovarajućoj miotomskoj distribuciji.

Kodsumnjenaradikulopatijupacijentatrebauputitispecijalistikojipostavljaindikacijezadodatnedijagnostičkeprocedure.

Pretrage

Pretrageudomenuporodičnogljekara:

Laboratorijske analize:• Laboratorijske analize nisu neohodne za postavljanje dijagnoze, naročito

ako se sumnja da je uzrok cervikalnog bola degenerativni reumatizam. • Laboratorijski nalazi mogu biti korisni ako postoji diferencijalno-

dijagnostički sumnja na upalni reumatizam.

RTG vratne kičme u dva pravca

RTG snimak nije obavezno uraditi kod svih pacijenata sa bolom u vratu. Ljekar postavlja indikaciju za RTG snimanje na osnovu anam-neze, kliničkog pregleda i odgovora na terapiju.

Stepen dokazaIa

11

CERVIKALNI SINDROM

IndikacijezaupućivanjenaRTGvratnekičme• Anamnestički podatak o prethodnoj traumi,• Neuromotorni deficit (da se isključi spondilolisteza ili tumori),• Neobjašnjiv gubitak na težini (da se isključi malignitet),• Zloupotreba supstanci ili alkohola (postoji povećan rizik od osteomijeli-

tisa, osteoporoze ili traume),• Anamneza postojeće maligne bolesti (da se isključe metastaze),• Upotreba kortikosteroida (povećan rizik infekcija i osteoporoze),• Temperatura (potencijalno znak osteomijelitisa ili epiduralnog abscesa),• Loš odgovor na konzervativnu terapiju,• Pacijenti koji su uključeni u sudske parnice.

Pretrageudomenuspecijaliste:•Nuklearnamagnetnarezonanca(NMR) - korisna u postavljanju dijag-

noze hernije intervertebralnog diskusa, osteofita i artroze zglobova.•Kompjuterizovanatomografija(CT) - korisna dijagnostička metoda za

procjenu promjena na kostima, postojanja degenerativnih promjena (spon-diloza, artritis), ali ne daje dovoljno podataka o promjenama na interverte-bralnim diskusima.

•CT-mijelografija- predstavlja ”zlatnistandard” za rješavanje komplek-snih slučajeva, omogućava diferenciranje koštanih izraštaja od hernijacije diskusa.

•Elektromioneurografija(EMNG)- indikovana je kod pacijenata sa sus-pektnom cervikalnom radikulopatijom.

•Transkranijalnidoplerkrvnihsudovaglaveivrata(TCCD) – dijagnostička metoda za procjenu postojanja i određivanje stepena verte-brobazilarne insuficijencije.

Liječenje

Cilj liječenja• Otklanjanje bola,• Otklanjanje drugih simptoma,• Održavanje pokretljivosti,• Sprečavanje invalidnosti,• Poboljšanje kvaliteta života.

Tretman bez medikamenata• Masaža toplo/hladno,• Odmor,

12 KLINIČKI VODIČ

• Vježbe laganog istezanja (lagano istezati vrat na jednu, zatim na drugu stranu i zadržati 30 sekundi),

• Vježbe za vrat po preporuci fizijatra,• Transkutana električna stimulacija (TENS),• Kratkotrajna imobilizacija,• Hirurški tretman,• Akupunktura,• Trakcija (proširenje intervertebralnog prostora).

Stepen dokaza

Fizikalni tretman i tretman koji uključuje program vježbanja kod pacijenata efikasnije smanjuje bol u poređenju sa pacijentima kod kojeg je primijenjen pasivni tretman.

Ia

Nije dokazano poboljšanje simptoma kod pacijenata koji su tre-tirani manipulacijom i mobilizacijom u odnosu na pacijente bez tretmana.

Ia

Tretman akupunkturom nije preporučen za terapiju bola u vratnoj kičmi bez obzira na uzrok.

Ia

Medikamentni tretman1

Rani i adekvatan tretman analgeticima, antiinflamatornim lijekovima, mišićnim relaksantima i pomoć kod problema sa spavanjem su nosioci farmakološkog tretmana kod pacijenata sa cervikalnim sindromom.

Nivopreporuke

Prva linija farmakološkog tretmana uključuje paracetamol i nest-eroidne anti-inflamatorne lijekove.

A

Preporučuje se primjena paracetamola u dozi 2-4 g/dan kao terapije prve linije.

A

Postoje jaki dokazi o efikasnosti nesteroidnih anti-inflamatornih lijekova u tretmanu akutnog bola, a umjerenoj efikasnosti u otklanjanju hroničnog bola.

A

Može se razmatrati kratkotrajna primjena mišićnih relaksanasa (benzodijazepini). Ovi lijekovi su najefikasniji u prva četiri dana terapije.

A

1 Fabrički nazivi lijekova navedeni su u “Registru lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakotera-pije“

13

CERVIKALNI SINDROM

Opioidi se mogu razmatrati, ako ostali lijekovi nisu efektivni u otklanjanju bola. Kratkotrajna primjena opioida korisna je za otklanjanje akutnog bolnog sindroma.

A

Adjuvantna terapija antidepresivima i antikonvulzantima može se razmatrati kod pacijenata sa hroničnim neuropatskim bolom, ili kod pacijenata sa pridruženom depresijom.

A

Epiduralna aplikacija kortikosteroida se preporučuje samo kod pacijenata sa radikulopatijom (u domenu specijaliste neuro-hirurga).

A

Najčešćekorišćenilijekovizaliječenjecervikalnogsindroma

Analgetici paracetamol – lijek prvog izbora za smanjenje bola,Doza: 3-4 x 500 mg - 1 g.

Nesteroidni antireumatici

ibuprofen: 2-3 x 400-600 mg/dan, max. 2-4 g/dan,diklofenak: 2-3 x 50 mg/dan per os, rektalno: 1-2 x 50 mg/dan,ketoprofen: 100-200 mg/dan u 2-3 pojedinačne doze, max. 300 mg/dan,nimesulid: 2 x 100 mg/dan per os,piroksikam: 2 x 20 mg/dan per os,meloksikam: 2 x 7,5 mg/dan per os,tenoksikam: 2 x 20 mg/dan per os,Specifični COX - 2 inhibitori (celekoksib, rofekoksib) ne preporučuju se za rutinsku upotrebu. Smanjuju rizik od gastrointestinalnog krvarenja, ali povećavaju rizik od srčanog i moždanog udara. Visoka cijena ograničava njihovu širu primjenu.

Blagi opijati Efikasni za otklanjanje bola kod akutnog bolnog sindroma,Tramadol,Doza: 2-3 x 50 mg per os. max. 400 mg/dan.

Miorelaksanti diazepam, bromazepam,Preporučuje se krakotrajna primjena – do 4 dana.

14 KLINIČKI VODIČ

Plan tretmana

Zavisi od kliničke slike i faze bolesti

Akutna faza•Medikamentnaterapija:•Paracetamol, NSAIL u periodu od 2-3 sedmice

•Fizikalnaterapija: • Mirovanje i relaksacija vratne kičme što kraći period,• Podržati pacijente da se što prije vrate aktivnostima dnevnog života,• Spužvasti okovratnik se preporučuje samo kratko vrijeme (ne duže od

četiri dana), skidati ga postepeno kako ne bi došlo do smanjenja snage mišića vrata,

•Nepreporučuju se procedure sa dubinskim toplotnim djelovanjem, jer mogu dovesti do egzacerbacije radikularnog bola.

Subakutna i hronična faza•Medikamentnaterapija:

• Analgetici prema potrebi.•Fizikalnaterapija:•Kineziterapija: vježbe istezanja koje poboljšavaju elastičnost,•Statičkevježbe za jačanje paravertebralne muskulature i mišića gornjih

ekstremiteta,• Primjena blage površinsketoplotei/ilihladnoće,•Manuelnamasaža,•Elektroterapija: dijadinamske, galvanske, interferentne struje,•Sonoterapija,•Radna terapija i ergonomska savjetovanja,• Preporuke za kućni program vježbanja,• Obnova fizikalnog tretmana 1-2 puta godišnje.

Indikacije za upućivanje specijalisti

•Fizijatar- kada postoje indikacije za provodjenje fizikalnog tretmana.•Neurolog- uvijek ako se pri fizikalnom pregledu nađu neurološki ispadi.•Neurohirurg- u slučajevima kada se razmatra hirurško liječenje paci-

jenta.•Reumatolog- ako diferencijalno-dijagnostički postoji sumnja na posto-

janje upalnog reumatizma.•Ortoped- kod sumnje na malignitet ili infekciju.

15

CERVIKALNI SINDROM

Prevencija

• Edukacija o održavanju i postizanju pravilne posture,• Regularna fizička aktivnost,• Pravilna ishrana, održavanje normalne tjelesne mase,• Izbjegavati vibracione stresove kod vožnje, dugotrajnu fleksiju vrata,• U okviru sekundarne prevencije ohrabriti pacijente u provođenju kućnog

programa terapijskih vježbi.

Dobro je znati

• Neophodno je pacijentima ukazati na značaj redovnog uzimanja farmakološke terapije, kao i nefarmakološkog tretmana (kućni program vježbanja).

• Kod propisivanja NSAIL treba upoznati pacijente da postoji opasnost od gastrointestinalnih krvarenja.

Preporuke za pacijente

Kod većine pacijenata sa bolom u vratu, uzrok je loše držanje tijela. Male promjene u uobičajenim dnevnim aktivnostima mogu biti korisne da se izbjegne ili ublaži bol i/ili napetost u vratnom dijelu kičme.• Napravite češće pauzu ukoliko vozite na dužim relacijama ili satima radite

za kompjuterom. • Držite glavu lagano zabačenu unazad, iznad kičme, da smanjite naprezanje

vratne muskulature. Izbjegavajte stezanje zuba.• Podesite svoj sto, stolicu i kompjuter tako da monitor bude u visini očiju. • Koljena bi trebala biti lagano iznad nivoa kukova. Preporučuje se

korištenje stolica sa naslonjačima za ruke.• Izbjegavajte držanje telefona između uha i ramena kada razgovarate. • Istežite se što češće ukoliko radite za stolom. Podižite i spuštajte ra-

mena. Istežite ramena i lopatice zajedno, a zatim se relaksirajte. Postavite ramena prema dole i pomjerate glavu na svaku stranu da bi tako istezali vratnu muskulaturu.

• Radite vježbe za jačanje muskulature grudnog koša. Istežite mišiće pred-nje strane grudnog koša i i ojačajte mišiće prednje i zadnje strane ramena, koji čine dobar oslonac za vrat.

• Izbjegavajte spavanje na stomaku. Ova pozicija je napor za vrat. • Izaberite jastuk koji podržava prirodnu zakrivljenost vrata.

16 KLINIČKI VODIČ

PriloziPreporuke za pacijente sa bolom u vratu

SIMPTOMI

1. Da li ste imalineku povreduvrata?

DIJAGNOZA

DA

DA

TRETMAN

Pređite na pitanje 4

2. Imate li bol,ukočenost ilitrnjenje u vašimramenima, rukamaili nogama?

Ovo može biti mišićnispazam, ali i znak

povrede vratne kičme

URGENTNONeophodan je hitan

ljekarski pregled. Ako jeljekar postavio dijagnozumišićnog spazma koristite

lijekove za smanjenjebolova kao što su

paracetamol ili ubuprofen,primjenjujte toplotu nabolna mjesta ako Vam je

to preporučio ljekar.

NE

DA

3. Da li se bolpojavio polako,nekoliko sati nakonpovrede?

MIŠIĆNI BOL I SPAZAMse uobičajeno

razvijaju od nekolikominuta do nekolikosati nakon povrede

Koristite anti-inflamatornelijekove, kao šo su

ibuprofen ili apirin zasmanjenje bolova, i

aplicirajte toplotu na bolnamjesta. Ukoliko se

simptomi pogoršavaju ilitraju nekoliko dana bez

poboljšanja, obavezan jeljekarski pregled.

NE

5. Imate lipulzirajući bol iliosjetljivost uramenima i rukama

Ovo može bitiposljedica HERNIJE

CERVIKALNOGDISKUSA, ali simptomi

mogu poticati i odMIŠIĆNOG SPAZMA.

Potreban je ljekarskipregled. Možete koristiti

paracetamol ili ibuprofen zasmanjenje bolova, iaplicirati toplotu na

bolna mjesta.Ako su se bolovi pojavili

iznenada, posjetitedoktora odmah

NE

6. Imate li ukočenvrat ili boloveprilikom pokretanjaglave?

Ovi bolovi vjerovatnopotiču od MIŠIĆNOGSPAZMA, ali uzrok

može bitiREUMATOIDNIARTRITIS ili

FIBROMIJALGIJA.

Koristite anti-inflamatornelijekove, kao što suibuprofen ili aspirin,aplicirajte toplotu na

bolna mjesta. Ljekarskipregled je potreban akose simptomi ne smanjujuili dolazi do pogoršanja

NE

DA

DA

NE

7. Ako ste ranijeimali povredu vratnekičme, ako imatebol i /ili ukočenostvrata, šaka, koljena,kukova ili drugihzglobova svaki dan?

NE

Za sve dodatneinformacije obratitese svom ljekaru.Ukoliko smatrate daje Vaš problemozbiljan, zakažitepregled što prije.

Vaše bol jenajvjerovatnije

posljedicadegenerativnih

promjenanavratnoj kičmi i/ilidrugim zglobovima

Koristite anti-inflamatornelijekove npr. ibuprofen

ili aspirin. Ljekarskipregled je potreban akose simptomi ne smanjujuili dolazi do pogoršanja

DA

*4. Imate litemperaturu,ukočen vrat,povraćanje ililaganu povredu oka

Ovi simptomi mogupoticati od običnevirusne infekcije ili

MENINGITISA, iliteških infekcija

mozga

HITNONeophodan je ljekarski

pregled odmah

17

CERVIKALNI SINDROM

SIMPTOMI

1. Da li ste imalineku povreduvrata?

DIJAGNOZA

DA

DA

TRETMAN

Pređite na pitanje 4

2. Imate li bol,ukočenost ilitrnjenje u vašimramenima, rukamaili nogama?

Ovo može biti mišićnispazam, ali i znak

povrede vratne kičme

URGENTNONeophodan je hitan

ljekarski pregled. Ako jeljekar postavio dijagnozumišićnog spazma koristite

lijekove za smanjenjebolova kao što su

paracetamol ili ubuprofen,primjenjujte toplotu nabolna mjesta ako Vam je

to preporučio ljekar.

NE

DA

3. Da li se bolpojavio polako,nekoliko sati nakonpovrede?

MIŠIĆNI BOL I SPAZAMse uobičajeno

razvijaju od nekolikominuta do nekolikosati nakon povrede

Koristite anti-inflamatornelijekove, kao šo su

ibuprofen ili apirin zasmanjenje bolova, i

aplicirajte toplotu na bolnamjesta. Ukoliko se

simptomi pogoršavaju ilitraju nekoliko dana bez

poboljšanja, obavezan jeljekarski pregled.

NE

5. Imate lipulzirajući bol iliosjetljivost uramenima i rukama

Ovo može bitiposljedica HERNIJE

CERVIKALNOGDISKUSA, ali simptomi

mogu poticati i odMIŠIĆNOG SPAZMA.

Potreban je ljekarskipregled. Možete koristiti

paracetamol ili ibuprofen zasmanjenje bolova, iaplicirati toplotu na

bolna mjesta.Ako su se bolovi pojavili

iznenada, posjetitedoktora odmah

NE

6. Imate li ukočenvrat ili boloveprilikom pokretanjaglave?

Ovi bolovi vjerovatnopotiču od MIŠIĆNOGSPAZMA, ali uzrok

može bitiREUMATOIDNIARTRITIS ili

FIBROMIJALGIJA.

Koristite anti-inflamatornelijekove, kao što suibuprofen ili aspirin,aplicirajte toplotu na

bolna mjesta. Ljekarskipregled je potreban akose simptomi ne smanjujuili dolazi do pogoršanja

NE

DA

DA

NE

7. Ako ste ranijeimali povredu vratnekičme, ako imatebol i /ili ukočenostvrata, šaka, koljena,kukova ili drugihzglobova svaki dan?

NE

Za sve dodatneinformacije obratitese svom ljekaru.Ukoliko smatrate daje Vaš problemozbiljan, zakažitepregled što prije.

Vaše bol jenajvjerovatnije

posljedicadegenerativnih

promjenanavratnoj kičmi i/ilidrugim zglobovima

Koristite anti-inflamatornelijekove npr. ibuprofen

ili aspirin. Ljekarskipregled je potreban akose simptomi ne smanjujuili dolazi do pogoršanja

DA

*4. Imate litemperaturu,ukočen vrat,povraćanje ililaganu povredu oka

Ovi simptomi mogupoticati od običnevirusne infekcije ili

MENINGITISA, iliteških infekcija

mozga

HITNONeophodan je ljekarski

pregled odmah

18 KLINIČKI VODIČ







Nivopreporuka:

Nivopreporuke


Obrazloženje:

A Ia i Ib Zahtijeva bar jednu randomiziranu kontro-lisanu studiju kao dio literature koja obrađuje određeno područje.



19

CERVIKALNI SINDROM

Literatura

1. A Binder. Neck pain. Clin Evid 2002;8:232-34.2. A Binder. Neck pain. Clin Evid Concise 2004; 11:1534-50.3. American Academy of Family Physicians. Family Health & Medical Guide. Dallas:

Word Publishing; 1996.4. Cannon CP, et al. Cardiovascular outcomes with etoricoxib and diclofenac in

patients with osteoarthritis and rheumatoid arthritis in the Multinational Etori-coxib and Diclofenac Arthritis Long-term (MEDAL) programme: a randomised comparison. Lancet November 18, 2006; 368:1771-81.

5. Collantes E, Curtis SP, Lee KW, Casas N, McCarthy T, Melian A, et al. A multinational randomized, controlled, clinical trial of etoricoxib in the treatment of rheuma-toid arthritis. BMC Fam Pract 2002; 3:10.

6. Dvorak J: Epidemiology, phisical examination, and neurodiagnostics. Spine 1998 Dec 15; 23(24):266-73.

7. Emery P, Zeidler H, Kvien TK, Guslandi M, Naudin R, Stead H, et al. Celecoxib versus diclofenac in long-term management of rheumatoid arthritis: randomised double-blind comparison. Lancet 1999; 354:2106-11.

8. GoldsteinJL,CorreaP,ZhaoWW,BurrAM,HubbardRC,VerburgKM,etal. Re-duced incidence of gastroduodenal ulcers with celecoxib, a novel cyclooxygen-ase-2 inhibitor, compared to naproxen in patients with arthritis. Am J Gastroen-terol 2001; 96:1019-27.

9. GrahamDouglas,FionaNicol,ColinRobertson. Macleod’s Clinical Examination, 11th edition, 2005.

10. Hoving JL, Gross AR, Gasner D, et al. A critical appraisal of review articles on the effectivness of conservative treatment for neck pain. Spine 2001; 26:196-205.

11. Hurwiz EL, Aker PD, Adams AH, et al. Manipulation and mobilization of the cervi-cal spine. A systematic review of the literature, Spine. 1996; 21:1746-59.

12. J Am Board Fam Pract 2004; 17:S13-22.13.JandrićS. Osnovi fizikalne medicine i rehabilitacije. Banjaluka, “Grafomark“,

2005:111-16.14.KjellmanGV,SkargrenEI,ObergBE. A critical analysis of randomized clinical

trials on neck pain and treatment efficacy. A review of the literature. Scand J Rehabil Med 1999;31:139-52.

15.MarkH.Beers,RobertBerkow, The Merck Manual of diagnosis and therapy, prvo hrvatsko izdanje, Split, 2000

16. McCormack BM, Weinstein PR:Cervical spondylosis. An update. WestJ Med 1996 Jul-Aug; 165(1-2)-51.

17. National Institute for Clinical Excellence. Guidance on the use of cyclooxygenase (Cox) II selective inhibitors, celecoxib, rofecoxib, meloxicam and etodolac for osteo arthritis and rheumatoid arthritis. Technology appraisal guidance no. 27. Lon don: National Institute for Clinical Excellence, 2001:14. Accessed October 3, 2003

20 KLINIČKI VODIČ

18. Philadelphia panel evidence. Based clinical practice guidelines os selected reha-bilitation interventions for neck pain. Phys Ther 2001;81:1701-17.

19.SimonLS,WeaverAL,GrahamDY,KivitzAJ,LipskyPE,HubbardRC,etal.Anti-inflammatory and upper gastrointestinal effects of celecoxib in rheumatoid arthritis: a randomized controlled trial. JAMA 1999;282:1921-8.

20.Stoisavljević-ŠataraS, urednik. Registar lijekova Republike Srpske sa osnovama farmakoterapije. Agencija za lijekove Republike Srpske, Banja Luka 2008.

21. White AR, Ernst E. A systematic review of randomized controlled trials of acu-puncture for neck pain. Rheumatology 1999, 38:143-7.

22. Zoung WF. Cervical spondylotic myopathy: a common cause of spinal cord dys-function in older patients. Am Fam Physician 2000;62:1064-70.

21

CERVIKALNI SINDROM


Klinički vodiči namijenjeni su prvenstveno specijalistima porodične medicine, ali i svim ljekarima-praktičarima u primarnoj zdravstvenoj zaštiti.Ažuriranje kliničkih vodiča vrši se svake tri godine saglasno najnovijim saznanjima medicine zasnovane na dokazima, prema metodologiji opisanoj u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča”. Na nivou primarne zdravstvene zaštite, nadležno za ovu aktivnost je Udruženje ljekara porodične medicine Republike Srpske.Klinički vodič pripremila je konsultantska kuća “Bonex inženjering” d.o.o. Beograd, u okviru Projekta jačanja zdravstvenog sektora (HSEP) – projektni zadatak “Re-vizija i unapređenje kliničkih vodiča za primarnu zdravstvenu zaštitu”, finansira-nog iz kredita Svjetske banke2.

Na izradi vodiča radila je radna grupa3 u sastavu4:prof.drSlavicaJandrić,specijalista fizikalne medicine i rehabilitacije -reuma-tolog, Zavod za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju “Dr M. Zotović“, šef Katedre za fizikalnu medicinu i rehabilitaciju Medicinskog fakulteta u Banjaluci,prim.mrsc.med.VericaPetrović, specijalista porodične medicine, Dom zdravlja u Banjaluci, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banjaluci,prim.mrsc.med.KosanaStanetić, specijalista opšte i porodične medicine, Dom zdravlja u Banjaluci, Katedra za porodičnu medicinu Medicinskog fakulteta u Banja luci,prof.drSvjetlanaStoisavljević-Šatara, specijalista kliničke farmakologije, šef Katedre za farmakologiju, toksikologiju i kliničku farmakologiju Medicinskog fakulteta u Banjaluci.


2 Mišljenja i interesi organizacije koja je finansirala razvoj i reviziju kliničkih vodiča nisu imali uticaja na konačne preporuke.3 Članovi radne grupe izabrani su saglasno kriterijumima definisanim u “Smjernicama za razvoj i reviziju kliničkih vodiča” i ne postoji sukob interesa.4 Imena autora su navedena po abecednom redu.

svijetlo zelenahrbat uskladiti

Štampanje ovog vodiča podržao je razvojni projekat“Dijabetes mellitus u Republici Srpskoj”

ZARAZNE IPARAZITNE BOLESTI

• Herpes zoster• Najčešće osipne bolesti kod djece

ZARA

ZNE

I PAR

AZIT

NE

BOLE

STI

misicno-kostani_sistem

Documents

Transcript of misicno-kostani_sistem